Санкт-Петербург
<<  Совершенствование технологии и развития въездного туризма в СПб и Ленинградской области Внезапная остановка кровообращения  >>
ГОУ ВПО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ГОУ ВПО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Повреждение эндотелия - краеугольный камень развития МОД
Повреждение эндотелия - краеугольный камень развития МОД
Повреждение эндотелия - краеугольный камень развития МОД
Повреждение эндотелия - краеугольный камень развития МОД
Динамика концентрации в плазме крови различных маркеров сепсиса
Динамика концентрации в плазме крови различных маркеров сепсиса
Больная с МОД
Больная с МОД
Нарушения микроциркуляции ЖКТ на фоне инфузии кристаллоидов
Нарушения микроциркуляции ЖКТ на фоне инфузии кристаллоидов
Нарушения микроциркуляции ЖКТ на фоне инфузии кристаллоидов
Нарушения микроциркуляции ЖКТ на фоне инфузии кристаллоидов
Сепсис: профилактика инфекции
Сепсис: профилактика инфекции
Сепсис: профилактика инфекции
Сепсис: профилактика инфекции
Сепсис: профилактика инфекции
Сепсис: профилактика инфекции
Сепсис: профилактика инфекции
Сепсис: профилактика инфекции
Картинки из презентации «Сепсис и септический шок. Клиника, диагностика, интенсивная терапия» к уроку географии на тему «Санкт-Петербург»

Автор: . Чтобы познакомиться с картинкой полного размера, нажмите на её эскиз. Чтобы можно было использовать все картинки для урока географии, скачайте бесплатно презентацию «Сепсис и септический шок. Клиника, диагностика, интенсивная терапия.ppt» со всеми картинками в zip-архиве размером 2927 КБ.

