Без темы
<<  Предметизация различных видов документов Предпосылки возникновения эволюционного учения  >>
Анализ течения астмы
Анализ течения астмы
Анализ течения эмфиземы (ХОБЛ)
Анализ течения эмфиземы (ХОБЛ)
Предоперационное обследование и подготовка больных
Предоперационное обследование и подготовка больных
Объективная оценка ВДП
Объективная оценка ВДП
Объективная оценка ВДП
Объективная оценка ВДП
Объективная оценка ВДП
Объективная оценка ВДП
Объективная оценка ВДП
Объективная оценка ВДП
Объективная оценка ВДП
Объективная оценка ВДП
Объективная оценка ВДП
Объективная оценка ВДП
Объективная оценка ВДП
Объективная оценка ВДП
Объективная оценка ВДП
Объективная оценка ВДП
Объективная оценка ВДП
Объективная оценка ВДП
Тест Патила – тироментальная дистанция
Тест Патила – тироментальная дистанция
Стерно-ментальная дистанция - оценка подвижности в
Стерно-ментальная дистанция - оценка подвижности в
Классификация верхних дыхательных путей по Mallampati S.R. (1985)
Классификация верхних дыхательных путей по Mallampati S.R. (1985)
Классификация верхних дыхательных путей по Mallampati S.R. (1985)
Классификация верхних дыхательных путей по Mallampati S.R. (1985)
Классификация верхних дыхательных путей по Mallampati S.R. (1985)
Классификация верхних дыхательных путей по Mallampati S.R. (1985)
Классификация трудной ларингоскопии (Cormack RS & Lehane J, 1984)
Классификация трудной ларингоскопии (Cormack RS & Lehane J, 1984)
Предоперационное обследование и подготовка больных
Предоперационное обследование и подготовка больных
Картинки из презентации «Предоперационное обследование и подготовка больных» к уроку педагогики на тему «Без темы»

Автор: Admin. Чтобы познакомиться с картинкой полного размера, нажмите на её эскиз. Чтобы можно было использовать все картинки для урока педагогики, скачайте бесплатно презентацию «Предоперационное обследование и подготовка больных.ppt» со всеми картинками в zip-архиве размером 8016 КБ.

