Рак
<<  Арт - терапия Песочная терапия  >>
Антитромботическая терапия
Антитромботическая терапия
Гемостаз – процессы, направленные на сохранение крови в сосудистом
Гемостаз – процессы, направленные на сохранение крови в сосудистом
Стадии гемостатического процесса
Стадии гемостатического процесса
Тромбообразование
Тромбообразование
Адгезией называется процесс прилипания тромбоцитов к субэндотелиальным
Адгезией называется процесс прилипания тромбоцитов к субэндотелиальным
Тромбоцитарный тромб
Тромбоцитарный тромб
Тромбоз
Тромбоз
Тромбоз
Тромбоз
Тромбоцитарный агрегат (серый тромб, гемостатическая пробка Рескома)
Тромбоцитарный агрегат (серый тромб, гемостатическая пробка Рескома)
Свертывающая система крови
Свертывающая система крови
Каскад свертывания
Каскад свертывания
Основные белковые компоненты системы свертывания
Основные белковые компоненты системы свертывания
Механизм свертывания
Механизм свертывания
Антитромботическая система организма
Антитромботическая система организма
Причины тромборезистентности сосудистой стенки
Причины тромборезистентности сосудистой стенки
Тромбофилия (предрасполагающие факторы)
Тромбофилия (предрасполагающие факторы)
Тромбофилия (последствия)
Тромбофилия (последствия)
Классификация
Классификация
Антитромботическая терапия
Антитромботическая терапия
Ацетилсалициловая кислота
Ацетилсалициловая кислота
Аспирин
Аспирин
Гепарин
Гепарин
Механизм действия гепарина
Механизм действия гепарина
AT – эффективный антитромбин HC II – очень слабый антитромбин
AT – эффективный антитромбин HC II – очень слабый антитромбин
Инактивация тромбина гепарин-антитромбиновым комплексом
Инактивация тромбина гепарин-антитромбиновым комплексом
Гирудин
Гирудин
Прямые ингибиторы тромбина
Прямые ингибиторы тромбина
Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов
Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов
Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов
Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов
Непрямые антикоагулянты
Непрямые антикоагулянты
Непрямые антикоагулянты
Непрямые антикоагулянты
Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (патогенез)
Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (патогенез)
Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (патогенез)
Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (патогенез)
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия
Антитромботическая терапия (тромболитическая терапия)
Антитромботическая терапия (тромболитическая терапия)
Антитромботическая терапия (антитромбоцитарная терапия)
Антитромботическая терапия (антитромбоцитарная терапия)
“Другие” антиагреганты
“Другие” антиагреганты
Антитромботическая терапия (антикоагулянтная терапия)
Антитромботическая терапия (антикоагулянтная терапия)
Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов
Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов
Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов
Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов
Исследование ISIS-2 (n=17000;1988)
Исследование ISIS-2 (n=17000;1988)
Гепарин+аспирин vs аспирин (Метаанализ)
Гепарин+аспирин vs аспирин (Метаанализ)
Номограммы для рассчета дозы при гепаринотерапии
Номограммы для рассчета дозы при гепаринотерапии
Номограмма для рассчета дозы гепарина внутривенное введение (50 Ед/мл)
Номограмма для рассчета дозы гепарина внутривенное введение (50 Ед/мл)
Противопоказания к назначению гепарина
Противопоказания к назначению гепарина
Recommendations of a Task Force of the The European Society of
Recommendations of a Task Force of the The European Society of
Гепарин и инфаркт миокарда
Гепарин и инфаркт миокарда
Недостатки НФ гепарина
Недостатки НФ гепарина
Преимущества НМГ
Преимущества НМГ
Преимущества НМГ
Преимущества НМГ
Преимущества НМГ
Преимущества НМГ
Низкомолекулярные гепарины
Низкомолекулярные гепарины
Низкомолекулярные гепарины vs плацебо
Низкомолекулярные гепарины vs плацебо
Низкомолекулярные гепарины vs НФГ
Низкомолекулярные гепарины vs НФГ
Низкомолекулярные гепарины vs НФГ или плацебо
Низкомолекулярные гепарины vs НФГ или плацебо
Низкомолекулярные гепарины vs НФГ
Низкомолекулярные гепарины vs НФГ
Тромбозы и эмболии встречаются в 5-6 раз чаще среди беременных, чем у
Тромбозы и эмболии встречаются в 5-6 раз чаще среди беременных, чем у
Группы риска
Группы риска
Антикоагулянтная терапия
Антикоагулянтная терапия
Профилактика тромботических осложнений при родоразрешении
Профилактика тромботических осложнений при родоразрешении
Неблагоприятные исходы у плода при применении НМГ
Неблагоприятные исходы у плода при применении НМГ
НМГ и синдром ДВС
НМГ и синдром ДВС
Лечение ТЭЛА
Лечение ТЭЛА
Непрямые антикоагулянты
Непрямые антикоагулянты
Терапия непрямыми антикоагулянтами
Терапия непрямыми антикоагулянтами
Лабораторный контроль
Лабораторный контроль
Терапия кровотечений, вызванных приемом антикоагулянтов и
Терапия кровотечений, вызванных приемом антикоагулянтов и

