Без темы
<<  Путешествия по святым местам Шебекинского района Пятигорск. Лермонтовские места  >>
Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и
Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и
Система гемостаза – совокупность механизмов, обеспечивающих циркуляцию
Система гемостаза – совокупность механизмов, обеспечивающих циркуляцию
Тромбоцитарное звено гемостаза
Тромбоцитарное звено гемостаза
Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и
Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и
Методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза
Методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза
Участие сосудов в гемостазе (Петрищев Н.Н.1999)
Участие сосудов в гемостазе (Петрищев Н.Н.1999)
Методы изучения сосудистого звена гемостаза
Методы изучения сосудистого звена гемостаза
Коагуляционное звено гемостаза (свёртывание крови)
Коагуляционное звено гемостаза (свёртывание крови)
Методы оценки коагуляционного звена гемостаза
Методы оценки коагуляционного звена гемостаза
Основные функции фактора Виллебранда в системе гемостаза
Основные функции фактора Виллебранда в системе гемостаза
Классификация гемостазиопатий
Классификация гемостазиопатий
Структура геморрагических гемостазиопатий
Структура геморрагических гемостазиопатий
Основные диагностические этапы
Основные диагностические этапы
Классификация типов кровоточивости (по З.С.Баркагану, 1988 г.)
Классификация типов кровоточивости (по З.С.Баркагану, 1988 г.)
Экхимозы и петехии
Экхимозы и петехии
Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости (пятнисто-папулёзный)
Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости (пятнисто-папулёзный)
Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и
Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и
Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и
Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и
Гематомный тип – гемартрозы, артропатии
Гематомный тип – гемартрозы, артропатии
Гморрагические мезенхимальные дисплазии (ГМД)
Гморрагические мезенхимальные дисплазии (ГМД)
Дополнительный гемостазиологический анамнез
Дополнительный гемостазиологический анамнез
Дополнительный гемостазиологический анамнез при диагностике
Дополнительный гемостазиологический анамнез при диагностике
Лабораторное обследование – гемостазиограмма:
Лабораторное обследование – гемостазиограмма:
Преаналитический этап в гемостазиологии (Методическое руководство,
Преаналитический этап в гемостазиологии (Методическое руководство,
Условия проведения исследования системы гемостаза
Условия проведения исследования системы гемостаза
Гемостазиограмма
Гемостазиограмма
Алгоритм диагностики врождённых нарушений гемостаза
Алгоритм диагностики врождённых нарушений гемостаза
Лечебные средства, используемые в качестве гемостатиков
Лечебные средства, используемые в качестве гемостатиков
Принципы лечения болезни Виллебранда
Принципы лечения болезни Виллебранда
Препараты, рекомендованные для лечения б-ни Виллебранда в России
Препараты, рекомендованные для лечения б-ни Виллебранда в России
Коррекция дефицита витамин-К зависимых факторов
Коррекция дефицита витамин-К зависимых факторов
Рекомендации по диспансерному наблюдению детей с патологией гемостаза
Рекомендации по диспансерному наблюдению детей с патологией гемостаза
Препараты, рассматриваемые в литературе, как причина тромбоцитопении
Препараты, рассматриваемые в литературе, как причина тромбоцитопении
Заключение
Заключение

Презентация: «Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и абилитологии ФП и ДПО 2014 г». Автор: New01. Файл: «Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и абилитологии ФП и ДПО 2014 г.ppt». Размер zip-архива: 780 КБ.

Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и абилитологии ФП и ДПО 2014 г

содержание презентации «Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и абилитологии ФП и ДПО 2014 г.ppt»
СлайдТекст
1 Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и

Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и

абилитологии ФП и ДПО 2014 г.

Система гемостаза, методы комплексной оценки и диагностика гемостазиопатий у детей.