Предоперационное обследование и подготовка больных

содержание презентации «Предоперационное обследование и подготовка больных.ppt»
Сл Текст Сл Текст
1Предоперационное обследование и 74наличии симптомов дыхательных расстройств
подготовка больных. Кафедра анестезиологии у взрослых любого возраста; у пациентов с
и реаниматологии 2014. выраженной кардиальной и дыхательной
2Задачи анестезиолога при проведении патологией (ASA 3); у лиц, прибывших из
предоперационного осмотра: Оценка регионов, эндемичных по туберкулезу, если
анамнеза, медицинской документации не проводилась рентгенография грудной
пациента Физикальный осмотр пациента клетки в течение года; у всех пациентов
Анализ результатов обследования пациента, перед большими сосудистыми и торакальными
выбор необходимых диагностических и операциями. пульсоксиметрия – простой
лечебных мероприятий для уточнения неинвазивный метод, позволяющий уже при
состояния больного и его оптимизации, осмотре оценить газообмен и получить
определение необходимости и формулирование информацию об исходной степени его
цели консультации смежными специалистами нарушения. оценка газового состава крови
Оценка функционального состояния пациента, показана при наличии анамнестических
риска предстоящей анестезии и операции указаний или клинических признаков
Выбор метода анестезии, варианта венозного заболеваний легких, при большом объеме
доступа и объема мониторинга Беседа с предстоящей операции, высокой вероятности
пациентом, получение его информированного необходимости проведения продленной ИВЛ в
добровольного согласия на послеоперационном периоде. РаО2 ниже 70%
анестезиологическое обеспечение операции от возрастной нормы в сочетании с одышкой
Назначение премедикации Оформление может указывать на необходимость
предоперационного заключения анестезиолога проведения респираторной поддержки после
в истории болезни. операций на верхнем этаже брюшной полости.
3При плановых операциях у больных без 75Спирометрия. Не выявлено корреляции
тяжелых нарушений, связанных с основной между данными спирометрии и частотой
или сопутствующей патологией, допустимы осложнений Нормальные показатели
осмотр и назначение премедикации накануне спирометрии не всегда связаны с низкой
операции. При наличии у больного частотой осложнений Анамнез и клинические
выраженных патологических изменений симптомы лучшие прогностические факторы
необходима заблаговременная консультация осложнений Данные спирометрии не дают
анестезиологом и других специалистов для оснований отменять операции (кроме
назначения соответствующей резекции легкого). 75.
предоперационной подготовки и определения 76Спирометрия. Исследование ФВД -
оптимального срока операции. В случае определение степени тяжести заболевания,
острых хирургических заболеваний и травм оценки эффективности проводимой терапии и
пациенты в обязательном порядке прогноза течения заболевания. Оценивают -
осматриваются анестезиологом сразу после ОФВ1, форсированную жизненную емкость
принятия лечащим врачом решения о срочной легких (ФЖЕЛ), определяют ОФВ1/ФЖЕЛ.
операции. При необходимости Наиболее чувствительным параметром оценки
дополнительного обследования пациента и ограничения воздушного потока является
его подготовки к анестезии результаты отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ
осмотра с указанием конкретных менее 70%, определяемое в период ремиссии
лечебно-диагностических мероприятий болезни, свидетельствует об обструктивных
оформляются анестезиологом в виде нарушениях не зависимо от степени тяжести
соответствующего заключения, которое ХОБЛ. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%
вносится в медицинскую документацию является ранним признаком ограничения
пациента. В условиях амбулаторной хирургии воздушного потока даже при сохранении
у соматически здоровых пациентов допустимо ОФВ1>80% от должных величин. Обструкция
проведение осмотра утром в день операции. считается хронической, если она
4Анамнез - сопутствующая патология : регистрируется, как минимум 3 раза в
ОРВИ - пациенты без лихорадки с симптомами течение одного года, несмотря на
ринита, кашля со слизистой мокротой могут проводимую терапию. Проба с бронхолитиками
оперироваться в плановом порядке. При необходима для: - определения максимально
наличии фебрильной лихорадки, кашля с достигаемых показателей ОФВ1 и
мокротой, диспноэ следует отложить установлении стадии и степени тяжести
плановую операцию на 4 недели. ХОБЛ, ХОБЛ; - для исключения БА (положительный
бронхиальная астма – риск бронхоспазма, тест); - для оценки эффективности терапии,
бронхообструкции вязкой мокротой после принятия решения о тактике лечения и
интубации трахеи и начала ИВЛ. Наличие объеме терапии; - для определения прогноза
активного инфекционного процесса у течения заболевания. Величина ОФВ1 в
пациентов с ХОБЛ - отсрочка операции и постбронходилататорной пробе отражает
проведение антибактериальной терапии. cтадию и степень тяжести заболевания.
Обструктивное сонное апноэ - указывает на 77Оценка тяжести ХОБЛ по данным
наличие перемежающейся обструкции верхних спирометрии. Тяжесть. ОФВ1/ФЖЕЛ после
дыхательных путей (ВДП), возможны бронходилататоров. ОФВ1 в % от должного.
трудности с обеспечением их проходимости Потенциальный риск: Курильщики или
уже на этапе введения в анестезию и профессиональные вредности Кашель, диспное
проведения вентиляции через лицевую маску. или мокрота Анамнез семейный по легочной
5Анализ течения астмы. В каком возрасте патологии. >0.7. ?80. Легкая ХОБЛ.
дебют астмы? Какой тип астмы? (аллергия, и ?0.7. ?80. Умеренная ХОБЛ. ?0.7. 50-80.
т.д.?) Что провоцирует приступы? Степень Тяжелая ХОБЛ. ?0.7. 30-50. Очень тяжелая
контроля заболевания? Как часто и ХОБЛ. ?0.7. <30.
насколько тяжелые приступы? Сколько раз в 78Смысл периоперационной оценки риска. •
день приступы? Чем купируются приступы? Риск - вероятность, что определенное
Факты госпитализации и интенсивной терапии событие случится в некоторый установленный
при приступах? период времени или явится результатом
6Анализ течения эмфиземы (ХОБЛ). Дата другого определенного события. • Опасность
начала заболевания? Курит пациент, как - ситуация, которая может привести к
давно, сколько сигарет в день? Есть ли причинению вреда. Королевское общество
проблемы со сном? Были ли респираторные анестезиологов, 1992 • Шкалы оценки
инфекции? Есть ли продуктивный кашель? операционно-анестезиологического риска: -
Ортопноэ? Факторы, вызывающие затруднение позволяют хирургической бригаде учитывать
дыхания (какие виды нагрузок или факторы риска, влиять на них и получать
деятельности) ? информированное согласие пациента; -
7ИБС –выявление нестабильной предсказывают п/о летальность и частоту
стенокардии, оценка результатов развития п/о осложнений на основании
коронарографий и операций важных прогностических факторов, включая
реваскуляризации. Бессимптомное течение возраст, тяжесть заболевания и наличие
ИБС после реваскуляризации не несет сопутствующей патологии.
дополнительного риска периоперационного 79Оценка риска по состоянию пациента
ИМ, также как и стабильная стенокардия. (ASA). Для плановой анестезиологии: Оценка
После перенесенного ИМ плановое - соматического состояния больного. Класс I.
оперативное вмешательство откладывают на Пациенты в удовлетворительном состоянии, у
12 недель. которых заболевание локализовано и не
8Тактика ведения пациента с ИБС. При вызывает системных расстройств
наличии у пациента острого коронарного (практически здоровые) Класс II. Пациенты
синдрома, нестабильной стенокардии, с легкими или умеренными системными
инфаркта миокарда давностью менее 30 расстройствами, которые связаны или не
суток, стабильной стенокардии III-IV ФК связаны с хирургическими заболеваниями и
следует: по возможности отложить умеренно нарушают нормальную
хирургическое вмешательство до жизнедеятельность и общее физиологическое
стабилизации состояния пациента (или равновесие Класс III. Пациенты с тяжелыми
перевода стабильной стенокардии в меньший системными расстройствами, которые связаны
ФК), т.к. даже незначительное повышение или не связаны с хирургическими
уровня тропонина, выявляемое в заболеваниями и в значительной степени
предоперационный период, достоверно нарушают нормальную жизнедеятельность
ухудшает прогноз планируемого Класс IV. Пациенты с крайне тяжелыми
хирургического вмешательства проводить системными расстройствами, которые связаны
соответствующее лечение коронарной или не связаны с хирургическим
патологии согласно существующим заболеванием и резко нарушают нормальную
рекомендациям рассмотреть возможность жизнедеятельность, становясь опасными для
хирургической реваскуляризации миокарда жизни Класс V. Пациенты, предоперационное
перед выполнением внесердечной операции. состояние которых настолько тяжело, что
При проведении ангиопластики со можно ожидать их смерти в течение 24 ч
стентированием, приоритетным является даже без дополнительного воздействия
имплантация стентов без лекарственного операции.
покрытия (в целях уменьшения срока 80
применения клопидогрела). 81Оценка объема и характера предстоящего
9Операция АКШ (МКШ) в анамнезе. оперативного вмешательства. Небольшие
Пациенты, перенесшие операцию АКШ менее 6 операции на поверхности тела и органах
недель назад относятся к группе высокого брюшной полости: удаление поверхностно
риска развития периоперационных расположенных и локализованных опухолей;
осложнений. Плановые хирургические вскрытие небольших гнойников; ампутация
вмешательства должны быть отложены. пальцев кистей и стоп; перевязка и
Пациенты, которым операция АКШ выполнена в удаление геморроидальных узлов;
период от 6 недель до 3 месяцев или более, неосложненные аппендэктомии и
чем 6 лет назад, относятся к группе грыжесечения; пластика периферических
среднего риска развития кардиальных нервов; выскабливание эндометрия;
осложнений внесердечных хирургических ангиография и эндовазальные вмешательства
вмешательств. Тактика ведения таких и т.п., другие аналогичные по сложности и
больных соответствует тактике ведения объему вмешательства – 1 балл. Операции
пациентов с ИБС. Если операция АКШ была средней тяжести: удаление поверхностно
выполнена в течение 3 месяцев – 6 лет расположенных злокачественных опухолей,
перед внесердечным хирургическим требующих расширенного вмешательства;
вмешательством, и при этом у пациента нет вскрытие гнойников, располагающихся в
клиники стенокардии и необходимости приема полостях; ампутация сегментов верхних и
антиангинальных препаратов, то нижних конечностей; операции на
периоперационный риск развития кардиальных периферических сосудах; осложненные
осложнений не отличается от такового у аппендэктомии и грыжесечения, требующие
больных без ИБС. расширенного вмешательства; пробные
10Ангиопластика и стентирование торакотомии и лапаротомии; диагностические
коронарных артерий в анамнезе. Проведение лапароскопии и торакоскопии;
стентирования коронарных артерий требует лапароскопические и лапаротомические
длительного приема двухкомпонентной холецистэктомии, спленэктомии, ушивания
дезагрегантной терапии (при имплантации язв полых органов; выведение стом толстой
металлических стентов – в течение минимум кишки; операции на яичниках, маточных
1 месяца, при имплантации стента с трубах; вскрытие гнойников,
лекарственным покрытием – от 6 до 12 располагающихся в интракраниальном и
месяцев), что, несомненно, увеличивает интравертебральном пространстве;
риск геморрагических осложнений неосложненные дискэктомии; пластика
внесердечной операции. Преждевременное же дефектов черепа; эндоскопическое удаление
прекращение двухкомпонентной гематом; другие аналогичные по сложности и
дезагрегантной терапии может привести к объему вмешательства – 2 балла. Обширные
тромбозу стента и развитию инфаркта хирургические вмешательства: радикальные
миокарда в бассейне стентированной операции на органах брюшной полости (кроме
артерии. После проведенной баллонной перечисленных выше); радикальные операции
ангиопластики без стентирования коронарных на органах грудной полости; расширенные
артерий внесердечное хирургическое ампутации конечностей (например,
вмешательство должно быть выполнено не чрезподвздошнокрестцовая ампутация);
ранее, чем через 2-4 недели от момента операции на головном и спинном мозге по
ангиопластики, учитывая незавершенный поводу объемных образований
процесс репарации сосуда. Ежедневная (конвекситально расположенные опухоли);
терапия аспирином по возможности не должна стабилизирующие операции на грудном и
прерываться. поясничном отделах позвоночника
11 торакотомным и люмботомическим доступами,
12Дополнительные факторы риска ликворошунтирующие вмешательства,
внутристентового тромбоза. бифуркационный транссфеноидальное удаление аденом
стент остиальный стент стент малого гипофиза и т.п. – 3 балла. Операции на
диаметра < 3мм длинный стент > 18мм сердце, крупных сосудах и другие сложные
множественные стенты накладывающиеся вмешательства, производимые в особых
стенты субоптимальный результат условиях: искусственное кровообращение,
стентирования (кровоток < TIMI III; гипотермия и проч.; операции на головном
остаточные стенозы) имплантация стента в мозге при локализации патологического
экстренном порядке сахарный диабет процесса в задней черепной яме (стволовая
почечная недостаточность пожилой возраст и парастволовая локализация), основании
> 70 низкая ФВ < 35%. черепа, при больших размерах объемного
13Низкий риск внутристентового тромбоза. образования, сопровождающиеся
Промежуточный риск внутристентового дислокационными явлениями, вмешательства
тромбоза. Высокий риск внутристентового при патологии сосудов головного мозга
тромбоза. Высокий риск кровотечения Объем (клипирование артериальных аневризм),
кровопотери ? 500 мл. Прекращение приема симультанные оперативные вмешательства
антиагрегантов. Операция с последующим (голова и грудь) и т.п. – 4 балла.
возобновлением антиагрегантной терапии в 82ASA классификация и частота
п/о периоде. Прекращение приема летальности. Класс. Частота летальности.
антиагрегантов. Операция с последующим 1. 0.06 – 0.08 %. 2. 0.27 – 0.4 %. 3. 1.8
возобновлением двойной антиагрегантной – 4.3 %. 4. 7.8 – 23 %. 5. 9.4 – 51 %.
терапии в п/о периоде. Прекращение приема 83Пошаговый алгоритм подготовки больных
антиагрегантов. в/в введение с ИБС к некардиальной операции. 1. Оценка
короткодействующих антиагрегантов. тяжести хирургического вмешательства •
Промежуточный риск кровотечения Объем Высокий, средний и низкий 2. Оценка
кровопотери < 500 мл. Прекращение функциональных резервов пациента •
приема антиагрегантов Операция с Метаболические единицы – МЕТ
последующим возобновлением двойной (толерантность к нагрузке) 3. Пошаговая
антиагрегантной терапии в п/о периоде. оценка пациента 4. Предоперационная
Прием 1 антиагреганта с последующим подготовка.
возобновлением двойной антиагрегантной 84Оценка степени риска хирургического
терапии в п/о периоде. Прием 1 вмешательства. Риск вмешательства. Риск
антиагреганта с последующим возобновлением вмешательства. Характер вмешательства.
двойной антиагрегантной терапии в п/о Характер вмешательства. Рекомендации
периоде или в/в введение ACC/AHA (2009). Рекомендации ESC (2009).
короткодействующих антиагрегантов. Низкий Высокий (риск сердечных осложнений ИМ,
риск кровотечения С отсутствием или смерти – более 5%). Операции на аорте и
небольшой кровопотерей. Прием 1 других крупных сосудах Операции на
антиагреганта с последующим возобновлением периферических сосудах. Операции на аорте
двойной антиагрегантной терапии в п/о и других крупных сосудах Операции на
периоде. Прием 2 антиагрегантов в полной периферических сосудах. Средний риск (риск
дозе. Прием 2 антиагрегантов в полной 1- 5%). Операции на органах брюшной
дозе. полости и грудной клетки Каротидная
14Хроническая сердечная недостаточность. эндартериэктомия Хирургия головы и шеи
ХСН является одним из важных факторов Ортопедические вмешательства Операции на
периоперационного риска вне зависимости от предстательной железе. Эндоваскулярная
причины ее развития. Если дисфункция ЛЖ пластика аорты Ангиопластика
обнаруживается случайно на этапе периферических артерий Легочная,
предоперационного обследования, плановое почечно-печеночная трансплантация Большие
хирургическое вмешательство лучше нейрохирургические операции (на
несколько отложить. У пациентов с ХСН III позвоночнике) Большие урологические
– IV ФК (NYHA) плановые операции должны вмешательства Операции на органах брюшной
быть отложены до стабилизации состояния полости и грудной клетки Каротидная
пациента. Если возможно, следует эндартериэктомия Хирургия головы и шеи
оптимизировать лечение таким образом, Ортопедические вмешательства. Низкий риск
чтобы клинические признаки заболевания не (риск менее 1%). Эндоскопические
были выражены более чем в пределах I-II манипуляции Поверхностные процедуры
ФК. Помимо сбора жалоб, анамнеза, Операции по поводу катаракты Амбулаторные
физикального исследования, проведения операции Операции на молочных железах.
теста с 6-минутной ходьбой и регистрации Реконструктивные операции
стандартно ЭКГ, больным с Стоматологические вмешательства
декомпенсированной ХСН показано выполнение Эндокринологические вмешательства
ЭхоКГ, а также при наличии признаков Гинекологические вмешательства Малые
застоя крови в малом круге кровообращения ортопедические вмешательства (на коленном
– рентгенографии органов грудной клетки. суставе) Малые урологические вмешательства
15Классификация сердечной Хирургия молочной железы Глазная хирургия.
недостаточности Нью-Йоркской ассоциации 85Риск хирургических операций-риск ОИМ
кардиологов (NYHA). I. II. III. IV. или смерти в течение 30 дней (Boersma et
Функциональный клаcc. Определение. al.). Низкий риск<1%. Средний риск
Терминология. Больные с заболеванием 1-5%. Высокий риск >5%.
сердца, но без ограничений физической Челюстно-лицевые операции На молочных
активности. Бессимптомная дисфункция железах Офтальмологические операции
левого желудочка. Больные с заболеванием Гинекологические операции Ортопедия
сердца, вызывающим небольшое ограничение (коленный сустав) Малые урологические.
физической активности. Легкая сердечная Хирургия аорты, крупных сосудов
недостаточность. Больные с заболеванием Периферическая сосудистая хирургия.
сердца, вызывающим значительное N.B.!!!-Перед лапароскопическими
ограничение физической активности. операциями следует оценивать пациентов
Сердечная недостаточность средней степени также, как перед полостными (1 класс
тяжести. Больные с заболеванием сердца, у рекомендаций). Абдоминальные На сонных
которых выполнение даже минимальной артериях Периферическая артериальная
