Болезни
<<  Травма груди и живота Травма груди  >>
Травмы живота
Травмы живота
Травмы живота
Травмы живота
Клиническая картина
Клиническая картина
При осмотре живота обращают внимание на участие передней брюшной
При осмотре живота обращают внимание на участие передней брюшной
При осмотре живота обращают внимание на участие передней брюшной
При осмотре живота обращают внимание на участие передней брюшной
Лапароцентез: а — введение троакара в брюшную полость; б — введение
Лапароцентез: а — введение троакара в брюшную полость; б — введение
Этапы ушивания раны желудка
Этапы ушивания раны желудка
Этапы ушивания раны желудка
Этапы ушивания раны желудка
Резекция тонкой кишки при отрыве ее от брыжейки
Резекция тонкой кишки при отрыве ее от брыжейки
Резекция поврежденного участка сигмовидной кишки (объем резекции)
Резекция поврежденного участка сигмовидной кишки (объем резекции)
Разрыв печени
Разрыв печени
Тампонада сальником на ножке
Тампонада сальником на ножке
Тампонада сальником на ножке
Тампонада сальником на ножке
Тупая травма селезенки
Тупая травма селезенки
Тупая травма селезенки
Тупая травма селезенки
Картинки из презентации «Травмы живота» к уроку медицины на тему «Болезни»

Автор: Виктория. Чтобы познакомиться с картинкой полного размера, нажмите на её эскиз. Чтобы можно было использовать все картинки для урока медицины, скачайте бесплатно презентацию «Травмы живота.pptx» со всеми картинками в zip-архиве размером 3598 КБ.

