Картинки на тему «Сепсис и септический шок. Клиника, диагностика, интенсивная терапия» |
Санкт-Петербург | ||
<< Совершенствование технологии и развития въездного туризма в СПб и Ленинградской области | Внезапная остановка кровообращения >> |
Автор: . Чтобы познакомиться с картинкой полного размера, нажмите на её эскиз. Чтобы можно было использовать все картинки для урока географии, скачайте бесплатно презентацию «Сепсис и септический шок. Клиника, диагностика, интенсивная терапия.ppt» со всеми картинками в zip-архиве размером 2927 КБ.
Сл | Текст | Сл | Текст |
1 | ГОУ ВПО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ | 36 | Клиника сепсиса. Лихорадка - главный |
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ | диагностический признак сепсиса | ||
ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА Федерального | (повышенный уровень IL - 1 и Pg Е2). | ||
агентства по здравоохранению и социальному | Гипотермия в острой фазе заболевания - | ||
развитию. Кафедра анестезиологии, | неблагоприятный признак (нарушение | ||
реаниматологии и интенсивной терапии. | терморегуляции, либо о грубых | ||
2 | Сепсис и септический шок. Клиника, | микроциркуляторных нарушениях). Поражение | |
диагностика, интенсивная терапия. | ДС Варьирует от одышки усталости | ||
3 | Частота в год - 50-95 случ. на 100 000 | дыхательных мышц до РДС. Гемодинамические | |
чел. Частота каждый год возрастает на 9%; | нарушения концепция о переходе | ||
Сепсис – 2% поступлений в стационар; | гипердинамической (в начале) в | ||
Быстро переходит в тяжелый сепсис с | гиподинамическую фазу (в поздней стадии). | ||
летальностью 30-50%. Сепсис - основная | Мониторинг ССС обязателен. ОПН - снижение | ||
причина летальных исходов в ОРИТ. Vincent | диуреза или азотемия. Тромбоцитопения - | ||
JL et al. Crit care 2002;6:S1-S18 аnnane D | ранний и прогностически неблагоприятный | ||
et al. Lancet 2005;365:63-78. | признак поражения эндотелия и синдрома | ||
4 | Терминология. Сепсис – клиническая | ДВС. ЦНС - расстройства поведения и | |
форма инфекционного заболевания, при | сознания. | ||
котором в силу неблагоприятного | 37 | Стафилококк - геморрагическая сыпь с | |
преморбидного фона или качества | некрозами на дистальных отделах | ||
возбудителя инфекции (вирулентность, | конечностей. Пневмококк - мелкоточечная | ||
массивность и др.) противоинфекционная | сыпь на поверхности грудной клетки. | ||
резистентность организма больного | Менингококк - полиморфная геморрагическая | ||
оказывается сорванной и микробные очаги из | сыпь на туловище, лице, конечностях. | ||
мест уничтожения, подавления или хотя бы | Исследование кожных покровов и слизистых | ||
локализации возбудителей превращаются в | оболочек. | ||
места их бурного размножения и источники | 38 | Маркеры сепсиса. Гипертермия (более | |
генерализации инфекции, становятся так | 38?С) Тахикардия (ЧСС более 90 уд./мин) | ||
называемыми септическими очагами. | Лейкоцитоз (более 12 * 109/л) | ||
Заболевание без ликвидации септических | Тромбоцитопения (на 25% ниже нормы). | ||
очагов и нормализации иммунореактивности | 39 | Маркеры сепсиса. Прокальцитонин | |
приводит больного к гибели. | (норма: менее 0,05 нг/мл) - диагностика | ||
