Презентация на тему «Мирное применение радиоактивности»

Модуль 6.3: Потеря контроля над источником (Турция и Таиланд)

Учебный курс МАГАТЭ

Магатэ

Роль Разрабатывать нормы радиационной безопасности Следить за безопасностью источников излучения Помогать в их применении

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

2

BSS

Международные основные нормы безопасности для защиты от ионизирующего излучения и безопасного обращения с источниками излучения Устанавливают требования радиационной защиты и безопасности Страны имеют достаточные правовую и регулирующую инфраструктуры для эффективного применения этих требований Серия Стандартов Безопасности МАГАТЭ

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

3

Старый источник дистанционной терапии

Высокая активность Регулирующие органы должны быть проинформированы Требуется специальный контейнер для хранения и перевозки источников Утилизация Может быть очень дорогостоящей Должна быть частью контракта с производителем по первоначальной закупке или замене источника Необходима документация (сертификат источника)

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

4

Утилизация использованных источников дистанционной терапии

Вследствие высокой активности источников, в том числе и более не пригодных к лечению, утилизация таких источников сопряжена с потенциальным риском серьёзной аварии… Замена источника на практике не должна быть проблемой: в данном случае производитель источника обязан принять последний для утилизации

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

5

Утилизация использованных источников дистанционной терапии

Возможность аварии Пути утилизации должны быть учтены уже при заказе источников Ответственность за источники включает их утилизацию Ответственность за источники снимается только после того, как источники были безопасно утилизированны и их утилизация задокументированна

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

6

Введение: авария в Стамбуле

1993 г. – Компания, специализирующая на замене источников и обслуживании оборудования предупредила о размещении трёх использованных источников лучевой терапии в транспортные контейнеры для отправки их поставщику в США

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

7

Введение: авария в Стамбуле

Представители Турецкого Агенства по Атомной Енергии (TAEK) Осмотрели посылки Проинспектировали наличие предупреждающих знаков и транспортных маркировок Выдали разрешение на транспортировку и экспорт Посылки не отосланы На складе с 1993 по 1998г. TAEK не был уведомлен

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

8

Введение: авария в Стамбуле

Февраль 1998 г. две посылки отправлены в Стамбул Хранятся на общем складе в индустриальном районе В связи с переполнением склада, некоторые упаковки переносят в пустующее соседнее помещение Спустя 9 месяцев это помещение продаётся и новый владелец сдаёт две посылки в металлолом

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

9

Авария в Стамбуле – 1998г

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

10

Введение: Авария в Самут Пракарне

Компания владела несколькими аппаратами дистанционной терапии без ведома Таиландского отделения мирного использования Атомной Энергии (OAEP) 1999 г. Головки аппаратов дистанционной терапии без разрешения перемещены из наёмных складских помещений в неохраняемый склад

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

11

Введение: Авария в Самут Пракарне

В конце января 2000 г. Несколько человек забрались в этот склад и частично разобрали головку аппарата Забрав с собой части, четверо людей попытались разобрать её дальше в домашних условиях

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

12

Авария в Самут Пракарне – 2000 г

1 - Парковка 2 - Дома 3 – Пункт приёма 4 - Больница

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

13

Введение: Авария в Самут Пракарне

На источике находились значок радиоактивности и предупреждающие знаки Люди не распознали значок радиоактивности Не поняли предупреждение, написанного на иностранном языке

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

14

Введение: авария в Стамбуле

Покупатели Не распознали значок радиоактивности Разбили защиту контейнера и облучили себя и несколько других людей в спальном районе Стамбула 10-го декабря 1998 г.

