Кислород
<<  Термитная и пропано-кислородная сварка Основные технологические требования при облицовке гкл гвл  >>
Ресурсы для кислородной и комплексной реанимации д-р Саймон
Ресурсы для кислородной и комплексной реанимации д-р Саймон
Население, подверженное риску заражения гриппом A (H1N1)
Население, подверженное риску заражения гриппом A (H1N1)
Содержание
Содержание
Цели измерения насыщения крови кислородом Эффективные методы
Цели измерения насыщения крови кислородом Эффективные методы
Гипоксемия
Гипоксемия
Гипоксемия - добавочные зависимости
Гипоксемия - добавочные зависимости
Пульсовые оксиметры
Пульсовые оксиметры
Низкие уровни насыщения крови кислородом
Низкие уровни насыщения крови кислородом
Раннее предупреждение: Карты контроля состояния (в баллах)
Раннее предупреждение: Карты контроля состояния (в баллах)
Уровень 0
Уровень 0
Цели измерения насыщения крови кислородом Эффективные методы
Цели измерения насыщения крови кислородом Эффективные методы
“SaO2 должен поддерживаться на уровне выше 90%” “Пациенты с сильной
“SaO2 должен поддерживаться на уровне выше 90%” “Пациенты с сильной
Лечение кислородом - скорость потока - аппаратура
Лечение кислородом - скорость потока - аппаратура
Какова максимальная скорость потока кислорода на ВДОХЕ
Какова максимальная скорость потока кислорода на ВДОХЕ
При пневмонии повышаются частота дыхания и максимальная скорость
При пневмонии повышаются частота дыхания и максимальная скорость
Мексика H1N1: Использование аппаратуры и мониторинг для подержания
Мексика H1N1: Использование аппаратуры и мониторинг для подержания
Носовые катетеры (канюли)
Носовые катетеры (канюли)
Низкоскоростной поток О2; Поступление дополнительного воздуха, который
Низкоскоростной поток О2; Поступление дополнительного воздуха, который
Высокоскоростной поток О2; Поступает меньше воздуха, который
Высокоскоростной поток О2; Поступает меньше воздуха, который
На выдохе; Выдыхаемый воздух + утечка подаваемого кислорода; 3-6 л/мин
На выдохе; Выдыхаемый воздух + утечка подаваемого кислорода; 3-6 л/мин
Пример “нереверсионной” или “100%-ной маски”
Пример “нереверсионной” или “100%-ной маски”
На выдохе; на вдохе; Клапаны позволяют выдыхаемому воздуху (с CO2)
На выдохе; на вдохе; Клапаны позволяют выдыхаемому воздуху (с CO2)
На выдохе; на вдохе; Клапаны позволяют выдыхаемому воздуху (с CO2)
На выдохе; на вдохе; Клапаны позволяют выдыхаемому воздуху (с CO2)
На выдохе; на вдохе; 3-6 л/мин
На выдохе; на вдохе; 3-6 л/мин
Приблизительные концентрации кислорода (FiO2) - ВЗРОСЛЫЕ л/мин
Приблизительные концентрации кислорода (FiO2) - ВЗРОСЛЫЕ л/мин
Неудовлетворительное соблюдение режима лечения кислородом
Неудовлетворительное соблюдение режима лечения кислородом
“Некоторым трудно соблюдать правила, поэтому необходимо пристальное
“Некоторым трудно соблюдать правила, поэтому необходимо пристальное
Уроки, извлеченные при лечении гриппа H5N1
Уроки, извлеченные при лечении гриппа H5N1
Частый пульс низкий уровень SaO2 частое дыхание (температура
Частый пульс низкий уровень SaO2 частое дыхание (температура
“Sao2 (насыщение крови кислородом) необходимо поддерживать на уровне
“Sao2 (насыщение крови кислородом) необходимо поддерживать на уровне
O2 - звено в цепи выживания
O2 - звено в цепи выживания
Цели измерения насыщения крови кислородом Эффективные методы
Цели измерения насыщения крови кислородом Эффективные методы
“С помощью кислородных генераторов подается кислород разных
“С помощью кислородных генераторов подается кислород разных
Ресурсы для кислородной и комплексной реанимации д-р Саймон
Ресурсы для кислородной и комплексной реанимации д-р Саймон
Ресурсы для кислородной и комплексной реанимации д-р Саймон
Ресурсы для кислородной и комплексной реанимации д-р Саймон
“Если в палате нет кислородной трубы, необходимо обеспечить наличие
“Если в палате нет кислородной трубы, необходимо обеспечить наличие
Инфекционный контроль – «риски»
Инфекционный контроль – «риски»
Кислород – практические аспекты
Кислород – практические аспекты
“В 1979 году ВОЗ включила кислород в перечень жизненно необходимых
“В 1979 году ВОЗ включила кислород в перечень жизненно необходимых
..\My Documents\cpmpaq desktop 13 march2008\pdf files to be sorted and
..\My Documents\cpmpaq desktop 13 march2008\pdf files to be sorted and
Конец презентации
Конец презентации
Избегать переувлажнения
Избегать переувлажнения
Дилемма для врачей-интенсивистов
Дилемма для врачей-интенсивистов
Уроки, извлеченные при лечении гриппа H5N1
Уроки, извлеченные при лечении гриппа H5N1
Клинические характеристики десяти больных гриппом H5N1 при поступлении
Клинические характеристики десяти больных гриппом H5N1 при поступлении
Небольшие изменения в уровне SpO2: 90 - 100% ---
Небольшие изменения в уровне SpO2: 90 - 100% ---
Максимальная скорость потока на вдохе, например, 30 л/мин
Максимальная скорость потока на вдохе, например, 30 л/мин
Маски Вентури или маски для высокоскоростной подачи воздуха,
Маски Вентури или маски для высокоскоростной подачи воздуха,
Маски Вентури или маски для высокоскоростной подачи воздуха,
Маски Вентури или маски для высокоскоростной подачи воздуха,
Промышленный кислород придется использовать в целях значимого
Промышленный кислород придется использовать в целях значимого
Увлажнение
Увлажнение