2 Система гемостаза – совокупность механизмов, обеспечивающих циркуляцию

Система гемостаза – совокупность механизмов, обеспечивающих циркуляцию

крови в замкнутом сосудистом русле в физиологических условиях, профилактику кровоточивости и остановку кровотечения при повреждениях. Механизмы (звенья) гемостаза: 1. Тромбоцитарный (клеточный) 2. Сосудистый 3. Плазменный (коагуляционный)

3 Тромбоцитарное звено гемостаза

Тромбоцитарное звено гемостаза

Ангиотрофическая функция тромбоцитов Участие в образовании раннего, первичного предварительного тромба: адгезия к повреждённой поверхности; агрегация ранняя (обратимая) и необратимая; реакции высвобождения тромбоцитарных гранул, ретракция тромбастенина – тромбоцитарный тромб Участие в сосудистом и коагуляционном звеньях гемостаза Участие в процессах регенерации и местных иммунных реакциях

4 Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и
5 Методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза

Методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза

Определение резистентности сосудов: манжеточная проба, проба «щипка», показатель длительности (времени) кровотечения: по Дьюку (1910), Айви (1941) Борхгревинку-Ваалеру (1958), Шитиковой (1975), аппаратные методики. Количество тромбоцитов в крови: микроскопический метод, определение с помощью автоматических счётчиков (количество, размер, тромбокрит, показатель анизоцитоза) Функциональная активность Тр: агрегация спонтанная, агрегация индуцированная (скрининговая: визуальный метод по А.С.Шитиковой 1984г – феномен «снежной бури», гемолизат-агрегационный тест по Л.З.Баркагану и определяемая на агрегометре с различными агрегирующими агентами), адгезия (на стекловолокне и др., по агрегации с ристомицином), секреции (по уровню Р-селектина) Фактор Виллебранда: антиген vWF (50-160% с учётом группы крови), активность, ингибитор vWF Ретракция кровяного сгустка Определение содержимого гранул Тр

6 Участие сосудов в гемостазе (Петрищев Н.Н.1999)

Участие сосудов в гемостазе (Петрищев Н.Н.1999)

Тромбогенные Атромбогенные

Гемодинамические факторы Тромбин, эндотоксин, цитокины и др. Повреждение эндотелия

Адгезия и агрегация тромбоцитов

Тромбоцитогенез, свертывание крови

Лизис фибрина

Фактор Виллебранда Тромбоксан А2 Фактор активации тромбоцитов АДФ

Простациклин Оксид азота Экто-АДФ-аза

Ингибитор ТФ Тромбомодулин Протеогликаны

Тканевый фактор (ТФ)

Ингибитор активатора плазминогена

Тканевой активатор плазминогена Аннексин II

7 Методы изучения сосудистого звена гемостаза

Методы изучения сосудистого звена гемостаза

Морфологические (макроскопические) исследования Методы визуализации сосудов – УЗИ, МРТ и др. Микроскопические исследования (анализ биоптатов) Определение в крови тромборегуляторов, как показателей дисфункции эндотелия: фактора Виллебранда (vWF), тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена (t-PA), ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), простациклина (PGI2), ингибитора тканевого фактора

8 Коагуляционное звено гемостаза (свёртывание крови)

Коагуляционное звено гемостаза (свёртывание крови)

Образование вторичного, позднего, окончательного тромба, впоследствии организующегося в рубец, с ограниченной, регламентированной реканализацией (фибринолизом): образование активной протромбиназы (активированного фактора Х) внешним или внутренним путём, образование из протромбина тромбина, превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина. Активация антикоагулянтов: антитромбина III, протеинов С и S Реакции фибринолиза

9 Методы оценки коагуляционного звена гемостаза

Методы оценки коагуляционного звена гемостаза

Обязательные тесты (скрининг-коагулограмма): время свёртывания по Ли-Уайту, АПТВ, индекс АПТВ, протромбиновое время (индекс)-МНО, тромбиновое время, фибриноген Дополнительные тесты: определение факторов свёртывания крови (VIII, IX, X, V, VII, XIII), активности и уровня фактора Виллебранда, ингибитора ф VIII, волчаночного антикоагулянта. Определение первичных антикоагулянтов: активность антитромбина III, протеинов С и S, гепарин-Ко-факторная активность, анти-Ха-активность, Оценка системы фибринолиза: Д-димеры, РКФМ, продукты деградации фибрина/фибриногена спонтанный и стимулированный эуглобулиновый лизис, плазминоген, антиплазминовая активность,.

