Территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов

Территориальная программа обязательного медицинского страхования на

2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов

Заместитель директора по мониторингу системы ОМС «ТФОМС Волгоградской области» Т.Г. Грачева

Постановление Правительства РФ от 18

10.2013 года № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской полмощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов»

Территориальная программа ОМС на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов

Территориальная программа обязательного медицинского страхования на

2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов

Для расчета территориальной программы ОМС использовалась численность застрахованного населения Волгоградской области – 2 529 145 человек (по состоянию на 01.04.2013 г.) Подушевой норматив финансирования – 6 962,5 рубля

Расчетная стоимость Программы ОМС на 2014 год – 18 821 525,7 тыс

руб.,в т.ч. субвенции из бюджета ФОМС – 17 609 172,1 тыс.руб. межбюджетные трансферты – 1 212 353,6 тыс.руб.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов

Стоимость Программы ОМС на 2014 год (в соответствии с бюджетом ТФОМС)

– 18 163 172,1 тыс.руб.,в т.ч. субвенции из бюджета ФОМС – 17 609 172,1 тыс.руб. межбюджетные трансферты – 550 000,0 тыс.руб. прочие поступления – 4 000,0 тыс.руб. дефицит Программы – 3,5%

Территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов

Нормативы объемов медицинской помощи (на 1 застрахованное лицо)

СМП – 0,318 вызова Амбулаторно-поликлиническая помощь: Посещений с профилактической целью – 2,27 (2013г. – 2,04) Посещений по неотложной помощи – 0,46 (2013г. - 0,36) Обращений в связи с заболеваниями – 1,92 (2013г. - 1,9) Стационарная помощь: Случаев госпитализации – 0,176, в т.ч. 0,03 к/д по медицинской реабилитации Стационарзамещающая помощь: пациенто-дней – 0,55 (2013г. – 0,52)

Фактическая стоимость единицы объема медицинской помощи

СМП – 1 507,4 руб. Случай госпитализации – 17 953,7 руб. Койко-день медицинской реабилитации–1293,8 руб. ЭКО – 113 109 руб. Пациенто-день – 1 149,0 руб. Посещение с профилактической целью – 318,4 руб. Посещение с неотложной целью – 407,6 руб. Обращение по поводу заболевания – 932,8 руб.

Из перечня ВМП исключены и переведены в СМП: терапевтические виды

услуг в разрезе профилей (дерматология, гастроэнтерология, педиатрия, ревматология, эндокринология) по неонатологии – церебральная ишемия 2-3 ст., родовая травма, сепсис новорожденных, врожденная пневмония, крайняя незрелость, крайне низкая масса тела при рождении ряд хирургических операций по онкологии и офтальмологии по травматологии и ортопедии – артродез крупных суставов конечностей с различными видами фиксации и остеосинтеза, имплантация эндопротеза, др. ряд реконструктивно-пластических операций в ЧЛХ расширены показания для ЭКО

Приказ МЗ РФ от 12.08.2013 № 565н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»

Способы оплаты медицинской помощи

По амбулаторно-поликлинической помощи: за единицу объема медицинской помощи – медицинскую услугу, посещение, обращение по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц По стационарной помощи – за законченный случай лечения, включенного в соответствующую группу заболеваний (в т.ч. клинико-статистические группы заболеваний) По стационарозамещающей помощи - за законченный случай лечения, включенного в соответствующую группу заболеваний (в т.ч. клинико-статистические группы заболеваний) По скорой медицинской помощи: по подушевому нормативу финансирования за вызов скорой медицинской помощи

Оплата стационарной медицинской помощи по клинико-статистическим

группам в Волгоградской области

2013 год

2014 год

0,176 случаев госпитализации 19 186,2 руб.

1,74 койко-дней 1 756,2 руб.

В том числе медицинская реабилитация в специализированных реабилитационных медицинских организациях и реабилитационных отделениях 0,03 койко-дня 1 293,8 руб.

Приказ Минздрава России от 29.12.2012 №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации»

Стационарно

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний,

относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи (не отделения!) и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов)

Ксг

Терапевтические

Хирургические

Заболевания (МКБ-10)

Операции (Номенклатура медицинских услуг)

Клинически однородные Сходные по ресурсоемкости

МЗ РФ все операции сгруппированы по уровням сложности и затратоемкости

Расчет стоимости случая

Случай с операцией?