Травмы живота

содержание презентации «Травмы живота.pptx»
Сл Текст Сл Текст
1Травмы живота. 23но и самым травматичным методом
2Распространенность. Повреждения живота диагностики, поэтому используется когда
в мирное время составляют 0,5-1% от всех установить диагноз не представляется
повреждений. В военное время 4-5%. В возможным. Инвазивные методы диагностики.
мирное время закрытые повреждения 24Лапароцентез выполняется при
преобладают, составляют от 54,2% до 62%. невозможности исключить повреждение
Осложнения в раннем послеоперационном внутренних органов за счет неясной
периоде достигают 8-25% Летальность при клинической картины, особенно при
проникающих ранениях живота мирного сочетанной черепно–мозговой травме и
времени достигает 4,8-31%, а при закрытых выраженном алкогольном опьянении.
повреждениях – 10-57,5%. Лапароцентез и методика «шарящего»
3 катетера . Техника: под местной анестезией
4Классификация. По отношению к кожным ниже пупка по средней линии в поперечном
покровам : 1. Закрытые повреждения живота. направлении рассекают кожу на протяжении
2. Открытые повреждения живота. По объему 0.5–1 см. Верхний край кожной раны
повреждения : 1. Изолированные (одиночная) прошивается толстой синтетической нитью
2. Множественные (травма с одномоментным или берется цапкой, что позволяет
возникновением двух и более повреждений в приподнять апоневроз. Далее троакаром
пределах одной анатомической области тела вращательными движениями прокалывается
или одного анатомического сегмента) 3. брюшная стенка в направлении вверх и
Сочетанные (одновременно возникшая травма влево. Стилет извлекается. Если по трубке
двух и более органов, принадлежащих к троакара поступает кровь, желчь или
разным анатомо - функциональным системам) кишечное содержимое, повреждение
4. Комбинированные (травма с внутренних органов считается
возникновением двух и более травматических установленным. Если по трубке троакара из
очагов при воздействии разных поражающих брюшной полости отделяемого нет, через нее
факторов (например, механического и вводится трубка от системы переливания
термического). крови, на конце которой вырезаются
5Открытые повреждения. По виду ранящего несколько отверстий диаметром 3–4 мм. Если
оружия: 1. Огнестрельные. 2. при данной манипуляции ничего не получено,
Неогнестрельные (колотые, резаные, то выполняется перитонеальный лаваж. В
рубленные, рваные и др.). По характеру брюшную полость вводится 1 л
раневого канала : 1. Касательные. 2. изотонического раствора с последующей его
Сквозные. 3. Слепые. эвакуацией и визуальной оценкой. Для
6Открытые повреждения. По отношению к динамического наблюдения катетер можно
брюшине : 1. НЕПРОНИКАЮЩИЕ : -с оставить в брюшной полости, и через 4–6
повреждением тканей брюшной стенки; часов произвести повторный лаваж.
-внебрюшинным повреждением кишечника, 25Лапароцентез: а — введение троакара в
почек, мочеточников, мочевого пузыря, брюшную полость; б — введение через трубку
поджелудочной железы; 2. ПРОНИКАЮЩИЕ : троакара «шарящего» катетера; в —
-без повреждения внутренних органов; -с получение в шприце патологического
повреждением органов брюшной полости: содержимого брюшной полости.
паренхиматозных (печени, селезенки); полых 26На догоспитальном этапе при
(желудка, кишечника, мочевого пузыря); с абдоминальной травме на раны накладываются
сочетанным повреждением полых и асептические повязки. Прием жидкости через
паренхиматозных органов; -с повреждением рот запрещен. При открытых повреждениях
органов забрюшинного пространства: возможно введение анальгетиков, при
паренхиматозных (поджелудочная железа, закрытой травме это противопоказано.
почки); полых (двенадцатиперстная кишка, Необходима экстренная госпитализация. При
ободочная кишка, мочеточник, мочевой тяжелом состоянии еще на месте
пузырь); -с повреждением органов брюшной происшествия должен быть обеспечен
полости и забрюшинного пространства. венозный доступ и начата противошоковая
7Открытые повреждения. Отдельную группу терапия. Хирургическая тактика и принципы
открытых повреждений составляют оперативного лечения.
торакоабдоминальные и абдоминоторакальные 27Первичную хирургическую обработку
ранения (обязательное условие – сквозное проводят под местной анестезией 0,25%
ранение диафрагмы): а) без повреждения раствором новокаина. Новокаин вводят по
внутренних органов б) с повреждением периферии раны. Через раневой канал
органов грудной полости в) с повреждением вводить анестетик не рекомендуется в связи
органов брюшной полости г) с повреждением с возможным инфицированием. Края раны и
органов грудной и плевральной полостей. нежизнеспособные ткани иссекают, рану
8Закрытые повреждения. Закрытые очищают от инородных тел и сгустков крови,
повреждения (тупая травма): 1. Ушиб сосуды лигируют, ход раневого канала
брюшной стенки. 2. Закрытые повреждения прослеживают в тканях брюшной стенки. Если
полых органов. 3. Закрытые повреждения выявлен непроникающий характер ранения,
паренхиматозных органов. 4. Закрытые рану послойно ушивают, оставляя резиновый
повреждения полых и паренхиматозных выпускник (выводят через рану) или
органов. 5. Закрытые повреждения органов трубчатый дренаж (выводят через отдельный
забрюшинного пространства. прокол). При выявлении в париетальной
