№ | Слайд | Текст |
1 |
 |
Основы расследования вспышекKarin Galil, MD MPH Центры по контролю и предупреждению заболеваний (CDC) Атланта, Джорджия |
2 |
 |
ПланУстановление вспышки Расследование вспышки Интерпретация результатов Организация мер по контролю Сообщение о результатах |
3 |
 |
Распознавание возможных вспышекЧто такое вспышка ? Как можно обнаружить вспышки ? Почему следует активно выявлять вспышки ? |
4 |
 |
Вспышка: определениеПревышение фонового уровня частоты встречаемости осложнения или заболевания Одно редкое событие Например, хирургическая раневая инфекция , вызванная стрептококком группы А Множественные эпизоды часто встречающегося заболевания Например, хирургические раневые инфекции, вызванные MRSA (метициллин-резистентным S.aureus) |
5 |
 |
Фоновая частота заболеваемостиПостоянное эпидемиологическое наблюдение Определение относительных показателей—сравнение внутри учреждений и между ними Тенденции Требуются общепринятые и широко распространенные определения случая Ретроспективный обзор данных |
6 |
 |
Подводные камни при оценке показателейОпределения случая Числитель Иное определение? повышение или понижение числа Популяция риска Знаменатель Иное определение ? повышение или понижение частоты |
7 |
 |
Кто распознает потенциальные вспышки Рутинное наблюдение Инфекционный контроль Данные регистрации Медицинский персонал Лабораторный персонал |
8 |
 |
Поводы к расследованиюКонтроль вспышки Расширение знаний Возбудитель Факторы риска приобретения заболевания Передача Эпидемиология |
9 |
 |
Кластеры, заставляющие предположить нозокомиальное распространениеПохожие случаи в одном отделении или среди схожих пациентов Случаи ассоциированы с инвазивным устройством Та же инфекция у медработников и пациентов Типичный нозокомиальный возбудитель Множественно резистентный Оппортунистический |
10 |
 |
Определение факторов риска заболеванияИзвестные факторы риска внутрибольничных инфекций: Инвазивные устройства Тяжесть основного заболевания Факторы окружающей среды В особенности для иммунокомпромиссных пациентов (например, аспергиллез) |
11 |
 |
Организация мер по контролюНемедленное принятие мер по контролю может понадобиться до завершения или даже до начала расследования Простые: напр., улучшение обработки рук Сложные: когортная изоляция, закрытие отделения, приостановка использования устройства или продукта |
12 |
 |
До расследованияСотрудничество Весь задействованный персонал и администрация Возможности лаборатории Определение чувствительности к антимикробным препаратам, типирование (молекулярные и не молекулярные методы) Ресурсы Человеческие, материальные, руководитель расследования, статистик |
13 |
 |
РасследованиеОпределение «случая» Выявление случаев Подтверждение вспышки Просмотр историй болезни Описательная эпидемиология Выдвижение гипотезы Проверка гипотезы Анализ данных Сообщение о результатах |
14 |
 |
Определения случая“Рабочее” определение случая Контингент, место, время Клинические, лабораторные или диагностические данные Подтвержденные и вероятные случаи По ходу расследования определение случая обычно меняется |
15 |
 |
Пример: Определение случая“Случай заболевания туберкулезом, вызванным мультирезистентной M.tuberculosis, получил следующее определение: любой пациент в больнице X с диагнозом активной формы туберкулеза, выявленный с 1 января по 31 декабря 1999 г.; выделенный возбудитель устойчив по крайней мере к изониазиду и рифампицину” |
16 |
 |
Активное выявление случаевИспользуйте определение случая для поиска других случаев в изучаемой популяции Большая изучаемая популяция: выписные диагнозы, журналы микробиологической лаборатории, данные приемного отделения, использование методов диагностики Небольшая популяция (отделение или больница): просмотрите истории болезни всей когорты |
17 |
 |
Список случаевИмя Возраст Пол Отделе-ние Начало заболева-ния Исход |
18 |
 |
Подтверждение вспышкиВычислите фоновую частоту заболеваемости Сравните показатели при вспышке с фоновыми Определите периоды времени от инкубационного периода до последнего случая (или до настоящего времени) |