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

15

Стамбул и Самут Пракарн

Несоответствие радиационному законодательству Непонимание значка радиоактивности Проблемы с языком

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

16

Стамбул: хронология

13 декабря 1998 года 10 человек, подвергшихся радиоактивному загрязнению, заболело - у 6 началась рвота и они обратились за медицинской помощью Куски контейнера и по-крайней мере один не защищённый источник находились в спальном районе на протяжении ещё двух недель – после отвезены в металлолом, где пролежали ещё две недели 8 января 1999 г. врач, осматривающий пациентов, заподозрил радиационное облучение и сообщил в соответствующие органы

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

17

Стамбул: хронология

Врач, осматривающий пациентов, сообщил о подозрении в соответствующие органы Определены остальные жертвы Всего 18 11 взрослых, у 10 из которых были клинические признаки и симптомы острого радиационного облучения 7 детей

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

18

Самут Пракарн: хронология

1 февраля 2000 г. Двое человек принесли частично разобранную головку аппарата в металлолом для того, чтобы рассортировать металл и продать его раздельно Во время разборки никем не замеченный источник выпал

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

19

Самут Пракарн: хронология

Середина февраля Несколько человек заболело и обратилось за медицинской помощью Врач в местной больнице распознал признаки и симптомы Заподозрил радиационное облучение Сообщил в Регулирующий орган (Офис по мирному использованию атомной энергии)

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

20

Стамбул и Самут Пракарн

Лучевой синдром распознан врачами местных больниц Уведомили органы Начато расследование

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

21

Самут Пракарн: расследование

Середина февраля Сотрудники OAEP совместно с местным медицинским персоналом занялись поиском источника Высокий уровень радиации был обнаружен в окрестностях пункта приёма металлолома и территория была оцеплена

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

22

Самут Пракарн: расследование

Сотрудники OAEP совместно с местным медицинским персоналом занялись поиском двух кусков металла, один из которых должен был быть источником Не нашли Сотрудники проверили пункт приёма металлолома Заметили повышение уровня радиации Уровень радиации на входе в пункт приёма металлолома был около 1 мЗв/ч Распознав серьёзную радиологическую аварию они обратились за помощью

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

23

Самут Пракарн: расследование

Свалка

Продовольственный магазин

Салон красоты

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

24

Самут Пракарн: расследование

Сотрудники OAEP призвали на помощь спастельную службу Командный и координационный штаб был создан на территории пункта приёма металлолома Были проведены радиационные измерения и взяты пробы на загрязнение Результаты загрязнения отрицательны Радиационный уровень достигал 10 Зв/ч Эвакуацию посчитали нецелесобразной Поиски источника продолжились до 20 февраля. Источник нашли и поместили в защитный контейнер. Максимальная зафиксированная доза ликвидаторов была 32 мЗв

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

25

Самут Пракарн: расследование

Три пропаших аппарата дистанционной терапии были обнаружены на парковке в пригороде Бангкока Подтвердилось, что источник принадлежал к одному из них Три аппарата помещены в безопасный склад

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

26

Самут Пракарн: расследование

Симптомы пациентов Тошнота Потеря апетита Потеря веса Ожоги рук Потемневшая кожа и опухшие руки Локализованная потеря волос

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

27

Самут Пракарн: расследование

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

28

Стамбул: расследование

Один источник был обнаружен в пункте приёма металлолома (активность 3.3 ТБк (88 Кюри)) Не повреждённый Без следов утечки радиоактивности 3-ий источник находился в Анкаре и был позже изьят Целый Запечатанный и промаркированный Отправлен на утилизацию радиоактивных отходов

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

29

Стамбул: расследование

Отклик на призывы СМИ и Ядерного научного и образовательного центра Чекмечэ (CNRTC) 404 человека пришли на врачебный контроль и сдали анализ крови 18 (включая 7 детей) отправлены в больницу

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

30

Стамбул: расследование

У 10 взрослых были выявлены клинические признаки и симптомы лучевой болезни 5 человек госпитализированы на 45 дней У 1 человека были признаки радиационного повреждения двух пальцев

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

31

Стамбул: действия МАГАТЭ

11 января 1999 г. Центр Аварийного Реагирования (ERC) МАГАТЭ оповестил о потенциальной аварии через СМИ ERC связалось с TAEK, которое подтвердило происшествие и сообщило, что Контейнер разломан на куски, но капсула источника не повреждена Два работника пункта приёма металлолома пострадали и проходят лечение Источник обнаружен и хранится в конролируемой зоне