Презентация: «Антитромботическая терапия». Автор: Talibov. Файл: «Антитромботическая терапия.ppt». Размер zip-архива: 323 КБ.

Антитромботическая терапия

содержание презентации «Антитромботическая терапия.ppt»
СлайдТекст
1 Антитромботическая терапия

Антитромботическая терапия

2 Гемостаз – процессы, направленные на сохранение крови в сосудистом

Гемостаз – процессы, направленные на сохранение крови в сосудистом

русле, предотвращение кровоточивости и восстановление кровотока в случае окклюзии сосуда тромбом.

3 Стадии гемостатического процесса

Стадии гемостатического процесса

Нарушение целостности сосудистой стенки Локальная вазоконстрикция Адгезия и активация тромбоцитов Формирование тромбоцитарного тромба Стабилизация тромба фибрином Растворение тромба после регенерации поврежденной сосудистой стенки

4 Тромбообразование

Тромбообразование

Серый тромб (действующие лица) Тромбоциты Моноциты Фактор фон Виллебранда Фибрин

Красный тромб (действующие лица) Фибрин – образование фибринового матрикса Эритроциты

5 Адгезией называется процесс прилипания тромбоцитов к субэндотелиальным

Адгезией называется процесс прилипания тромбоцитов к субэндотелиальным

структурам, являющийся первичной реакцией на возникновение дефекта эндотелия. Активация тромбоцитов – процесс, характеризующийся изменением формы тромбоцитов, секрецией содержимого гранул (выделение АДФ, серотонина, 4-го фактора тромбоцитов, тромбоцитарного фактора роста), синтезом тромбоксана А2 (TxA2), активацией гликопротедных (GP) рецепторов. Агрегация тромбоцитов – процесс стабилизации тромбоцитарного тромба тромбином, фибриновыми нитями, изменение формы тромбоцитов от дисковидной к сферической с псевдоподиями, слипание тромбоцитов друг с другом.

6 Тромбоцитарный тромб

Тромбоцитарный тромб

Адгезия

Активация

Реакция высвобождения

Необратимая агрегация

Повреждение эндотелия

Обнажение компонентов субэндотелиалного матрикса

Тиклопидин, клопидогел

Ф. Виллебранда

Тканевой тромбопластин

Аспирин

Активация свертывающей системы

Тромбин

Гепарин, гирудин

Дипиридомол

TxA2

Адф

Фибриноген-фибрин

Блокаторы IIb/IIIa

7 Тромбоз

Тромбоз

Активация тромбоцитов.

Тромбоцит

Alexander JH, Harrington RA, 1997

TxA2

Тромбин

Адф

Адреналин

Дефект эндотелия

Коллагеновый Тканевой фактор

8 Тромбоз

Тромбоз

Агрегация.