Презентация на тему: «Ресурсы для кислородной и комплексной реанимации». Автор: simon.mardel. Файл: «Ресурсы для кислородной и комплексной реанимации.ppt». Размер zip-архива: 2815 КБ.

Ресурсы для кислородной и комплексной реанимации

содержание презентации «Ресурсы для кислородной и комплексной реанимации.ppt»
СлайдТекст
1 Ресурсы для кислородной и комплексной реанимации д-р Саймон

Ресурсы для кислородной и комплексной реанимации д-р Саймон

Мардел консультант по неотложной медицине, Лестершир, Великобритания, консультант ВОЗ (в рамках краткосрочных контрактов)

Инфекционная плата Кенема Государственная больница в Сьерра Леоне

Обучение на тренажерах - H5N1, Молдова

Ф. Караев, детская больница ы Азербайджане

98%

2 Население, подверженное риску заражения гриппом A (H1N1)

Население, подверженное риску заражения гриппом A (H1N1)

Любая страна, где спрос на своевременную реанимационную помощь превышает имеющийся потенциал

Подкатегория больных с дыхательной недостаточностью (или недостаточностью любого другого органа) - смертность будет гораздо выше, в случае: Наличия сопутствующих заболеваний Несвоевременного направления на лечение Неудовлетворительной поддерживающей терапии Ограниченного доступа к современным средствам медпомощи

Сопутствующие заболевания

Нет сопутствующих заболеваний

Зараженные

Госпитализированные

Дыхательная недостаточность

3 Содержание

Содержание

Цели измерения насыщения крови кислородом Эффективные методы устранения гипоксемии Способы быстрого повышения доступности кислорода (потенциала насыщения)

4 Цели измерения насыщения крови кислородом Эффективные методы

Цели измерения насыщения крови кислородом Эффективные методы

устранения гипоксемии 3. Способы быстрого повышения доступности кислорода (потенциала насыщения)

5 Гипоксемия

Гипоксемия

Гипоксемия – это низкий уровень кислорода в крови. Она относятся к состояниям, угрожающим жизни человека и часто возникает при пневмонии Даже при наличии самых очевидных клинических проявлений гипоксемию часто неправильно диагностируют, принимая за другие состояния Лучшим методом выявления и мониторинга гипоксемии является пульсовая оксиметрия. Оксиметрия отличается точностью, простотой, она относится к не инвазивным эффективным методам, не требующим больших затрат