физической нагрузки вызывает дискомфорт. ангиопластика Эндоваскулярная хирургия
Тяжелая сердечная недостаточность. аневризм Нейрохирургические операции
16Артериальная гипертензия. Сам факт Хирургия тазобедренного сустава и
наличия АГ не является независимым позвоночника Трансплантация печени/почек
фактором риска При АГ 1-2 степени не Большие урологические операции.
следует откладывать операцию, терапию 86Оценка функциональных резервов
следует продолжать до утра и при пациента. 1 МЕТ (метаболический
необходимости периоперационно При АГ 3 эквивалент) = потреблению кислорода в
степени (АДсист.>180мм рт ст и (или) покое 40 летнего мужчины весом 70 кг = 3,5
АДдиаст. >110 мм рт ст) следует мл/кг Функциональные резервы можно оценить
соотносить риск от операции на фоне как • Прекрасные – более 10 МЕТ • Хорошие
высокого АД и риск от задержки операции. – 7-10 МЕТ • Удовлетворительные – 4-7 МЕТ
Тактика ведения таких пациентов • Плохие - менее 4 МЕТ (Berger P.B.,
заключается в стабилизации цифр Calkins H., 2002).
артериального давления. Медикаментозная 87Оценка функциональных резервов
терапия проводится препаратами согласно пациента. 1 МЕТ • Вы можете заботиться о
существующим рекомендациям по лечению АГ . себе? • Вы можете самостоятельно кушать,
Во время операции очень важно одеваться, пользоваться туалетом? • Вы
контролировать уровень АД. Не допускать можете прогуливаться вокруг дома? • Вы
его снижения более 20% от исходного можете пройти квартал или два по ровной
уровня, а диастолическое АД ниже 70 мм поверхности 2 - 3 mp/ч (3.2 - 4.8 км/ч)? 4
рт.ст., особенно у пожилых пациентов. MET • Вы можете подняться на лестничный
17Пороки сердца. Определение характера и прол?т или идти по холму? • Вы можете идти
степени тяжести порока, Определения по ровному месту в 4 мили/час (6.4
тяжести ХСН, Профилактика инфекционного км/час)? • Вы можете бегать на короткие
эндокардита, Профилактика внутрисердечных дистанции? • Вы можете выполнять тяж?лую
тромбозов и тромбоэмболических осложнений работу по дому, такую как мыть? полов или
(у пациентов с ранее протезированными перемещение тяжелой мебели? • Вы можете
клапанами), Профилактика интраоперационных выполнять умеренные физические нагрузки,
кровотечений, связанных с приемом такие как игра в гольф, боулинг, танцы,?
антагонистов витамина К (у пациентов с 10 MET • Вы можете участвовать в
ранее протезированными клапанами). спортивных соревнованиях, таких как
18Аортальный стеноз. Критерии тяжести – плавание, теннис, футбол, баскетбол,
непереносимость нагрузки и синкопальные катание на лыжах? (The American College of
состояния Более точная оценка – по Cardiology/American Heart
градиенту давления на клапане (ЭхоКГ): Association,2002).
<40 мм Hg – легкий, 40–80 мм Hg – 88Функциональные резервы пациента можно
умеренный, >80 мм Hg – тяжелый; оценить с применением МЕТАБОЛИЧЕСКИХ
необходимо помнить, что с развитием ЭКВИВАЛЕНТОВ 1 МЕТ=потребление О2 в покое
недостаточности ЛЖ градиент падает! у 40-летнего мужчины весом 70 кг=3,5
Сердечный выброс «фиксирован», резерв его мл/кг. Функциональный статус. Число МЕТ.
резко ограничен Главные опасности – Активность. Плохой. 1-4 мет. Средний. 5-9
гипотензия и вазодилатация! При тяжелом АС мет. Отличный. >10 мет. Способность
необходимы инвазивный мониторинг АД, обслуживать себя, есть, пить, ходить по
строгий контроль волемии (мониторинг ЦВД дому, пройти пару кварталов обычным шагом
или ДЗЛА) и немедленное применение со скоростью 3-5 км/ч. Способность делать
?-миметиков при снижении ОПСС! легкую домашнюю работу, подняться на
19Аортальный стеноз. Тяжелый стеноз – один-два лестничных марша или идти в гору,
площадь клапана<1 см2 – фактор риска идти быстрым шагом (>6 км/ч), пробежать
периоперационных осложнений и ОИМ короткую дистанцию, работать в саду,
Пациентам с выраженными симптомами следует играть в гольф, боулинг, танцевать.
рассматривать протезирование клапана до Способность играть в большой теннис,
выполнения некардиохирургической операции. футбол, бейсбол, кататься на лыжах,
Если операция срочная – рассмотреть вопрос выполнять тяжелую физическую работу.
о баллонной пластике клапана или 89Шаг 1. Оценивают срочность
имплантации клапана через ангиокатетер. хирургического вмешательства. В экстренных
Пациентам без симптомов операции низкого и ситуациях конкретные факторы, связанные с
среднего риска могут выполняться без пациентом или с самой операцией, не
задержки. Перед операцией высокого риска позволяют продолжать обследование и
следует решить вопрос о замене клапана. В терапевтические мероприятия до проведения
случае, если замена клапана сопряжена с операции. В этих случаях консультант дает
высоким риском осложнений – плановая рекомендации по периоперационному лечению
операция может выполняться лишь при и продолжению предшествующей
наличии абсолютных показаний и под медикаментозной терапии
инвазивным гемодинамическим мониторингом. сердечно-сосудистой патологии. Шаг 2. Если
20Аортальная регургитация. Критерии состояние пациента нестабильно (см.
тяжести – диастолическая гипотензия, таблицу ниже), плановое оперативное
одышка и отек легких Более точная оценка вмешательство отменяют или откладывают.
требует ЭхоКГ Главная опасность – рост Варианты лечения обсуждают на
ОПСС, увеличивающий объем регургитации При междисциплинарном консилиуме, потому что
тахикардии короткая диастола снижает объем начатая терапия может влиять на
регургитации, поэтому при отсутствии анестезиологическую тактику и
резкой ГЛЖ оптимальна ЧСС около 90 мин-1 хирургическое лечение. В зависимости от
Регионарная анестезия обычно переносится результатов этого обсуждения пациентов
хорошо Вазопрессоры использовать с направляют на операцию на коронарных
осторожностью! артериях (АКШ, баллонная ангиопластика или
21Митральный стеноз. Требует ЭхоКГ для стентирование) под прикрытием двойной
уточнения степени тяжести: площадь антитромбоцитарной терапии (показанная
отверстия >2 см2 – легкая, 1–2 см2 – хирургическая процедура может быть
умеренная и <1 см2 – тяжелая Сердечный отложена), либо на операцию без проведения
выброс «фиксирован», резерв его резко сопутствующей двойной антитромбоцитарной
ограничен Главная опасность – отек легких терапии (хирургическое вмешательство
вследствие падения выброса ЛЖ Нет необходимо проводить по жизненным
доказанных предпочтений в выборе методики, показаниям).
однако при «фиксированном» выбросе общая 90Состояния, требующие интенсивного
анестезия часто безопаснее регионарного лечения и переноса сроков планового
блока. оперативного вмешательства. Ибс. Тяжелая
22Митральный стеноз. Показан инвазивный стенокардия. Декомпенсация хронической
мониторинг; ЦВД плохо отражает застойной сердечной недостаточности.
преднагрузку ЛЖ Возобновление приема Нарушения ритма или нарушения
антикоагулянтов после операции как можно проводимости. Тяжелые поражения клапанов
скорее Плановая операция МОЖЕТ быть сердца. Острая стадия или недавно
выполнена с низким риском у пациентов с перенесенный ИМ (в сроки от 7 до 30 дней)
незначимым МС (площадь отверстия>1,5 Нестабильная стенокардия. Стенокардия
см2), а также пациентам без симптомов со напряжения функционального класса (ФК) III
значимым стенозом (площадь или IV#, стабильная стенокардия у пожилых
отверстия<1,5 см2) и АДсист. в легочной больных, ведущих малоподвижный образ
артерии < 50 мм рт ст. Коррекция жизни. ФК IV по New York Heart Association
состояния данным пациентам не требуется. (NYHA) сердечная (утяжеление ФК по NYHA*)
Интраоперационно – контроль ЧСС и или вновь выявленная недостаточность.
инфузионной терапии (ОТЕК ЛЕГКИХ!!!) У Атриовентрикулярная блокада 2 степени 2
пациентов без симптомов со значимым типа (Мобитц II) Атриовентрикулярная
стенозом (площадь отверстия<1,5 см2) и блокада 3 степени Брадикардия с нарушением
легочной гипертензией (АДсист. в легочной гемодинамики Суправентрикулярные аритмии,
артерии > 50 мм рт ст.), а также включая фибрилляцию предсердий, с частотой
пациентов с клиническими симптомами сокращения желудочков более 100 в мин в
следует рассматривать вопрос о митральной покое Впервые выявленная ЖТ Желудочковые
комиссуротомии до операции, особенно если аритмии с нарушением гемодинамики.
предстоит операция высокого риска. Критический аортальный стеноз (средний
23Митральная регургитация. ЭхоКГ полезна градиент давления 40 мм рт ст, площадь
для оценки степени регургитации Фракция отверстия клапана 1.0 cм2) или наличие
выброса завышает истинную симптомов, обусловленных стенозом
производительность ЛЖ Выбор методики не Следующие клинические симптомы при
играет существенной роли Колебания ОПСС митральном стенозе (прогрессирующая одышка
переносятся лучше, чем при стенозе при нагрузке, предобмороки, застойная
Гиперволемия нежелательна, но не столь сердечная недостаточность) или площадь
опасна, как при стенозе. отверстия митрального клапана 1.5 cм2.
24Постоянный электрокардиостимулятор. Состояния. Определения.
При проведении хирургических вмешательств 91Шаг 3. Определяют риск хирургических
рекомендовано мониторировать ЭКГ с целью процедур (см. выше). Если предполагаемый
контроля работы ЭКС. Дефибрилляция: 30-дневный риск данной процедуры у
электроды дефибриллятора располагать как пациентов со стабильным состоянием
можно дальше от ЭКС. Электрохирургия - гемодинамики низкий — менее 1 %, то
может перепрограммировать ЭКС пациента. Не маловероятно, что результаты обследования
располагать электрохирургическую технику изменят тактику ведения, и было бы
ближе чем 20 см от корпуса ЭКС. целесообразно приступить к запланированной
Целесообразно использовать биполярные хирургической операции. Консультант
системы, разряды наносить короткими определяет факторы риска и предоставляет
залпами, использовать минимальные значения рекомендации по медикаментозному лечению
энергии и времени экспозиции. для улучшения долгосрочных.
Индифферентный полюс должен быть 92Шаг 4. Изучают функциональные
расположен так, чтобы интенсивность тока, возможности пациента. Если пациент не
проходящего через систему имеет симптомов или его состояние
электрокардиостимуляции была минимальной. стабильно, у него умеренный или хороший
У пейсмейкер-зависимых пациентов (которые функциональный статус (более 4 MЕT),
не могут обходиться без помощи периоперационное ведение такого пациента
стимулятора) перед выполнением вряд ли может быть изменено на основании
хирургического вмешательства с применением результатов тестов независимо от
электрохирургической техники, планируемого хирургического вмешательства.
рекомендуется перевод ЭКС в асинхронный Даже при наличии клинических факторов
режим. ИКД рекомендуется отключать перед риска целесообразно направить пациента на
вмешательством, восстановление функций ИКД операцию. У больных с ИБС или с факторами
должно происходить перед переводом риска терапия статинами и режим титрования
пациента в отделение реанимации. низких доз бета-блокатора могут быть
Диатермия, коротковолновое излучение, начаты до операции.
ядерно-магнитный резонанс, чрескожная 93Шаг 5. У пациентов с умеренным или
стимуляция нервов - противопоказаны низким функциональным статусом определяют
пациентам с имплантированными риск хирургического вмешательства
устройствами. Литотрипсия: расстояние следующим образом. Пациентов, у которых
фокуса направленного луча аппарата и запланировано проведение хирургического
корпуса ЭКС должно быть не меньше 15 см. вмешательства промежуточного риска,
Радиация и лучевая терапия: экранировать направляют на операцию - до операции
корпус ЭКС. Ультразвуковая терапия: не целесообразно назначение статинов и низких
рекомендуется вблизи корпуса ЭКС. доз бета-блокатора. У пациентов с
Электронные системы сигнализации: зоны с систолической дисфункцией левого
электронными системами сигнализации желудочка, определяемой по снижению
проходить как можно быстрее. фракции выброса менее 40 %, рекомендуется
25Имплантированные протезы клапанов назначение ингибиторов АПФ (или блокаторов
сердца. Оценка функции протеза требует ангиотензиновых рецепторов у пациентов с
ЭхоКГ Обычно необходима непереносимостью ингибиторов АПФ) перед
антибиотикопрофилактика эндокардита операцией. У больных с одним или более
Биологические протезы обычно не требуют клиническими факторами риска (см. ниже)
антикоагулянтов При отмене непрямых предоперационная ЭКГ является обязательной
антикоагулянтов (НА) риск для наблюдения за изменениями во время
тромбоэмболических осложнений для периоперационного периода. Клинические
механического протеза невелик Если факторы высокого риска (индекс
операция требует исключить даже сердечно-сосудистого риска Lee). Фактор.
минимальный риск геморрагии ИБС (стенокардия, перенесенный ИМ, терапия
(нейрохирургия), варфарин может быть нитратами, зубец Q на ЭКГ). Сердечная
отменен за 7 суток, в других случаях – за недостаточность (анамнез застойной НК,
4 суток до вмешательства При снижении МНО отек легкого в анамнезе, ночная одышка,
ниже 2 следует использовать гепарин, влажные хрипы или ритм галопа в S3,
введение которого прекращают за 3 ч до усиленный легочный рисунок на
операции Возобновить введение гепарина рентгенограмме). Цереброваскулярные
после операции следует, как только это заболевания - острое/преходящее нарушение
будет безопасно. мозгового кровообращения в анамнезе.
26Нарушения ритма. Установить у Нарушение функции почек (креатинин
пациента: эпизоды сердцебиения, перебоев в сыворотки более 170 мкмоль/л или клиренс
работе сердца, фактах потери сознания креатинина менее 60 мл/мин).
Изучить: «старые» электрокардиограммы Инсулинозависимый сахарный диабет.
(ЭКГ), данные суточного мониторирования на 94Шаг 6. У пациентов, у которых
предмет выявления аритмий высокого риска запланированы операции с высокой степенью
(высокие атриовентрикулярные блокады, риска и отмечены клинические факторы риска
пароксизмы наджелудочковых тахиаритмий с поступают следующим образом. Больным с
высокой частотой, желудочковые аритмии с выявленными 1–2 клиническими факторами
оценкой по В. Lown). риска перед операцией рекомендуют терапию
27Оценка риска внезапной смерти при статинами и режим титрования низких доз
желудочковых аритмиях (J. Т. Bigger, бета-блокатора. У пациентов с
1984). Характеристика. Характеристика. систолической дисфункцией левого
Характеристика. Доброкачествен-ные. желудочка, при фракции выброса 40 %,
Потенциально злокачественные. рекомендуется назначение ингибиторов АПФ
Злокачественные. Риск внезапной смерти. (или блокаторов ангиотензиновых рецепторов
Риск внезапной смерти. Риск внезапной при непереносимости ингибиторов АПФ).
смерти. Низкий. Умеренный. Высокий. Следует рассматривать возможность
Клинические проявления. Сердцебиение, неинвазивного обследования методом
выявление аритмии при осмотре. стресс-тестов у пациентов с 3 клиническими
Сердцебиение, выявление аритмии при факторами риска перед операциями высокого
осмотре. Сердцебиение, перебои, синкоп, риска (хирургия аорты и крупных сосудов).
состояния, остановка сердца. Заболевание По его результатам возможно изменение
сердца. Обычно отсутствует. Есть. Есть. периоперационного ведения пациента в
Постинфарктный рубец, гипертрофия зависимости от типа операции и метода
миокарда. Нет. Есть. Есть. Частота ЖЭ. анестезии. Шаг 7. Интерпретация
L-10/ч. 10 — 100/ч. 10-100/ч. Желудочковая результатов неинвазивного
тахикардия. Нет. Часто, неустойчивые стресс-тестирования и принятие решения о
пароксизмы. Часто, устойчивые пароксизмы. дальнейшей тактике. При отсутствии
Цель лечебных мероприятий. Облегчение критериев высокого риска по результатам
симптоматики. Облегчение симптоматики, неинвазивных тестов дальнейшее
подавление аритмии, снижение смертности. обследование не требуется и пациентам
Облегчение симптоматики, подавление назначается периоперационное лечение
аритмии, снижение смертности. (назначают статины и бета-блокаторы в
28Суправентрикулярные аритмии (в т.ч. индивидуально подобранных дозах, а у
фибрилляция предсердий). Временной отмены больных со снижением фракции выброса
хирургического вмешательства требуют левого желудочка ниже 40% - ингибиторы
выявление суправентрикулярных аритмий с АПФ).
неконтролируемым желудочковым ритмом. 95Критерии высокого риска по данными
Купирование или коррекция аритмий неинвазивного нагрузочного тестирования.
проводится согласно существующим Критерий высокого риска. Описание.
рекомендациям. Предпочтительным классом Интенсивность нагрузки при появлении
препаратов, используемым для контроля симптомов. Ишемия индуцирована низкой
желудочкового ритма в периоперационном нагрузкой (менее 4 МЕТ). Низкая пороговая
периоде у пациентов с ФП, являются ЧСС при появлении симптомов. Ишемия
бета-блокаторы или недигидропиридиновые индуцирована при ЧСС менее 100 в минуту
АКК. Дигоксин целесообразно назначать или менее 70% от максимальной для данного
только пациентам с ХСН. Использование возраста при отмене бета-адреноблокаторов.
недигидропиридиновых АКК (верапамила) не Депрессия сегмента ST. Горизонтальная или
рекомендуется у пациентов с синдромом ВПВ, косонисходящая депрессия сегмента ST более
а также у пациентов с нарушенной 0,1 мВ. Элевация ST. Подъем сегмента ST
сократимостью из-за отрицательного более 0,1 мВ в неинфарктном отведении.
инотропного эффекта. Объем вовлеченного миокарда.
29Сахарный диабет. Высок риск развития Патологические изменения появляются в 5 и
немой ишемии миокарда на фоне дисфункции более отведениях ЭКГ или в 5 и более
автономной нервной системы, риск трудной сегментах ЛЖ. Клиника. Индуцирован
интубации вследствие ограничения типичный ангинозный приступ. Реакция АД.
подвижности нижнечелюстных и Снижение систолического АД более чем на 10
межпозвонковых суставов в шейном отделе мм рт. ст. в связи с нагрузкой.
позвоночника (поражение соединительной 96Показания к реваскуляризации
ткани), возрастает риск инфекционных коронарных артерий: пациенты с острым
осложнений. Следует совместно с коронарным синдромом (ИМ с подъемом
эндокринологом установить режим приема сегмента ST; ИМ без подъема сегмента ST с
гипогликемических препаратов под контролем положительным тропониновым тестом,
уровня гликемии. При проведении старшего возраста, с диабетом, ангинальные
инсулинотерапии - изучают режим его боли, депрессия сегмента ST, высокий риск
введения, тип препарата, дозировки; тромбозов); пациенты со стабильной
выявляют факты развития гипогликемии в стенокардией или немой ишемией (стеноз
анамнезе; по возможности устанавливают их левой главной коронарной артерии более
причину. Больных с диабетом 2 типа в 50%, проксимальный стеноз левой коронарной
случаях операций средней и высокой артерии более 50%, 2-3 сосудистое
травматичности переводят на внутривенное поражение коронарных сосудов с нарушением