Alexander JH, Harrington RA, 1997

GP ib рецептор

GP IIb/IIIa Рецептор

Дефект эндотелия

Фибриноген

VWF

VWF

9 Тромбоцитарный агрегат (серый тромб, гемостатическая пробка Рескома)

Тромбоцитарный агрегат (серый тромб, гемостатическая пробка Рескома)

способен остановить кровотечение в капиллярах и мелких венулах, однако его прочность недостаточна, чтобы остановить кровотечение при больших повреждениях сосудистой стенки или противостоять высокому давлению в артериальной системе.

10 Свертывающая система крови

Свертывающая система крови

Внутренний путь – активация свертывающей системы происходит при контакте крови с отрицательно заряженной поверхностью (коллаген субэндотелиального матрикса). Внешний путь свертывания – запуск процесса свертывания тканевым тромбопластином, высвобождающимся из поврежденных эндотелиальных клеток.

11 Каскад свертывания

Каскад свертывания

Фондапаринукс

Внутренний путь (контакт поверхностей)

Внешний путь (тканевой фактор)

XIIa

VIIa

XIa

Гепарин

IXa

Xa

Гирурудин

Ачтв

Тромбин (IIa)

Пв

Тромбин-фибриновый сгусток

12 Основные белковые компоненты системы свертывания

Основные белковые компоненты системы свертывания

Название

Мол. Масса (кД)

Среднее содержание в плазме (мг/л)

Время полужизни

Функция

Протромбин (II)

72

100

4-5 сут

Профермент

Ф. Стюарта (X)

56

10

3 сут

Профермент

Ф. Кристмаса (IX)

56

5

20 ч

Профермент

Проконвертин (VII)

50

0,5

5 ч

Профермент

Антигемофильн.-А(VIII)

330

0,1

10 ч

Кофактор

Проакцелерин (V)

330

10

25 ч

Кофактор

Антигемофильн.-С(XI)

160

5

3 сут

Профермент

Ф. Хагемана (XII)

80

30

3 сут

Профермент

Фибриноген (I)

340

3000

3 сут

Структ. Белок

Фибринстабилизир.(XIII)

150-320

10

12 сут

Профермент

Ф. Виллебранда

225

10

Адгезия

Тканевой Ф. (III)

37

Следы

Кофактор

13 Механизм свертывания

Механизм свертывания

Xa

Протромбин

VII

Фибриноген

Тромбин

Фибрин

14 Антитромботическая система организма

Антитромботическая система организма

Антитромбин

Тромбин

Гепарин

Фибриноген-фибрин

Плазминоген-Плазмин

Тромболитики

Активаторы плазминогена

15 Причины тромборезистентности сосудистой стенки

Причины тромборезистентности сосудистой стенки

Отрицательный электрический заряд тромбоцитов и клеток эндотелия вызывает их взаимное отталкивание. Синтез клетками эндотелия простациклина (PgI2) и эндотелий-зависимого фактора расслабления (NO) – мощных антитромбоцитарных фаторов. Локализация фермента, расщепляющего АДФ - АДФазы на мембранах эндотелия (АДФ – сильный фактор агрегации тромбоцитов). Локализация на клетках эндотелия тромбомодуллина – гликопротеида, связывающего тромбин и стимулирующего расщепление фаторов свертывания крови. Локализация на мебранах эндотелия натурального геприна и гепариноидов. Синтез клетками эндотелия тканевого и урокиназного активаторов плазминогена.