10 Основные функции фактора Виллебранда в системе гемостаза

Основные функции фактора Виллебранда в системе гемостаза

Участие в адгезии тромбоцитов при повреждении стенок сосудов в зоне высокого напряжения сдвига (высокой скорости кровотока) Участие в межтромбоцитарном взаимодействии (агрегации Тр) Образование комплекса с фактором VIII, защищающим его от разрушения плазменными протеазами – участие в процессе свёртывания крови. Молекула фВ состоит из мультимеров различной молекулярной массы, зависящей от количества входящих в них идентичных субъединиц (от димеров до многомолекулярных мультимеров); наибольшие из мультимеров обладают самой выраженной гемостатической активностью Синтезируется в эндотелии сосудов (90%) и мегакариоцитах костного мозга (10%) Уровень антигена фВ (колич.) – 50-160%, активность фВ 60-150% При поступлении в плазму крови сверхвысокомолекулярные мультимеры расщепляются металлопротеиназой ADAMTS-13 N.B! Фактор Виллебранда относится к группе адгезивных белков острой фазы воспаления.

11 Классификация гемостазиопатий

Классификация гемостазиопатий

Геморрагические D69.9 (D69.1, D69.3, D69.5, D68.0) Тромботические D68.9, D68.8 Смешанные

12 Структура геморрагических гемостазиопатий

Структура геморрагических гемостазиопатий

Тромбоцитопатии: количественные и качественные дефекты тромбоцитов Вазопатии: приобретенные и врождённые Коагулопатии: приобретенные, врождённые и наследственные Смешанные – комплексные дефекты гемостаза.

13 Основные диагностические этапы

Основные диагностические этапы

Клинико-анамнестический Лабораторный Дополнительные диагностические приёмы

14 Классификация типов кровоточивости (по З.С.Баркагану, 1988 г.)

Классификация типов кровоточивости (по З.С.Баркагану, 1988 г.)

1.Микроциркуляторный (петехиально-пятнистый) – тромбоцитопатии: тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии 2.Васкулитно-пурпурный – приобретенные вазопатии (васкулиты) 3.Ангиоматозный – врождённые вазопатии 4.Макроциркуляторный – коагулопатии: гемофилии, афибриногенемия, приобретенные коагулопатии; 5.Смешанный – сочетанные нарушения в нескольких звеньях гемостаза: болезнь Виллебранда; ДВС. Основу диагностики гемостазиопатии представляет комплекс клинических симптомов и анамнез повышенной кровоточивости у ребёнка и в семье !

15 Экхимозы и петехии

Экхимозы и петехии

Dry purpura

16 Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости (пятнисто-папулёзный)

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости (пятнисто-папулёзный)

17 Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и
18 Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и
19 Гематомный тип – гемартрозы, артропатии

Гематомный тип – гемартрозы, артропатии

20 Гморрагические мезенхимальные дисплазии (ГМД)

Гморрагические мезенхимальные дисплазии (ГМД)

Дисфункция эндотелия Дефицит или аномалия фактора Виллебранда Дисфункция тромбоцитов Патология конечной фазы свёртывания (замедление полимеризации мономеров фибрина) Тип кровоточивости – смешанный, с преобладанием микроциркуляторного (петехиально-пятнистого) компонента

21 Дополнительный гемостазиологический анамнез

Дополнительный гемостазиологический анамнез

I.Проявления кровоточивости в периоде новорождённости: кровоточивость пупочной ранки, петехии, экхимозы, гематомы и др. в родах, внутричерепные кровоизлияния 2.Геморрагические симптомы в течение всей жизни: носовые кровотечения, синячковость, петехии, гематомы, нарушения регенерации при повреждениях, кровотечения после травм, операций, удаления зубов, мелких повреждений (сроки появления и продолжительность!), кровоизлияния к склеры, на видимых слизистых, гематурия, кровь в стуле, меноррагии и прочие. 3.Наличие подобных симптомов у кого-либо из родственников 4.Акушерский и гинекологический анамнез матери: обильные menses, кровотечения после родов, абортов (!), выкидыши, преждевременные роды, угрозы прерывания беременности.