5 | Терминология. Сепсис – сочетание | сепсиса и тяжелых бак. инфекций - диф. | |
синдрома системного воспалительного ответа | диагностики инф. и неинф. заболеваний - | ||
и активного очага инфекции. Сепсис – форма | мониторинг состояния больных с сепсисом | ||
инфекционного заболевания с характерной | 0,05 - 0,5 нг/мл - возможность местного | ||
клиникой интоксикации и генерализации | воспалительного процесса 0,5 - 2,0 нг/мл - | ||
инфекции из-за несоответствия между | развитие SIRS (тяжелая травма, операции и | ||
степенью инфицирования и возможностям | т.п.) более 2 нг/мл, но менее 10 нг/мл - | ||
противоинфекционной защиты и детоксикации. | развитии сепсиса уровень10 нг/мл и выше - | ||
6 | Терминология. Сепсис - | тяжелый бактериальный сепсис, МОД. | |
интернозологическое понятие, определяющее | 40 | Динамика концентрации в плазме крови | |
динамическое состояние, связанное с | различных маркеров сепсиса. РСТ, | ||
генерализацией инфекционного процесса, и | С-реактивный белок, TNF, IL-6 и IL-8. 0 1 | ||
используется в различных областях | 2 6 12 24 48 72. | ||
клинической медицины. Шок септический – | 41 | Больная с МОД. | |
сепсис с гипотензией в сочетании с | 42 | Частота мультиорганной дисфункции (n = | |
нарушением перфузии, несмотря на должное | 62). Kirov MY et al. (2001). | ||
возмещение ОЦК и использование | 43 | Сепсис, мультиорганная дисфункция и | |
вазоактивных средств. | прогноз. Больные (%), поступившие в ОРИТ в | ||
7 | Факторы, способствующие развитию | течение 24 ч с момента возникновения | |
сепсиса. Резистентные к антибиотикам | тяжелого сепсиса Летальность (%). %. | ||
штаммы микробов; Катетеризация сосудов; | Количество органных дисфункций. 100. 80. | ||
Применение иммунодепрессантов; Сниженный | 60. 40. 20. 0. 1. 2. 3. 4. 5. | ||
иммунитет; Нарушение асептики и | 44 | Сепсис: санация очага инфекции. | |
антисептики. | Диагностика очага инфекции Дренирование | ||
8 | Грам (+) – 30-50% Staphylococcus | очага инфекции Некрэктомия, удаление | |
aureus – 19-36% Прочие стафилококки – 1-3% | инородного тела Хирургическое | ||
Streptococcus pneumoniae – 9-12% Прочие | вмешательство при очаге инфекции в полом | ||
cтрептококки – 6-11%. Характер | органе (ушивание, удаление, выведение | ||
инфекционного возбудителя. Грам (-) – | стомы и пр.). Сrit care med | ||
25-30% E. coli – 9-27% Pseudomonas | 2004;32:858-873. | ||
aeruginosa – 8-15% Klebsiella pneumonia – | 45 | Интенсивная терапия сепсиса. | |
2-7% Прочие энтеробактерии – 6-16% | Адекватная оксигенация (О2, ИВЛ) | ||
Haemophilus infl. – 2-10%. Смешанная | Инфузионная терапия Инотропная терапия и | ||
бактериальная флора – 25% Грибы (Candida и | вазоактивные препараты Антибактериальная | ||
др.) – 1-5%. Cohen J. Et al. (1999) аnnane | терапия Глюкокортикоиды Эфферентные методы | ||
D. Et al. (2005). | (плазмоферез, гемодиафильтрация). | ||
9 | Новые «кошмары» инфектологии. | 46 | Респираторная поддержка. Цель: SрO2 |
Метициллинрезистентные St. Aureus | > 90%, PaO2 > 60 Hg, FiO2 < 0,6 | ||
Мультирезистентные Str. Epidermaticus | Приподнятый головной конец на 45° | ||
Высокорезистентные стафилококки | (профилактика пневмонии) ИВЛ: при ЧД > | ||