16 Тромбофилия (предрасполагающие факторы)

Тромбофилия (предрасполагающие факторы)

Врожденный дефицит АТIII, плазминогена. Гипервискозность крови (гиповолемия, полицитемия) Застой крови в венозной сети (расширение вен, нарушение венозного оттока) Застой крови в полостях сердца (мерцательная аримия, аневризма) Повреждение стенки сосудов (атеросклеротические бляшки, воспаление интимы) Наличие искусственных клапанов, протезов сосудов

17 Тромбофилия (последствия)

Тромбофилия (последствия)

Острый коронарный синдром Инфаркт головного мозга Тромбоэмболия легочной артерии Мезентериальный тромбоз Синдром ДВС Тромбозы и эмболии периферических сосудов Тромбоз вен сетчатки

18 Классификация

Классификация

Антитромбоцитарные препараты Препараты, тормозящие адгезию Препараты, тормозящие агрегацию Ингибиторы циклооксигеназы (аспирин, сульфинпиразон) Ингибиторы тромбоксансинтетазы (дазоксибен, пирмагрел) «Двойные» антагонисты тромбоксана А2 (ридогрел) Блокаторы гликопротеидных комплексов IIb/IIIa (абциксимаб, тирофибан, эпифибатид) Модуляторы системы аденилатциклаза/цАМФ (дипиридамол) Препараты с иным механизмом действия (тиклопидин, клопидогрел)

Антикоагулянты Прямого действия Зависимые от АТ III Нефракционированный гепарин Фракционированные гепарины Независимые от АТ III Гирудин и гирудиноподобные (бивалирудин, гируген) Олигопептиды (аргатробан, иногатран, новостан, эфегартан) Непрямого действия Производные кумарина (варфарин) Производные индандиона (фениндион)

19 Антитромботическая терапия
20 Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота

1899 год – синтез АСК Goffman, начало промышленного производства аспирина концерном Bayer. 1967 год – описание антиагрегантных свойств АСК Weiss и Aledort 70-80-е годы XX века – серия клинических исследований, подтверждающих эффективность апирина при атеросклеротических поражениях сосудов

21 Аспирин

Аспирин

Арахидоновая кислота

Циклоксигеназа

Тромбоксансинтетаза

Тромбоксан А2

Агрегация тромбоцитов

Pgg2 и pgh2 (циклические эндопероксиды)

22 Гепарин

Гепарин

1916 год – McLean открывает гепарин 1939 год – Brinkhous описывает наличие кофактора гепарина 1968 год – Abildgaard выделяет кофактор гепарина – антитромбин III 1978 и 79 гг. – Rosenberg и Lindahl дают описание взаимодействия гепарина и АТ III.

23 Механизм действия гепарина

Механизм действия гепарина

Катализ антитромбина (AT III) Активированный антитромбин ингибирует тромбин (IIa) и фактор Xa.

24 AT – эффективный антитромбин HC II – очень слабый антитромбин

AT – эффективный антитромбин HC II – очень слабый антитромбин

Антитромбин (AT) и Ко-фактор гепарина II (HC II).

Взаимодействие ко-факторов гепарина с тромбином

AT

HC II

++++ - - - -

25 Инактивация тромбина гепарин-антитромбиновым комплексом

Инактивация тромбина гепарин-антитромбиновым комплексом

Нейтрализация тромбина антитромбином осуществляется медленно (в течение нескольких минут). Гепарин значительно усоряет (катализирует) этот процесс.

Гепарин

AT

26 Гирудин

Гирудин

V век до н.Э. – Описание лечебных свойств пиявок при «застое крови» 80-90-е годы – появление синтетических аналогов гирудина (бивалирудин, гируген).

27 Прямые ингибиторы тромбина

Прямые ингибиторы тромбина

Гирудин и его синтетичекие аналоги оказывают прямое ингибирующее действие на тромбин (эффект не зависит от АТ III).

Фибрин

Сайт связи с фибрином

Фибрин

ATIII/ Гепарин

Тромбин

Тромбин

Тромбин

Гирудин

Rihal, Flather, Hirsh, Yusuf, 1995

Каталити ческий сайт

28 Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов

Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов

1983 год – описание Coller роли гликопротеидных рецепторов тромбоцитов 90-е годы – исследования, а затем активное внедрение абциксимаба, тирофибана и эпифибатида Неудовлетворительные результаты практически всех исследований с пероральными GP-блокторами олигопептидной природы.