Сепсис и септический шок. Клиника, диагностика, интенсивная терапия

содержание презентации «Сепсис и септический шок. Клиника, диагностика, интенсивная терапия.ppt»
Сл Текст Сл Текст
1ГОУ ВПО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ 36Клиника сепсиса. Лихорадка - главный
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ диагностический признак сепсиса
ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА Федерального (повышенный уровень IL - 1 и Pg Е2).
агентства по здравоохранению и социальному Гипотермия в острой фазе заболевания -
развитию. Кафедра анестезиологии, неблагоприятный признак (нарушение
реаниматологии и интенсивной терапии. терморегуляции, либо о грубых
2Сепсис и септический шок. Клиника, микроциркуляторных нарушениях). Поражение
диагностика, интенсивная терапия. ДС Варьирует от одышки усталости
3Частота в год - 50-95 случ. на 100 000 дыхательных мышц до РДС. Гемодинамические
чел. Частота каждый год возрастает на 9%; нарушения концепция о переходе
Сепсис – 2% поступлений в стационар; гипердинамической (в начале) в
Быстро переходит в тяжелый сепсис с гиподинамическую фазу (в поздней стадии).
летальностью 30-50%. Сепсис - основная Мониторинг ССС обязателен. ОПН - снижение
причина летальных исходов в ОРИТ. Vincent диуреза или азотемия. Тромбоцитопения -
JL et al. Crit care 2002;6:S1-S18 аnnane D ранний и прогностически неблагоприятный
et al. Lancet 2005;365:63-78. признак поражения эндотелия и синдрома
4Терминология. Сепсис – клиническая ДВС. ЦНС - расстройства поведения и
форма инфекционного заболевания, при сознания.
котором в силу неблагоприятного 37Стафилококк - геморрагическая сыпь с
преморбидного фона или качества некрозами на дистальных отделах
возбудителя инфекции (вирулентность, конечностей. Пневмококк - мелкоточечная
массивность и др.) противоинфекционная сыпь на поверхности грудной клетки.
резистентность организма больного Менингококк - полиморфная геморрагическая
оказывается сорванной и микробные очаги из сыпь на туловище, лице, конечностях.
мест уничтожения, подавления или хотя бы Исследование кожных покровов и слизистых
локализации возбудителей превращаются в оболочек.
места их бурного размножения и источники 38Маркеры сепсиса. Гипертермия (более
генерализации инфекции, становятся так 38?С) Тахикардия (ЧСС более 90 уд./мин)
называемыми септическими очагами. Лейкоцитоз (более 12 * 109/л)
Заболевание без ликвидации септических Тромбоцитопения (на 25% ниже нормы).
очагов и нормализации иммунореактивности 39Маркеры сепсиса. Прокальцитонин
приводит больного к гибели. (норма: менее 0,05 нг/мл) - диагностика
5Терминология. Сепсис – сочетание сепсиса и тяжелых бак. инфекций - диф.
синдрома системного воспалительного ответа диагностики инф. и неинф. заболеваний -
и активного очага инфекции. Сепсис – форма мониторинг состояния больных с сепсисом
инфекционного заболевания с характерной 0,05 - 0,5 нг/мл - возможность местного
клиникой интоксикации и генерализации воспалительного процесса 0,5 - 2,0 нг/мл -
инфекции из-за несоответствия между развитие SIRS (тяжелая травма, операции и
степенью инфицирования и возможностям т.п.) более 2 нг/мл, но менее 10 нг/мл -
противоинфекционной защиты и детоксикации. развитии сепсиса уровень10 нг/мл и выше -
6Терминология. Сепсис - тяжелый бактериальный сепсис, МОД.
интернозологическое понятие, определяющее 40Динамика концентрации в плазме крови
динамическое состояние, связанное с различных маркеров сепсиса. РСТ,
генерализацией инфекционного процесса, и С-реактивный белок, TNF, IL-6 и IL-8. 0 1
используется в различных областях 2 6 12 24 48 72.
клинической медицины. Шок септический – 41Больная с МОД.
сепсис с гипотензией в сочетании с 42Частота мультиорганной дисфункции (n =
нарушением перфузии, несмотря на должное 62). Kirov MY et al. (2001).
возмещение ОЦК и использование 43Сепсис, мультиорганная дисфункция и
вазоактивных средств. прогноз. Больные (%), поступившие в ОРИТ в
7Факторы, способствующие развитию течение 24 ч с момента возникновения
сепсиса. Резистентные к антибиотикам тяжелого сепсиса Летальность (%). %.
штаммы микробов; Катетеризация сосудов; Количество органных дисфункций. 100. 80.
Применение иммунодепрессантов; Сниженный 60. 40. 20. 0. 1. 2. 3. 4. 5.
иммунитет; Нарушение асептики и 44Сепсис: санация очага инфекции.
антисептики. Диагностика очага инфекции Дренирование
8Грам (+) – 30-50% Staphylococcus очага инфекции Некрэктомия, удаление
aureus – 19-36% Прочие стафилококки – 1-3% инородного тела Хирургическое
Streptococcus pneumoniae – 9-12% Прочие вмешательство при очаге инфекции в полом