6 Гипоксемия - добавочные зависимости

Гипоксемия - добавочные зависимости

Градиент а-а* при вирусной пневмонии резко повышается до уровня, находящегося за пределом гипоксического порога + Градиент а-а уже значительно повышен при ожирении и у большинства пациентов, которые ранее перенесли то или иное легочное заболевание + Уровень альвеолярного кислорода снижается с повышением высоты над уровнем моря - Уровень альвеолярного кислорода повышается при увеличении концентрации вдыхаемого кислорода

*Альвеолярно-артериальный градиент

7 Пульсовые оксиметры

Пульсовые оксиметры

Нормальный диапазон Sp02 на уровне моря составляет 94 - 100% Большинство клиницистов считают, что SpO2<90% является показанием для назначения кислородного лечения

99

8 Низкие уровни насыщения крови кислородом

Низкие уровни насыщения крови кислородом

Например, SaO2 = 80% Что эта цифра фактически означает?

Ответ на этот вопрос, связан с S-образной (сигмоидной) формой ГРАФИКА ДИССОЦИАЦИИ МЕЖДУ КИСЛОРОДОМ И ГЕМОГЛОБИНОМ

9 Раннее предупреждение: Карты контроля состояния (в баллах)

Раннее предупреждение: Карты контроля состояния (в баллах)

10 Уровень 0

Уровень 0

Уровень 1

Уровень 2

Уровень 3

Комплексная стратегия реанимационной помощи – Уровни помощи

Простой сестринский уход Никаких специальных технических средств

Наблюдение и простая поддерживающая терапия по поводу фактической или возможной недостаточности одного органа

Поддерживающая терапия по поводу недостаточности одного органа или шаг вниз или вверх относительно уровня 3

Возможность лечить больных с недостаточностью нескольких органов

Важнейшее повышение потенциала насыщения кислородом

11 Цели измерения насыщения крови кислородом Эффективные методы

Цели измерения насыщения крови кислородом Эффективные методы

устранения гипоксемии 3. Способы быстрого повышения доступности кислорода (потенциала насыщения)

12 “SaO2 должен поддерживаться на уровне выше 90%” “Пациенты с сильной

“SaO2 должен поддерживаться на уровне выше 90%” “Пациенты с сильной

гипоксией нуждаются в высокоскоростной подаче кислорода (например,10 л/мин.) через лицевую маску”.

13 Лечение кислородом - скорость потока - аппаратура

Лечение кислородом - скорость потока - аппаратура

Для обоснования нужен еще один график !

Высокоскоростная подача кислорода необходима при сильной гипоксии, например, 10-15 литров в минуту

14 Какова максимальная скорость потока кислорода на ВДОХЕ

Какова максимальная скорость потока кислорода на ВДОХЕ

30

Когда взрослый человек делает вдох, достигается максимальная скорость поступления, составляющая примерно 30 литров в минуту

Скорость потока кислорода, л/мин. Выдох, вдох

Вдох

Вдох

Выдох

Выдох

Пауза

Пауза

Пауза

15 При пневмонии повышаются частота дыхания и максимальная скорость

При пневмонии повышаются частота дыхания и максимальная скорость

потока кислорода на вдохе

40

Концентрация выбирается в зависимости от частоты и глубины дыхания больного и потока кислорода

Скорость потока выдох вдох

16 Мексика H1N1: Использование аппаратуры и мониторинг для подержания

Мексика H1N1: Использование аппаратуры и мониторинг для подержания

уровня SaO2

17 Носовые катетеры (канюли)

Носовые катетеры (канюли)

Носовой катетер кислорода – это устройство, на концах которого находятся две короткие усеченные трубки (длиной примерно 1 см), которые вставляются непосредственно в ноздри

“Носовые катетеры не позволяют подавать кислород с высокой скоростью и используются только при легкой гипоксии”.

18 Низкоскоростной поток О2; Поступление дополнительного воздуха, который

Низкоскоростной поток О2; Поступление дополнительного воздуха, который

обеспечивает соответствие скорости потока на вдохе; 2-4 л/мин. в кислородную маску; Вдыхаемый кислород - только 30-40%;

19 Высокоскоростной поток О2; Поступает меньше воздуха, который

Высокоскоростной поток О2; Поступает меньше воздуха, который

обеспечивает соответствие скорости потока на вдохе; 3-6 л/мин. в кислородную маску; Вдыхаемый кислород – 30-50%