29 Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов

Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов

GP iib/iiia рецептор

GP iib/iiia блокаторы

Фибриноген

30 Непрямые антикоагулянты

Непрямые антикоагулянты

1924 год – эпидемия геморрагического диатеза среди коров в САСШ – установление связи между клевером, пораженным плесенью и кровотечениями. 1929 год – эпидемия геморрагического диатеза среди кур – описание роли витамина К. 1939 год – выделение дикумарола, вызывающего «болезнь сладкого клевера». 1941 год – начало клиничекого применения непрямых антикоагулянтов. 90-е годы – возобновление интереса к терапии варфарином – расширение показаний.

31 Непрямые антикоагулянты

Непрямые антикоагулянты

Подавление активности К-эпоксиредуктазы, снижение запасов витамина К. Уменьшение синтеза витамин-К-зависимых фаторов свертывания (II, VII, IX, X)

32 Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (патогенез)

Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (патогенез)

Тромб

Надрыв

Липидная бляшка

Фиброзная покрышка

33 Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (патогенез)

Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (патогенез)

Пассивный разрыв бляшки - мягкие бляшки с высокой концентрацией холестерина и тонкой фиброзной покрышкой Активный разрыв бляшки активация макрофагов, вырабатывающих ферменты, вызывающие деградацию и ослабление фиброзной покрышки, предрасполагающие к надрыву.

34 Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром

Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда без подъема ST (ИМ без зубца Q) Инфаркт миокарда с подъемом ST

35 Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром

Подъем ST

Нестабильная Не-Q Q-ИМ стенокардия ИМ

Общая патогенетическая основа – надрыв атерослеротической бляшки, тромбоз, вазоспазм

Анамнез, осмотр

Ишемический дискомфорт

Отсутствие подъема ST

Экг

Реперфузионная терапия

______________________________

36 Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром

Разрешение спонтанный тромболизис вазодилатация наличие коллатералей Задержка или отсутствие разрешения НС может привести к формированию ИМ.

37 Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром

Цели терапии Уменьшение ишемии Купирование боли Профилактика смерти и ИМ Виды терапии Антиишемическая Антитромботическая

38 Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия

Антиишемическая нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция Антитромботическая Тромболитическая Антитромбоцитарная аспирин, клопидогрел, тиклопидин, блокаторы GP IIb/IIIa Антикоагулянтная непрямые ингибиторы тромбина (гепарин) прямые ингибиторы тромбина (гирудин)

39 Антитромботическая терапия (тромболитическая терапия)

Антитромботическая терапия (тромболитическая терапия)

Тромболитическая терапия показана при инфаркте миокарда, сопровождающемся подъемом ST. Стрептокиназа 1500000 Ед в/в капельно за 30-60’. При нестабильной стенокардии и не-Q инфаркте миокарда применение ТЛТ может ухудшить прогноз

40 Антитромботическая терапия (антитромбоцитарная терапия)

Антитромботическая терапия (антитромбоцитарная терапия)

“Золотой стандарт” - аспирин необратимо блокируя циклооксигеназу в тромбоцитах, предотвращает образование тромбоксана A2 и агрегацию тромбоцитов при ИМ аспирин снижает риск смерти на 20-25% при нестабильной стенокардии аспирин уменьшает риск фатального и нефатального ИМ на 71% во время острой фазы, на 60% в первые 3 месяца и на на 52% за 2 года первая доза 160-325 мг, затем 80-160 мг/сут

41 “Другие” антиагреганты

“Другие” антиагреганты

Дипиридамол (курантил, персантин) - нет убедительных доказательств целесообразности применения за исключением использования в сочетании с аспирином в качестве «стент-препарата» , плохо переносится в действующих (200-400 мг) дозах, может вызывать синдром обкрадывания. Тиклопидин (тиклид), Клопидогрел (плавикс) - отсроченное начало действия (>24 часов), риск развития нейтропении, высокая стоимость лечения. Блокаторы IIb/IIIa рецепторов - высокая стоимость лечения, доказана эффективность только короткого курса внутривенной терапии.