22 Дополнительный гемостазиологический анамнез при диагностике

Дополнительный гемостазиологический анамнез при диагностике

тромбофилии

I.Проявления геморрагической болезни новорождённых 2.Тромботические эпизоды и осложнения в течение всей жизни, в том числе после травм, операций, состояния иммобилизации, инфекций, постановки центральных и периферических катетеров и др., ишемические инсульты. 3.Геморрагические симптомы: носовые кровотечения, синячковость, петехии, кровоизлияния к склеры, на видимых слизистых, кровь в стуле и прочие. 3.Наличие у кого-либо из родственников варикозной болезни, инфарктов миокарда, инсультов, тромбозов и тромбоэмболий любой локализации. 4.Отягощённый акушерский и гинекологический анамнез матери: выкидыши, преждевременные роды, угрозы прерывания беременности, неверифицированные эпизоды болей в животе и лихорадки.

23 Лабораторное обследование – гемостазиограмма:

Лабораторное обследование – гемостазиограмма:

В условиях оказания неотложной помощи: цель – выяснение состояния системы гемостаза в текущий момент, проведение коррекции нарушений и контроль терапии (но не диагностика исходного дефекта, как такового) В плановом порядке, повторными исследованиями: цель – выявление наличия и вида врождённой гемостазиопатии.

24 Преаналитический этап в гемостазиологии (Методическое руководство,

Преаналитический этап в гемостазиологии (Методическое руководство,

Москва, 2011)

Внелабораторная составляющая: правильность направления; физиологический статус (в возрасте до 6 мес. снижено содержание витамин-К зависимых факторов, протеинов С и S, повышен AgvW, уровень фибриногена, фXIII); гипербилирубинемия и гиперлипидемия; при переходе от температуры тела к комнатной, в образце может начаться агрегация криоглобулинов, дающая ложно пониженные показатели Тр и лейкоцитов; при беременности активность протеина S и число Тр снижаются, а AgvW, уровень фибриногена и фVIII повышаются Гематокрит (стабилизируется через 20-30 мин после смены положения тела) Суточные вариации – циркадные ритмы показателей Факторы «стиля жизни» (фибринолиз усиливают животные жиры, тормозят свежие овощи и фрукты; поражение кишечника – дефицит витамин-К зависимых факторов; функцию Тр подавляют алкоголь, лук, чеснок, рыбная диета, витамины С и Е) Внутрилабораторная составляющая

25 Условия проведения исследования системы гемостаза

Условия проведения исследования системы гемостаза

Отсутствие острых или обострения хронических заболеваний, состояний интоксикации не менее 1мес. Отсутствие в течение последних 2-х (а лучше – 4-х) недель прививок, туберкулиновых проб, приёма любых препаратов, в том числе витаминов, пищевых добавок, настоев трав. В день обследования быть в состоянии натощак, но выпить тёплого чая (по вкусу – с сахаром), взять такое же питьё с собой для использования непосредственно перед взятием крови Соблюдение максимального психо-эмоционального и физического покоя. Температура воздуха в процедурном кабинете (как и обстановка в целом) должна быть наиболее комфортной.

