Презентация на тему «Система фондодержания, оплата по подушевым нормативам амбулаторно-поликлинической помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермского края»

реализация проекта «система фондодержания, оплата по подушевым нормативам амбулаторно-поликлинической помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории пермского края

РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА «СИСТЕМА ФОНДОДЕРЖАНИЯ, ОПЛАТА ПО ПОДУШЕВЫМ НОРМАТИВАМ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕРМСКОГО КРАЯ» Министр здравоохранения Тришкин Д.В

Система фондодержания

Это метод подушевой оплаты амбулаторно-поликлинического звена за каждого прикрепленного человека, при котором в нормативе его финансирования предусматривается оплата не только собственной деятельности, но и услуг других медицинских организаций, оказываемых прикрепившемуся населению. Фондодержатель – учреждение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь (самостоятельное юридическое лицо независимо от формы собственности), получившее эти средства. Заинтересовано в рациональном использовании финансовых средств, т.к часть экономии может использовать на свое экономическое и социальное развитие, материальное стимулирование персонала.

ЦЕЛЬ и ЗАДАЧИ СИСТЕМЫ ФОНДОДЕРЖАНИЯ

Цель – повышение качества первичной медико-санитарной помощи и эффективности финансово-организационной модели краевого здравоохранения и системы ОМС Задачи: повысить ответственность работников амбулаторно-поликлинических учреждений за состояние здоровья прикрепившегося населения обеспечить сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи стимулировать профилактическую направленность деятельности первичного звена обеспечить предсказуемость затрат (обеспечивая соответствие оплачиваемых объемов и структуры медицинской помощи финансовым ресурсам, запланированным Программой ОМС) и более эффективное использование ресурсов ОМС.

Условия внедрения системы фондодержания

Утверждена бездефицитная территориальная программа ОМС. Одноканальное финансирование медицинской помощи через систему ОМС. Персонифицированный учет населения на уровне фондодержателей в соответствии с базой данных застрахованных. Автономизация поликлиник (организационное и финансовое отделение от стационаров).

4

Механизм повышения эффективности деятельности амбулаторного звена

медицинской помощи

Сохранение здоровья населения путем снижения тяжести и частоты обострений у хронических больных и уменьшении индекса потребления медицинских услуг; увеличение объема собственной деятельности и сокращение необоснованных направлений к узким специалистам и в стационар; повышение эффективности использования выделенных ресурсов – обоснованность выбора методов диагностики и лечения больных в амбулаторных условиях, развитие стационарозамещающих технологий.

Пкфомс

Схема оплаты амбулаторно-поликлинической помощи до введения фондодержания

Расходование по статьям в соответствии со статьями затрат, входящими в состав тарифа по ОМС

Средства на оплату медицинских услуг (дифференцированный подушевой норматив с учетом половозрастных коэффициентов плановых затрат)

Оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной жителям других субъектов РФ

Оплата фактически оказанных объемов медицинской помощи на основании предъявленных к оплате счетов и реестров за каждый случай амбулаторно-поликлинического обслуживания жителей Пермского края

Оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной незастрахованным жителям Пермского края

Введение системы фондодержания амбулаторно-поликлинического звена

Гражданин

Пермский краевой фонд обязательного медицинского страхования

Страховые медицинские организации

Государственные учреждения здравоохранения

Стационарные учреждения

Амбулаторно-поликлинические учреждения

оплата по реестрам согласно МЭСам

Дифференцированный подушевой норматив

Оплата по реестрам

Дифференцированный подушевой норматив

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ («узкие специалисты»)

Направление пациентов акцепт по оплате реестров

Свободный выбор медицинской организации из перечня прошедших конкурсный отбор

Схема оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в условиях

фондодержания

Пкфомс

Дифференцированный подушевой норматив

Внешние МО

Акцепт счетов внешних МО

Оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной жителям других субъектов РФ

Оплата оказанной медицинской помощи прикрепившимся жителям МУ-Фондодержателю на основании предъявленных к оплате счетов и реестров за каждый случай амбулаторно-поликлинического обслуживания

Оплата внешних услуг, оказанных МУ-Исполнителями прикрепившимся к МУ-Фондодержателям жителям

Финансовый результат, скорректированный на коэффициент достижения результата (КДР)

Автономизация амбулаторно-поликлинических учреждений

Уровень медицинских организаций

Произведено разделение 29 муниципальных учреждений здравоохранения в 8 муниципальных образованиях Пермского края, численность населения которых превышает 50 тыс. человек

Реализация проекта по врачам общей практики

Реализация проекта 2008 год Создано 5 юридических лиц – частных ВОП В 3х муниципальных образованиях Пермского края В муниципальных районах, в которых созданы врачи общей практики медицинская помощь оказывается от 3-18% населению, проживающему в этих районах С 01 января 2009 года частные врачи общей практики приступили к оказанию медицинской помощи