введение инсулина, даже если пероральные функции левого желудочка, подтвержденная
препараты осуществляют хороший контроль зона ишемии более 10% от площади левого
гликемии. При нестабильной гликемии, желудочка); пациенты с признаками ишемии
контролируемой лишь диетой, также миокарда или факторами высокого риска,
переходят на внутривенный инсулин. Больные которым планируется выполнение операции
с уровнем глюкозы менее 11 ммоль/л натощак высокого риска на сосудах. После
обычно не нуждаются в специальных мерах, выполнения баллонной ангиопластики
кроме регулярного измерения (контроля) операция может быть выполнена не ранее,
уровня глюкозы. чем через 2 недели на фоне продолжения
30Заболевания щитовидной железы – терапии аспирином. После установки
устанавливают наличие и выраженность металлического стента в коронарные сосуды
клинических проявлений тиреотоксикоза, а операцию можно выполнять через 6 недель, в
также степень увеличения железы (сдавление течение которых показано проведение
или смещение трахеи). Заболевания печени – двойной антитромбоцитарной терапии. Если
уточняют функциональное состояние установлен стент с лекарственным
(потребность и измененная биотрансформация веществом, то выполнение операции возможно
препаратов для общей анестезии, повышенный через 12 недель, в течение которых также
риск кровотечения). Варикозная болезнь, проводится двойная антитромбоцитарная
тромбофилия - выявляют факты развития терапия.
тромбоэмболии в анамнезе, в случае 97Индекс кардиопульмонального риска S.K.
необходимости назначают расширенный Epstein (1993). А. Балл кардиального
комплекс исследований системы гемостаза, риска: А. Балл кардиального риска:
консультацию сосудистого хирурга, Признаки. Признаки. Сердечная
выполнение ультразвукового исследования недостаточность (набухание яремных вен,
(УЗИ) сосудов нижних конечностей. фракция выброса менее 40%). 11. Острый
Нарушения гемостаза - устанавливают при инфаркт миокарда в течение последних 6
изучении анамнеза (повышенная месяцев. 10. Более 5 экстрасистол в
кровоточивость у пациента, его минуту. 7. Несинусовый ритм. 7. Возраст
родственников, появление сыпи, развитие более 70 лет. 5. Выраженный аортальный
больших гематом при минимальных травмах и стеноз. 3. Тяжелое общее состояние. 3.
манипуляциях), по данным лабораторных Возможная сумма: 3-46. Возможная сумма:
исследований (коагулография, 3-46. Определение балла кардиального риска
тромбоэластрография). (возможное число баллов: 0-4): Определение
31Дополнительный анамнез: балла кардиального риска (возможное число
анестезиологический: аллергические или баллов: 0-4): 1 балл – 3-5; 3 балла –
иные аномальные реакции на применявшиеся 13-25; 2 балла – 6-12; 4 балла – >25.
препараты для премедикации и анестезии, 97.
сложности с сосудистым доступом, проблемы 98Индекс кардиопульмонального риска S.K.
с поддержанием проходимости ВДП Epstein (1993). Б. Балл легочного риска:
(травматическая экстракция зубов, Б. Балл легочного риска: Б. Балл легочного
повреждения слизистых оболочек ротоглотки, риска: Б. Балл легочного риска: Признаки.
трахеи), факты незапланированного Признаки. Признаки. Баллы. Ожирение
помещения после операции в отделение (индекс массы тела более 27). Ожирение
реанимации и т.п. трансфузиологический: (индекс массы тела более 27). Ожирение
факт переливания компонентов крови, (индекс массы тела более 27). 1. Курение в
переносимость, объем перелитых сред и предшествующие 8 недель. Курение в
осложнения данных процедур; предшествующие 8 недель. Курение в
Аллергологический - выявить и предшествующие 8 недель. 1. Продуктивный
дифференцировать истинные анафилактические кашель в предшествующие 5 дней.
реакции, необычные, неприятные или Продуктивный кашель в предшествующие 5
побочные эффекты от приема препаратов. дней. Продуктивный кашель в предшествующие
Наиболее часто истинные аллергические 5 дней. 1. Диффузные свистящие или
реакции отмечаются на парааминобензойную крепитирующие хрипы в предшествующие 5
кислоту, являющуюся консервантом в дней. Диффузные свистящие или
растворе местных анестетиков, крепитирующие хрипы в предшествующие 5
миорелаксанты; реже аллергические реакции дней. Диффузные свистящие или
вызывают опиоиды, ингаляционные крепитирующие хрипы в предшествующие 5
анестетики. Отдельную группу риска дней. 1. ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%. ОФВ1/ФЖЕЛ
развития аллергических реакций составляют менее 70%. ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%. 1. Paco2
пациенты с гиперчувствительностью к более 45 мм рт.Ст. Paco2 более 45 мм
латексу (лица, перенесшие неоднократные рт.Ст. Paco2 более 45 мм рт.Ст. 1.
операции, медицинские работники). Возможное число баллов: 0-6. Возможное
32Дополнительный анамнез: семейный: число баллов: 0-6. Возможное число баллов:
эпизоды злокачественной гипертермии, 0-6. Возможное число баллов: 0-6. В.
наследственность по диабету, Определяемый кардиопульмональный риск по
атеросклерозу, ГБ, ИБС; социальный: шкале S. K. Epstein равен сумме баллов
курение (оптимальным является прекращение кардиального риска (А) и легочного риска
курения за 8 недель до операции, отказ от (Б). В. Определяемый кардиопульмональный
курения незадолго до операции снижает риск риск по шкале S. K. Epstein равен сумме
кардиальных осложнений, но повышает риск баллов кардиального риска (А) и легочного
легочных осложнений), употребление риска (Б). В. Определяемый
алкоголя, наркотиков (вид препарата, стаж, кардиопульмональный риск по шкале S. K.
дозы, последний прием), психотропных Epstein равен сумме баллов кардиального
средств, сильнодействующих анальгетиков; риска (А) и легочного риска (Б). В.
акушерский: факт задержки месячных или Определяемый кардиопульмональный риск по
возможная беременность на момент шкале S. K. Epstein равен сумме баллов
планируемой анестезии у женщин кардиального риска (А) и легочного риска
репродуктивного возраста. (Б). Общий балл: Риск. Вероятность
33Курение. Важный фактор риска Курение осложнений (%). Вероятность осложнений
более 40 блоков в год и больше ??риск (%). 1-3. Низкий. 11. 11. 4-10. Высокий.
дыхательных осложнений Частота осложнений 73. 73.
при прекращении курения < 2 99Факторы риска послеоперационных
месяцев:> 2 месяцев = 4:1 (57% : 14.5%) легочных осложнений (Arozullah). Фактор.
Прекращение курения за > 6 месяцев : Балл. Тип операции: Аневризма брюшного
некурящие = 1:1 (11% : 11.9%). отдела аорты. 15. Операции на верхнем
34Курение. • Хронические и острые этаже брюшной полости. 10. Торакальные.
респираторные нарушения: - высокие дозы - 14. Нейрохирургические, сосудистые. 8.
ХОЗЛ (включая эмфизему) - менее высокие Шея. 8. Нейрохирургические операции. 8.
дозы (10 сигарет в день) - повышенная Сосудистые операции. 3. Экстренные
чувствительность дыхательных путей - в 6 операции. 3. ОНМК в анамнезе. 3. Общая
раз повышен риск лёгочных осложнений - анестезия. 4. ХОБЛ в анамнезе. 5. Возраст:
нарушение доставки О2 к тканям из-за COHb >80. 17. ?70-79. 13. 60–69. 9. <60.
(COHb T1/2 в воздухе – 4 часа, в 100% О2 – 4. Arozullah AM. Ann Surg 2000; 232: 242.
1 час, выведение СО также зависит от 99.
минутного объёма вентиляции) - повышенное 100Факторы риска послеоперационных
потребление О2 миокардом. легочных осложнений
35Курение. Другие патофизиологические (Arozullah)-продолжение. Фактор. Балл.
проявления: • Симпатическая стимуляция Функциональный статус: Недееспособен. 10.
никотином • Риск внезапной коронарной Частично недееспособен. 6. Потеря веса 10%
смерти в возрасте свыше 45 лет в 2 раза в последние 6 месяцев. 7. Нарушения
выше у курящих более 20 сигарет в день интеллекта. 4. Азот мочевины. 2.86-7.85
(должны бросить на 1 год для ммоль/л. 4. 7.85–10.7 ммоль/л. 2. >10.7
восстановления повреждений) • Плохое ммоль/л. 3. Трансфузия 4 доз. 3. Терапия
заживление ран и переломов костей • Риск стероидами. 3. Курение в течение
разрыва интракраниальной аневризмы. последнего года. 3. Употребление алкоголя
36Анализ медикаментозной терапии. При чаще 2 раз последние 2 недели. 2.
принятии решения в пользу прекращения или Arozullah AM. Ann Surg 2000; 232: 242.
продолжения приема конкретных препаратов 100.
следует ответить на следующие вопросы: 101Факторы риска послеоперационных
Каковы показания для приема этого легочных осложнений (Arozullah). Класс
препарата? Каковы последствия прекращения Баллы ДН,% Баллы Пневмония,% 1 < 10 0.5
приема препарата для пациента? Следует ли 10-15 0.24 2 11-19 1.8 16-25 1.19 3 20-27
ожидать «синдрома отмены», ухудшения 4.2 26-40 4.0 4 28-40 11.9 41-55 9.4 5
состояния пациента? Какова фармакокинетика > 40 30.9 > 55 15.8. Arozullah AM.
препарата и окажет ли она влияние на Ann Surg 2000; 232: 242.
течение периоперационного периода? 102Оценка риска развития
Существуют ли негативные эффекты от приема тромбоэмболических осложнений. Низкий
этого препарата (риск кровотечений, риск: 1. Факторы риска, обусловленные
гипогликемия), повышающие риск операции и операцией: неосложненные вмешательства
анестезии? Может ли он вступать во продолжительностью до 45 мин
взаимодействие с анестетиками и другими (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт,
применяемыми препаратами? трансуретральная аденомэктомия). 2.
37Дезагреганты. Терапия аспирином должна Факторы риска, обусловленные состоянием
быть продолжена, если риск кровотечения больного: отсутствуют. Высокий риск
при оперативном вмешательстве невысокий. (наличие одного из следующих признаков или
Отмена аспирина перед операцией у любое их сочетание): 1. Факторы риска,
пациентов с ИБС или ее факторами риска, обусловленные операцией: расширенные
ассоциируется с 3-х кратным повышением операции на органах грудной, брюшной
риска сердечных осложнений. Однако следует полостей и забрюшинного пространства
помнить, что риск кровотечения (экстирпация пищевода, гастрэктомия,
увеличивается в 1,5 раза у пациентов, панкреатэктомия, колэктомия и др.),
принимающих аспирин. Целесообразность ортопедические и травматологические
отмены аспирина существует только в у операции на крупных суставах и костях,
пациентов с риском кровотечений, ампутация бедра, эндоваскулярные
превышающим риск отмены препарата. Отмена вмешательства (баллонная дилатация
аспирина/клопидогрела рекомендуется за артерий, имплантация стентов в сосуд,
5-10 дней до планируемого вмешательства, а эндоваскулярная тромбэктомия и др.),
ее возобновление через 24 часа (на планируемая продолжительность операции
следующее утро). Прием пентоксифиллина более 2 ч. 2. Факторы риска, обусловленные
следует прекратить как минимум за 8 ч до состоянием больного: висцеральные
операции. злокачественные новообразования,
38Пациенты, принимающие аспирин в дозе химиотерапия; тромбоз глубоких вен или
75-150 мг после ИМ, ОНМК, коронарного тромбоэмболия в анамнезе, варикозное
стентирования, должны прекратить прием расширение вен, паралич нижних
препарата за 7 дней до всех операций (в конечностей, длительная иммобилизация
случае первичной профилактики) или перед больного, гнойная инфекция, тромбофилии,
нейрохирургическими операциями (в случае сахарный диабет, ожирение, прием
приема для вторичной профилактики). эстрогенов, послеродовой период менее 6
Пациенты, принимающие аспирин (75-150 мг в недель, иммобилизация больного более 4
сутки) и клопидогрель спустя более 3 дней до операции, возраст старше 45 лет,
месяцев после ИМ, ОНМК, коронарной сердечная или легочная недостаточность II
баллонной ангиопластики без стентирования, и выше стадии. "Протокол ведения
перед любыми операциями должны прекратить больных. Профилактика тромбоэмболии
прием клопидогреля и продолжить терапию легочной артерии при хирургических и иных
аспирином. Если курс терапии этими инвазивных вмешательствах" (ОСТ
препаратами проводится пациентам, 91500.11.0007-2003), введенным в действие
перенесшим ОНМК, ИМ, транскутанные приказом МЗ РФ №233 от 9 июня 2003 г.
коронарные вмешательства менее 6 недель 103Факторы риска периоперационных
назад, выполнение операции возможно лишь инсультов. Предоперационные факторы риска
по жизненным показаниям с продолжением (связанные со статусом пациента).
антитромботической терапии. Прием Интраоперационные факторы риска (связаны с
клопидогреля следует прекращать и при особенностями операции). Послеоперационные
необходимости выполнить по жизненным факторы риска. Возраст старше 70 лет.
показаниям нейрохирургические операции, Женский пол. АГ, почечная недостаточность,
вмешательства на задней камере глаза. сахарный диабет, курение, ХОБЛ,
39Антитромботические препараты: У заболевания периферических сосудов,
пациентов, принимающих 12-месячный курс кардиологические заболевания в анамнезе.
клопидогреля (тиклопидина) после Инсульт или транзиторная ишемическая атака
коронарного стентирования (сорбирующий в анамнезе. Стеноз сонных артерий
препараты стент), откладывают плановое (особенно при наличии симптоматики).
оперативное вмешательство на месяц после Атеросклероз восходящей части дуги аорты
окончания курса антитромботической (пациенты, которым предстоит операция на
терапии. Если операцию у пациента со сердце). Прекращение приема
стентом такого рода нельзя отложить, то антитромботических средств перед
переходят на терапию аспирином в течение операцией. Разновидность операции.
всего периоперационного периода. Прием Анестезия (общая или местная).
препаратов тиенопиридинового ряда Длительность операции, при операциях на
возобновляют после операции как можно сердце-время работы АИК, пережатия аорты.
быстрее. Некоторые интракраниальные Проведение манипуляций проксимальнее
операции могут быть показанием для полной локализации атеросклеротических бляшек в
отмены антитромботической терапии. аорте. Аритмии, гипергликемия, повышение
нестероидные противоспалительные средства или понижение АД. Дегидратация и
(НПВС): традиционно рекомендуется кровопотеря. Сердечная недостаточность,
прерывать их прием за 1-3 суток до инфаркт миокарда, аритмии. Гипергликемия.
операции с учетом влияния на функцию 104Шкала риска развития послеоперационной
тромбоцитов. тошноты и рвоты Apfel. применение опиоидов
40Постояный прием непрямых после операции, женский пол, некурящие
антикоагулянтов (антагонистов витамина К). пациенты, наличие тошноты и рвоты или
У некоторых пациентов польза продолжения слабости движений в анамнезе после
антикоагулянтной терапии перевешивает предыдущих операций. При выявлении 1, 2, 3
существующий риск развития кровотечений. В или 4 из этих факторов у пациента, риск
этом случае лекарственная терапия должна развития тошноты и рвоты соответственно
быть продолжена. В тоже время, у пациентов составляет приблизительно 20%, 40%, 60%
с низким риском тромботических осложнений или 80%. В настоящее время показано, что
терапию оральными антикоагулянтами следует ни один из препаратов не гарантирует
приостановить, чтобы минимизировать риск полностью от развития послеоперационной
развития кровотечений. 1. У больных, тошноты и рвоты, поэтому чаще всего
длительно принимающих АВК, при применяют комбинацию антиеметиков.
необходимости прервать лечение из-за 105Выбор метода анестезии определяется:
проведения планового хирургического характером заболевания или травмы,
вмешательства или инвазивной процедуры, локализацией патологического очага,
варфарин следует отменить не менее чем за объемом и предполагаемой длительностью
5 дней до предполагаемой процедуры. 2. операции, срочностью ее выполнения,
Инвазивное вмешательство безопасно психоэмоциональным состоянием больного и
проводить при значениях MHO <1,5. После тяжестью функциональных нарушений Кроме
временной отмены АВК, их прием того, большое значение имеют возможности
рекомендуется возобновить через 12-24 часа отделения и профессиональная
после вмешательства или позже, когда будет подготовленность анестезиолога. Риск
достигнут адекватный гемостаз. развития осложнений от избранного метода
41Риск кровотечений во время операции анестезии не должен превышать риска
значительно варьирует и зависит от операции.
способности обеспечить контроль гемостаза. 106Общая анестезия с сохранением
У пациентов, которым планируются операции спонтанного дыхания - неполостные операции
с низким риском массивного кровотечения (особенно на конечностях), хирургическая
(операции по поводу катаракты, обработка ожоговых поверхностей и обширные
коронароангиография, экстракция зубов, перевязки продолжительностью до 1 ч. Это в
пломбировка каналов, малые вмешательства равной степени относится как к
на коже) никакие изменения пероральной ингаляционной, так и к неингаляционной
антикоагулянтной терапии не нужны. анестезии. Общая анестезия с интубацией
Процедурами с высоким риском серьезных трахеи и ИВЛ - при полостных оперативных
кровотечений считаются те, при которых не вмешательствах, при операциях в области
может быть выполнена компрессия (большие лицевого черепа, на гортани и трахее, при
онкологические операции, трансуретральная неполостных вмешательствах
резекция предстательной железы, продолжительностью более 1 ч, если имеется
нейрохирургические операции, замена суб- и декомпенсации систем дыхания и
клапанов сердца, биопсия почек, удаление кровообращения, при объеме оперативного
полипов, АКШ, большие сосудистые вмешательства, оцениваемого в 2 и более
операции). В таких случаях прекращение баллов. Внедрение в практику надгортанных
терапии пероральными антикоагулянтами и воздуховодов (ларингеальные маски
НМГ обязательно. Уровень протромбинового различных модификаций, ларингеальные
индекса и МНО должны быть проверены за трубки и др.) допускает проведение
день до планового хирургического оперативных вмешательств в офтальмологии,
вмешательства, целевой безопасный для оториноларингологии, пластической хирургии
выполнения операции диапазон этих и др. областях продолжительностью до 2 ч с
показателей устанавливается хирургом. При обеспечением проходимости ВДП и ИВЛ без
уровне МНО<1,5 выполнение операции не интубации трахеи с помощью этих устройств.
сопряжено с дополнительным риском Это уменьшает рефлекторные реакции,
кровотечения. обеспечивает герметичность контура и
42Перекрывающая терапия. Низкий риск снижает потребность в миорелаксантах.
ТЭО/низкий риск кровотечений: продолжать 107Эпидуральную анестезию применяют в
антикоагулянтную терапию, удерживая основном при операциях на нижних
международное нормализованное отношение конечностях и в области малого таза, так
(МНО) в терапевтических пределах Низкий как здесь она может быть использована вне
риск ТЭО/высокий риск кровотечений: сочетания с другими методами. При
прекратить антикоагулянтную терапию хирургических вмешательствах на органах
варфарином за пять дней до вмешательства груди и живота ее комбинируют с общей
