Без темы
<<  Дифференциальный диагноз при артериальные гипотензии ДСДМ “Школа 2000…” как основа построения образовательной программы школы в контексте ФГОС  >>
Дифференциальный диагноз при шоке
Дифференциальный диагноз при шоке
Шок – патологический процесс, вызванный нарушениями нейрогуморальной
Шок – патологический процесс, вызванный нарушениями нейрогуморальной
Кардиогенный шок – острая сердечно-сосудистая недостаточность
Кардиогенный шок – острая сердечно-сосудистая недостаточность
Клинически: перифирические симптомы – бледность, холодный липкий пот,
Клинически: перифирические симптомы – бледность, холодный липкий пот,
Боль – иногда до степени «болевого шока», но не всегда, с локализацией
Боль – иногда до степени «болевого шока», но не всегда, с локализацией
Олигурия – менее 20 мл в час (типичный сиптом шока), иногда анурия,
Олигурия – менее 20 мл в час (типичный сиптом шока), иногда анурия,
При исследовании (неотложном) – на ЭКГ признаки ОИМ, аритмии, признаки
При исследовании (неотложном) – на ЭКГ признаки ОИМ, аритмии, признаки
Повышается активность КФК (особенно МВ-изофермент) через 3-4 часа
Повышается активность КФК (особенно МВ-изофермент) через 3-4 часа
2. Токсический шок – «синдром малого выброса», другие симптомы шока +
2. Токсический шок – «синдром малого выброса», другие симптомы шока +
– при съедании косточек с амигдалином (горького миндаля, персика,
– при съедании косточек с амигдалином (горького миндаля, персика,
В связи с поражением дыхательного и сосудодвигательного центров
В связи с поражением дыхательного и сосудодвигательного центров
2.2. Отравление препаратами первичного кардиотоксического действия
2.2. Отравление препаратами первичного кардиотоксического действия
2.3. Экзотоксический шок – из-за неспецифического кардиотоксического
2.3. Экзотоксический шок – из-за неспецифического кардиотоксического
Исследование неотложное – Анамнез, токсикологические пробы,
Исследование неотложное – Анамнез, токсикологические пробы,
3. Анафилактический шок 3.1. Лекарственная непереносимость – редко у
3. Анафилактический шок 3.1. Лекарственная непереносимость – редко у
Факторами риска шока являются аллергические заболевания в анамнезе,
Факторами риска шока являются аллергические заболевания в анамнезе,
Клиника – через несколько минут или секунд после введения, реже через
Клиника – через несколько минут или секунд после введения, реже через
При асфиктическом варианте шока синдром «немого легкого» – асфиксия –
При асфиктическом варианте шока синдром «немого легкого» – асфиксия –
Типы течения шока: резистентное (при генерализованной полиорганной
Типы течения шока: резистентное (при генерализованной полиорганной
Исследование неотложное – анамнез и клиника, лейкоцитоз до
Исследование неотложное – анамнез и клиника, лейкоцитоз до
3.2. Ужаление насекомыми (осы, пчелы, шмели и шершни) – только при
3.2. Ужаление насекомыми (осы, пчелы, шмели и шершни) – только при
3.3. Пищевая аллергия – редко (при употреблении яичного белка,
3.3. Пищевая аллергия – редко (при употреблении яичного белка,
3.4. Анафилактоидные реакции – при введении гистаминлибераторов или
3.4. Анафилактоидные реакции – при введении гистаминлибераторов или
Иногда анафилактоидные реакции возникают у больных холодовой
Иногда анафилактоидные реакции возникают у больных холодовой
4. Гемокоагуляционный шок 4.1. Послеоперационный – осложнение
4. Гемокоагуляционный шок 4.1. Послеоперационный – осложнение
Диагностика – в 1 фазу гиперкоагуляции кровь свертывается в пробирке,
Диагностика – в 1 фазу гиперкоагуляции кровь свертывается в пробирке,
4.2. Сепсис – иногда осложняется гемокоагуляционным шоком утяжеляющем
4.2. Сепсис – иногда осложняется гемокоагуляционным шоком утяжеляющем
4.3. Острый гемолиз – осложняется ДВС-синдромом и гемокоагуляционным
4.3. Острый гемолиз – осложняется ДВС-синдромом и гемокоагуляционным
4.4. При укусах ядовитых змей – гадюки (виперотоксин), гремучие змеи
4.4. При укусах ядовитых змей – гадюки (виперотоксин), гремучие змеи
После укуса кобры – паралич двигательной мускулатуры,
После укуса кобры – паралич двигательной мускулатуры,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ШОКЕ 1. Кардиогенный шок 2. Токсический
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ШОКЕ 1. Кардиогенный шок 2. Токсический
3. Анафилактический шок 3.1. Лекарственная непереносимость 3.2
3. Анафилактический шок 3.1. Лекарственная непереносимость 3.2
4. Гемокоагуляционный шок 4.1. Послеоперационный 4.2. Сепсис 4.3
4. Гемокоагуляционный шок 4.1. Послеоперационный 4.2. Сепсис 4.3
5. Инфекционно-токсический шок 5.1. Септический шок 5.2. Острые
5. Инфекционно-токсический шок 5.1. Септический шок 5.2. Острые
6. Шок после механической травмы и воздействия физических факторов 6.1
6. Шок после механической травмы и воздействия физических факторов 6.1