9 брюшине дефекта любого размера выполняют
10Повреждения внутренних органов при лапаротомию под эндотрахеальным наркозом.
проникающих ранениях: А) повреждение 28Доступ. Выполняют широкую срединную
серозной оболочки; б) повреждение серозной лапаротомию. При затруднении в ревизии или
оболочки и других слоев стенки полых обнаружении повреждений в верхнем или
органов и паренхиматозных органов; в) нижнем этажах брюшной полости доступ
повреждение брыжейки и сальника с расширяют кверху до мечевидного отростка
повреждением и без повреждения внутренних или книзу до лонного сочленения. Остановка
органов; г) повреждение органов кровотечения. Кровотечение сначала
забрюшинного пространства с повреждением останавливают пальцевым прижатием или
париетальной брюшины. пережатием сосудистой ножки, после чего
11Повреждения внутренних органов при сосуды прицельно берут на зажимы и
тупой травме : А) контузия внутренних лигируют. На магистральные сосуды
органов; б) разрыв внутренних органов; в) накладывают сосудистый шов. Реинфузия
двухэтапный разрыв паренхиматозынх крови. Проводят при небольшой давности
органов; г) контузия и разрыв органов травмы, отсутствии повреждения полых
забрюшинного пространства с последующим органов и гемолиза. Кровь собирают в банку
развитием забрюшинной флегмоны или с 4% раствором цитрата натрия (30 мл на 1
гематомы. л крови) через 4–8 слоев стерильной марли
12Клиническая картина. Жалобы: боль в и переливают в вену больному. Перед
животе. Боль может быть различной переливанием проводят пробу на гемолиз: 5
локализации, интенсивности и иррадиации. мл крови центрифугируют в течение 10 мин
Чаще всего боль соответствует локализации (при гемолизе появляется выраженное
травмы, но в некоторых случаях боль в розовое окрашивание). Стандартные этапы
области травмы незначительная, однако в хирургического вмешательства:
зоне иррадиации может быть выраженной. При 29Ревизия брюшной полости. Проводят
повреждении: печени боль иррадиирует в после санации брюшной полости от крови и
правое плечо, селезенки – в левое плечо, патологического экссудата. Ревизию
при повреждении поджелудочной железы – в начинают с желудка. Ревизию тонкой кишки
поясничную область, обе надключичные производят детально от связки Трейца до
области, левое плечо. при ранениях и илеоцекального угла. Далее производят
разрывах желудка и двенадцатиперстной ревизию толстой кишки, прямой кишки и
кишки боли «кинжальные», типичные для мочевого пузыря. Далее осматривают и
перфоративной язвы. при ранениях и пальпируют паренхиматозные органы,
разрывах тонкой кишки боль может быть забрюшинное пространство. Вмешательство на
различной локализации и интенсивности, поврежденных органах. Санация брюшной
толстой кишки (внутрибрюшных отделов) – полости. Проводят теплым изотоническим
как правило резкая. для ранений раствором хлорида натрия. Одномоментно
забрюшинных отделов толстой кишки вливают до 1 л раствора, органы отмывают,
характерна тупая постоянная боль. жидкость удаляют отсосом. Манипуляцию
13Клиническая картина. Рвота в ближайшее повторяют до 3– 4 раз. Дренирование
время после травмы носит рефлекторный брюшной полости. Все дренажи выводят через
характер, далее становится застойной при отдельные проколы в брюшной стенке. При
развитии перитонита. При повреждении наличии повреждений органов один дренаж
желудка может быть примесь крови в рвотных подводят к зоне повреждения, второй – в
массах. Задержка стула и газов чаще малый таз. Ушивание лапаротомной раны.
развивается при перитоните, однако может Производят послойно. Брюшину ушивают
быть из-за паралитической непроходимости кетгутом в случае наличия диффузного
при забрюшинной гематоме. Выделение крови кровотечения из ее краев. Апоневроз,
из прямой кишки может свидетельствовать о подкожную клетчатку, кожу ушивают
ее повреждении. Весьма характерны жалобы, нерассасывающимся материалом.
связанные с кровопотерей: резкая слабость, 30Повреждение желудка. Клиника. В случае
коллаптоидные состояния, головокружение, неполного разрыва стенки наблюдается боль
холодный пот, нарушения зрения. Характерны разной интенсивности в эпигастральной
дизурические расстройства. области, возможна рвота с примесью крови.
14Объективное исследование. Положение Симптомы раздражения брюшины сомнительные
больного обычно вынужденное. Чаще всего или отсутствуют. Симптомы полного разрыва
пострадавший лежит на спине или на боку с стенки желудка дают признаки перфоративной
приведенными к животу бедрами. При язвы - резкая боль, холодный пот, сухость
внутрибрюшном кровотечении может слизистой оболочки ротовой полости,
наблюдаться симптом «ваньки – встаньки», возможна рвота кровью. Живот не принимает
когда больной стремится занять сидячее участия в акте дыхания, напряженный,
положение. Для кровотечения в брюшную определяются симптомы раздражения брюшины,
полость характерными признаками являются исчезает печеночная тупость. При обзорной
бледность кожи и слизистых оболочек, рентгенографии органов брюшной полости
холодный липкий пот, частый пульс слабого определяется свободный газ в
наполнения, снижение артериального поддиафрагмальном пространстве. Резаные
давления, частое поверхностное дыхание. раны желудка ушивают двухрядно. При