начать профилактику низкомолекулярными анестезией, используя как компонент
гепаринами (НМГ) 1 раз в сутки или аналгезии и сегментарной вегетативной
нефракционированными гепаринами (НФГ) защиты. Спинальная анестезия – показана в
внутривенно через 2 суток после травматологии (операции на нижних
прекращения приема варфарина и не позднее, конечностях продолжительностью до 2 ч),
чем за 3 суток до операции. ввести урологии (операции на мочевом пузыре,
последнюю дозу НМГ не позднее 12 ч до предстательной железе), а также в
операции, последнюю дозу НФГ не позднее 4 проктологии (геморроидэктомия). Повышен
ч до операции. возобновить введение риск гемодинамической нестабильности при
предоперационных дозировок НМГ и НФГ через ее использовании у больных пожилого,
1-2 дня (не ранее 12 ч) после операции – старческого возрастов и при гиповолемии
соответственно показателям гемостаза. различного генеза. Комбинированная
возобновить антикоагулянтную терапию спинально-эпидуральная анестезия в
варфарином через 1-2 дня после операции в последнее время применяется в
предоперационных дозировках +50% (доза травматологии и ортопедии при оперативных
насыщения) в течение 2 последующих дней вмешательствах длительностью более двух
согласно показателям гемостаза.- часов. Метод позволяет обеспечить надежную
продолжать прием НМГ и НФГ до возвращения аналгезию, миорелаксацию и эффективное
МНО в пределы терапевтической нормы. обезболивание в послеоперационном периоде.
43Перекрывающая терапия. Высокая степень Плексусную и проводниковую анестезию чаще
риска ТЭО/высокий риск кровотечений: всего применяют при оперативных
прекратить антикоагулянтную терапию за 5 вмешательствах на верхних и нижних
дней до вмешательства начать профилактику конечностях продолжительностью не более
НМГ 2 раза в сутки или НФГ внутривенно 2-2,5 ч. Использование катетеров для
через 2 суток после прекращения приема подведения местного анестетика к нервному
варфарина и не позднее, чем за 3 суток до стволу или сплетению позволяет
операции. Ввести последнюю дозу НМГ не поддерживать анестезию более длительное
позднее 12 ч до операции, последнюю дозу время и обеспечивает эффективное
НФГ не позднее 4 ч до операции. обезболивание после операции.
возобновить введение предоперационных 108Регионарная анестезия и
дозировок НМГ и НФГ через 1-2 дня (не антитромботические препараты. Резюме
ранее 12 ч) после операции – рекомендаций Европейского общества
соответственно показателям гемостаза. анестезиологов. Октябрь, 2010 г. Если
возобновить антикоагулянтную терапию пациент нуждается в профилактике
варфарином через 1-2 дня после операции в тромботических осложнений, то для
предоперационных дозировках + 50% (доза минимизации риска спинно-эпидуральной
насыщения) в течение 2 последующих дней гематомы профилактическую дозу
согласно показателям гемостаза. продолжать антикоагулянта безопаснее назначать после
прием НМГ и НФГ до возвращения МНО в выполненного оперативного вмешательства,
пределы терапевтической нормы. так как проведенные ранее исследования не
44Перекрывающая терапия. В случае доказали какой-нибудь существенной разницы
перехода с АВК на внутривенное введение в частоте возникновения тромбозов в
НФГ, последний следует отменить как зависимости от времени первого введения
минимум за 4 часа до оперативного антикоагулянта – перед или после
вмешательства. После хирургических операцией. Если во время нейроаксиальной
вмешательств или инвазивных процедур с пункции была получена кровь и при этом
малой операционной травмой и низким риском планируется использование периоперационной
кровотечения НМГ можно возобновить через антикоагуляции, то запланированное
24 часа. После крупного хирургического оперативное вмешательство следует отложить
вмешательства или при повышенном риске на следующий день. Если отложить операцию
кровотечения рекомендуется отложить не возможно, то введение малых доз
возобновление терапии гепарином на 48-72 гепарина (5000 ЕД) возможно не ранее чем
часа до того, как будет достигнут через 1-2 часа, а выполнение полной
адекватный гемостаз. В отдельных случаях гепаринизации не ранее 6-12 часов после
возобновления терапии гепарином может быть пункции. Хорошей альтернативой безопасного
отложено на более длительный срок, пока не проведения нейроаксиального блока может
будет осуществлен адекватный гемостаз. По быть постановка эпидурального катетера
мнению экспертов, при проведении малых вечером накануне планируемой операции.
хирургических вмешательств Регионарная анестезия продолжает
(стоматологические, дерматологические, оставаться противопоказанной пациентам,
удаление катаракты) можно не отменять АВК которые получают антикоагулянты в
на период вмешательства, однако это терапевтических дозах. Проведение
возможно в случае местного использования нейроаксиальной блокады или удаление
кровоостанавливающих средств и уверенности эпидурального катетера возможны не раньше
в возможности обеспечении адекватного чем через 4-6 часов после введения
гемостаза. Более безопасным является нефракционированного гепарина (при этом
отмена варфарина па 2-3 дня с показатели АЧТВ или АВСК должны
возобновлением терапии сразу же после соответствовать норме), и не раньше 12 или
процедуры. В случае необходимости 24 часов после использования
проведения экстренного хирургического или низкомолекулярного гепарина при
инвазивного вмешательства у больного, профилактическом или лечебном режиме
принимающего адекватную дозу АВК, показано введения, соответственно. Проведение
введение свежезамороженной плазмы или интраоперационной гепаринизации
концентрата протромбинового комплекса нефракционированным гепарином возможно не
(«Протромплекс 600»). раньше чем через 1 час после выполнения
45альфа 2 – агонисты (клофелин, спинальной или эпидуральной пункции.
клонидин): рекомендовано продолжение 109Регионарная анестезия и
приема, включая утреннюю дозу в день антитромботические препараты. Резюме
операции. бета-адреноблокаторы: согласно рекомендаций Европейского общества
AСС/AНА 2009 г. следует продолжать терапию анестезиологов. Октябрь, 2010 г. После
бета-блокаторами у пациентов в спинальной (эпидуральной) пункции или
периоперационном периоде, если они удаления катетера последующее введение
получают их по поводу стенокардии, низкомолекулярного гепарина возможно не
клинически значимых аритмий, гипертензии; раньше чем через 4 часа. Аспирин не
пациентам с высоким сердечным риском перед увеличивает риск гематомы при спинальной
сосудистыми операциями, особенно если или эпидуральной анестезии, поэтому приём
выявлена ишемия перед операцией; перед аспирина не является противопоказанием для
сосудистыми операциями пациентам с ИБС или нейроаксиальной блокады. Мало того, отмена
ишемией миокарда. ингибиторы перед операцией ацетилсалициловой кислоты
ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и у пациентов с острым коронарным синдром
ангиотензиновых рецепторов II типа: при или имеющих коронарный стент крайне не
постоянной терапии рекомендуют пациентам целесообразная, так как связана с большим
пропускать прием данных препаратов утром в риском возникновения острых коронарных
день операции для снижения риска развития событий Нейроаксиальная регионарная
интраоперационой гипотензии. анестезия может быть выполнена через 7-10
антиаритмические препараты (дигоксин, дней после последнего приёма клопидогреля,
амиодарон, бета-блокаторы): пациентам с тиклопидина или празугреля. Если возникает
постоянной формой фибрилляции предсердий необходимость в проведении экстренного
показано продолжение приема тромболизиса (массивная тромбоэмболия
антиаритмических препаратов для контроля легочной артерии, острый коронарный
частоты сокращения желудочков. препараты синдром с элевацией ST), а у пациента
лечения бронхиальной астмы, ХОБЛ: изучают стоит эпидуральный катетер, то его
режим их применения, эффективность удаление не рекомендуется по причине, что
проводимой терапии. пероральные максимальное количество геморрагических
гипогликемические препараты: отменяют осложнений возникает в процессе установки
утренний прием производных или удаления катетера, а не во время его
сулфанилмочевины в день операции, стояния. Удаление эпидурального катетера
переходят на контроль уровня гликемии с будет возможно только после завершения
помощью инсулина на период до полного тромболитической терапии и нормализации
восстановления способности пациента пить и показателей коагулограммы. В раннем п/о
есть. периоде большое значение принадлежит
46Кортикостероиды: индуцированная адекватному неврологическому мониторингу,
приемом кортикостероидов надпочечниковая способному в максимально ранние сроки
недостаточность может сохраняться до года выявить симптомы развития эпидуральной
даже после короткого курса терапии этими гематомы: персистирующий моторный или
препаратами в дозах свыше 10 мг/сутки. В сенсорный дефицит, радикулярная боль в
ряде случаев терапию стероидами начинают спине, задержка мочеиспускания. При
перед операцией и проводят ее в течение диагностировании этих симптомов необходимо
48-72 ч с последующим выяснением наличия в экстренном порядке провести МРТ или КТ
клинических показаний для дальнейшего ее спинного мозга. Определение наличия
продолжения, возможной длительности и сдавления спинного мозга является
перспективы прекращения. Режимы показанием к экстренной операции –
заместительной стероидной терапии: 1. При декомпрессионной ламинэктомии.
операциях средней и высокой травматичности 110Особенности регионарной анестезии у
назначают обычную дозу преднизолона утром пациентов, получающих пероральные
перед операцией внутрь. Далее в/в 25 мг антикоагулянты. Тактика анестезии в этом
гидрокортизона на этапе вводной анестезии случае зависит от применяемых препаратов,
с последующей инфузией 100 мг их доз и сроков терапии. У пациентов,
гидрокортизона в течение 24 ч. Инфузию постоянно получающих антикоагулянты,
прекращают через 24 ч в случае операции показатели активности свертывающей системы
средней травматичности (абдоминальная обычно нормализуются к 3-5 дню после их
гистерэктомия) или продолжают до 72 ч отмены. Желательно, чтобы до проведения
(кардиохирургия) и далее - к обычному нейроаксиальной анестезии была
режиму стероидной терапии. Операции восстановлена нормальная функция
небольшой травматичности (грыжесечение) свертывающей системы. В настоящее время
-больной утром перед операцией принимает нет опубликованных данных о безопасности
внутрь обычную дозу стероидов либо в/в 25 нейроаксиальной анестезии у пациентов,
мг гидрокортизона при вводной анестезии. получающих тиклопидин или клопидогрель.
2. Используют болюсное введение стероидов Имеются единичные сообщения об
в отличие от длительной инфузии. При эпидуральных гематомах, образование
травматичных вмешательствах больные, которых может связано с приемом блокаторов
принимающие высокие (до 40 мг в день) дозы АДФ-рецепторов ( Benzon ,1999). На
преднизолона, перед операцией получают 40 основании вышеуказанных наблюдений
мг преднизолона внутрь, а затем 50 мг тиклопидин должен быть отменен за 14 дней
гидрокортизона вводится в/в каждые 8 ч до проведения нейроаксиальной анестезии, а
после операции в течение 24 - 72 ч. В клопидогрель – за 7 дней. Параллельное
случаях травматичной операции у больного, назначение антикоагулянтов с другими
принимающего до 5 мг преднизолона в день, механизмами действия увеличивает риск
в премедикацию внутрь назначают 5 мг геморрагических осложнений. Особая
преднизолона, а затем в/в вводят 25 мг осторожность необходима при проведении
гидрокортизона во время операции и с нейроаксиальной анестезии у пациентов,
8-часовым интервалом в послеоперационном постоянно получающих варфарин. Прием
периоде в течение до 48 ч после нее. варфарина должен быть прекращен не менее
47прием антитиреоидных препаратов и чем за 4-5 суток до дня операции. Кроме
проведение заместительной терапии функции того, необходимо контролировать
щитовидной железы: продолжают в течение протромбиновое время (ПВ) и международное
всего периоперационного периода, хотя нормализованное отношение (МНО). Сразу
известно, что левотироксин остается в после прекращения приема варфарина ПВ /
системе циркуляции несколько дней и МНО преимущественно отражают уровень
перерыв в его приеме на сутки не окажет фактора VII . До нормализации показателей
значимого влияния. оральные контрацептивы ПВ / МНО нельзя быть уверенным в
и заместительная терапия женскими половыми восстановлении нормальных показателей
гормонами: прекращают за несколько недель факторов II , VII , IX и X .
до операции для снижения риска 111Особенности регионарной анестезии у
послеоперационного венозного тромбоза. пациентов, получающих пероральные
препараты лития: отменяют за 24 ч до антикоагулянты. У пациентов, которым
операции и возобновляют в ближайшем проводится ЭА на фоне приема варфарина,
послеоперационном периоде при условии необходимо постоянно оценивать моторную и
нормального водно-электролитного баланса. сенсорную функцию нижних конечностей.
трициклические антидепрессанты: продолжают Желательно использовать низкие
прием, особенно в случаях использования концентрации местных анестетиков.
высоких дозировок. ингибиторы Неврологический контроль необходимо
моноаминооксидазы: отменяют за две недели продолжать в течение 24 часов после
до операции. При необходимости эта группа удаления эпидурального катетера и дольше,
препаратов может быть замещена обратимыми если МНО на момент удаления >1,5. По
ингибиторами. Если такой возможности нет, мнению столь авторитетного специалиста,
то прием продолжают, но тогда не применяют как М.Tryba, назначение варфарина вообще
препараты, с которыми возникают является абсолютным противопоказанием для
нежелательные взаимодействия (петидин, проведения нейроаксиальной анестезии
пентазоцин), а также после операции (Tryba M.,1998). В ряде исследований
назначают диету с низким содержанием продемонстрирована безопасность выполнения
тирамина. нейроаксиальных блокад на фоне приема
48Физикальный осмотр. общее состояние и аспирина и НПВП. В частности, среди 1422
состояние питания - антропометрические пациенток акушерской клиники, принимавших
показатели (рост и вес, дефицит или 60 мг аспирина в сутки, не было отмечено
избыток массы тела, температура тела). ни одного осложнения. Анализ безопасности
кожа и видимые слизистые оболочки - ЭА и СА у 1013 пациентов, 39% которых
дегидратация (дефицит до 4% - 6% массы принимали НПВП, не выявил ни одного случая
тела или до 2500 мл – жажда, сухая кожа, эпидуральной гематомы ( Horlocker
уменьшение потоотделения, снижение тургора Т.,1990). В то же время, у 22% из них были
кожи; дефицит 6 - 8% массы тела или до получены следы крови при аспирационной
4200 мл – вышеперечисленное, пробе из иглы или катетера. Исследование,
ортостатическая гипотензия, включившее 2290 пациентов, получавших в
нерасправляющиеся кожные складки, сухость послеоперационном периоде максимальные
подмышечных впадин, сухой язык с дозы кеторолака (25% от общего количества
продольными складками, олигурия, апатия; пациентов) и кетопрофена (85%) на фоне
дефицит свыше 8% массы тела или более 5000 длительной эпидуральной инфузии местных
мл – все вышеперечисленное плюс нитевидный анестетиков, не выявило ни одного
пульс); желтуха (возникает при уровне подобного осложнения ( Bolivar M .,1999).
билирубина > 26 ммоль/л); анемия 112Выбор варианта венозного доступа.
(бледность кожи, конъюнктив - при уровне Факторы: Предполагаемый объем кровопотери
гемоглобина <90 г/л); отеки и, соответственно, объем и темп
(локализация, выраженность, инфузионно-трансфузионной терапии,
симметричность); рубцы (следы перенесенных Длительность проведения ИТТ Необходимость
операций, травм); экзема (склонность к контроля центрального венозного давления и
аллергии); периферический цианоз проведения инвазивного мониторинга
(повышение потребления кислорода при гемодинамики. Показаниями для
нормальной оксигенации крови - проявление катетеризации центральных вен служат:
недостаточности кровообращения); необходимость в массивной
центральный цианоз (синюшность кожи, инфузионно-трансфузионой терапии
слизистых, языка при SаtO2 < 85% - (ожидаемая большая кровопотеря),
заболевания легких, порока сердца). необходимость гемотрансфузии, контроля
Оценивается кожа в местах доступа к центрального венозного давления (ЦВД),
сосудам, ориентиры для выполнения вероятность или необходимость проведения
регионарной анестезии - выявляют признаки кардиостимуляции, невозможность
воспаления, кожных заболеваний, рубцовые катетеризации периферических вен,
деформации и т.п. выраженная гиповолемия, применение кардио-
49Степень тяжести диспноэ. Степень. и вазоактивных препаратов, установка
Описание. 0. I. II. III. IV. Нет одышки катетера в легочной артерии, внутривенное
при ходьбе в обычном темпе по прямой введение препаратов с раздражающим
горизонтальной поверхности. «Я могу идти эффектом (гипертонические растворы и др.).
так далеко как хочу не торопясь». «Я 113Объем мониторинга. 1. Влияют -
останавливаюсь, пройдя 1 или 2 квартала». состояние пациента, объем предстоящего
Одышка при минимальной нагрузке (при вмешательства. 2. Причины расширения
переходе из кухны в ванную комнату). объема интраоперационного мониторинга:
Одышка в покое. наличие необходимости дополнительного
50Степень тяжести обструктивных анализа соматического статуса пациента,
нарушений (Kurup V., 2008). Степень более точной объективизации отдельных
тяжести. Степень тяжести. Легочные параметров (прямое инвазивное измерение
функциональные тесты (от должных величин). АД, сердечного и минного выброса
Легочные функциональные тесты (от должных различными методами, динамического анализа
величин). Клиническая картина. Клиническая ST-сегмента, применения прекордиальной
картина. >80%. 50-80%. <70%. 30-50%. допплерографии); необходимость в ряде
Офв1. Офв/жел. Легкая. Умеренная. Тяжелая. случаев применения специфических методов
Симптомы ХОБЛ есть или отсутствуют. мониторинга, используемых для оценки
Симптомы ХОБЛ есть или отсутствуют: хрипы состояния центральной нервной системы:
на выдохе диспноэ после нагрузки. Симптомы электрофизиологические исследования,
ХОБЛ есть или отсутствуют Признаки измерение внутричерепного давления (ВЧД) и
гиперинфляции: уменьшение печеночной мозгового кровотока. 3. Решение о
тупости расширение относительной тупости качественном и количественном объеме
сердца Участие в дыхание вспомогательной мониторинга принимается в каждом
мускулатуры. конкретном случае индивидуально. 4.
51Оценка дыхательных путей. Изучение Катетеризация периферической артерии, чаще
анамнеза выявляет возможные проблемы при лучевой позволяет измерять АД в режиме