Презентация: «Дифференциальный диагноз при шоке». Автор: comp_1. Файл: «Дифференциальный диагноз при шоке.pps». Размер zip-архива: 84 КБ.

Дифференциальный диагноз при шоке

содержание презентации «Дифференциальный диагноз при шоке.pps»
СлайдТекст
1 Дифференциальный диагноз при шоке

Дифференциальный диагноз при шоке

2 Шок – патологический процесс, вызванный нарушениями нейрогуморальной

Шок – патологический процесс, вызванный нарушениями нейрогуморальной

регуляции из-за экстремальных воздействий, характеризующийся фазовым развитием, уменьшением кровоснабжения и гипоксией органов и тканей, и угнетением всех функций организма. При шоке нарушения микроциркуляции проявляются в нарушении функции переноса кислорода и удаления тканевых метаболитов, что не всегда сопряжено с уменьшением сердечного выброса (кардиогенный шок), но может быть и с его увеличением (септический шок). Эректильная фаза шока – возбуждение, подъем АД – не всегда, или кратковременна, затем торпидная фаза, а в случае ареактивного течения – терминальная фаза.

Дифференциальный диагноз при шоке

3 Кардиогенный шок – острая сердечно-сосудистая недостаточность

Кардиогенный шок – острая сердечно-сосудистая недостаточность

(снижение сократительной способности миокарда, синдром «малого выброса») с нарушением клеточного метаболизма, микроциркуляции, чаще при острых инфарктах миокарда (10-15%), миокардитах, перикардитах, разрыве миокарда с гемоперикардом, пароксизмальных нарушениях ритма («аритмический шок»), эмболии легочной артерии. «Ранний» шок – в первые часы инфаркта миокарда, «поздний» – через 3-7 суток, чаще при обширных и повторных ОИМ, у пожилых, у больных с предшествующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Дифференциальный диагноз при шоке

4 Клинически: перифирические симптомы – бледность, холодный липкий пот,

Клинически: перифирические симптомы – бледность, холодный липкий пот,

цианоз, затем мраморность кожи (бледные вкрапления на фоне цианоза). Из-за повышенного ЦВД вены не спадаются, заполнены в горизонтальном положении (в отличии от гиповолемического шока). Пульс частый, нитевидный, АД – систолическое снижено ниже 80 м рт.ст., пульсовое до 25-20 мм рт.ст., но при высоком исходно АД – и при более высоких цифрах шок может быть. В начале – возбуждение, затем заторможенность, но незначительная (в отличии от травматического шока).

Дифференциальный диагноз при шоке

5 Боль – иногда до степени «болевого шока», но не всегда, с локализацией

Боль – иногда до степени «болевого шока», но не всегда, с локализацией

в левой половине грудной клетки, иногда гастралгический вариант, или астматический, или церебральный. Гастралгический вариант – тяжело переносится (икота, рвота усиливают гемодинамические нарушения), ранее перифирические симптомы появляются, бывают желудочные кровотечения, одышка, тахикардия, аритмии, застойные хрипы в легких, отек легких, часто приводящий к смерти.