Мультирезистентная Гр (-) флора | 40 в мин, энцефалопатии, SрO2 < 90% на | ||
Микобактерии Грибковая суперинфекция | фоне O2 Защита легких : Vt 6-7 мл/кг, | ||
Stenotrophomonas Maltophylia. | Ppeak <30 cм H2O, РЕЕР при потребности | ||
10 | Нарушение асептики и антисептики. | в FiO2 > 0,6 – положение на животе, | |
Williams R.K. et al. (2005). | раннее отучение от респиратора. Сrit care | ||
11 | Риск возникновения сепсиса. | med 2004;32:858-873. | |
комплексная АБТ, пребывании в ОРИТ более 4 | 47 | Инфузионная терапия. Цели: коррекция | |
суток, ИВЛ более 48 ч., Катетеризации | гемодинамики; улучшение транспорта | ||
центральной вены, Парентеральное питание. | кислорода и его утилизации тканями; | ||
12 | Концепция PIRO (Predisposition, | коррекция гиповолемии и анемии. Сrit. Care | |
Infection, Response, Organ dysfunction). | med., 2004;32:s451-s455. | ||
Предрасположенность: генетические факторы, | 48 | Инфузионная терапия. Катетеризация | |
иммунный дисбаланс, сопутствующая | центральной вены. Установка мочевого | ||
патология, возраст, пол, | катетера. Объем жидкости 40 мл/кг Темп | ||
социально-экономические факторы Инфекция | инфузии: ЦВД менее 9 см Н2О – высокий ЦВД | ||
Реакция воспаления Органная дисфункция. | более 14см Н2О - нитраты. | ||
13 | Сепсис: зависимость исхода от | 49 | Кристаллоиды. Опасности: Гиперволемия |
генетических факторов. Оценка 960 приемных | (перегрузка миокарда); Гипергидратация | ||
детей У тех детей, чьи родители умерли от | малого круга кровообращения; Тканевой | ||
инфекции в возрасте до 50 лет, смертность | отек. Сrit Care Med 2004;32:S451-S455. | ||
была в 5 раз выше. Sorensen TI et al. NEJM | 50 | Нарушения микроциркуляции ЖКТ на фоне | |
1988;318:727-732. | инфузии кристаллоидов. Отек. После | ||
14 | Летальность при сепсисе. Тяжелый | введения раствора Рингера лактат. Норма. | |
сепсис и септический шок – 56% 60% | 51 | Коллоиды. Препараты желатины короткое | |
Летальности способствуют: Неадекватное | действие аллергические реакции Декстраны | ||
хирургическое лечение; Неадекватность | (-) влияние на гемостаз аллергические | ||
антибактериальной терапии; Полимикробная | реакции., Альбумин высокая стоимость, | ||
инфекция; Грибковая суперинфекция; | клиническая эффективность (?) | ||
Персистирующая эндотоксемия. | Гидроксиэтилкрахмалы. | ||
15 | Классификация сепсиса. Признаки. | 52 | Гидроксиэтилкрахмалы. Преимущества при |
Формы. По темпу развития. Молниеносный, | сепсисе: Эффективное объемозамещение; | ||
острый, подострый, хронический, | Снижение количества побочных эффектов | ||
септический шок. По локализации. Легочный, | (гемостаз, аллергия); Улучшение | ||
абдоминальный, акушерско-гинекологический, | микроциркуляции; Уменьшение активации | ||
ангиогенный и т.д. По возбудителю. | эндотелия; Уменьшение капиллярной утечки. | ||
Грамположительный Грамотрицательный. По | 53 | Гемодилюция. Улучшение реологических | |
стадии компенсации. Компенсированный, | свойств крови (рост УО, МОК) Улучшение | ||
Субкомпенсированный, Декомпенсированный, | газообмена в легких (увеличение диффузии | ||
Рефрактерный. | кислорода в результате снижения | ||
16 | Классификация сепсиса. Бактериемия, | капиллярного сопротивления) Повышение | |