19 |
 |
Отношение показателей = частота заболеваемости за период вспышкичастота заболеваемости в фоновом периоде |
20 |
 |
ПсевдоэпидемииКластеры положительных культур от пациентов без признаков заболевания Впечатление роста кол-ва случаев инфекции Новая или улучшенная методика наблюдения Другие методы лабораторных исследований |
21 |
 |
Описательная эпидемиологияСписок случаев (контингент, место, время) Демографическая информация («паспортные» данные) Клиническая информация Эпидемическая кривая Точечный источник Последовательное заражение |
22 |
 |
Вспышка с точечным источникомБолее короткая продолжительность Резко выраженный пик в эпидемической кривой Быстрое утихание Может разрешиться без вмешательства |
23 |
 |
Эпидемическая кривая: Вспышка с точечным источником |
24 |
 |
Эпидемическая кривая: Контаминированный продукт1995 1996 N=87 Кол-во пациентов с абсцессом |
25 |
 |
Инфекции кровотока и пирогенные реакции Внешняя контаминация |
26 |
 |
Заражение от человека к человеку или Контаминированное оборудованиеПлохая техника контроля инфекции либо контаминированное оборудование для работы с пациентами Высокая продолжительность Может не разрешиться без вмешательства Если затронуты и медработники и пациенты, постройте графики совместно и по отдельности для определения пути передачи |
27 |
 |
Диагностические ключиМестонахождение Tb кожная проба, связанная с поликлиникой, обслуживающей пациентов, зараженных ВИЧ ? движение воздуха Характеристики пациентов Пациенты с ослабленной иммунной системой Пациенты определенного возраста Пациенты с одинаковым заболеванием или одинаковой назначенной процедурой |
28 |
 |
ГипотезыЧем вызвана вспышка ? Имеющиеся данные о вспышке Публикации Мнение экспертов Проверка гипотезы |
29 |
 |
Эпидемиологические исследованияИсследования случай-контроль Случаи : заболевание Контроли : та же потенциальная возможность экспозиции, что и для случаев Когортные исследования Когорты отбираются в связи с наличием экспозиции |
30 |
 |
Исследования случай-контрольПреимущества: небольшое количество случаев, лучше для изучения редких болезней, болезней с длительным латентным периодом, множественных экспозиций Недостатки: предвзятость отбора и ответа; не очень годится, если экспозиция редка; невозможно измерить инцидентность (отношение преобладаний (OR) вместо относительного риска (RR) ) |
31 |
 |
Когортные исследованияПреимущества: можно изучать редкие экспозиции, можно рассчитать показатели инцидентности, меньше вероятность предвзятости отбора Недостатки: осуществимость, не подходит для редких болезней |
32 |
 |
Сбор данныхПолнота: те же данные для изучаемой и контрольной групп Непредвзятость: тот же способ избежать предвзятости |
33 |
 |
Возможные виды предвзятостиПредвзятость отбора Самоотбор Предвзятость диагностики Предвзятость информации Дифференциальная П. и П. классификации (неправильная классификация) Предвзятость ответа |
34 |
 |
Форма для опросаРазработка вопросника Демографические данные Потенциальные факторы риска Исходы Испытание в работе Заполнить для всех пациентов |
35 |
 |
Ввод и «очистка» данныхСписок случаев Статистическая программа EpiInfo, SAS, STATA «Очистка» данных Исправление ошибок |
36 |
 |
Анализ данныхОписательная статистика Одномерный анализ Стратификационный анализ Комплексный анализ |
37 |
 |
Описательная статистикаКрайне необходимый первый шаг Опишите контингент, место, время Опишите частоту всех собранных переменных Ищите ошибки Примите решение относительно проведения дальнейшего анализа на основе этих результатов |
38 |
 |
ab a+b c d c+d a+c b+d N . Болезнь Экспозиция Да Нет Да Нет |
39 |
 |
Оценка рискаOR/RR >> 1 Сильная положительная связь OR/RR = 1 Связи нет OR/RR << 1 Сильная отрицательная связь |
40 |
 |
Статистическая значимостьДоверительные интервалы Включают 1 Исключают 1 Величина p p > 0.05 p << 0.05 |
41 |
 |
Одномерный анализ: Категорийные переменныеКатегорийные переменные (да/нет; молодой/старый) Отношение преобладаний* (OR) ? исследование случай-контроль Относительный риск (RR) ? когортное исследование *Odds ratio: также (со)отношение шансов (прим. Перев.) |