Дифференциальный диагноз при шоке

6 Олигурия – менее 20 мл в час (типичный сиптом шока), иногда анурия,

Олигурия – менее 20 мл в час (типичный сиптом шока), иногда анурия,

симптоматика острой почечной недостаточности («шоковая почка»). Тромбоэмболический синдром отягощает кардиогенный шок в первые часы ОИМ, или при аритмиях (тромбозы сосудов головного мозга, легочной артерии, мезентериальных сосудов, почек). Иногда кардиогенный шок течет волнообразно. По выраженности симптомов выделяют I степень (5 часов), II степень (10 часов) и III степень шока – с отеком легких, или «ареактивностью», приводящим к летальному исходу.

Дифференциальный диагноз при шоке

7 При исследовании (неотложном) – на ЭКГ признаки ОИМ, аритмии, признаки

При исследовании (неотложном) – на ЭКГ признаки ОИМ, аритмии, признаки

перегрузки различных отделов сердца при эмболиях, МОС снижается, а внутригрудной объем крови, перифирическое сопротивление и ЦВД повышаются пропорционально тяжести шока. ЦВД снижается лишь при уменьшении ОЦК из-за депонирования ее. Импедансная плетизмография может дать эти показатели.

Дифференциальный диагноз при шоке

8 Повышается активность КФК (особенно МВ-изофермент) через 3-4 часа

Повышается активность КФК (особенно МВ-изофермент) через 3-4 часа

после ОИМ, с максимальной активностью к концу 1 суток. Также в первые сутки повышается уровень АСТ. В первые 6 часов повышается активность миоглобина крови и мочи. Повышается уровень ЛДГ (особенно 1 изофермента), но через 1-2 суток. На 2 сутки – лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия. На 3-4 сутки увеличение СОЭ. Через 4-8 часов очаг некроза выявляется на сцинтиграмме, при введени пирофосфата, меченного радиоактивным технецием. Очаг некроза диагностируется и на эхокардиограмме.

Дифференциальный диагноз при шоке

9 2. Токсический шок – «синдром малого выброса», другие симптомы шока +

2. Токсический шок – «синдром малого выброса», другие симптомы шока +

симптомы из-за особенностей токсического вещества. 2.1. Отравление ядами аноксического действия (тканевая, гистотоксическая гипоксия) – при блокаде окисления и восстановления дыхательных ферментов. - отравление цианидами (калия, натрия, кальция), синильной кислотой и сероводородом, а также прямо или косвенно токсические психо- и нейротропные вещества (барбитураты, наркотики, транквилизаторы), алкоголь и его суррогаты, фосфорорганические вещества, хлорированные углеводороды. Отравления в быту

Дифференциальный диагноз при шоке

10 – при съедании косточек с амигдалином (горького миндаля, персика,

– при съедании косточек с амигдалином (горького миндаля, персика,

абрикоса, вишни, черемухи), который при контакте с желудочным соком распадается с образованием синильной кислоты. Дети могут отравиться при употреблении 15-20 косточек. В сахарной среде цианиды инактивируются. Механизм – блокада цитохромоксидазы миокарда с развитием синдрома «малого выброса», стимуляция парасимпатического отдела нервной системы. Кроме молниеносной – замедленная форма отравления после продромального периода.

Дифференциальный диагноз при шоке

11 В связи с поражением дыхательного и сосудодвигательного центров

В связи с поражением дыхательного и сосудодвигательного центров

имеются 2 фазы. Первая фаза – повышение АД, углубление дыхания, кожа и слизистые гиперемированы, затем судороги. Вторая – быстрое падение АД, шок, остановка дыхания, цианоз с фиолетовым оттенком, запах горького миндаля (паралитическая фаза). Исследование неотложное – анамнез, нарушения гемодинамики, как при кардиогенном шоке, исследование КОС – метаболический ацидоз, увеличение лактата крови, токсикологические пробы на крови, мочи, слюны для идентификации ОВ.

Дифференциальный диагноз при шоке

12 2.2. Отравление препаратами первичного кардиотоксического действия

2.2. Отравление препаратами первичного кардиотоксического действия

(сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, хинин, хинидин, хлористый калий, соли бария, трициклические антидепрессанты, пахикарпин, окситоцин, героин, алкалоиды растений – аконита, заманихи, чемерицы). Клинически – аритмии (эктопические нарушения ритма, атриовентрикулярной проводимости) с развитием аритмического шока. Боли в сердце напоминают стенокардию. Симптомы те же что и при кардиогенном шоке. Диагностика – хороший анамнез, ЭКГ-диагностика, химическое исследование.