26 Гемостазиограмма

Гемостазиограмма

Клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов и всех тромбоцитарных индексов Определение длительности кровотечения по Дъюку Исследование динамической функции тромбоцитов Определение внутрисосудистой активации тромбоцитов Коагулограмма (скрининговая и расширенная) Исследование антикоагулянтной и фибринолитической активности Дополнительные исследования сосудов Молекулярно-генетические методы исследования при подозрении на тромбофилию

27 Алгоритм диагностики врождённых нарушений гемостаза

Алгоритм диагностики врождённых нарушений гемостаза

1.Уточнить семейный анамнез беременной: выявить группу риска, обеспечить профилактику в процессе беременности, подготовки к родам, особенности ведения родов и оценки новорождённого. 2.При наличии отягощённого семейного анамнеза расценивать ребёнка, как угрожаемого по гемостазиопатиии со всеми необходимыми рекомендациями; по состоянию можно обследовать ребёнка вместе с соответствующим родственником. 3.В возрасте 1-3 лет выполнить повторные обследования ребёнка, не менее 3 раз в разные периоды года, до получения сопоставимых результатов, позволяющих подтвердить наличие патологии и её характер, или исключить. В отдельных случаях диагноз остаётся сомнительным («рабочим»), назначаются определённые рекомендации для профилактики кровоточивости, и требуются повторные обследования в более старшем возрасте.

28 Лечебные средства, используемые в качестве гемостатиков

Лечебные средства, используемые в качестве гемостатиков

Препараты антифибринолитического действия: эпсилонаминокапроновая кислота, транексамовая к-та (при отсутствии данных о почечной патологии!) Ангиопротекторы: этамзилат (дицинон), препараты кальция, троксовазин, аскорбиновая кислота, рутин и др. Стабилизаторы биологических мембран: препараты кальция, магния, карбонат лития, АТФ, этамзилат Средства, стимулирующие внутриклеточные энергетические процессы: рибоксин, оротат калия и магния, элькар, витамины А, гр.В, С, Е, Р, фолиевая кислота, глютаминовая кислота и др. Прочие: фитосборы, DDAVP, гормональные препараты (овидон, микрогенон) при лечении маточных кровотечений), СЗП, НовоСэвен, Коагил VII, Фейба-Тим, Протромплекс, Гемате-П, Вилате и др.

29 Принципы лечения болезни Виллебранда

Принципы лечения болезни Виллебранда

Специфическое гемостатическое воздействие - концентраты ФВ и фVIII: СЗП (10-15мл/кг в сутки, не более 25мл/кг), криопреципитат, Иммунат (Baxter), Вилате (Octapharma), Гемоктин СДТ (Biotest) Рекомбинантный фактор VIIа: НовоСэвен Ново Нордикс), Фейба Тим 4 (Baxter) DDAVP – десмопрессин (детям старше 3-х лет!): 0,3 мкг/кг в день в/в-капельно в 50-100 мл физ. р-ра или подкожно в той же дозе без разведения, а также в виде спрея эндоназально, курс 4-6 дней; пероральный аналог – Минирин (Leschiva Pharm, Нидерланды) Антифибринолитики и прочие дополнительные средства

30 Препараты, рекомендованные для лечения б-ни Виллебранда в России

Препараты, рекомендованные для лечения б-ни Виллебранда в России

Гемате® П (CSL Behring) соотношение vWF/FVIII 2,4/1 Показания Лечение и профилактика кровотечений или кровопотери во время операций у пациентов с болезнью Виллебранда, если монотерапия десмопрессином неэффективна или противопоказана; Лечение и профилактика кровотечений у пациентов с гемофилией А (врожденный дефицит фактора свертывания крови VIII); Может использоваться для лечения и профилактики кровотечений у пациентов с приобретенным дефицитом фактора свертывания крови VIII и у пациентов с наличием антител к фактору свертывания крови VIII. Противопоказания Повышенная чувствительность Вилате (Octapharma) соотношение vWF/FVIII 0,9/1 Показания Лечение и профилактика кровотечений при болезни Виллебранда (при количественном и/или качественном дефиците фактора Виллебранда); Лечение и профилактика кровотечений при врожденной гемофилии А; Лечение и профилактика кровотечений у пациентов с приобретенным дефицитом фактора свертывания крови VIII. Противопоказания: Детский возраст до 6 лет (в связи с недостаточностью данных); повышенная чувствительность Иммунат (Baxter) соотношение vWF/FVIII 0,5/1 показания: болезнь Виллебранда с недостаточностью фактора VIII. Противопоказания Повышенная чувствительность