интубации и снижает риск проблем, реального времени. Показания к инвазивному
связанных с обеспечением проходимости ВДП. определению АД: тяжелый шок, рефрактерный
Целенаправленное обследование ВДП выявляет к объемной нагрузке, операции на сердце и
возможные признаки трудной интубации и крупных сосудах, необходимость в чатых
снижает ее риск. Диагностические заборах артериальной крови для анализа. 5.
исследования (например, рентгенография) Показания к инвазивному мониторингу
обнаруживает аномалии ВДП и также снижает гемодинамики - острая ишемия миокарда,
риск проблем, связанных с обеспечением тяжелое поражение клапанов сердца,
проходимости ВДП. кардиогенный шок, обширные операции у
52Прогнозирование трудной масочной пациентов с тяжелыми сопутствующими
вентиляции. Частота составляет по разным заболеваниями, острый инфаркт миокарда в
данным 0,9-1,4%. При анализе 2000 течение предыдущих 6 месяцев перед
анестезии в 15% случаях выявлено наличие операцией, острые нарушения моторики
трудной вентиляции при трудной интубации стенки левого желудочка (аневризма),
трахеи. В 30% случаев трудная вентиляция легочная гипертензия с недостаточностью
маской сочеталась с трудной интубацией, правого желудочка, тяжелый сепсис,
тогда как при адекватной вентиляции септический шок, тяжелые ожоги, акушерские
трудная интубация выявлена в 8% случаев. операции с высоким риском (тяжелый
Признаки высокого риска трудной масочной токсикоз, отслойка плаценты), тяжелая
вентиляции: Возраст старше 55 лет ИМТ травма, травматический шок, все операции
>26 кг/м2 Отсутствие зубов Наличие на сердце и крупных сосудах,
бороды Храп в анамнезе Наличие 2-х и более трансплантации легких и печени.
признаков означает риск проблемы Langeron 114Беседу с пациентом, получать его
O Masso E et al. Prediction of difficult информированное добровольное согласие на
mask ventilation. Anesthesiology. 2000; анестезиологическое обеспечение операции
92: 1229-1236. должен анестезиолог, который будет
53Предоперационное объективное проводить анестезию. Следует: согласовать
обследование ВДП. Этап. Признаки. Полость с хирургом информацию, связанную с
рта. Нижняя челюсть и состояние окончательным диагнозом, прогнозом
нижнечелюс-тного сустава. Оценка шеи. результатов оперативного лечения и
Другое. Степень открывания Состояние зубов хирургической тактикой до беседы с
(отсутствующие, протезы, шатающиеся) пациентом; проинформировать пациента о
Выступающие высокие верхние резцы Размер важных моментах его поведения перед
языка Высокое аркообразное твердое небо операцией, особенностях подготовки к
Видимость небного язычка. Короткая нижняя анестезии и предполагаемых манипуляциях в
челюсть Тироментальная дистанция (не менее операционной до начала анестезии; дать
6,5 см) Дисфункция сустава - ограничение рекомендации по пищевому режиму перед
или асимметрия в открывании рта Расстояние операцией; предоставить пациенту четкие
между резцами верхней и нижней челюсти при инструкции о том, прием каких препаратов
полном открытии рта (не менее 3 см) ему необходимо продолжить и в каком
Взаимоотношения резцов верхней и нижней режиме, а какие препараты прекратить
челюсти при произвольном выдвижении нижней принимать накануне или в день операции;
челюсти вперед Взаимоотношения резцов напомнить пациенту о необходимости снять
верхней и нижней челюсти при сомкнутых имеющиеся у него зубные протезы, при
челюстях Тест с закусыванием верхней губы. необходимости – контактные линзы; сообщить
Длина и толщина шеи Наличие рубцов от пациенту ориентировочное время и
трахеостомии, операций, ожогов Наличие предполагаемую длительность операции;
любых опухолевидных образований (гематома, проинформировать об избранном варианте
абсцесс, целлюлит, лимфаденопатия, премедикации (способ назначения и время),
опухоль, отек тканей и т.д.) или смещения или что никакой премедикации не будет;
трахеи Диапазон движения головы и шеи предоставить информацию обо всех
пациента пожилые имеют ограниченную манипуляциях, которые будут проводиться в
подвижность, пациенты с РА, операционной до момента засыпания пациента
нестабильностью шейного отдела могут (сосудистый доступ, подключение к системам
демонстрирвовать ухудшение мониторинга и т.п.); сообщить пациенту
неврологического статуса после движений В предполагаемое время (через сколько часов)
ряде случаев R-графия шеи в сгибании и и место пробуждения (палата интенсивной
разгибании показывает нестабильность терапии, палата пробуждения или
позвоночного столба При раке гортани общехирургическая палата), о возможных
показано изучение результатов непрямой субъективных ощущениях при пробуждении и в
ларингоскопии, выполняемой ЛОР-врачом. ближайшем послеоперационном периоде, о
Ожирение может затруднять ларингоскопию У наличии у него катетеров, дренажей и т.п.
беременных с увеличенными молочными 115Современные рекомендации по пищевому
железами затруднена ларингоскопия. режиму. Перед плановыми оперативными
54Объективная оценка ВДП. Выдвижение вмешательствами: пациенты (как взрослые,
челюсти. Аномалия прикуса. Открывание рта. так и дети) могут принимать «простые»
Движения головы. Короткая толстая шея. жидкости не менее, чем за 2 ч до общей или
55Объективная оценка ВДП. Выдвижение местной анестезии; пациенту не следует
нижней челюсти. Прикус. Сгибание шеи к принимать твёрдую пищу за 6 ч перед
груди на 35? Разгибание головы анестезией; взрослые могут принять до 150
относительно шеи на 80? мл воды с пероральной премедикацией не
56Тест Патила – тироментальная менее, чем за 1 ч до введения в анестезию
дистанция. Чувствительность 62% дети – до 75 мл; использование жевательной
Специфичность 25%. < 6.5 cm. > 6.5 резинки или табака в любой форме следует
см – интубация обычная 6-6.5 – интубация отменить в течение последних 2 ч перед
затруднена < 6 cм – ларингоскопия операцией. Эти правила также применимы и
крайне трудна Короткая тироментальная для планового кесарева сечения. К
дистанция означает: ? переднее «простым» жидкостям относятся
расположение гортани ? меньше места для неструктурные жидкости без жира, например,
языка ? ось гортани под острым углом к оси вода, прозрачный фруктовый сок, чай или
глотки и крайне сложно выровнять их. кофе, коровье и сухое молоко относятся к
Butler PJ, Dhara SS (1992) Anaesth Intens твёрдой пище. Для пациентов с известной
Care 20, 139. или предполагаемой задержкой опорожнения
57Стерно-ментальная дистанция - оценка желудка (сахарный диабет, патология
подвижности в атланто-окципитальном верхних отделов желудочно-кишечного
сочленении. Прогнозирует до 90% трудных тракта, беременным) необходим
интубаций < 12.5 cм – указывает на риск индивидуальный подход.
ТДП. 116Информированное согласие. Необходимым
58Классификация верхних дыхательных предварительным условием медицинского
путей по Mallampati S.R. (1985) Класс I. вмешательства является информированное
Мягкое небо, зев, миндалины и язычок добровольное согласие гражданина или его
визуализируются Класс II. Мягкое небо, зев законного представителя на медицинское
и язычок визуализируются Класс III. Мягкое вмешательство на основании предоставленной
небо и основание язычка визуализируются медицинским работником в доступной форме
Класс IV. Мягкое небо не визуализируется. полной информации о целях, методах
59Классификация трудной ларингоскопии оказания медицинской помощи, связанном с
(Cormack RS & Lehane J, 1984). класс 1 ними риске, возможных вариантах
по Маллампати в 99% случаев соответствует медицинского вмешательства, о его
1 степени по Кармаку и Лихену, то есть последствиях, а также о предполагаемых
легкая интубация. 4 класс в свою очередь результатах оказания медицинской помощи.
соответствует 3 и 4 степени, то есть Право на информированное добровольное
сложной интубации в 100% случаев. Однако согласие на медицинское вмешательство
классификация Маллампати, хотя и является закреплёно в статье 20 Федерального закона
простой и привлекательной, не позволяет от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах
предсказать до 50% трудных интубаций. 1ст. охраны здоровья граждан в РФ".
- Видна вся или почти вся гортань; 117Информированное согласие. Получение
трудностей не ожидается 2 ст. - Видна такого согласия является необходимым
только задняя часть гортани; возможны условием медицинского вмешательства.
некоторые проблемы 3 ст. - Виден только Согласие должно быть предварительным, то
надгортанник; серьезные трудности 4 ст. - есть оно должно быть получено до
Не видно даже надгортанника; интубация медицинского вмешательства. Согласие
невозможна без специальных способов. должно быть добровольным. Не допускается
60Шкала суммарного риска по Wilson 1993 принуждение пациента к какому-либо виду
г. Факторы риска. Баллы. Вариабельность. анестезии на том лишь основании, что этот
Вес. Подвижность головы и шеи. Подвижность вид анестезиологического пособия
сустава нижней челюсти. Скошенность нижней традиционно используется при какой-то
челюсти. Подвижность зубов. 0 1 2. < 90 стандартной операции в клинике. Пациент
кг 90-110 кг >110 кг. 0 1 2. > 90? может отказаться от предложенного вида
Около 90? (т.е. ±10?) < 90? 0 1 2. IG?5 анестезии без объяснения причин. Согласие
см или slux > 0 IG? 5 см или slux =0 IG пациента должно быть не простым, а
? 5 см или slux < 0. 0 1 2. Нормальная информированным. Предоставляемая пациенту
Средняя Сильная. 0 1 2. Нормальная Средняя информация должна быть полной и
Сильная. IG - расстояние между резцами при всесторонней, что требует от специалиста
открывании рта, в см. Slux= смещение высокого уровня профессиональной
максимальная протрузия вперед нижних подготовки. Хорошо подготовленный
резцов относительно верхних резцов. специалист обязательно ответит пациенту на
Максимальная получаемая при этом оценка - его вопросы, используя при этом конкретные
10. Оценка 3 предсказывает 75% трудных цифры и факты. Получение отдельного
интубаций, оценка 4 - до 90%. Однако при информированного добровольного согласия
этом необходимо отметить, что тест для выполнения любого медицинского
обладает слабой специфичностью и может не вмешательства. Согласие пациента должно
предсказать до 50% трудных интубаций. быть получено не вообще на всё
61Комплексная шкала Arne. Факторы риска. обследование и лечение, а на каждую
Баллы. Примечание: трудная интубация процедуру (инъекция, анестезия,
прогнозируется при сумме 11 и более оперативное вмешательство, и т.д.).
баллов. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 118Информированное согласие. Решение о
Предварительный анамнез трудной интубации медицинском вмешательстве без согласия
Нет Да Наличие заболеваний, гражданина, одного из родителей или иного
ассоциированных с трудной интубацией Нет законного представителя принимается в
Да Клинические симптомы патологии ВДП Нет случаях, если медицинское вмешательство
Да IG и смещение (сублюксация) нижней необходимо по экстренным показаниям для
челюсти IG?5 см или SLux > 0 IG? 5 см устранения угрозы жизни человека и если
или SLux =0 IG ? 5 см или SLux < 0 его состояние не позволяет выразить свою
Тироментальное расстояние ?6.5 см < 6.5 волю или отсутствуют законные
см Максимальный диапазон движения головы и представители и в отношении лиц,
шеи Менее чем 100? Около 90? менее чем 80? страдающих заболеваниями, представляющими
Шкала Маллампати Класс 1 Класс 2 Класс 3 опасность для окружающих - консилиумом
Класс 4. Общая сумма. 0 10 0 5 0 3 0 3 13 врачей, а в случае, если собрать консилиум
0 4 0 2 5 0 2 6 8 48. невозможно, - непосредственно лечащим
62Проведение лабораторных исследований - (дежурным) врачом с внесением такого
цели. Выявить (оценить) тяжесть решения в медицинскую документацию
сопутствующей патологии и расстройств, пациента и последующим уведомлением
которые могут повлиять на тактику ведения должностных лиц медицинской организации
пациента; проанализировать результаты (руководителя медицинской организации или
проводимой терапии по поводу основной или руководителя отделения медицинской
сопутствующей патологии; получить организации), гражданина, в отношении
информацию для формулировки плана ведения которого проведено медицинское
пациента или его изменения в случае вмешательство, одного из родителей или
выявления новых заболеваний (изменений) в иного законного представителя лица,
состоянии пациента. которое указано в части 2 настоящей статьи
63МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ и в отношении которого проведено
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 16 июля медицинское вмешательство.
2001 г. N 269 О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ 119Премедикация. Премедикация
ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "СЛОЖНЫЕ И (непосредственная медикаментозная
КОМПЛЕКСНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ. подготовка) - заключительный этап
СОСТАВ«КОМПЛЕКС ИССЛЕДОВАНИЙ предоперационной подготовки. Выбор
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ДЛЯ ПЛАНОВОГО БОЛЬНОГО препаратов для нее, их дозировка и способ
Регистрация электрокардиограммы введения зависят от исходного состояния
Расшифровка, описание и интерпретация больного, его возраста и массы тела,
электрокардиографических данных характера оперативного вмешательства и
Рентгеноскопия легких Определение основных избранного метода анестезии. Премедикация
групп крови (А, В, 0) Определение резус - в плановой анестезиологии подразумевает
принадлежности Реакция Вассермана (RW) введение препаратов на ночь и при
Серологические реакции на различные необходимости за 1-2 ч перед операцией.
инфекции, вирусы Осмотр (консультация) Применяют внутримышечный или пероральный
врача - анестезиолога Общий (клинический) путь приема.
анализ крови развернутый Анализ мочи общий 120Цели премедикации. Устранение страха и
КОМПЛЕКС ИССЛЕДОВАНИЙ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ДЛЯ волнения профилактика аллергических
ЭКСТРЕННОГО БОЛЬНОГО Регистрация реакций снижение секреции усиление
электрокардиограммы Расшифровка, описание гипнотического эффекта общих анестетиков
и интерпретация электрокардиографических снижение частоты послеоперационной тошноты
данных Исследование уровня общего и рвоты обеспечение амнезии уменьшение
гемоглобина Определение основных групп объема и снижение кислотности желудочного
крови (А, В, 0) Определение резус - содержимого профилактика вагусных
принадлежности Осмотр (консультация) врача рефлексов уменьшение симпатомиметических
- анестезиолога Перечень медицинских услуг ответов на ларингоскопию профилактика
дополнительного ассортимента тромбоэмболических осложнений.
Серологические реакции на различные 121Препарат. Взрослые. Дети. Атропин.
инфекции, вирусы Реакция Вассермана (RW) Метацин. Гликопирролат. Димедрол.
Рентгеноскопия легких Общий (клинический) Супрастин. Тавегил. Промедол. Морфин.
анализ крови развернутый Анализ мочи Диазепам (валиум, седуксен, сибазон,
общий. реланиум). Мидазолам (дормикум,
64развернутый клинический анализ крови флормидал). Рогипнол (флунитразепам).
выполняют перед операциями 3-4 класса по Дроперидол. Дипразин. Фенобарбитал.
объему по классификации American Society Парацетамол. 0.01 мг/кг в/в, в/м. 0,3-0,6
of Anesthesiologists (ASA), при мг или 0.05 мл/год в/в, в/м. 0.01 мг/кг
предполагаемом объеме кровопотери более в/в, 0.02 мг/кг в/м. 0,005-0,01 мг/кг в/в,
1500 мл, пациентам с кардиальной и в/м. 0,1-0,5 мг/кг в/в, в/м. 0,3-0,5 мг/кг
дыхательной (ASA 3) патологией, в/в, в/м. 1 мг/кг в/м, но не более 30 мг.
заболеваниями почек (креатинин > 200 0,03-0,05 мг/кг в/в, в/м. 0.2-0.4 мг/кг
мкмоль/л), анемией, нарушениями гемостаза, в/м. 0.2—0,3 мг/кг в/м или 0.1 мл/год
с хроническими воспалительными и жизни 1% раствора (1%- не более 1 мл, 2%-
опухолевыми процессами (ревматоидный не более 0.5 мл). 0.05-0.2 мг/кг в/м.
артрит), а также получающим стероидную 0,1-0,3 мг/кг в/м, 0,1-0,25 мг/кг
терапию. Минимальная рекомендуемая перорально, 0.075 мг/кг ректально,
концентрация гемоглобина у пациентов без 0,1-0,15 мг/кг в/в. 0.07-0.01 мг/кг в/м,
общих заболеваний – 70 г/л, у пациентов с 1-2 табл. 0,02-0,06 мг/кг в/в, 0,06-0,08
ИБС – 100 г/л. уровень гликемии натощак мг/кг в/м. Перорально 0,5-0,75 мг/кг,
определяют всем пациентам старше 40 лет, ректально в дозе 0.75 - 0.1 мг/кг,
при наличии диабета или факторов риска его 0,05-0,1 мг/кг в/в, 0,08-0,2 мг/кг в/м.
развития (ожирение). общий анализ мочи –не 0.015-0.03 мг/кг в/в, в/м. 0.1-0.15 мг/кг
рассматривается в качестве обязательного в/м. 0,15-0,2 мг/кг в/в, в/м. 0.25-0.5
теста у всех категорий пациентов. Его мг/кг в/м. 0.1-0.15 мг/кг в/м. 2- 3 мг/кг
выполнение может быть обосновано при в/м, 2 мг/кг внутрь. 0,005-0,01 г/кг
наличии симптомов острой патологии внутрь. 15 мг/кг внутрь.
мочевыводящих путей или перед 122Варианты профилактики ПОТР с учетом ее
урологическими операциями для оценки риска по шкале Apfel. Риск тошноты (по
исходной ситуации. шкале Apfel). Меры профилактики. Лечение в
65функцию почек (креатинин, мочевина, случае развития. Низкий (<10%). Нет.
электролиты, осмолярность плазмы и мочи, Онданстерон 2 мг. Умеренный (10-30%).
клиренс креатинина) оценивают при наличии Дроперидол 1,25 мг. Онданстерон 2 мг.
доказанной или предполагаемой патологии Высокий (30-60%). Дроперидол 1,25 мг +4 мг
почек; при сопутствующей кардиальной дексаметазона+метоклопромид 20 мг.
патологии (включая АГ); у пациентов, Онданстерон 2 мг. Крайне высокий
получающих диуретическую терапию, стероиды (>60%). Дроперидол 1,25 мг +4 мг
или эуфиллин; у лиц с дыхательной дексаметазона+онданстерон 4-8 мг.
патологией и диабетом при оценке их по Метоклопромид 20 мг, фенотиазины,
состоянию как ASA 3 и старше 40 лет; при дополнительно 5НТ3-антагонисты.
проведении хронического диализа; перед 123Профилактика послеоперационных
операциями высокого риска у пациентов с венозных тромбоэмболических осложнений.
низким сердечным выбросом; при диарее, При низком риске - применение медикаментов
гематурии и нарушениях питания. функцию не требуется. Используют следующие
печени (аланинаминотрансфераза (АЛТ), профилактические меры: сокращение
аспартатаминотрансфераза (АСТ), длительности постельного режима после
гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП), различных хирургических вмешательств,
сывороточный альбумин, билирубин) применение эластической компрессии нижних
контролируют пациентам с патологией печени конечностей с помощью эластичных
(гепатит инфекционный, алкогольный, компрессионных изделий (бинтов эластичных
лекарственный, цирроз печени, портальная или чулок 1-2 компрессионных классов).
гипертензия, опухоли печени, желтуха), Эластичные бинты или чулки используют
желчекаменной болезнью или панкреатитом; перед операцией. Во время операции