42 Антитромботическая терапия (антикоагулянтная терапия)

Антитромботическая терапия (антикоагулянтная терапия)

Применение при нестабильной стенокардии уменьшает частоту развития инфаркта на 28%, летальность на 14%. Внутривенное болюсное введение 5000 Ед + 2-5 суточная инфузия в дозе 800-1000 Ед/час

43 Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов

Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов

миокарда. Peto S., 1980

44 Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов

Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов

миокарда. Международный комитет по анализу испытаний антитромбоцитарных препаратов, 1994.

45 Исследование ISIS-2 (n=17000;1988)

Исследование ISIS-2 (n=17000;1988)

46 Гепарин+аспирин vs аспирин (Метаанализ)

Гепарин+аспирин vs аспирин (Метаанализ)

6 РКИ (рандомизированных контролируемыхисследований) (n = 1,353) Конечные точки смерть/ИМ в течение периода лечения (2-7 дней) Результаты: СОР (снижениее относительного риска) в группе гепарин+асприн=33%, p = 0.04

Ohler, et al, 1996

47 Номограммы для рассчета дозы при гепаринотерапии

Номограммы для рассчета дозы при гепаринотерапии

Подкожное введение

48 Номограмма для рассчета дозы гепарина внутривенное введение (50 Ед/мл)

Номограмма для рассчета дозы гепарина внутривенное введение (50 Ед/мл)

49 Противопоказания к назначению гепарина

Противопоказания к назначению гепарина

Острое внутреннее кровотечение Недавнее (10 дней) кровотечение из ЖКТ или мочеполовых путей Геморрагический инсульт, недавняя (2 мес) травма или операция мозга. Недавняя (10 дней) обширная операция с возможным повреждением внутренних органов. Геморрагический диатез. Неконтролируемая артериальная гипертензия. Гепарининдуцированная тромбоцитопения в анамнезе. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты или острый панкреатит. Острый перикардит, инфекционный эндокардит, диабетическая геморрагическая ретинопатия.

50 Recommendations of a Task Force of the The European Society of

Recommendations of a Task Force of the The European Society of

Cardiology and The European Resuscitation Council

(A) Management of non-complicated chest pain of presumed cardiac origin 5. Give short acting nitrate if pain is still present and systolic blood pressure >90 and no brady-cardia. 6. Take 12-lead ECG. 8. Establish i.v. access. 9. Give aspirin 150 to 300 mg orally (or i.v. If available) unless contraindicated. 10. If no pain relief obtained with a nitrate, give morphine i.v. starting with 5 mg (or equivalent dose if other opioid used) titrated up to a maximum pre-hospital dose of 20 mg for acceptable pain control. 11. Give antiemetic such as metoclopramide 20 mg i.v. if necessary. 12. If patient remains anxious despite opioid give benzodiazepine. 13. If indications are present for thrombolysis (and in the absence of contraindications or arrangements for primary angioplasty) initiate thrombolysis if appropriate in the pre-hospital phase (recom-mended especially if journey time may be more than 30 min or the delay or call-to-needle time for in-hospital thrombolysis may exceed 60 min). 14. If indications for thrombolysis are not present, but the ECG shows evidence of ischaemia, a bolus of heparin should be given. This will not preclude subsequent thrombolysis or primary PTCA in the hospital. Br Med J 1998; 316: 1065–70. Eur Heart J, Vol. 19, August 1998

51 Гепарин и инфаркт миокарда

Гепарин и инфаркт миокарда

Класс I Пациенты, подвергшиеся хирургической реваскуляризации. Класс IIа Внутривенно пациентам, получившим ТАП 70 Ед/кг болюсом, затем инфузия 15 Ед/кг в час до АЧТВ 50-75 сек в течение 48 часов. У пациентов с высоким риском тромбоэмболий: При наличии высокого риска тромбоэмболий - продолжение инфузии >48 часов, подкожное введение 7500 Ед 2 раза в сутки. При введении стрептокиназы или урокиназы - задержка с введением гепарина до снижения АЧТВ до 70 сек. В случае, когда ТЛТ не проводится - в/в введение гепарина как возможной альтернативы тромболитику. Класс IIb Пациенты без высокого риска тромботических осложнений. Класс III Рутинное применение гепарина.