42 |
 |
Отношение преобладаний/ (со)отношение шансовИсследование случай-контроль OR = «шансы» экспозиции для заболевшего по сравнению с «шансами», что не заболевший не был экспонирован к фактору риска OR используется для оценки относительного риска |
43 |
 |
Отношение преобладаний/ (со)отношение шансов OR = ad / bc |
44 |
 |
Отношение преобладаний/ (со)отношение шансовЗаболели Не заболели Экспони-рованы 14 7 21 Не экспо-нированы 5 8 13 19 15 34 |
45 |
 |
Вычисляем отношение преобладаний OR = ad / bc OR = (14)(8) / (7)(5) OR= 3.2 |
46 |
 |
Относительный рискКогортное исследование RR = отношение риска = отношение показателей инцидентности = относительная частота RR = риск заболевания среди экспонированных, отнесенный к риску среди не подверженных воздействию фактора риска |
47 |
 |
Относительный риск RR = a(c+d) / c(a+b) |
48 |
 |
Доверительные интервалыВыборка ? Оценка OR или RR 95% доверительные интервалы - если мы многократно производим выборку, наша оценка окажется в этих границах в 95% всех случаев Поправка на наличие пределов популяции |
49 |
 |
Статистические тесты для таблиц 2x2Критерий хи-квадрат Точный критерий Фишера - если значение в какой-либо из клеток <5 Величина P показывает степень уверенности в том, что обнаруженная связь не является следствием чистой случайности |
50 |
 |
Оценка риска и уровень значимости (p)OR or RR – направление и сила связи >>1: сильная связь = 1 : связи нет <<1: сильная обратная связь Значение p — степень уверенности в оценке связи <<.05: вряд ли результат чистой случайности |
51 |
 |
Одномерный анализ: Непрерывные переменныеНепрерывные переменные (напр., возраст, кровяное давление) Распределение Нормальное (колоколообразная кривая) Средняя величина и стандартное отклонение Не нормальное Медиана и размах |
52 |
 |
Стратификационный анализ*confounding Простой стратификационный анализ Контроль одной переменной Логистические/линейные регрессионные модели Одновременный контроль нескольких переменных Контроль искажающего действия* третьих переменных и модификации эффекта Нелинейные зависимости |
53 |
 |
Микробиологические исследованияПредупредите лабораторию: необходимо сохранять все образцы, а также положительные культуры Типирование организмов Определение вида Биотипирование Тестирование на антимикробную чувствительность Продвинутые методы типирования (серотипирование, анализ плазмид, фаготипирование, изоэнзимный электрофорез, генетическое типирование |
54 |
 |
Исследование факторов окружающей средыСвязаны ли со вспышкой неодушевленные предметы? Были ли случаи инфекции сосредоточены в одном месте? Примите во внимание инфицированные приборы, медикаменты/продукты, движение воздушных потоков |
55 |
 |
Интерпретируйте результатыИмеется ли ассоциация ? Обладает ли она статистической значимостью ? Была ли предвзятость исследования ? Правдоподобны ли результаты ? Предшествовало ли воздействие фактора риска исходу ? Совместимы ли результаты с другими исследованиями ? Присутствует ли зависимость доза-ответ? |
56 |
 |
Купирование вспышкиСтандартные меры по контролю инфекции Руководство по универсальным мерам предосторожности Конкретные указания в отношении оборудования для ухода за пациентами Конкретные меры по пресечению развивающейся эпидемии “Ключи” - больной, место, время |
57 |
 |
Оцените меры по контролюОстановили ли эпидемию меры по контролю ? Были ли множественные пути передачи возбудителя ? Были ли меры по контролю приняты надлежащим образом ? Были ли меры по контролю достаточными ? |
58 |
 |
Примите успешные меры по контролю |
59 |
 |
Сообщите о результатахСообщите о результатах всем заинтересованным сторонам Сотрудники больниц, консультанты, учреждения Министерства здравоохранения Контаминированные продукты или устройства - государственным учреждениям, изготовителям Контакты с прессой - специальный представитель |
60 |
 |
Расследования вспышек: Изобилуют сложностями Требуют времениНесовершенны |
«Основы расследования вспышек» |
http://900igr.net/prezentacija/bez_uroka/osnovy-rassledovanija-vspyshek-210837.html