лицам, злоупотребляющим алкоголем; перед эластичная компрессия сохраняется, за
обширными операциями на органах брюшной исключением оперативных вмешательств на
полости; при внутрисосудистом гемолизе. нижних конечностях. После операции ношение
коагуляционные тесты (протромбиновое бинтов или чулок обязательно в дневное и
время, АЧТВ, МНО, уровень тромбоцитов, ночное время до выписки из стационара.
время свертывания крови, время Применение с целью профилактики
кровотечения) определяют при заболеваниях тромбоэмболии эластичных бинтов или чулок
крови; кровотечениях в анамнезе; невозможно у пациентов с поражением кожных
подозрении на печеночную недостаточность покровов (экземы, дерматиты, микозы), а
(цирроз, алкоголизм, метастатическое также при облитерирующих заболеваниях
поражение печени); проведении артерий нижних конечностей.
антикоагулянтной терапии; пациентам, 124Профилактика послеоперационных
находящимся на гемодиализе; перед венозных тромбоэмболических осложнений -
операциями с высоким риском массивной высокий риск. Нефракционированные гепарины
кровопотери. - суточная доза 15000 ME, при массе тела
66Рекомендации National Institute for ниже 50 кг суточную дозу гепарина снижают
Clinical Excellence (Великобритания)- до 10000 ME. Гепарин вводят под кожу
набор обязательных методов живота, интервал между инъекциями 8 ч.
предоперационного обследования пациентов: Целесообразно контролировать АЧТВ, причем
Общий анализ крови, включая количество этот показатель должен повышаться в 1,5-2
тромбоцитов Общий анализ мочи раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ
Рентгенография (флюорография) грудной существенно увеличивает частоту
клетки Глюкоза крови ЭКГ покоя - геморрагических осложнений. В плановой
целесообразна у пациентов, имеющих факторы хирургии первая инъекция осуществляется за
риска ССЗ, которым планируется 2 ч до операции. Низкомолекулярные
хирургическое вмешательство высокого или гепарины. Существует два подхода к
промежуточного риска (класс I, уровень В), назначению препаратов: основанный на
а в случае хирургического вмешательства расчетах и на результатах клинических
низкого риска (класс IIa, уровень В). исследований. Рекомендуемые дозы
Эксперты АСС/АНА считают целесообразным составляют от 4000 до 6000 ЕД анти-Ха в
регистрацию ЭКГ у бессимптомных пациентов сутки. Обычно эноксапарин вводят по 40 мг
с СД (класс IIа), также у мужчин старше 45 (0,4 мл) 1 раз в сутки, надропарин - 0,3
лет и женщин старше 55 лет, имеющих 2 и мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки
более факторов риска ИБС. Рутинное (при массе тела пациента более 70 кг),
проведение ЭКГ-обследования у пациентов дальтепарин по 5000 МЕ 2 раза в сутки под
без заболеваний сердечно-сосудистой кожу живота. При этом контроля АЧТВ не
системы и факторов риска ИБС перед требуется. Первую инъекцию выполняют за 12
выполнением хирургических вмешательств ч до плановой операции (последний режим
низкого риска нецелесообразно. Оценка предпочтительнее при спинальной
гемостаза (протомбиновое время, АЧТВ, МНО) анестезии). Инъекции делают под кожу
Оценка функции почек (СКФ/КК, калий, живота 1 или 2 раза в сутки (достоверных
натрий, креатинин, мочевина) Оценка газов различий в режимах введения нет).
крови и оценка функций легких Профилактическое назначение
(спирометрия) (только у пациентов с антикоагулянтов у этой категории больных
сопутствующими заболеваниями, например, следует сочетать с механическими мерами
такими, как стенокардия, сахарный диабет, ускорения венозного кровотока в нижних
гипертензия). конечностях (перемежающейся
67Инструментальные исследования. 1. ЭКГ пневмокомпрессией). В неотложной хирургии,
выполняют перед операцией всем пациентам а также в случаях опасности значительного
старше 40 лет. Метод выявляет признаки интраоперационного кровотечения,
ишемии миокарда, аритмии, электролитные гепаринотерапию начинают после завершения
расстройства, гипертрофии и перегрузки хирургического вмешательства, но не позже,
отделов сердца. Тем не менее, ЭКГ может чем через 12 ч. В этом случае применяют
быть нормальной или неспецифической у более высокие дозы низкомолекулярных
пациента с ИБС или ИМ. 2. Выполнение гепаринов.
12-канальной ЭКГ показано в следующих 125Профилактика инфекционного
ситуациях: наличие недавнего эпизода болей эндокардита. Согласно ESC Guidelines on
в груди или ишемического эквивалента у Prevention, Diagnosis and Treatment of
пациентов среднего или высокого риска Infective Endocarditis к группе высокого
перед операциями среднего или высокого риска развития эндокардита относятся: 1.
риска; при наличии 2 и более факторов Пациенты с протезами клапанов, а также
риска поражения коронарных артерий пациенты после пластики клапанов с
(диабет, гипертензия, курение, использованием любых протезных материалов.
гиперхолестеринемия, поражения 2. Пациенты, перенесшие инфекционный
периферических сосудов); при выявлении эндокардит 3. Пациенты с врожденными
признаков застойной сердечной пороками сердца: а. Цианотические
недостаточности, стенокардии, синкопальных врожденные пороки сердца без хирургической
состояний, диспноэ, ночной одышки, отеков коррекции или с остаточными дефектами,
конечностей, нарушений ритма при осмотре и паллиативными шунтами, кондуитами. b.
в анамнезе; если установлен факт Врожденные пороки сердца после полной
предшествовавшей операции реваскуляризации коррекции (хирургической либо
миокарда, госпитализации по поводу эндоваскулярной) с использованием
заболеваний сердца. 3. Относительными протезных материалов в течение 6 месяцев
признаками высокого риска развития после коррекции с. Наличие остаточных
периоперационных сердечно-сосудистых дефектов в области протезных материалов
осложнений по данным 12-канальной ЭКГ или устройств, имплатированных
являются: несинусовый ритм, отклонения хирургически либо эндоваскулярно.
сегмента ST-T, гипертрофия левого 126Антибиотикопрофилактика инфекционного
желудочка, патологический зубец Q, эндокардита. Стоматологические процедуры.
нарушения проводимости. Антибиотикопрофилактика может обсуждаться
68Тредмил - тест. ЭКГ критерии, только для стоматологических процедур,
предупреждающие о повреждении коронарных требующих манипуляций на деснах или
сосудов: • Депрессия или подъ?м сегмента периапикальной области зубов или
ST • Нарушения ритма Другие критерии • перфорации слизистой оболочки рта.
низкая частота сердечных сокращений при Антибиотикопрофилактика потребуется, если
появлении болей в груди (<120 предстоит какая-либо из следующих
ударов/минут) • систолическая гипотония процедур: - разрез слизистой полости рта -
(уменьшение> 10 мм.рт.ст.) при удаление зуба - лечение корневых каналов -
отсутствии гиповолемии или инъекция в связку зуба (интралигаментарная
антигипертензивного лечения • повышение анестезия) - удаление зубных отложений -
диастолического АД выше 110 мм.рт.ст. • операция на пародонте - любая другая
неспособность выполнения упражнений в манипуляция, при которой травмируется
течение 3 минут Исследование более зубодесневое соединение
прогнозирующее для мужчин, чем для женщин. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется
M. F. Roizen, L. A. Fleisher, 2005 г. при проведении местной анестезии на
69Велоэргометрия. • Чувствительность - неинфицированных тканях, снятии швов,
80 %, специфичность - 53 % . • рентгенографии зуба, установке скобок и
Рекомендовано для пожилых пациентов с брекетов, при выпадении молочных зубов или
низким риском развития кардиологических травме губ и слизистой рта, при
осложнений. • Критерий прогноза п/о ИМ: бронхоскопии, ларингоскопии,
неспособность увеличить ЧСС выше 90 трансназальной или эндотрахеальной
ударов/минут после упражнений на интубации, при гастроскопии, колоноскопии,
велосипеде в течение 2 минут со скоростью цистоскопии, трансэзофагеальной
50 об\мин. M. F. Roizen, L. A. Fleisher, эхокардиографии, при проведении любого
2005 г. вмешательства на коже и мягких тканях. В
70Инструментальные исследования. 1. ЭКГ этих и во всех остальных ситуациях
с физической нагрузкой - выявляет антибиотик назначается, если этого требует
функциональные резервы пациента. Тест собственно заболевание или хирургическое
возможен у пациентов с достаточной вмешательство, но при этом учитывается
физической активностью, способных активность антибиотика против возможных
выполнять нагрузку и достигать целевого возбудителей эндокардита у лиц с высоким
уровня ЧСС. Неблагоприятный прогноз (тест риском его развития.
положительный) при: Низкая пороговая ЧСС 127Рекомендуемая профилактика при риске
при появлении симптомов: ЧСС менее 120 стоматологической процедуры: I. Нет
уд/мин (до 45 лет), ЧСС менее 110 уд/мин аллергии к пенициллину или ампициллину
(старше 45 лет), при отмене БАБ Депрессия Амоксициллин или ампициллин - единственная
сегмента ST: при ЧСС менее 120 уд/мин МЕТ доза за 30-60 минут до процедуры Взрослые:
менее 6.5 (менее 100 Вт) Смещение > 2 2 г перорально или в/в Дети: 50 мг/кг
мм Продолжительность восстановления ST перорально или в/в Альтернативно:
более 6 мин Депрессия во множественных цефалексин 2 г в/в или 50 мг/кг в/в для
отведениях Реакция АД Снижение более 10 мм детей, цефазолин или цефтриаксон 1 г в/в
рт ст или недостаточный прирост (менее 130 для взрослых или 50 мг/кг в/в для детей.
мм рт ст) при увеличении нагрузки Тест II. Аллергия к пенициллину или ампициллину
считается отрицательным, если пациент Клиндамицин - единственная доза за 30-60
может достичь до 85% от уровня целевой ЧСС минут до процедуры Взрослые: 600 мг
для его возраста (220 – возраст) без перорально или в/в Дети: 20 мг/кг
проявления признаков ишемии миокарда. перорально или в/в.
Противопоказанием для теста служит наличие 128Манипуляции на дыхательных путях -
патологических изменений на ЭКГ в покое, должны быть включены пенициллины или
невозможность выполнить физическую цефалоспорины, активные в отношении
нагрузку. 2. суточное мониторирование ЭКГ стафилококков. При непереносимости
(холтеровское мониторирование, длительная последних назначается ванкомицин. Если
регистрация ЭКГ) дает возможность выявить доказано либо предполагается, что инфекция
немую ишемию миокарда и эпизоды нарушений вызвана метициллин-резистентным штаммом
ритма с или без клинических проявлений, золотистого стафилококка, то назначается
особенно потенциально опасные. Ценность ванкомицин или иной антибиотик, активный в
метода в плане прогноза развития отношении МРЗС (MRSA). Манипуляции на
сердечно-сосудистых осложнений не желудочно-кишечном и урогенитальном тракте
определена. В рутинной практике не - в случае установленной инфекции, или
применяется. если АБ-терапия показана, чтобы
71Оценка функции левого желудочка. предотвратить инфекцию раны или сепсис,
ФВ<35% обладает 50% чувствительностью и связанные с желудочнокишечной или
91% специфичностью Выполнение Эхо-КГ перед мочеполовой процедурами разумно, что бы
операцией показано при подозрении на схема включала активный препарат против
значительное поражение сердечных клапанов энтерококков, например, ампициллин,
- пациентам с шумом в сердце, симптомами амоксициллин или ванкомицин. Ванкомицин
сердечной недостаточности, низкой должен назначаться только пациентам, не
функциональной способностью, аномалиями переносящим бета-лактамы. Процедуры на
ЭКГ (гипертрофия левого желудочка) или коже и костно-мышечной системе - при
патологией на рентгенограмме; в случае проведении хирургических вмешательств с
подозрения на тяжелую дисфункцию левого вовлечением инфицированной кожи, подкожной
желудочка – пациенты с анамнезом сердечной клетчатки, костей и мышц целесообразно
недостаточности, одышкой неясной включать в терапию препараты, активные в
этиологии, пациенты после ИМ с исходом в отношении стафилококка и
левожелудочковую недостаточность и низкую бета-гемолитического стрептококка,
функциональную способность; при выраженной например, антистафилококковый пенициллин
кардиомегалии – кардиоторакальный индекс или цефалоспорин. У пациентов с
>60% по данным рентгенографии. непереносимостью бета-лактамных
Рекомендации. Класс рекомендаций. Уровень антибиотиков или если предполагается, что
доказательности. ЭХО-КГ в покое для оценки инфекция вызвана метициллин-резистентным
функции левого желудочка может выполняться штаммом золотистого стафилококка, то
перед операциями высокого риска. IIa. C. назначается ванкомицин или иной
ЭХО-КГ в покое для оценки функции левого антибиотик, активный в отношении МРЗС.
желудочка у асимптомных пациентов не Пирсинг тела и татуаж - пациентам с риском
рекомендуется. III. B. развития инфекционного эндокардита следует
72Инструментальные исследования. воздерживаться от пирсинга и татуажа. В
стресс-эхокардиографию проводят с целью случае их осуществления, процедуры должны
выявления зон гипокинезии (риск ишемии) во проводиться в строго стерильных условиях,
время катехоламиновой стимуляции, хотя профилактика антибиотиками и не
вызванной физической нагрузкой, рекомендуется. Операции на сердце и
фармакологическими препаратами сосудах. У пациентов, которым осуществляют
(добутамин). Данное обследование обобщает имплантацию протезного клапана или
информацию о функции левого желудочка в внутрисосудистого протезного или другого
состоянии покоя, патологии сердечных инородного материала, необходимо
клапанов, а также о наличии и степени рассмотреть периоперационную профилактику
возникающей стресс-индуцированной ишемии. антибиотиками из-за повышенного риска и
Метод показан при наличии у пациента 2-3 неблагоприятного исхода инфекции. Самыми
клинических факторов риска перед частыми микроорганизмами, вызывающими
выполнением им операций высокого риска. раннюю (менее 1 года после операции)
Положительный результат: - возникновение инфекцию на протезированных клапанах
новых или прогрессирование существующих являются коагулазнегативный стафилококк и
нарушений локальной сократимости. золотистый стафилококк. Профилактика
Отрицательный результат: отсутствие любого должна начинаться немедленно перед
изменения сократимости сцинтиграфия с процедурой, повторяться, если процедура
таллием – выявление очагов ишемии до и длительная, и заканчиваться 48 часов
после физической нагрузки или введения спустя. Настоятельно рекомендуется, чтобы
фармакологических препаратов при возможные источники стоматологического
противопоказании к нагрузкам (добутамин), сепсиса устранялись, по крайней мере, за 2
а также оценка неоднородности коронарного недели до имплантации протезного клапана
кровообращения при введении или другого внутрисердечного или
вазодилататоров (аденозин, дипиридамол). внутрисосудистого инородного материала,
Показания к проведению если процедура не экстренная.
электрофизиологического исследования 129Предоперационное заключение
сердца: перенесенный ИМ с симптоматикой анестезиолога. Четкое указание на дату,
желудочковых аритмий (сердцебиение, время и место осмотра пациента, включая
пресинкопе, синкопе); пациенты с ИБС перед любые экстраординарные обстоятельства
абляцией и для оценки ее эффективности; (например, осмотр пациента на операционном
больные ИБС для обследования при столе, индукция анестезии вне
тахикардии с широкими комплексами QRS операционной). Фамилию и должность врача,
неясного генеза; синкопе неясной этиологии проводившего осмотр. Предполагаемый
при дисфункции левого желудочка или характер вмешательства. Кратко все данные
структурной кардиальной патологии; предоперационного обследования и лечения,
пациенты с синкопе и наличием симптома влияющие на проведение анестезии.
«тахи-бради» при неубедительных данных Обязательно отмечаются выявленные
неинвазивных тестов; пациенты, перенесшие аллергические реакции на тот или иной
ИМ, с желудочковыми тахикардиями и препарат. Фиксируются результаты
фракцией выброса<40%. предоперационного лечения и его
73Коронарография. Коронарографию считают эффективность, отклонения от нормы, их
«золотым» стандартом определения состояния этиология и связанные с этим ограничения
коронарных артерий. Сама по себе несет при проведении анестезии. При экстренной
риск, поэтому выполняется по строгим операции необходимо указать причины, по
показаниям. Повторная коронарография не которым те или иные необходимые
показана пациентам, у которых были диагностические или лечебные мероприятия
нормальные ангиограммы последние 2 года не проводились (дефицит времени, тяжесть
при отсутствии клинического ухудшения. состояния пациента и т.п.). Заключение о
Рекомендации. Класс рекомендаций. Уровень степени риска анестезии и операции по
доказательности. Предоперационная соматическому состоянию пациента и объему
коронарография рекомендована пациентам с операции, при необходимости оценку особых
ОИМ c подъемом сегмента ST. I. A. рисков (трудной интубации,
Предоперационная коронарография сердечно-сосудистых осложнений, ОНМК,
рекомендована пациентам с ОИМ без подъема тромбоэмболических осложнений и т.д.).
сегмента ST. I. A. Предоперационная Рекомендации по подготовке пациента к
коронарография рекомендована пациентам с анестезии – пищевой режим, прием или
неконтролируемой медикаментозной терапией отмена фоновой медикаментозной терапии,
стенокардией. I. A. Предоперационная бинтование нижних конечностей или
коронарография может выполняться применение компрессионного трикотажа,
стабильным пациентам перед операцией гепаринопрофилактика, снятие зубных
высокого риска. IIb. B. Предоперационная протезов, глазных линз и т.п. План
коронарография может выполняться анестезии, включающий в себя заключение о
стабильным пациентам перед операцией премедикации, информацию, касающуюся
среднего риска. IIb. C. Предоперационная специальных требований к препаратам для
коронарография не рекомендована стабильным анестезии и трансфузиям, план действий по
пациентам перед операцией низкого риска. обеспечению проходимости верхних
III. C. дыхательных путей при прогнозировании
74Инструментальные исследования. трудностей с интубацией трахеи или
рентгенография грудной клетки может дать масочной вентиляцией, заключение о
дополнительную информацию в следующих планируемом объеме мониторинга,
случаях: возраст старше 60 лет; наличие обоснование варианта венозного доступа во
анамнестических данных или симптомов время операции. Больной письменно
острых легочных заболеваний; изменение подтверждает свое согласие на предложенный
тяжести хронического легочного заболевания вариант анестезиологического обеспечения в
в течение последних 6 месяцев; при бланке информированного согласия, принятом
подозрении на легочные метастазы; при в стационаре.
Предоперационное обследование и подготовка больных.ppt
http://900igr.net/kartinka/pedagogika/predoperatsionnoe-obsledovanie-i-podgotovka-bolnykh-220076.html
cсылка на страницу