cтрептококки – 6-11%. Характер органе (ушивание, удаление, выведение
инфекционного возбудителя. Грам (-) – стомы и пр.). Сrit care med
25-30% E. coli – 9-27% Pseudomonas 2004;32:858-873.
aeruginosa – 8-15% Klebsiella pneumonia – 45Интенсивная терапия сепсиса.
2-7% Прочие энтеробактерии – 6-16% Адекватная оксигенация (О2, ИВЛ)
Haemophilus infl. – 2-10%. Смешанная Инфузионная терапия Инотропная терапия и
бактериальная флора – 25% Грибы (Candida и вазоактивные препараты Антибактериальная
др.) – 1-5%. Cohen J. Et al. (1999) аnnane терапия Глюкокортикоиды Эфферентные методы
D. Et al. (2005). (плазмоферез, гемодиафильтрация).
9Новые «кошмары» инфектологии. 46Респираторная поддержка. Цель: SрO2
Метициллинрезистентные St. Aureus > 90%, PaO2 > 60 Hg, FiO2 < 0,6
Мультирезистентные Str. Epidermaticus Приподнятый головной конец на 45°
Высокорезистентные стафилококки (профилактика пневмонии) ИВЛ: при ЧД >
Мультирезистентная Гр (-) флора 40 в мин, энцефалопатии, SрO2 < 90% на
Микобактерии Грибковая суперинфекция фоне O2 Защита легких : Vt 6-7 мл/кг,
Stenotrophomonas Maltophylia. Ppeak <30 cм H2O, РЕЕР при потребности
10Нарушение асептики и антисептики. в FiO2 > 0,6 – положение на животе,
Williams R.K. et al. (2005). раннее отучение от респиратора. Сrit care
11Риск возникновения сепсиса. med 2004;32:858-873.
комплексная АБТ, пребывании в ОРИТ более 4 47Инфузионная терапия. Цели: коррекция
суток, ИВЛ более 48 ч., Катетеризации гемодинамики; улучшение транспорта
центральной вены, Парентеральное питание. кислорода и его утилизации тканями;
12Концепция PIRO (Predisposition, коррекция гиповолемии и анемии. Сrit. Care
Infection, Response, Organ dysfunction). med., 2004;32:s451-s455.
Предрасположенность: генетические факторы, 48Инфузионная терапия. Катетеризация
иммунный дисбаланс, сопутствующая центральной вены. Установка мочевого
патология, возраст, пол, катетера. Объем жидкости 40 мл/кг Темп
социально-экономические факторы Инфекция инфузии: ЦВД менее 9 см Н2О – высокий ЦВД
Реакция воспаления Органная дисфункция. более 14см Н2О - нитраты.
13Сепсис: зависимость исхода от 49Кристаллоиды. Опасности: Гиперволемия
генетических факторов. Оценка 960 приемных (перегрузка миокарда); Гипергидратация
детей У тех детей, чьи родители умерли от малого круга кровообращения; Тканевой
инфекции в возрасте до 50 лет, смертность отек. Сrit Care Med 2004;32:S451-S455.
была в 5 раз выше. Sorensen TI et al. NEJM 50Нарушения микроциркуляции ЖКТ на фоне
1988;318:727-732. инфузии кристаллоидов. Отек. После
14Летальность при сепсисе. Тяжелый введения раствора Рингера лактат. Норма.
сепсис и септический шок – 56% 60% 51Коллоиды. Препараты желатины короткое
Летальности способствуют: Неадекватное действие аллергические реакции Декстраны
хирургическое лечение; Неадекватность (-) влияние на гемостаз аллергические
антибактериальной терапии; Полимикробная реакции., Альбумин высокая стоимость,
инфекция; Грибковая суперинфекция; клиническая эффективность (?)
Персистирующая эндотоксемия. Гидроксиэтилкрахмалы.
15Классификация сепсиса. Признаки. 52Гидроксиэтилкрахмалы. Преимущества при
Формы. По темпу развития. Молниеносный, сепсисе: Эффективное объемозамещение;
острый, подострый, хронический, Снижение количества побочных эффектов
септический шок. По локализации. Легочный, (гемостаз, аллергия); Улучшение
абдоминальный, акушерско-гинекологический, микроциркуляции; Уменьшение активации
ангиогенный и т.д. По возбудителю. эндотелия; Уменьшение капиллярной утечки.
Грамположительный Грамотрицательный. По 53Гемодилюция. Улучшение реологических
стадии компенсации. Компенсированный, свойств крови (рост УО, МОК) Улучшение
Субкомпенсированный, Декомпенсированный, газообмена в легких (увеличение диффузии
Рефрактерный. кислорода в результате снижения
16Классификация сепсиса. Бактериемия, капиллярного сопротивления) Повышение
синдром системной воспалительной реакции, устойчивости сурфактанта Предупреждается
сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, агрегация форменных элементов крови в
синдром мультиорганной дисфункции. Bone микрососудах легких Способствует понижению
RC, sprung ch.L, sibbald WJ. Crit care med порога пропускания токсинов почками
1992;20(6):724–6. Увеличение диуреза.
17Цель создания классификации Bone RC. 54Методика гемодилюции. Введение
Инструмент единообразия организации, растворов, удерживающих жидкость в
проведения и оценки результатов сосудистом русле и привлекающих ее из
клинических испытаний новых лекарственных интерстиция (ГЭК)), Низкомолекулярные
препаратов. Термин “сепсис” д. Б. растворы (реополиглюкин) и кристаллоиды.