синдром системной воспалительной реакции, | устойчивости сурфактанта Предупреждается | ||
сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, | агрегация форменных элементов крови в | ||
синдром мультиорганной дисфункции. Bone | микрососудах легких Способствует понижению | ||
RC, sprung ch.L, sibbald WJ. Crit care med | порога пропускания токсинов почками | ||
1992;20(6):724–6. | Увеличение диуреза. | ||
17 | Цель создания классификации Bone RC. | 54 | Методика гемодилюции. Введение |
Инструмент единообразия организации, | растворов, удерживающих жидкость в | ||
проведения и оценки результатов | сосудистом русле и привлекающих ее из | ||
клинических испытаний новых лекарственных | интерстиция (ГЭК)), Низкомолекулярные | ||
препаратов. Термин “сепсис” д. Б. | растворы (реополиглюкин) и кристаллоиды. | ||
Использован только у больных, “... | Одновременно вводят препараты, улучшающие | ||
относящихся по данной классификации к | микроциркуляцию за счет уменьшения ОПСС | ||
больным с синдромом системной | (гепарин, курантил, трентал). | ||
воспалительной реакции и документированной | 55 | Методика гемодилюции. Общий объем | |
(подтвержденной бактериологически) | растворов – 25-40 мл/кг. Скорость инфузии | ||
инфекцией” bone RC, sprung ch.L, sibbald | составляет 10-25 мл/мин ГЭК (6-7 мл/кг), | ||
WJ med 1992;20(6):724–6. | реополиглюкин ( 6-8 мл/кг ), раствор | ||
18 | Патогенез сепсиса. Центральное звено - | Рингера. 10% раствор альбумина ( 3 мл/кг | |
часть оболочки грам (-) бактерий | ), реополиглюкин (6-8 мл/кг), раствор | ||
(эндотоксин или липополисахарид). | Рингера. | ||
биологическая активность зависит от его | 56 | Отсутствие улучшения состояния | |
липидного компонента (липида А) | больного на фоне массивной инфузии, | ||
концентрации липополисахаридсвязывающего | Повышенная активность СНС системы | ||
белка. | (бледность, холодные кожные покровы, | ||
19 | Только в виде комплекса с белком | низкое пульсовое давление, низкий СВ, | |
эндотоксин способен взаимодействовать со | высокое ОПСС), ЦВД более 14 см Н2О, | ||
специфическим рецептором, расположенным на | Снижение темпа диуреза. Показания для | ||
поверхности макрофагов. | применение вазодилятаторов при сепсисе. | ||
20 | Грам (+) бактерии. основа | 57 | Инотропная терапия. ДОПАМИН 5-20 |
взаимодействия с компонентами иммунной | мкг/кг * мин ДОПАМИН 2-5 мкг/кг * мин | ||
системы поверхностные структуры микробных | НОРАДРЕНАЛИН 0,5-1,0 мкг/кг * мин ДОПАМИН | ||
клеток: - пептидогликаны, - тейхоевые | 2-20 мкг/кг * мин НОРАДРЕНАЛИН 0,15 мкг/кг | ||
кислоты. более агрессивное развитие | * мин ДОБУТАМИН 2,0-7,5 мкг/кг * мин СИ | ||
сепсиса и МОД; медленное начало; | ДОЛЖЕН ПОДДЕРЖИВАТЬСЯ НА УРОВНЕ НЕ МЕНЕЕ | ||
выраженный воспалительный компонент, | 4,0 л/мин * м2. | ||
склонность к абсцедированию; длительное | 58 | Особенности фармакологии. | |
течение с постепенным развитием МОД; более | Альфа-адреномиметические эффекты | ||
высокая концентрация белков острой фазы. | неблагоприятны. DO2 и VО2 увеличиваются | ||
21 | Сепсис и воспаление. Комплекс | меньше, чем при использовании добутамина. | |
эндотоксин - белок. | Диуретический эффект более выражен, но | ||