15При осмотре живота обращают внимание повреждении передней стенки желудка
на участие передней брюшной стенки в акте рассекается желудочно – ободочная связка и
дыхания, наличие симметричного и осматривается его задняя стенка,
локального вздутия. Необходимо детально поджелудочная железа и двенадцатиперстная
отметить все ссадины, кровоподтеки, раны. кишка. При наличии нежизнеспособных тканей
Наличие выпавшего органа, истечение из последние иссекают, лигируют сосуды
раны кишечного содержимого, мочи или желчи подслизистого слоя, после чего накладывают
говорит о проникающем ранении. Объективное двухрядный шов. В редких случаях при
исследование (Осмотр). обширном размозжении показана резекция
16Напряжение мышц передней брюшной желудка.
стенки свидетельствует о повреждение 31Этапы ушивания раны желудка. А –
внутренних органов. Необходимо помнить, иссечение краев раны желудка б – наложение
что иногда напряжение мышц может быть при швов в поперечном направлении по отношению
ушибе брюшной стенки, переломах нижних к оси желудка.
ребер, черепно–мозговой травме. В то же 32Повреждение двенадцатиперстной кишки.
время при скоплении экссудата в малом тазу Клиника. В случае попадания содержимого
напряжение мышц может отсутствовать, так 12-перстной кишки в брюшную полость
как тазовая брюшина не имеет соматической возникают симптомы перитонита или
иннервации. Объективное исследование кровотечения. Появляются симптомы
(Пальпация). раздражения брюшины, бледность кожных
17Объективное исследование. При развитии покровов, частый малый пульс, сухость
перитонита выявляются перитонеальные языка, исчезновение печеночной тупости.
симптомы: Щеткина–Блюмберга (медленное Лечение: оперативное вмешательство; в
надавливание на переднюю брюшную стенку случае локализации разрыва на передней
всеми сложенными вместе пальцами кисти с стенке - ушивание его двурядным швом в
последующим их быстрым отнятием, симптом поперечном направлении. При локализации на
считается положительным при появлении или задней стенке - мобилизация 12-перстной
усилении болей в момент отнятия пальцев) кишки по Кохеру, также выполняют ушивание
Воскресенского (при быстром проведении дефекта. В случае значительного дефекта
ладонью по передней брюшной стенке (поверх выполняют резекцию пораженного отдела с
рубашки) от рукой проводят от места наложением анастомоза.
наименьшей болезненности к месту 33Повреждение тонкой кишки. Клиника. В
наибольшей больной испытывает боль.) случае повреждения стенки кишки без
Раздольского (болезненность в правой сквозного ее разрыва больные жалуются на
подвздошной области при перкуссии передней выраженную боль в животе. Признаки
брюшной стенки (симптом раздражения перитонита отсутствуют. При разрыве
брюшины) При внутрибрюшном кровотечении складки возникают признаки внутреннего
наблюдается перитонизм (симптом кровотечения. В случае разрыва стенки
Куленкампфа: перитонеальная симптоматика кишки на первый план выступают признаки
при отсутствии напряжения). перитонита. Боль бывает резко выраженной,
18Объективное исследование. Перкуторно : иногда возникает клиническая картина
при повреждении полого органа может шока.. Лечение: Оперативное. При
исчезнуть печеночная тупость (симптом незначительных повреждениях - гематомах
Спижарного), при наличии жидкости – выполняют их иссечение с прошиванием; при
притупление в отлогих местах живота. линейных разрывах накладывают двурядные
Аускультативно : при перитоните или швы. При значительных повреждениях
паралитической непроходимости может выполняют резекцию кишечника с наложением
наблюдаться отсутствие кишечных шумов анастомоза.
(симптом Шланге). В обязательном порядке 34Резекция тонкой кишки при отрыве ее от
проводится пальцевое ректальное брыжейки. Объем резекции Этап операции.
исследование. При нем выявляется нависание 35Повреждение толстой кишки. Клиника: В
и резкая болезненность тазовой брюшины, случае повреждения стенки кишки и
дефекты стенки прямой кишки, наличие попадания ее содержимого в брюшную полость
костных отломков при переломе костей таза, развивается клиника перитонита, который
наличие патологических примесей. характеризуется выраженной болью в животе,
19Симптомы при изолированных напряжением мышц передней брюшной стенки,
повреждениях полых и паренхиматозных положительными симптомами раздражения
органов, %. Симптомы. Симптомы. брюшины, вялой перистальтикой. В случае
Повреждения органов. Повреждения органов. повреждения забрюшинного отдела толстой
Полых. Паренхима-тозных. Боль при кишки симптоматика крайне незначительная -
пальпации живота. 81. 81. Напряжение мышц это невыраженная боль в боковых фланках с
брюшной стенки. 88. 80. Симптом иррадиацией в поясничную область, вздутие
Щеткина-Блюмберга. 74. 47. Отсутствие живота, ослабленная перистальтика,
движений брюшной стенки при дыхании. 74. признаки эндогенной интоксикации. Лечение:
78. Вздутие живота. 41. 25. Отсутствие Лапаротомия. Ревизия. Остановка
кишечных шумов. 29. 8. Притупление кровотечения. Десерозированные участки
перкуторного звука в отлогих местах ушивают - серо- серозными швами. Ушивание
живота. 26. 27. Болезненность или кишки и наложение первичного анастомоза
нависание стенок прямой кишки при крайне опасно из–за высокого риска