Дифференциальный диагноз при шоке

13 2.3. Экзотоксический шок – из-за неспецифического кардиотоксического

2.3. Экзотоксический шок – из-за неспецифического кардиотоксического

действия (токсическая дистрофия миокарда) при отравлении любым токсическим веществом, бывает в течение первых часов (реже – суток) отравления. Клинически – реже встречаются (чем при первичном кардиотоксическом) нарушения ритма и проводимости, отек легких, признаки сочетаются с конкретным действием токсического вещества (снотворные, щелочи, кислоты, фосфорорганика и др.) и характерно поражение других органов: печеночно-почечная недостаточность, пневмония, синдром ДВС, а токсическая дистрофия миокарда – на этом фоне. Шок носит характер гиповолемического экзотоксического.

Дифференциальный диагноз при шоке

14 Исследование неотложное – Анамнез, токсикологические пробы,

Исследование неотложное – Анамнез, токсикологические пробы,

гиповолемия, снижение ЦВД. Метаболический ацидоз, повышение лактата крови. На ЭКГ – диффузные изменения миокарда (нарушения реполяризации) иногда аритмии, нарушения проводимости. Исследуются функции печени, почек.

Дифференциальный диагноз при шоке

15 3. Анафилактический шок 3.1. Лекарственная непереносимость – редко у

3. Анафилактический шок 3.1. Лекарственная непереносимость – редко у

детей до 10 и у пожилых старше 70 лет, чаще от 20 до 60 лет. При повторном применении любого вещества (сыворотки, вакцины, анатоксина, чаще – при парентеральном введении), пенициллин (в 26,7% случаев), бициллин, анальгин, стрептомицин, новокаин, витамин В1, амидопирин, олететрин, поливитамины, тетрациклин. Эти препараты и их сочетания вызывают 70-75% всех случаев лекарственного анафилактического шока. Шок может быть и при проведении внутрикожных проб на чувствительность к пенициллину.

Дифференциальный диагноз при шоке

16 Факторами риска шока являются аллергические заболевания в анамнезе,

Факторами риска шока являются аллергические заболевания в анамнезе,

эозинофилия крови, заболевания печени и почек, глистные инвазии, хронические инфекции, эндокринопатии, аллергические болезни у родственников.

Дифференциальный диагноз при шоке

17 Клиника – через несколько минут или секунд после введения, реже через

Клиника – через несколько минут или секунд после введения, реже через

1-6-8 часов. Психомоторное возбуждение (продромальный период 5-10 минут), покалывание и зуд кожи лица, рук, головы, онемение пальцев, языка, губ, головная боль, чихание. Потливость, головокружение, слабость (падение АД), развивается коллаптоидный, гемодинамический вариант шока. Иногда олигурия, анурия, «шоковая почка». Боли в сердце умеренные, реже интенсивные. Умеренные боли в животе характерны, но иногда до симуляции симптомов острого живота, рвота, тошнота, понос. Из-за отека гортани и генерализованного бронхоспазма – удушье.

Дифференциальный диагноз при шоке

18 При асфиктическом варианте шока синдром «немого легкого» – асфиксия –

При асфиктическом варианте шока синдром «немого легкого» – асфиксия –

причина смерти. Бледность кожи чередуется с гиперемией, цианоз, экзантемы, отек кожи век и лица. Отек легких – признак тяжелого течения, с тоническими и клоническими судорогами. При церебральном варианте – отек мозга с эпилептиформным синдромом. Осложняют течение тромбоэмболический и геморрагический синдромы. Опасность кровоизлияний в надпочечники, мозг. Острый гемолиз и «гемолитическая почка».

Дифференциальный диагноз при шоке

19 Типы течения шока: резистентное (при генерализованной полиорганной

Типы течения шока: резистентное (при генерализованной полиорганной

форме), затяжное и рецидивирующее (медленная инактивация или повторные шоки после купирования), прогредиентное (медленное прогрессирование и хороший прогноз при лечении – 38,5%), абортивное (быстро купирующееся – 42,3%).