Использован только у больных, “... Одновременно вводят препараты, улучшающие
относящихся по данной классификации к микроциркуляцию за счет уменьшения ОПСС
больным с синдромом системной (гепарин, курантил, трентал).
воспалительной реакции и документированной 55Методика гемодилюции. Общий объем
(подтвержденной бактериологически) растворов – 25-40 мл/кг. Скорость инфузии
инфекцией” bone RC, sprung ch.L, sibbald составляет 10-25 мл/мин ГЭК (6-7 мл/кг),
WJ med 1992;20(6):724–6. реополиглюкин ( 6-8 мл/кг ), раствор
18Патогенез сепсиса. Центральное звено - Рингера. 10% раствор альбумина ( 3 мл/кг
часть оболочки грам (-) бактерий ), реополиглюкин (6-8 мл/кг), раствор
(эндотоксин или липополисахарид). Рингера.
биологическая активность зависит от его 56Отсутствие улучшения состояния
липидного компонента (липида А) больного на фоне массивной инфузии,
концентрации липополисахаридсвязывающего Повышенная активность СНС системы
белка. (бледность, холодные кожные покровы,
19Только в виде комплекса с белком низкое пульсовое давление, низкий СВ,
эндотоксин способен взаимодействовать со высокое ОПСС), ЦВД более 14 см Н2О,
специфическим рецептором, расположенным на Снижение темпа диуреза. Показания для
поверхности макрофагов. применение вазодилятаторов при сепсисе.
20Грам (+) бактерии. основа 57Инотропная терапия. ДОПАМИН 5-20
взаимодействия с компонентами иммунной мкг/кг * мин ДОПАМИН 2-5 мкг/кг * мин
системы поверхностные структуры микробных НОРАДРЕНАЛИН 0,5-1,0 мкг/кг * мин ДОПАМИН
клеток: - пептидогликаны, - тейхоевые 2-20 мкг/кг * мин НОРАДРЕНАЛИН 0,15 мкг/кг
кислоты. более агрессивное развитие * мин ДОБУТАМИН 2,0-7,5 мкг/кг * мин СИ
сепсиса и МОД; медленное начало; ДОЛЖЕН ПОДДЕРЖИВАТЬСЯ НА УРОВНЕ НЕ МЕНЕЕ
выраженный воспалительный компонент, 4,0 л/мин * м2.
склонность к абсцедированию; длительное 58Особенности фармакологии.
течение с постепенным развитием МОД; более Альфа-адреномиметические эффекты
высокая концентрация белков острой фазы. неблагоприятны. DO2 и VО2 увеличиваются
21Сепсис и воспаление. Комплекс меньше, чем при использовании добутамина.
эндотоксин - белок. Диуретический эффект более выражен, но
22Оксид азота и патогенез сепсиса. кратковременен. Уменьшает кровоток
Медиаторы воспаления. iNOS. Оксид азота. слизистой оболочки ЖКТ, снижает рН
Мультиорганная дисфункция и септический желудочного сока. Уменьшает DO2 к
шок. Свободные радикалы. Изменеие внутренним органам. 6.. Обладает
активности ферментов (ГЦ, ЦОГ и др.). супрессивным действием в отношении
Угнетение функции митохондрий. Клеточные гормонов гипофиза, функции лейкоцитов и
сигналы. Другие эффекты. Цитотоксические иммунного ответа. 7. В условиях
эффекты. Системная вазодилатация и септического шока не имеет преимуществ
депрессия миокарда. Снижение адгезии перед добутамином. Допамин. Добутамин.
лейкоцитов. Угнетение адгезии и агрегации Более эффективен, чем допамин, Введение
тромбоцитов. Feihl F et al. Pharmacol Ther избыточных доз может дать неблагоприятный
2001;91:179-213. результат Редко достаточен в качестве
23Сепсис и воспаление. Нарушение монотерапии.
проницаемости. 59Особенности применения норадреналина и
24Повреждение эндотелия - краеугольный адреналина при септическом шоке. Улучшение
камень развития МОД. функции миокарда. Изменение доставки и
25Эндотоксемия. Увеличение концентрации потребления кислорода непостоянны.
катехоламинов. Спазм артериол. Снижение Отсутствует специфический эффект в
кровотока. Сладж-синдром. Увеличение отношении почечного кровотока. Изменение
концентрации кислых метаболитов. Нарушение кровотока внутренних органов менее
микроциркуляции. выражено, чем при допамине. Часто
26Клеточное звено. Повреждение клеток необходимо применение дополнительных
Нарушение перфузии. Система коагуляции. вазопрессоров. Значительно увеличивается
Цитокины (TNF, IL-1, NO). Токсимия. САД, ОПСС, СВ, DO2 и VО2. Снижение
Система комплимента. перфузии внутренних органов и рН
27Развитие синдрома ДВС. Агрегаты желудочного сока. Увеличение уровня
эритроцитов + фибрин; Активация лактата плазмы. В условиях септического
фибринолитической системы; Выделение из шока значение адреналина ограничено.
тромбов вазоактивных веществ, повреждающих 60Эмпирическая антибактериальная
стенку сосудов; Истощение коагуляционных терапия. 3-х компонентная схема ЦС III
протеинов. СЕПСИС В 100% СЛУЧАЕВ пок. + АГ + метронидазол 2-х компонентная
СОПРОВОЖДАЕТ Синдром ДВС ! схема ЦС III пок. + АГ Однокомпонентная
28Современная классификация сепсиса. схема Карбапинемы.
Бактериемия; Синдром системного 61Aнтибиотики. Грам (-) флора - ?-лактам