В процессе создания: 7 юридических лиц – частных ВОП Второе полугодие 2009 года – начало оказания медицинской помощи До конца 2009года создание еще 5 частных ВОП. Всего в конце 2009года будет функционировать 17 ВОП

Территория реализации проекта

Пермский район:

2 822 человека

Нытвенский район

1998 человек

Березовский район

3754 человека

Карагайский район

2209 человек

Осинский район:

2 905 человек

Оханский район

804 человека

Суксунский район

1609 человек

Кудымкарский район:

4 428 человек

Усольский район

1687 человек

Ильинский район

3325 человек

Территория реализации проекта

Прикрепленное население

1273 человека

1549 человек

2 905 человек

1988 человек

2440 человек

Прикрепленное население

ООО «Рождественская СВА»

ООО «Усть-Качкинская СВА»

ООО «Осинская СВА»

ООО «Ленинская СВА»

ООО «Ёгвинская СВА»

Критерии оценки финансового результата

Уровень госпитализации на тыс. населения. Число вызовов скорой медицинской помощи на тыс. населения. Жалобы населения, признанные обоснованными в СМО. Результаты вневедомственного контроля качества медицинской помощи

11

Финансовый результат

Территория

Финансовый результат (руб.)

г. Пермь

94 249 912

г. Краснокамск

1 747 551

Чернушинский район

580 953

г. Кудымкар

2 722 803

Итого по пилотным территориям

99 301 219

Финансовый результат 2009год 1 квартал

Территория

Финансовый результат (руб.)

г.Пермь

43 339 383

Итого по краю

82 959 504

Объемы медицинской помощи

Показатель

1. Стационар Число койко-дней на 1000 жителей Уровень госпитализации на 1000 жителей

2. Поликлиника Число посещений в поликлинике на 1000 жителей

3. Стационарозамещающие технологии Число пациенто-дней на 1000 жителей

1 218,9 124,6

Второе полугодие 2007 года

1 176,5 119,8

4 477,4

4 290,1

95,8

780,0

779,9

99,98

Второе полугодие 2008 года

96,5 96,14

% От 2007 года

Возможные риски

Для застрахованных граждан (пациентов) Для фондодержателей (поликлиник) Для стационаров медицинских учреждений (стационарных медицинских учреждений) Для страховых медицинских организаций

15

Возможные риски и компенсаторные механизмы при введении системы

фондодержания

Для застрахованных граждан (пациентов)

1.

2.

Риск

Компенсаторный механизм

Условие и технология реализации

Необоснованная задержка направления в стационар

Необоснованный отказ стационара в госпитализации

2.1. Информирование населения о действующем Порядке 2.2. Принятие СМО мер к медицинским учреждениям по жалобам, обращениям граждан 2.3. Штрафные санкции к стационару медицинского учреждения (стационарному медицинскому учреждению) в случае необоснованного отказа госпитализации пациента в стационар

1.1. Штрафные санкции к медицинскому учреждениию (МУ)-фондодержателю в случае необоснованной задержки направления пациента в стационар 1.2. Введение индикативного показателя оценки деятельности медицинского учреждения-фондодержателя, учитываемого при расчете его финансирования 1.3. Оценка качества медицинской помощи в медицинских учреждениях - фондодержателях на основе стандартов медицинской помощи 1.4. Создание возможности реализации застрахованными права выбора медицинского учреждения для получения первичной медико-санитарной помощи

Закрепление механизма в Положении о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе ОМС (ВККМП) Включение показателя в Порядок расчета и применения коэффициента достижения результата медицинским учреждением – фондодержателем Разработка и утверждение стандартов медицинской помощи не ниже федеральных стандартов Информирование населения о показателях деятельности медицинских учреждений

Включение в план информационно- разъяснительной работы СМО Контроль деятельности СМО со стороны ПКФОМС в соответствии с договорами о финансировании ОМС Работа СМО по ВККМП Контроль деятельности СМО со стороны ПКФОМС в соответствии с договорами о финансировании ОМС

16

Поступление вызовов скорой помощи по месяцам ( в сравнении 2007, 2008,

4 месяца 2009гг)

Обращение граждан в страховые медицинские организации

Выводы

Внедрение метода оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу позволит: повысить удельный вес профилактической работы на уровне амбулаторного звена; осуществлять мониторинг и экспертную оценку конечных результатов деятельности каждого врача, структурного подразделения и медицинской организации в целом; сократить объем дорогостоящей стационарной помощи, перераспределив ее на более на более экономичную амбулаторную службу; обеспечить мотивацию врачей первичного звена к профессиональному росту с целью удовлетворения потребностей населения. обоснованно планировать и формировать пациентопотоки на уровне первичного звена;