52 Недостатки НФ гепарина

Недостатки НФ гепарина

Относительно низкая биодоступность Быстрая элиминация Значительное количество геморрагических осложнений Необходимость мониторинга АЧТВ Относительно частое развитие тромбоцитопении Относительная “непредсказуемость” эффекта Высокий риск развития остеопороза при длительном применении

53 Преимущества НМГ

Преимущества НМГ

Не требуется лабораторный мониторинг Высокая биодоступность - 90% vs 30% (НГ) Длинный период полужизни 4 - 6 часов против 0.5 - 1 (НГ) почечный (медленный) клиренс

54 Преимущества НМГ

Преимущества НМГ

Фармакокинетические параметры не зависят от уровня белка плазмы, свойств поверхности эндотелия, макрофагов и т.д.

55 Преимущества НМГ

Преимущества НМГ

Меньше воздействие на тромбоциты Потенциально меньший риск кровотечения Меньше риск тромбоцитопении и тромбоза (HIT-синдром) меньше взаимодействие с 4 тромбоцитарным фатором не образуются гепарин-зависимые антитела

56 Низкомолекулярные гепарины

Низкомолекулярные гепарины

Агент Т/наим Xa:IIa Биодост. TантиXa T1/2 Мол.вес(d) Nadroparin Fraxiparine 3.5 : 1 90% 3,62 ч 3,7 ч 4,500 Enoxaparin Clexane 3.9 : 1 >95% 2,35 ч 4,5 ч 4,200 Dalteparin Fragmin 2.0 : 1 50% 2,82 ч 2,8 ч 5,000 Ardeparin Normiflo 2.0 : 1 70% 3,0 ч 3,1 ч 6,000

57 Низкомолекулярные гепарины vs плацебо

Низкомолекулярные гепарины vs плацебо

FRISC Дальтепарин vs Плацебо [+апирин в обеих группах] Пациенты: НС или Не-Q-ИМ; n=1,506 Конечные точки: смерть/ИМ/реваскуляризация или необходимость в/в введения НФ гепарина Результаты: @6 д. СОР=48%, p < 0.001 @40 д. СОР=21%, p = 0.011 @150 д. СОР=6%, p = 0.28

58 Низкомолекулярные гепарины vs НФГ

Низкомолекулярные гепарины vs НФГ

TIMI-IIB Эноксапарин vs НФГ Пациенты: НС/Не-Q-ИМ; n = 3,910 Конечные точки: смерть/ИМ/реваскуляризация Результаты: @48ч СОР=24%, p = 0.02 @14д СОР=15%, p = 0.03 @43d СОР=11.7%, p = 0.049

59 Низкомолекулярные гепарины vs НФГ или плацебо

Низкомолекулярные гепарины vs НФГ или плацебо

FRIC Дальтепарин vs НФГ (короткий период) vs Placebo (длительный период) [+АСА в обеих групах] Пациенты: НС/Не-Q-ИМ n=1,482 Конечные точки: смерть/ИМ/реваскуляризация Дальтерпарин vs НФГ @6д СОР=18%, p = 0.33 Дальтепарин vs Плацебо 6д – 45д СОР= 1%, p = 0.96

60 Низкомолекулярные гепарины vs НФГ

Низкомолекулярные гепарины vs НФГ

ESSENCE эноксапарин+АСА vs НФГ+АСА Patients: стенокардия покоя или Не-Q-ИМ; n = 3,171 Конечные точки: смерть/ИМ/реваскуляризация Результаты: @48ч СОР=16.2%, p = 0.18 @14д СОР=16.2%, p = 0.02 @30d СОР=15%, p = 0.02

61 Тромбозы и эмболии встречаются в 5-6 раз чаще среди беременных, чем у

Тромбозы и эмболии встречаются в 5-6 раз чаще среди беременных, чем у

небеременных женщин.