воспалительного ответа; Сепсис; Тяжелый + аминогликозид - фторхинолоны - азтреонам
сепсис; Септический шок; Синдром Анаэробная флора: - метронидазол MRSA и
мультиорганной дисфункции. Bone R C. et катетерный сепсис: - ванкомицин, -
al., 1992. тейкопланин, - линезолид.
29Бактериемия. Наличие живых бактерий в 62Антибиотики последнего резерва.
крови Сепсис – 17% Тяжелый сепсис – 25% Цефалоспорины Кейтен, максипим.
Септический шок – 69% Инфекция Карбапенемы Тиенам, меронем. Фторхинолоны
подтверждается результатами посевов лишь в Раксан, левофлоксацин.
55% случаев. 63Критерии смены антибиотиков.
30Синдром системного воспалительного Клиническая неэффективность в течение
ответа (SIRS - systemic inflammatory 48-72 часов. Возникновение нежелательных
response syndrome). Гипертермия более 38?С реакций. Высокая потенциальная
или гипотермия менее 36?С. ЧСС более 90 токсичность.
ударов в минуту. ЧД более 20 в минуту. 64Глюкокортикоиды. Ревизия обширных
Лейкоцитоз более 12 * 109/л или лейкопения гнойных ран с высоко инвазивной
менее 4 * 109/л (лейкоцитарной формуле бактериальной инфекцией (эвакуация
более 10% незрелых форм нейтрофилов). содержимого полости матки при септическом
Диагностируется при наличии 2 и более эндометрите). Начальная стадия
указанных признаков. Летальность до 10%. септического шока при одномоментном
31Сепсис при развитии ССВО на массивном поступлении инфекта в кровь
инфекционный очаг или при наличие 4-х из (введение инфицированных трансфузионных
указанных признаков. Доказанный активный сред). Септический шок в стадии
очаг инфекции. Гипертермия более 38? С или декомпенсации (снижение СВ,
гипотермия менее 36? С. Лейкоцитоз более распространенной вазоконстрикции). Синдром
12 * 109/л или лейкопения менее 4 * 109/л. - ДВС (стадия гипокоагуляции). ОПН
Тромбоцитопения. Один из трех признаков – (олигурия в сочетании с тяжелыми
ОДН, требующая ИВЛ; – Олигурия менее 25 метаболическими нарушениями).
мл/ч.; – Уровень лактата более 4 ммоль/л. 65Экстракорпоральная детоксикация.
Летальность - 10-20%. плазмаферез - в первые 6 ч. шока, 30-40
32Микроателектазирование и пневмонии, мл/кг. гемофильтрация – объем УФ>30 л
Кардиомиопатия и недостаточность со скоростью УФ 6-8 л/ч. продленная
кровообращения, Кишечная недостаточность, гемофильтрация при нестабильной
Неолигурическая ОПН, Прогрессирующая гемодинамике. диализ (креатинин > 0,4
анемия. Тяжелый сепсис (дисфункция ммоль/л или диурез < 200 мл за 12 ч).
органов, гипоперфузия или гипотензия). ГБО - при анаэробном сепсисе.
33Тяжелый сепсис. Нарушение сознания 66Сепсис: профилактика инфекции.
(менее 14 баллов по шкале Глазго). Обучение персонала Эпидемиологический
Гипоксемия (РаО2 менее 75 мм рт.ст. при контроль Прерывание механизмов передачи
FiО2 = 0,21) Метаболический ацидоз (рН инфекции Предупреждение переноса бактерий
менее 7,3 или ВЕ менее –10). Олигурия персоналом Ограничение использования
менее 30 мл/ч. Синдром ДВС (число препаратов, повышающих риск инфицирования
тромбоцитов на 25% ниже нормы, увеличение Профилактика нозокомиальных инфекций.
ПВ или АЧТВ на 20%). Летальность – 20-40%. Руднов В.А., 2004.
34Выраженная гипотензия, несмотря 67Сепсис: профилактика инфекции.
высокий темп инфузионной терапии. Использование высококачественных
Нормальное артериальное давление, одноразовых расходных материалов в ОРИТ
поддерживаемое использованием (дыхательные фильтры, контуры,
вазопрессоров. Высокий СИ на фоне низкого эндотрахеальные и трахеостомические
ОПСС. Септический шок (при наличии сепсиса трубки).
и одного из указанных признаков). 68Сепсис: профилактика инфекции.
Летальность – 40-60%. Максимальное предупреждение передачи
35Синдром мультиорганной дисфункции. РДС внутрибольничной инфекции пациенту Санация
(РаО2 менее 70 мм рт.ст., билатеральные трахеи без прерывания ИВЛ Специальные
инфильтраты в легких, РаО2/FiО2 менее 175, катера (риск травмы слизистых).
необходимость в ИВЛ с ПДКВ). ОПН 69Сепсис: профилактика инфекции.
(креатинин более 175 мкмоль/л, натриурия Защитные фиксирующие наклейки для
менее 40 ммоль/л, олигурия менее 30 мл/ч). операционных ран, венозных, артериальных,
ОпечН (билирубин более 34 ммоль/л, АСТ, эпидуральных катетеров Закрытые системы
АЛТ, ЩФ в 2 раза выше нормы). Синдром ДВС. «катетер Фолея-мочеприемник».
Нарушение сознания (менее 15 баллов по 70Спасибо за внимание!
шкале Глазго).
Сепсис и септический шок. Клиника, диагностика, интенсивная терапия.ppt
http://900igr.net/kartinka/geografija/sepsis-i-septicheskij-shok.-klinika-diagnostika-intensivnaja-terapija-176450.html
cсылка на страницу