22 | Оксид азота и патогенез сепсиса. | кратковременен. Уменьшает кровоток | |
Медиаторы воспаления. iNOS. Оксид азота. | слизистой оболочки ЖКТ, снижает рН | ||
Мультиорганная дисфункция и септический | желудочного сока. Уменьшает DO2 к | ||
шок. Свободные радикалы. Изменеие | внутренним органам. 6.. Обладает | ||
активности ферментов (ГЦ, ЦОГ и др.). | супрессивным действием в отношении | ||
Угнетение функции митохондрий. Клеточные | гормонов гипофиза, функции лейкоцитов и | ||
сигналы. Другие эффекты. Цитотоксические | иммунного ответа. 7. В условиях | ||
эффекты. Системная вазодилатация и | септического шока не имеет преимуществ | ||
депрессия миокарда. Снижение адгезии | перед добутамином. Допамин. Добутамин. | ||
лейкоцитов. Угнетение адгезии и агрегации | Более эффективен, чем допамин, Введение | ||
тромбоцитов. Feihl F et al. Pharmacol Ther | избыточных доз может дать неблагоприятный | ||
2001;91:179-213. | результат Редко достаточен в качестве | ||
23 | Сепсис и воспаление. Нарушение | монотерапии. | |
проницаемости. | 59 | Особенности применения норадреналина и | |
24 | Повреждение эндотелия - краеугольный | адреналина при септическом шоке. Улучшение | |
камень развития МОД. | функции миокарда. Изменение доставки и | ||
25 | Эндотоксемия. Увеличение концентрации | потребления кислорода непостоянны. | |
катехоламинов. Спазм артериол. Снижение | Отсутствует специфический эффект в | ||
кровотока. Сладж-синдром. Увеличение | отношении почечного кровотока. Изменение | ||
концентрации кислых метаболитов. Нарушение | кровотока внутренних органов менее | ||
микроциркуляции. | выражено, чем при допамине. Часто | ||
26 | Клеточное звено. Повреждение клеток | необходимо применение дополнительных | |
Нарушение перфузии. Система коагуляции. | вазопрессоров. Значительно увеличивается | ||
Цитокины (TNF, IL-1, NO). Токсимия. | САД, ОПСС, СВ, DO2 и VО2. Снижение | ||
Система комплимента. | перфузии внутренних органов и рН | ||
27 | Развитие синдрома ДВС. Агрегаты | желудочного сока. Увеличение уровня | |
эритроцитов + фибрин; Активация | лактата плазмы. В условиях септического | ||
фибринолитической системы; Выделение из | шока значение адреналина ограничено. | ||
тромбов вазоактивных веществ, повреждающих | 60 | Эмпирическая антибактериальная | |
стенку сосудов; Истощение коагуляционных | терапия. 3-х компонентная схема ЦС III | ||
протеинов. СЕПСИС В 100% СЛУЧАЕВ | пок. + АГ + метронидазол 2-х компонентная | ||
СОПРОВОЖДАЕТ Синдром ДВС ! | схема ЦС III пок. + АГ Однокомпонентная | ||
28 | Современная классификация сепсиса. | схема Карбапинемы. | |
Бактериемия; Синдром системного | 61 | Aнтибиотики. Грам (-) флора - ?-лактам | |
воспалительного ответа; Сепсис; Тяжелый | + аминогликозид - фторхинолоны - азтреонам | ||
сепсис; Септический шок; Синдром | Анаэробная флора: - метронидазол MRSA и | ||
мультиорганной дисфункции. Bone R C. et | катетерный сепсис: - ванкомицин, - | ||
al., 1992. | тейкопланин, - линезолид. | ||
29 | Бактериемия. Наличие живых бактерий в | 62 | Антибиотики последнего резерва. |
крови Сепсис – 17% Тяжелый сепсис – 25% | Цефалоспорины Кейтен, максипим. | ||
Септический шок – 69% Инфекция | Карбапенемы Тиенам, меронем. Фторхинолоны | ||