Предоперационное обследование и подготовка больных

другие презентации на тему «Предоперационное обследование и подготовка больных»

«Предшкольная подготовка» - Подготовка руки к письму. Развитие математических способностей. Актуальность: Сентябрь 2008(предшкольная). Гипотеза. Направления занятий. Задачи предшкольной подготовки: Правила достижения хорошего результата. Результативность работы. Основные принципы предшкольной подготовки. Итог работы. Развитие зрительной памяти и усидчивости.

«Предпрофильная подготовка» - Массажный и косметический кабинет Салон «Юлия»; пожарная часть ФГУ ИК 65/13. Информирование. 1.Классные часы «Профессия на рынке труда. Информационное сопровождение предпрофильной подготовки в МОУ Спиридоновская СОШ. Пекарня №1 с. Спиридоновки. Мероприятия по информированию для родителей. Участие дополнительного образования в работе по профориентации.

«Подготовка к экзаменам» - Накануне экзамена • С вечера совершите прогулку, перед сном примите душ. Помните: в тексте всегда найдутся вопросы, с которыми Вы обязательно справитесь. Чередуйте занятия и отдых: 40 минут занятий, затем 10 минут – перерыв. 3. Оглянитесь вокруг и внимательно осмотрите помещение, в котором вы находитесь.

«Обследование предприятия» - Программно-технологические средства «1С: Обследование затрат предприятий 8» (окончание). Сбор заполненных форм - вместе с формой № 1-предприятие, визуальный контроль (РУ и районный уровень). Порядок наблюдения. Формы федерального статистического наблюдения вида ТЗВ-КСП (приложение 1). Порядок обследования крупных и средних предприятий.

«Строевая подготовка» - Например: "Взвод (3-й взвод) — СТОЙ". "Рядовой Петров, кру-ГОМ". Построение подразделений производится по команде "СТАНОВИСЬ ", перед которой указывается порядок построения. Команды и приказания могут передаваться по колонне командиров подразделений (старших машин) и назначенных наблюдателей.

«Психологическая подготовка к ЕГЭ» - Индивидуальная работа с учащимися. Анализ психологического содержания егэ. Содержанием программы явилось: Блок «Эмоциональная саморегуляция». Время поведения 45 минут. Вводный блок. Модель психологической готовности к ЕГЭ. Уровень развития и индивидуальные особенности саморегуляции учебной деятельности.

Без темы

2329 презентаций
Урок

Педагогика

135 тем
Картинки
900igr.net > Презентации по педагогике > Без темы > Предоперационное обследование и подготовка больных