31 Коррекция дефицита витамин-К зависимых факторов

Коррекция дефицита витамин-К зависимых факторов

Викасол СЗП Протромплекс – комбинация 4-х витамин-К зависимых факторов: в одном флаконе фII-600 МЕ, VII-500 МЕ, IX-600 МЕ, X-600 МЕ, протеин С – не менее 400 МЕ, а также небольшие количества гепарина натрия – не более 0,5 МЕ/1 МЕ фактора IX, и антитромбин III от 15 до 30 МЕ на флакон. Дозировка 25-50 МЕ/кг. Повторные трансфузии при проведении хирургических вмешательств возможны через 24-48 часов (Г.А.Суханова с соав., «Тромбоз, гемостаз и реология». №1, 2011)

32 Рекомендации по диспансерному наблюдению детей с патологией гемостаза

Рекомендации по диспансерному наблюдению детей с патологией гемостаза

Лёгкие и среднетяжёлые формы наблюдаются педиатром, тяжёлые – гематологом. Исключаются сильные дезагреганты: аспирин, тиклид, аспиринсодержащие средства, курантил Ограничивается приём слабых дезагрегантов (по показаниям, ограниченным курсом, под защитой) Ограничиваются физические нагрузки на период кровоточивости Подготовка к прививкам, контроль ан.крови до и после Подготовка к операциям и травмирующим процедурам Проведение курсов профилактического лечения по индивидуальным схемам и показаниям 2 и более в год.

33 Препараты, рассматриваемые в литературе, как причина тромбоцитопении

Препараты, рассматриваемые в литературе, как причина тромбоцитопении

(по Г.И.Козинец, соав., 2001)

Диуретики: хлортиазид, фуросемид, спиронолактон Антиревматические препараты: бутадион, индометацин Противомикробные ср-ва: сульфаниламиды, триметоприм, хлорамфеникол (левомицетин) Пенициллины: пенициллин, ампициллин, цефалотин Прочие ан-ки: новобиоцин, эритромицин, тетрациклин Антидиабетические: хлорпропамид, толбутамид Антидепрессанты и транквилизаторы: дезипрамин, диазепам, доксепин, мепробамат, амитриптилин Анальгетики: парацетомол, ацетилсалициловая кислота Антитуберкулёзные: ПАСК, рифампицин, пиразинамид Препараты других групп: барбитураты, карбамазепин, дигитоксин, гепарин, эстрогены, хлоридин, тиогуанин

34 Заключение

Заключение

Оценка состояния системы гемостаза в современных условиях должна осуществляться комплексно, с анализом клинико-анамнестических данных, с исследованием всех компонентов гемостаза: тромбоцитарного, сосудистого и коагуляционного у каждого пациента Наиболее важный компонент в диагностике – клинические и анамнестические данные; лабораторное подтверждение может иметь место не при каждом эпизоде обследования, и требует повторных исследований в динамике. Объём выполняемых диагностических процедур определяется этапом обследования и наличием адекватных диагностических приёмов и методик Преобладающим видом нарушений гемостаза у детей являются врождённые (наследственные) тромбоцитопатии, а также болезнь Виллебранда (среднетяжёлые и лёгкие формы), приобретенные гемостазиопатии у детей встречаются сравнительно реже

«Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и абилитологии ФП и ДПО 2014 г»
http://900igr.net/prezentacija/geografija/pshenichnaja-k.i.-spb-gpmu-kafedra-pediatrii-endokrinologii-i-abilitologii-fp-i-dpo-2014-g-178672.html
cсылка на страницу

Без темы

1126 презентаций
Урок

География

196 тем
Слайды
900igr.net > Презентации по географии > Без темы > Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и абилитологии ФП и ДПО 2014 г