20 На выдохе; Выдыхаемый воздух + утечка подаваемого кислорода; 3-6 л/мин

На выдохе; Выдыхаемый воздух + утечка подаваемого кислорода; 3-6 л/мин

в кислородную маску; Можно увеличить концентрацию вдыхаемого кислорода посредством сохранения кислорода, который теряется при выдыхании и небольших пауз в дыхании

21 Пример “нереверсионной” или “100%-ной маски”

Пример “нереверсионной” или “100%-ной маски”

22 На выдохе; на вдохе; Клапаны позволяют выдыхаемому воздуху (с CO2)

На выдохе; на вдохе; Клапаны позволяют выдыхаемому воздуху (с CO2)

выходить, не поступая в резервуарный мешок; Резервуар наполняется свежим O2 (НЕ CO2 в выдыхаемом воздухе); Клапаны препятствуют поступлению воздуха; Резервуарный мешок опустошается и позволяет обеспечить дополнительное поступление свежего O2; Вдыхаемый кислород - 85-95%;

23 На выдохе; на вдохе; Клапаны позволяют выдыхаемому воздуху (с CO2)

На выдохе; на вдохе; Клапаны позволяют выдыхаемому воздуху (с CO2)

выходить, не поступая в резервуарный мешок; Резервуар наполняется свежим O2 (НЕ CO2 в выдыхаемом воздухе); Клапаны препятствуют поступлению воздуха; Резервуарный мешок опустошается и позволяет обеспечить дополнительное поступление свежего O2; Более высокая концентрация FiO2

24 На выдохе; на вдохе; 3-6 л/мин

На выдохе; на вдохе; 3-6 л/мин

; 3-6 л/мин.; Вдыхаемый кислород - 50-75%

25 Приблизительные концентрации кислорода (FiO2) - ВЗРОСЛЫЕ л/мин

Приблизительные концентрации кислорода (FiO2) - ВЗРОСЛЫЕ л/мин

26 Неудовлетворительное соблюдение режима лечения кислородом

Неудовлетворительное соблюдение режима лечения кислородом

Некоторые взрослые пациенты плохо переносят кислородные маски, жалуясь на клаустрофобию, запах, и сухость во рту. Во многих случаях уговоры помогают улучшить ситуацию, но поскольку многие пациенты с гипоксией не могут сидеть спокойно и все путают, это часто является отдельной проблемой

27 “Некоторым трудно соблюдать правила, поэтому необходимо пристальное

“Некоторым трудно соблюдать правила, поэтому необходимо пристальное

наблюдение и участие со стороны сестринского персонала (и родителей, если это – дети)”.

28 Уроки, извлеченные при лечении гриппа H5N1

Уроки, извлеченные при лечении гриппа H5N1

В Азербайджане этому коллективу детской больницы удалось вылечить двоих детей с тяжелой формой пневмонии, вызванной вирусом H5N1. Детям потребовалось лечение кислородом с высокоскоростным потоком, подаваемым с помощью лицевой маски и не потребовалась вентиляция легких.

29 Частый пульс низкий уровень SaO2 частое дыхание (температура

Частый пульс низкий уровень SaO2 частое дыхание (температура

максимальная; частота дыхания; пульс; насыщение кислородом)

Case “u” 15y Female

Случай 2. Возраст – 15 лет Сильная гипоксия

Случай 1. Возраст – 17 лет Сильная и длительная гипоксия

30 “Sao2 (насыщение крови кислородом) необходимо поддерживать на уровне

“Sao2 (насыщение крови кислородом) необходимо поддерживать на уровне

выше 90%”

Кто еще помогал детям с сильной гипоксемией при постоянной подаче кислорода через маску – исходно со скоростью 8 л/мин. ?

Матери показали ее собственные значения SaO2 (соответствующие норме) и значения SaO2 у ее детей, и объяснили, как повышается SaO2 в процессе высокоскоростной подачи кислорода через лицевую маску. Затем она помогала своему ребенку соблюдать режим кислородного лечения на протяжении 7 дней

31 O2 - звено в цепи выживания

O2 - звено в цепи выживания

Гипоксия! Выявлять и лечить везде

32 Цели измерения насыщения крови кислородом Эффективные методы

Цели измерения насыщения крови кислородом Эффективные методы

устранения гипоксемии Способы быстрого повышения доступности кислорода (потенциала насыщения)

33 “С помощью кислородных генераторов подается кислород разных

“С помощью кислородных генераторов подается кислород разных

концентраций и с разными скоростями потока, но объем производства может быть недостаточным для устранения сильной гипоксемии”

34 Ресурсы для кислородной и комплексной реанимации д-р Саймон
35 Ресурсы для кислородной и комплексной реанимации д-р Саймон
36 “Если в палате нет кислородной трубы, необходимо обеспечить наличие

“Если в палате нет кислородной трубы, необходимо обеспечить наличие

больших баллонов”.