Дифференциальный диагноз при шоке

20 Исследование неотложное – анамнез и клиника, лейкоцитоз до

Исследование неотложное – анамнез и клиника, лейкоцитоз до

лейкемоидной реакции, сдвиг влево до миелоцитов, анэозинофилия, плазмоцитоз, зернистость нейтрофилов. На 5-7 сутки эозинофилы до 20% повышаются,лейкоцитоз до нормы. Уменьшение фибриногена и тромбоцитов. В моче протеинурия, микрогематурия, зернистые цилиндры, при шоковой почке олигурия, азотемия, анурия. На ЭКГ удлинение PQ, QT, изменение Т. Снижение IgE. Ретроспективно – РПГА с медикаментом гаптеном, иммуноаллергосорбентный тест, тест Шелли – дегрануляции базофилов под действием виновного аллергена и др. Реакция Праустница-Кюстнера, реакция Овери.

Дифференциальный диагноз при шоке

21 3.2. Ужаление насекомыми (осы, пчелы, шмели и шершни) – только при

3.2. Ужаление насекомыми (осы, пчелы, шмели и шершни) – только при

повторном ужалении 1-2 насекомых (прямая токсическая реакция при ужалении более 300 насекомых). Чаще у мужчин до 20 лет. Клинически – местная реакция, распространенная крапивница и затем уже анафилактический шок при повторном укусе. Иногда отек значителен в месте укуса особенно на лице, лимфангоит, острый гемолиз.

Дифференциальный диагноз при шоке

22 3.3. Пищевая аллергия – редко (при употреблении яичного белка,

3.3. Пищевая аллергия – редко (при употреблении яичного белка,

коровьего молока, сливочного масла, рыбы). Бывает у новрожденных детей при переводе на искусствеенное вскармливание. Клинически – в течение 1 час появляется острый иногда геморрагический энтероколит, рвота, бронхоспазм, отек гортани, падение АД. Диагностика – анамнез и клиника, диагностика специфического аллергена in vitro.

Дифференциальный диагноз при шоке

23 3.4. Анафилактоидные реакции – при введении гистаминлибераторов или

3.4. Анафилактоидные реакции – при введении гистаминлибераторов или

активаторов системы комплемента по альтернативному пути с выделением биологически активных веществ без реакции антиген-антитело (псевдоаллергические, анафилактоидные реакции). При применении морфина, атропина, фенобарбитала, фенотиазинов, симпатомиметиков, аспирина, аммония, резерпина, антибиотиков, анестетиков, рентегноконтрастных веществ, декстрана. Они обусловлены генетическими факторами, возникают уже при первом приеме лекарств и не увеличивают IgE.

Дифференциальный диагноз при шоке

24 Иногда анафилактоидные реакции возникают у больных холодовой

Иногда анафилактоидные реакции возникают у больных холодовой

крапивницей (гистаминолиберация от холода), пигментной крапивницей (пролиферация тучных клеток в коже). Клинически – анафилактический шок. Диагностика – повышение гистамина с мочой и в крови, других медиаторов. Нет специфических антител. Пробы на сенсибилизацию отрицательны.

Дифференциальный диагноз при шоке

25 4. Гемокоагуляционный шок 4.1. Послеоперационный – осложнение

4. Гемокоагуляционный шок 4.1. Послеоперационный – осложнение

травматических операций на печени, поджелудочной железе, легких, предстательной железе, осложнения жировой эмболии, переломов костей, эмболии околоплодными водами. Активация свертывающей системы эндогенными агентами – нарушение микроциркуляции в легких, почках – острая легочноциркуляторная недостаточность (цианоз, одышка, застойные хрипы, инфаркты легких), затем отек легких и острая почечная недостаточность. Гепаторенальный синдром, вторичный гемолитический синдром.

Дифференциальный диагноз при шоке

26 Диагностика – в 1 фазу гиперкоагуляции кровь свертывается в пробирке,

Диагностика – в 1 фазу гиперкоагуляции кровь свертывается в пробирке,

ранние продукты фибринолиза, агрегация тромбоцитов, фрагментация эритроцитов. В начале 2-й гипокоагуляционной фазы – разнонаправленные гипер- и гипокоагуляционные тесты (удлинение тромбинового времени, повышение ПДФ, гипофибриногенемия, снижение антитромбина III, протеина С.