Стоимость случая = БС х Кпоправочный

Да

Нет

По коду МКБ определение терапевтической группы и весового коэффициента

По коду операции определение хирургической группы и весового коэффициента

К поправочный – набор коэффициентов (относительной затратоемкости, уровня оказания стационарной медицинской помощи, управленческий)

Наименование операции

Хирургические группы в разрезе кодов "Номенклатуры"

Хирургические группы в разрезе кодов "Номенклатуры"

Код номенклатуры

5

Кесарево сечение

11

Искусственное прерывание беременности (аборт)

12

Криодеструкция шейки матки

13

Рассечение и иссечение спаек женских половых органов

14

Лапароскопическая транспозиция яичников

15

Пластика шейки матки

16

Влагалищная тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) расширенная

40

Удаление инородного тела прямой кишки без разреза

41

Иссечение эпителиального копчикового хода

42

Ревизия кишечного анастомоза

43

Гемиколэктомия левосторонняя с использованием видеоэндоскопических технологий

44

Гемиколэктомия левосторонняя роботассистированная

57

Краниотомия

58

Наложение анастомоза желудочка в большую цистерну

59

Роботассистированная лобэктомия

60

Разделение или иссечение нерва

60

Сшивание нерва

61

Радикулотомия

Номер КСГ

A16.20.005

A16.20.037

A16.20.036.004

A16.20.026

A16.20.003.004

A16.20.007

A16.20.012.001

A16.19.018

A16.19.024

A16.30.035

A16.18.015.002

A16.18.015.003

A16.23.002

A16.23.008

A16.23.030.001

A16.24.001

A16.24.002

A16.24.009

Терапевтические группы в разрезе кодов МКБ10

Диагноз

Код МКБ10

Номер КСГ

Скарлатина

A38

33

Меланома in situ губы

D03.0

153

Доброкачественное новообразование носоглотки

D10.6

70

Инсулинзависимый сахарный диабет с кетоацидозом

E10.1

181

Осложненная мигрень

G43.3

48

Межреберная невропатия

G58.0

49

Острый и подострый иридоциклит

H20.0

84

Острый гнойный средний отит

H66.0

71

Эссенциальная (первичная) гипертензия

I10

35

Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда

I21.1

37

Бронхопневмония неуточненная

J18.0

87

Хронический верхнечелюстной синусит

J32.0

73

Абсцесс легкого с пневмонией

J85.1

105

Язва желудка острая без кровотечения и прободения

K25.3

18

Язва кишечника

K63.3

24

Флегмона лица

L03.2

29

Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем

M05.3

91

Люмбаго с ишиасом

M54.4

54

Подострый и хронический вагинит

N76.1

8

Инфекция, связанная с искусственным оплодотворением

N98.0

8

Послеродовой тиреоидит

O90.5

17

Другие случаи недоношенности

P07.3

64

Врожденная глаукома

Q15.0

84

Носовое кровотечение

R04.0

73

Перелом основания черепа

S02.1

56

Химический ожог туловища третьей степени

T21.7

174

Справочник КСГ (пример по акушерству и гинекологии)

Справочник КСГ (пример по акушерству и гинекологии)

Тип группы

0.95

1.07

1.08

0.74

0.89

1.14

1.50

0.56

0.62

1.15

0.18

0.64

0.69

0.99

1.32

2.19

0.91

Номер

Название группы

1

Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов

2

Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью

3

Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения

4

Родоразрешение

5

Кесарево сечение

6

Воспалительные болезни женских половых органов

7

Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов

8

Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов

9

Беременность, закончившаяся абортивным исходом

10

Кровотечение в ранние сроки беременности

11

Искусственное прерывание беременности (аборт)

12

Операции на женских половых органах (уровень затрат 1)

13

Операции на женских половых органах (уровень затрат 2)

14

Операции на женских половых органах (уровень затрат 3)

15

Операции на женских половых органах (уровень затрат 4)

16

Операции на женских половых органах (уровень затрат 5)

17

Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом

Терапевтическая

Терапевтическая

Терапевтическая

Терапевтическая

Хирургическая

Терапевтическая

Терапевтическая

Терапевтическая

Терапевтическая

Терапевтическая

Хирургическая

Хирургическая

Хирургическая

Хирургическая

Хирургическая

Хирургическая

Терапевтическая

Коэффициент относительной затратоемкости

Особые случаи

Несколько операций за одну госпитализацию – отнесение в КСГ по коду наиболее затратной операции Операция произведена. Тариф хирургической КСГ дешевле, чем тариф терапевтической КСГ по диагнозу МКБ-10 – оплата производится по терапевтической КСГ с указанием операции

Благодарю за внимание