ректальном исследовании. 36. 32. несостоятельности, поэтому может
Тахикардия (пульс свыше 90). 78. 78. применяться только на правой половине
Гипотония (АД ниже 100 мм рт. ст.). 31. ободочной кишки, при давности травмы не
35. Сухость слизистых оболочек. 43. 14. более 6 ч, и небольшом загрязнении брюшной
20Методы диагностики. ОАК : снижение полости. В других случаях участок
эритроцитов, гемоглобина и гематокрита при поврежденной толстой кишки резецируют с
кровопотере, а также лейкоцитоз при формированием стомы. Возможна операция
воспалительном процессе. Необходимо типа Гартмана.
помнить, что все сдвиги происходят только 36Резекция поврежденного участка
через несколько часов после травмы. ОАМ : сигмовидной кишки (объем резекции).
при травме почки - гематурия, при 37Повреждение печени. Классификация
повреждении поджелудочной железы - повреждений печени. 1. Повреждение без
амилазурия. Наиболее простыми нарушения целостности капсулы. а)
инструментальными методами диагностики Подкапсулярные гематомы. б) Глубокие и
являются постановка зонда в желудок и центральные гематомы. 2. Повреждение с
катетеризация мочевого пузыря. нарушением целостности капсулы. а)
21УЗИ : наличие свободной жидкости в Одиночные и множественные трещины. б)
брюшной полости, разрыв паренхиматозных Разрывы изолированые и соединенные с
органов (селезенки, печени, почек, трещинами. в) Раздробление печени. г)
поджелудочной железы), забрюшинную Разрывы печени с повреждением желчного
гематому. В некоторых случаях определяется пузыря и больших желчных протоков. д)
свободный газ. ФГДС: уточнение повреждения Изолированные повреждения желчного пузыря
желудка и двенадцатиперстной кишки. и внепеченочных желчных протоков.
Обзорная рентгенография ОБП : позволяет 38Разрыв печени.
выявить свободный газ под куполом 39Повреждение печени. Клиника: Больные
диафрагмы, характер движений диафрагмы, жалуются на общую слабость,
наличие жидкости в брюшной полости (при ее головокружение, боли в животе, тошноту.
количестве более 500–700 мл). При Больные бледные, возникает тахикардия,
повреждении забрюшинных отделов кишечника гипотония. При фиизикальном обследовании
визуализируются мелкие пузырьки газа в определяется резистентность передней
забрюшинной клетчатке. Для уточнения брюшной стенки, вздутие живота. Через 6-8
перфорации желудка и двенадцатиперстной часов после травмы определяются
кишки выполняются контрастные методы положительные симптомы раздражения
исследования (используется только брюшины. Лечение: Оперативное. Остановка
водорастворимый контраст). При этом кровотечения, которое выполняется такими
выявляется затекание контраста в свободную образами: 1. Тампонадой марлевыми
брюшную полость или забрюшинное салфетками, сальником на ножке,
пространство. Цистография и уретрография : гемостатической губкой. 2. Наложением швов
диагноз ставится на основании затекания на края раны. 3. Резекцией доли печени или
контрастного вещества в брюшную полость ее части 4. Подшивание переднего края
или в околопузырную клетчатку при разрыве печени на всем протяжении к брюшине
мочевого пузыря и уретры. (гепатопексия по Клару).
22При подозрении на повреждение почки 40Тампонада сальником на ножке.
или мочеточника выполняется экскреторная 41Повреждение селезенки. Классификация
урография. Внутривенно вводится 60–80 мл 1. Ушиб селезенки без повреждения капсулы
урографина и через 7 мин делаются снимки с наличием подкапсульной гематомы. 2. Ушиб
брюшной полости. При подозрении на и сотрясения селезенки с центральной
проникающее ранение можно выполнить гематомой с повреждением паренхимы при
вульнерографию – исследование раневого неповрежденной капсуле. 3. Разрыв капсулы
канала. При этом под местной анестезией селезенки с одиночными трещинами
вокруг раны накладывается кисетный шов, паренхимы. 4. Одиночные и множественные
который завязывают вокруг катетера. Через глубокие разрывы. 5. Раздробление
катетер вводится водорастворимый контраст, селезенки. Клиника: Больные жалуются на
выполняются снимки в двух проекциях. При малоинтенсивную боль в левом подреберье с
проникающем ранении контраст затекает в иррадиацией в левое плечо и лопатку.
брюшную полость. В крупных лечебных Иногда бывает субфебрильная температура,
учреждениях для исключения повреждений лейкоцитоз, анемия, парез кишечника.
паренхиматозных органов возможно Наиболее информативным методом диагностики
выполнение экстренной ангиографии. является ургентная сонография. В случае
Наиболее информативна ангиография при одновременного разрыва капсулы и паренхимы
повреждениях почек. селезенки возникает картина
23Лапароскопия. Методика: над пупком, геморрагического шока и перитонита -
или так же, как при лапароцентезе, с кратковременная бессознательность,
помощью иглы Вереша накладывается бледность кожных покровов, тахикардия,
пневмоперитонеум (давление 10–12 мм. рт. гипотония, дефанс. Иногда определяется
ст.), вводится троакар D10. После симптом "ваньки- встаньки".
извлечения стилета вводится лапароскоп. Лечение - Оперативное - спленэктомия.
Диагностическая (пробная, эксплоративная) 42Тупая травма селезенки. Разрыв
лапаротомия является самым информативным, селезенки.
Травмы живота.pptx
http://900igr.net/kartinka/meditsina/travmy-zhivota-90260.html
cсылка на страницу