37 Инфекционный контроль – «риски»

Инфекционный контроль – «риски»

Например, при использовании сильно зараженного стержня увлажнителя в палате Такие устройства нельзя использовать при простой подаче через лицевую маску!

38 Кислород – практические аспекты

Кислород – практические аспекты

8-10 литров в минуту = 600 литров в час = 14400 литров в день В Азербайджане для лечения 2 больных нам потребовалось 18 больших баллонов! Перезаправка баллона стоит примерно 10 долларов США

39 “В 1979 году ВОЗ включила кислород в перечень жизненно необходимых

“В 1979 году ВОЗ включила кислород в перечень жизненно необходимых

лекарственных средств, но в некоторых странах его повсеместное наличие не обеспечено. При отсутствии медицинского кислорода можно использовать промышленный кислород (например, для подачи через лицевую маску), при условии, что это соответствует правилам, установленным на национальном уровне”

(При отсутствии газообразного медицинского кислорода для подачи кислорода через лицевую маску можно использовать промышленный кислород, принимая определенные меры предосторожности)

40 ..\My Documents\cpmpaq desktop 13 march2008\pdf files to be sorted and

..\My Documents\cpmpaq desktop 13 march2008\pdf files to be sorted and

refs\ITU pyramid critical care.jpg

Поддерживающая терапия на ранних этапах снижает вероятность развития осложнений и возникновения необходимости направления в отделение интенсивной терапии Повышение выживаемости! Интенсивная терапия; Качественная/своевременная поддерживающая терапия; Интенсивная терапия; Неудовлетворительная; несвоевременная поддерживающая терапия; Высокая смертность!

41 Конец презентации

Конец презентации

Далее представлены слайды, которые могут потребоваться для ответов на вопросы участников

42 Избегать переувлажнения

Избегать переувлажнения

Если ЖКТ не затронут и не находится в состоянии шока, используйте жидкие средства для перорального применения Неопределенность в отношении «обезвоживания» пациентов Некоторые больные поступают в отделения интенсивной терапии с положительным жидкостным балансом Многие врачи-интенсивисты сообщают, что гипоксия уменьшается при использовании диуретиков или ограничении потребления жидкости Некоторые интенсивисты допускают небольшое повышение креатина, если это помогает избежать усиления гипоксии

43 Дилемма для врачей-интенсивистов

Дилемма для врачей-интенсивистов

Непостоянная неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением через носовую маску (ННВЛ) Позволяет использовать стратегию защиты легких Помогает избежать наступления кризисных состояний из-за внезапного ухудшения НО Риски, например, «вентиляторная» пневмония* и ресурсоемкость Интенсивность

Старайтесь не использовать ННВЛ Пациента можно вылечить с помощью простых мер НО Риски, связанные с гипоксией Состояние больного может быстро ухудшится ННВЛ на поздних этапах как средство спасения – использовать стратегию защиты легких

Степень риска развития «вентиляторной» пневмонии пропорционален длительности ННВЛ (в днях)

44 Уроки, извлеченные при лечении гриппа H5N1

Уроки, извлеченные при лечении гриппа H5N1

Многие пациенты поступаю в отделения интенсивной терапии, после длительного периода не устраненной гипоксемии, развившейся в результате вирусной пневмонии. На ранних этапах ее трудно диагностировать, поскольку первоначально симптомы не отличаются от обычных заболеваний, а по мере развития пневмонии состояние больного стремительно ухудшается, и именно на этом этапе большинство пациентов оказываются в больнице.