подтверждается результатами посевов лишь в | Раксан, левофлоксацин. | ||
55% случаев. | 63 | Критерии смены антибиотиков. | |
30 | Синдром системного воспалительного | Клиническая неэффективность в течение | |
ответа (SIRS - systemic inflammatory | 48-72 часов. Возникновение нежелательных | ||
response syndrome). Гипертермия более 38?С | реакций. Высокая потенциальная | ||
или гипотермия менее 36?С. ЧСС более 90 | токсичность. | ||
ударов в минуту. ЧД более 20 в минуту. | 64 | Глюкокортикоиды. Ревизия обширных | |
Лейкоцитоз более 12 * 109/л или лейкопения | гнойных ран с высоко инвазивной | ||
менее 4 * 109/л (лейкоцитарной формуле | бактериальной инфекцией (эвакуация | ||
более 10% незрелых форм нейтрофилов). | содержимого полости матки при септическом | ||
Диагностируется при наличии 2 и более | эндометрите). Начальная стадия | ||
указанных признаков. Летальность до 10%. | септического шока при одномоментном | ||
31 | Сепсис при развитии ССВО на | массивном поступлении инфекта в кровь | |
инфекционный очаг или при наличие 4-х из | (введение инфицированных трансфузионных | ||
указанных признаков. Доказанный активный | сред). Септический шок в стадии | ||
очаг инфекции. Гипертермия более 38? С или | декомпенсации (снижение СВ, | ||
гипотермия менее 36? С. Лейкоцитоз более | распространенной вазоконстрикции). Синдром | ||
12 * 109/л или лейкопения менее 4 * 109/л. | - ДВС (стадия гипокоагуляции). ОПН | ||
Тромбоцитопения. Один из трех признаков – | (олигурия в сочетании с тяжелыми | ||
ОДН, требующая ИВЛ; – Олигурия менее 25 | метаболическими нарушениями). | ||
мл/ч.; – Уровень лактата более 4 ммоль/л. | 65 | Экстракорпоральная детоксикация. | |
Летальность - 10-20%. | плазмаферез - в первые 6 ч. шока, 30-40 | ||
32 | Микроателектазирование и пневмонии, | мл/кг. гемофильтрация – объем УФ>30 л | |
Кардиомиопатия и недостаточность | со скоростью УФ 6-8 л/ч. продленная | ||
кровообращения, Кишечная недостаточность, | гемофильтрация при нестабильной | ||
Неолигурическая ОПН, Прогрессирующая | гемодинамике. диализ (креатинин > 0,4 | ||
анемия. Тяжелый сепсис (дисфункция | ммоль/л или диурез < 200 мл за 12 ч). | ||
органов, гипоперфузия или гипотензия). | ГБО - при анаэробном сепсисе. | ||
33 | Тяжелый сепсис. Нарушение сознания | 66 | Сепсис: профилактика инфекции. |
(менее 14 баллов по шкале Глазго). | Обучение персонала Эпидемиологический | ||
Гипоксемия (РаО2 менее 75 мм рт.ст. при | контроль Прерывание механизмов передачи | ||
FiО2 = 0,21) Метаболический ацидоз (рН | инфекции Предупреждение переноса бактерий | ||
менее 7,3 или ВЕ менее –10). Олигурия | персоналом Ограничение использования | ||
менее 30 мл/ч. Синдром ДВС (число | препаратов, повышающих риск инфицирования | ||
тромбоцитов на 25% ниже нормы, увеличение | Профилактика нозокомиальных инфекций. | ||
ПВ или АЧТВ на 20%). Летальность – 20-40%. | Руднов В.А., 2004. | ||
34 | Выраженная гипотензия, несмотря | 67 | Сепсис: профилактика инфекции. |
высокий темп инфузионной терапии. | Использование высококачественных | ||
Нормальное артериальное давление, | одноразовых расходных материалов в ОРИТ | ||
поддерживаемое использованием | (дыхательные фильтры, контуры, | ||