Травмы живота

другие презентации на тему «Травмы живота»

«Первая помощь при травмах» - Первая помощь при травме позвоночника. НЕДОПУСТИМО накладывать шины на ноги, если пострадавший лежит в позе "лягушки". Травма позвоночника, спины. Если вы вынуждены самостоятельно транспортировать пострадавшего, позовите нескольких помощников . Первая медицинская помощь при травмах тазовой области, позвоночника, спины.

«Медицинская помощь при травмах» - Доставить пострадавшего в медицинское учреждение. Первая медицинская помощь при травмах. Вывихи обычно происходят при воздействии большой силы. Ранения живота (открытые и закрытые). Оказание первой медицинской помощи при вывихах. Придать пострадавшему возвышенное положение в положении сидя (полулежа).

«Первая медицинская помощь при травмах» - Остановка сердца. Накладывать шину на голое тело нельзя. Под шиной должна быть мягкая ткань — вата или одежда. Капиллярное кровотечение. Затем дают слабительное и несколько раз ставят очистительные клизмы. Первая помощь при травмах. Кровотечение. Отравление грибами. Общие понятия о первой медицинской помощи.

«Основные неинфекционные заболевания» - Распределение смертей в мире. Неинфекционные заболевания. Холестерин и инсульт. Океания. Тренд смертности от рака желудка. Курение среди женщин. Первое исследование. История. Объединение данных. Классификация смертности и заболеваний. Оценка смертности. Артериальное давление. Курение среди мужчин. Определение.

«Внутренние болезни» - Например: изжога, отрыжка, тошнота и рвота представляют синдром желудочной диспепсии. Основная клиническая база – городская клиническая больница №10 (гл. врач - к.м.н. Д.Г.Буланов). История кафедры пропедевтики внутренних болезней. 2010г. С 1957 г. основным научным направлением работы кафедры стала пульмонология.

«Пороки» - Нарушение миграции клеток. Пример вторичной индукции. Формы синдактилии. Нарушение клеточной гибели. Отсутствие (атрезия) ануса. Нарушение клеточной адгезии. Уменьшение или отсутствие органа. Патология гамет. Врожденные нарушения развития. Персистирование боталлова. Пороки. Нарушение клеточной дифференцировки.

Болезни

27 презентаций о болезнях
Урок

Медицина

32 темы
Картинки