Дифференциальный диагноз при шоке

27 4.2. Сепсис – иногда осложняется гемокоагуляционным шоком утяжеляющем

4.2. Сепсис – иногда осложняется гемокоагуляционным шоком утяжеляющем

инфекционно-токсический шок.

Дифференциальный диагноз при шоке

28 4.3. Острый гемолиз – осложняется ДВС-синдромом и гемокоагуляционным

4.3. Острый гемолиз – осложняется ДВС-синдромом и гемокоагуляционным

шоком. В эту же группу входит гемотрансфузионный шок при переливании несовместимой или гемолизированной крови. Клиника – при переливании крови или после – головная боль, боль в поясничной области, желтуха, олигурия, падение АД, острая гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом, острой почечной недостаточностью ("гемолитическая почка"), другими проявлениями ДВС-синдрома. Диагностика неотложная – повышение непрямого билирубина в крови, появление гемосидерина в моче и гемоглобина без эритроцитов (положительная бензидиновая проба), анемия и ретикулоцитоз в крови, в эритроцитах тельца Гейнца.

Дифференциальный диагноз при шоке

29 4.4. При укусах ядовитых змей – гадюки (виперотоксин), гремучие змеи

4.4. При укусах ядовитых змей – гадюки (виперотоксин), гремучие змеи

(кроталотоксин), аспиды (кобры), всего 410 опасных видов змей. Яд их содержит сворачивающие кровь соединения. Клиника – сильная и длительная боль в месте укуса, нарастает отек (при укусе гадюки больше, чем кобры), ткань становится цианотичной, кровоизлияния, лимфангоит, тканевые некрозы, тяжелый ДВС-синдром. Присоединяется острый гемолиз, острая почечная недостаточность, токсический миокардит. Возбуждение сменяется сонливостью, комой, бывают судороги (фазность симптомов).

Дифференциальный диагноз при шоке

30 После укуса кобры – паралич двигательной мускулатуры,

После укуса кобры – паралич двигательной мускулатуры,

распространяющийся от места укуса краниально, на лицо, нарушения дыхания и глотания. Клиника зависит от места укуса (опасно в голову, крупные сосуды), размера змеи – чем больше тем опаснее.

Дифференциальный диагноз при шоке

31 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ШОКЕ 1. Кардиогенный шок 2. Токсический

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ШОКЕ 1. Кардиогенный шок 2. Токсический

шок 2.1. Отравление ядами аноксического действия 2.2. Отравление препаратами первичного кардиотоксического действия 2.3. Экзотоксический шок

Дифференциальный диагноз при шоке

32 3. Анафилактический шок 3.1. Лекарственная непереносимость 3.2

3. Анафилактический шок 3.1. Лекарственная непереносимость 3.2

Ужаление насекомых 3.3. Пищевая аллергия 3.4. Анафилактоидные реакции

Дифференциальный диагноз при шоке

33 4. Гемокоагуляционный шок 4.1. Послеоперационный 4.2. Сепсис 4.3

4. Гемокоагуляционный шок 4.1. Послеоперационный 4.2. Сепсис 4.3

Острый гемолиз 4.4. Укусы змей

Дифференциальный диагноз при шоке

34 5. Инфекционно-токсический шок 5.1. Септический шок 5.2. Острые

5. Инфекционно-токсический шок 5.1. Септический шок 5.2. Острые

инфекционные заболевания

Дифференциальный диагноз при шоке

35 6. Шок после механической травмы и воздействия физических факторов 6.1

6. Шок после механической травмы и воздействия физических факторов 6.1

Посттравматический шок 6.2. Электротравма 6.3. Ожоговая болезнь 6.4. Переохлаждение 6.5. Лучевая травма

Дифференциальный диагноз при шоке

«Дифференциальный диагноз при шоке»
http://900igr.net/prezentacija/algebra/differentsialnyj-diagnoz-pri-shoke-230360.html
cсылка на страницу
Урок

Алгебра

35 тем
Слайды
900igr.net > Презентации по алгебре > Без темы > Дифференциальный диагноз при шоке