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

32

Стамбул: действия МАГАТЭ

ERC предложило помощь в соответствии с конвенцией о помощи в случае ядерной или радиологической аварии После получения запроса послало медицинских экспертов, специализирующихся на постановке диагноза и лечении пациентов, подвергшихся радиационному облучению

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

33

Стамбул: действия МАГАТЭ

12 января 1999г. Получена официальная просьба Турецкой стороны Команда отправлена в Стамбул ВОЗ уведомлен 13 января После обследования 15 пациентов в двух больницах команда МАГАТЭ послала предварительный отчёт ERC Лечение удовлетворительное Взята кровь для биологической дозиметрии

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

34

Самут Пракарн: действия МАГАТЭ

21 февраля 2000 г.: OAEP связалось с МАГАТЭ Описало аварию и успешное завершение операции по ликвидации её последствий 24 февраля Просьба послать экспертов МАГАТЭ 26 февраля Команда МАГАТЭ приехала на 1 неделю 2 эксперта по радиационной безопасности и ликвидации аварии 3 врача

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

35

Самут Пракарн: действия МАГАТЭ

31 марта и 26 апреля 2000 г. Дополнительный отчёт, содержащий Общее число незащищённых источников лучевой терапии Общее число потерпевших и их статус Три смерти Обследование населения

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

36

Стамбул: ещё один пропавший источник

14 января Уведомление об ещё одном пропавшем источнике Команда МАГАТЭ с оборудованием отправляется в Стамбул 16 января Проведён полномасштабный радиационный контроль следующих помещений: Здание, где находился источник Дом покупателя Дом зятя покупателя, куда отнесли повреждённый источник Пункт приёма металлолома Уровень радиации в пределах нормы

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

37

Стамбул: ещё один пропавший источник

17 января Команда уехала на 90 км на восток от Стамбула, на место, откуда где пропал источник Тщательные замеры не показали признаков повышеннной радиоактивности

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

38

Стамбул: рекомендации команды МАГАТЭ

Подготовить информацию в СМИ для оповещения населения Предоставить полиции и пожарным картинки контейнера из нержавеющей стали Просьба к медицинскому персоналу в больницах сообщать в TAEK о любом происшествии Продолжить полицейское расследование Провести инвентаризацию радиационных источников и оборудования в Турции

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

39

Стамбул: рекомендации команды МАГАТЭ

Проинспектировать условия хранения радиоактивных источников в Турции Необходимость информирования других членов МАГАТЭ о потенциальной опасности Информировать МАГАТЭ о пропаже источников Продолжать поиски пропавшего источника во всех местах Незамедлительно установить радиационные детекторы на заводах по переработке металлов

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

40

Стамбул: рекомендации команды МАГАТЭ

Провести беседу с инженером завода, ответственного за радиационный мониторинг Проверить информацию, записи Продажи за последние 9 месяцев Покупатели Проверка конструкций или структур, сделанных из этого металла Возможные перепродажи или обмен с другими заводами

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

41

Стамбул: рекомендации команды МАГАТЭ

Оценить возможную концентрацию активности в производстве стали Проверить городские свалки 20 января Дополнительный эксперт МАГАТЭ послан в Стамбул для завершения работы 26 января Соседние государства уведомлены о пропаже источника

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

42

Самут Пракарн: заключения МАГАТЭ

Сложности в захоронении использованных источников Недостаточное взаимодействие структур /неуведомление ответственных органов об утилизации источника Недостаточное внедрение законодательства Нечёткие требования в области лицензирования и законодательства Поздняя диагностика острой лучевой болезни

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

43

rpop

iaea.org

rpop.iaea.org

Ссылки

IAEA: The Radiological Accident in Istanbul (1988) IAEA: The Radiological Accident in Samut Prakarn (1988)

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

44