вазопрессоров. Высокий СИ на фоне низкого | эндотрахеальные и трахеостомические | ||
ОПСС. Септический шок (при наличии сепсиса | трубки). | ||
и одного из указанных признаков). | 68 | Сепсис: профилактика инфекции. | |
Летальность – 40-60%. | Максимальное предупреждение передачи | ||
35 | Синдром мультиорганной дисфункции. РДС | внутрибольничной инфекции пациенту Санация | |
(РаО2 менее 70 мм рт.ст., билатеральные | трахеи без прерывания ИВЛ Специальные | ||
инфильтраты в легких, РаО2/FiО2 менее 175, | катера (риск травмы слизистых). | ||
необходимость в ИВЛ с ПДКВ). ОПН | 69 | Сепсис: профилактика инфекции. | |
(креатинин более 175 мкмоль/л, натриурия | Защитные фиксирующие наклейки для | ||
менее 40 ммоль/л, олигурия менее 30 мл/ч). | операционных ран, венозных, артериальных, | ||
ОпечН (билирубин более 34 ммоль/л, АСТ, | эпидуральных катетеров Закрытые системы | ||
АЛТ, ЩФ в 2 раза выше нормы). Синдром ДВС. | «катетер Фолея-мочеприемник». | ||
Нарушение сознания (менее 15 баллов по | 70 | Спасибо за внимание! | |
шкале Глазго). | |||
Сепсис и септический шок. Клиника, диагностика, интенсивная терапия.ppt |
«Учитель года Санкт-Петербург» - Проект «Вспоминаю с благодарностью». Результаты. ГОД УЧИТЕЛЯ в Санкт-Петербурге. Размещение плакатов с портретами лучших учителей на уличных рекламных носителях. Видео-ролики социальной рекламы. Видео-ролик «Школа – это…». Продолжительность ролика составляет – 15 секунд. Год учителя в Санкт-Петербурге.
«Санкт-Петербург» - Петропавловская крепость. Какой день является днем рождения Санкт-Петербурга? Чудесный город. Адмиралтейство. Назовите основные символы Санкт-Петербурга. Памятник Петру I был Открыт 7 августа 1782 года. Петр I Великий - первый император всероссийский. Скипетр пересекается двумя якорями: двухлопастным морским и четырехлопастным речным.
«Павлов» - Павлов Иван Петрович. За 10 лет Павлов, по существу, заново создал современную физиологию пищеварения. Иван Петрович родился 14 сентября1849 года в городе Рязани. Биографическая справка. Предки Павлова по отцовской и материнской линиям были служителями церкви. Проводил опыты с мнимым кормлением. Памятник И. П. Павлову в городе Сухуми.
«Удивительный Санкт-Петербург» - Нева – труженица и кормилица! Акватория Невы. Имя города. Нева – удивительная красавица! У нашего города есть день рождения – 16 мая 1703 года. Охта – одна из самых длинных рек Санкт-Петербурга. Разводка Большеохтинского моста. В Санкт-Петербурге 42 острова и более трехсот мостов. Часто наш Город называют «городом над Невой», «городом на Неве».
«Академик Виноградов» - 1. Взгляд академика А.А. Шахматова на вопрос о неразложимых словосочетаниях. 2.Типы неразложимых словосочетаний. СТАТЬЯ «Об основных типах фразеологических единиц в русском языке». B. Историческая лексикология. История слов и выражений. В. В. Виноградов — ученый с мировым именем. Очерки из истории звука «Б» в северно-русском наречии".
«Павлов Иван Петрович» - Павлов Иван Петрович. Собака Павлова. Овсянников Филипп Васильевич. Рязань- родина Павлова. Троицкий монастырь под Рязанью. Боткин Сергей Петрович. Волковское кладбище. Илья Фаддеевич Цион. Рязань в XIX веке. Санкт-Петербургский государственный университет.