Сепсис и септический шок. Клиника, диагностика, интенсивная терапия

другие презентации на тему «Сепсис и септический шок. Клиника, диагностика, интенсивная терапия»

«Учитель года Санкт-Петербург» - Проект «Вспоминаю с благодарностью». Результаты. ГОД УЧИТЕЛЯ в Санкт-Петербурге. Размещение плакатов с портретами лучших учителей на уличных рекламных носителях. Видео-ролики социальной рекламы. Видео-ролик «Школа – это…». Продолжительность ролика составляет – 15 секунд. Год учителя в Санкт-Петербурге.

«Санкт-Петербург» - Петропавловская крепость. Какой день является днем рождения Санкт-Петербурга? Чудесный город. Адмиралтейство. Назовите основные символы Санкт-Петербурга. Памятник Петру I был Открыт 7 августа 1782 года. Петр I Великий - первый император всероссийский. Скипетр пересекается двумя якорями: двухлопастным морским и четырехлопастным речным.

«Павлов» - Павлов Иван Петрович. За 10 лет Павлов, по существу, заново создал современную физиологию пищеварения. Иван Петрович родился 14 сентября1849 года в городе Рязани. Биографическая справка. Предки Павлова по отцовской и материнской линиям были служителями церкви. Проводил опыты с мнимым кормлением. Памятник И. П. Павлову в городе Сухуми.

«Удивительный Санкт-Петербург» - Нева – труженица и кормилица! Акватория Невы. Имя города. Нева – удивительная красавица! У нашего города есть день рождения – 16 мая 1703 года. Охта – одна из самых длинных рек Санкт-Петербурга. Разводка Большеохтинского моста. В Санкт-Петербурге 42 острова и более трехсот мостов. Часто наш Город называют «городом над Невой», «городом на Неве».

«Академик Виноградов» - 1. Взгляд академика А.А. Шахматова на вопрос о неразложимых словосочетаниях. 2.Типы неразложимых словосочетаний. СТАТЬЯ «Об основных типах фразеологических единиц в русском языке». B. Историческая лексикология. История слов и выражений. В. В. Виноградов — ученый с мировым именем. Очерки из истории звука «Б» в северно-русском наречии".

«Павлов Иван Петрович» - Павлов Иван Петрович. Собака Павлова. Овсянников Филипп Васильевич. Рязань- родина Павлова. Троицкий монастырь под Рязанью. Боткин Сергей Петрович. Волковское кладбище. Илья Фаддеевич Цион. Рязань в XIX веке. Санкт-Петербургский государственный университет.

Санкт-Петербург

15 презентаций о Санкт-Петербурге
Урок

География

196 тем
Картинки
900igr.net > Презентации по географии > Санкт-Петербург > Сепсис и септический шок. Клиника, диагностика, интенсивная терапия