Смертность от птичьего гриппа, вызываемого вирусом A (H5N1), высока - 61%, самые высокие показатели - среди людей в возрасте от 10 до 19 лет даже при использовании средств интенсивной терапии

45 Клинические характеристики десяти больных гриппом H5N1 при поступлении

Клинические характеристики десяти больных гриппом H5N1 при поступлении

в стационар и конечные результаты*

Номер пациента

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Желтым выделены единственные два выживших пациента с более высокими показателями насыщения крови кислородом при поступлении в стационар

Розовым выделены номера пациентов с радиографией органов грудной клетки (следующие три слайда)

Восьми умершим больным в первые 48 часов после госпитализации делали механическую вентиляцию легких, уровни насыщения крови кислородом у них были очень низкие, особенно, в процессе кислородной терапии

*Птичий грипп A(H5N1) у 10 пациентов во Вьетнаме N Engl J Med 350;12, March 18,2004 (Данные из таблиц 2 и 3).

46 Небольшие изменения в уровне SpO2: 90 - 100% ---

Небольшие изменения в уровне SpO2: 90 - 100% ---

Небольшие снижения PaO2 ---

--- Может привести к гораздо более значительному снижению spo2!

--- Отражает значительные изменения в pao2!

Здесь кривая относительно плоская

SpO2 ниже 90% Кривая здесь относительно резко поднимается вверх

Below SpO2 of 90%

47 Максимальная скорость потока на вдохе, например, 30 л/мин

Максимальная скорость потока на вдохе, например, 30 л/мин

Следует помнить, что мы измеряем максимальные скорости потока на выдохе при астме – и часто получаем значения на уровне 100 – 500 литров в минуту !

Вас удивляет, что скорость потока может быть столь высокой?

48 Маски Вентури или маски для высокоскоростной подачи воздуха,

Маски Вентури или маски для высокоскоростной подачи воздуха,

обогащенного кислородом

Относительно высокие скорости потока кислорода, проходящего через узкое отверстие позволяют захватывать и направлять в маску дополнительный воздух из помещения для обеспечения соответствия скорости потока на вдохе у пациента. Эти маски позволяют подавать определенное количество кислорода в соответствии с назначением – чаще всего назначают 24% и 28%, 35% и 60%.

Захват воздуха из помещения

Захват воздуха из помещения

49 Маски Вентури или маски для высокоскоростной подачи воздуха,

Маски Вентури или маски для высокоскоростной подачи воздуха,

обогащенного кислородом

Шум и дискомфорт для пациентов. Эти приспособления целенаправленно снижают концентрацию кислорода и НЕ ПРЕДНАЗНАЧЕНЫ для устранения гипоксии, за исключением определенных состояний, при которых следует избегать вдыхания концентрированного кислорода. Очень высокая скорость потока при использовании масок Вентури вызывает обеспокоенность в связи с аэрозольным распространением инфекции в период эпидемии атипичной пневмонии

Захват воздуха из помещения

Захват воздуха из помещения повышает скорость потока до более 30 литров в минуту!

50 Промышленный кислород придется использовать в целях значимого

Промышленный кислород придется использовать в целях значимого

повышения потенциала при увеличении спроса на этот вид помощи

Промышленный кислород часто намного дешевле, чем медицинский и, возможно, является более доступным. Поскольку принципы его производства аналогичны принципам производства медицинского кислорода, присутствие химических примесей маловероятно в обеих формах. Поэтому, промышленный кислород, как правило, безопасен при использовании в медицинских целях, и его можно использовать вместо медицинского кислорода. Однако, если кислород поступает из промышленного источника, администрация больницы и лица, отвечающие за снабжение кислородом, должны получить гарантии производителя в отношении того, что в баллонах содержится именно кислород, и что эти баллоны ранее не использовались для других газов. Средства идентификации баллонов должны согласовываться с поставщиком, у которого они покупаются

51 Увлажнение

Увлажнение

Когда кислород используется при низких скоростях потока (менее 4 л/мин.) посредством подачи через носовой катетер или канюли, в увлажнении нет необходимости. Увлажнение необходимо только в случае использования определенных методов подачи кислорода. Увлажнение абсолютно необходимо пациентам с эндотрахейной трубкой или после трахеостомии. Одним из основных рисков для безопасности использования увлажнителей воздуха является бактериальное заражение.

«Ресурсы для кислородной и комплексной реанимации»
http://900igr.net/prezentacija/khimija/resursy-dlja-kislorodnoj-i-kompleksnoj-reanimatsii-208939.html
cсылка на страницу
Урок

Химия

65 тем
Слайды
900igr.net > Презентации по химии > Кислород > Ресурсы для кислородной и комплексной реанимации