Смертность от тромбоэмболических осложнений колеблется от 1,5 до 2,7 на 10000 родов и в структуре материнской смертности составляет 9,2-18,3 %.

62 Группы риска

Группы риска

Варикозная болезнь Посттромботическая болезнь Профессия, связанная с длительным стоянием Длительный постельный режим Многоводие Многоплодие Крупный плод

Возраст старше 30 лет Ожирение Нарушение гормонального баланса Стресс Инфекции Токсикозы Ятрогенные факторы (гормональные препараты, антибиотики)

63 Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия

НМ гепарины Не проникают сквозь плацентарный барьер. Геморрагический синдром у плода возникает значительно реже.

Непрямые антикоагулянты Обладают тератогенным эффектом. При применении в третьем триместре могут вызывать геморрагический синдром у плода.

При применении нефракционированного гепарина возрастает риск развития остеопороза

64 Профилактика тромботических осложнений при родоразрешении

Профилактика тромботических осложнений при родоразрешении

Первая доза НМ гепарина за 2-4 часа до ожидаемого рождения плода. В случае оперативного родоразрешения – за 2 часа до кесарева сечения. Следующая доза – через 6 часов после операции. Длительность последующей гепаринопрофилактики составляет 5-10 сут.

65 Неблагоприятные исходы у плода при применении НМГ

Неблагоприятные исходы у плода при применении НМГ

P>0,1

66 НМГ и синдром ДВС

НМГ и синдром ДВС

Меньшая зависимость антитромботического эффекта от концентрации антитромбина III Меньшая зависимость от свойств клеток крови и эндотелия Меньший риск кровотечения

Более медленное начало действия при подкожном введении Длительность эффекта

НМГ однозначно показаны в IV фазе (фазе восстановления) для профилактики тромбообразования

67 Лечение ТЭЛА

Лечение ТЭЛА

Гепарин: болюс 5000 - 10000 Ед, инфузия 1000-2000 Ед/час (до 10 суток). Непрямые антикоагулянты (фенилин 150 мг, варфарин 10 мг с последующим снижением дозы до 3 месяцев). Реополиглюкин (20 мл/час до 5 суток). Низкомолекулярные гепарины (до 3 месяцев). Системный тромболизис (стрептокиназа 250000 Ед за 1-й час, затем инфузия 100000 Ед/час

68 Непрямые антикоагулянты

Непрямые антикоагулянты

Варфарин начальная доза - 10 мг (1-е и 2-е сут) поддерживающая доза - 2 мг Аценокумарол (синкумар) начальная доза - 4-6 мг поддерживающая доза - 1-4 мг Фениндион (фенилин) 1-й день - 120 -200 мг в 3-4 приема 2-й день - 90-150 мг с третьего дня - 30-60 мг/сут

69 Терапия непрямыми антикоагулянтами

Терапия непрямыми антикоагулянтами

Рекомендации Британского общества по гематологии (1990).

70 Лабораторный контроль

Лабораторный контроль

Прямые антикоагулянты - АЧТВ, тромбиновое время; время свертывания крови. Непрямые антикоагулянты - международное нормализованное отношение (МНО); протромбиновый индекс. Антиагреганты - показатели индуцированной агрегации тромбоцитов; время кровотечения.

71 Терапия кровотечений, вызванных приемом антикоагулянтов и

Терапия кровотечений, вызванных приемом антикоагулянтов и

антиагрегантов.

Применение непрямых антикоагулянтов - плазма, вит. К1 (конакион) - 10 - 50 мг в/в, вит. К3 (викасол) 10 - 30 мг в/м. Применение гепарина - протамин-сульфат из приблизительного расчета 1 мг на 100 Ед гепарина (50 - 150 мг в/в медленно струйно или капельно). Применение антиагрегантов - при наличии сильного кровотечения показана трансфузия тромбомассы.

«Антитромботическая терапия»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/antitromboticheskaja-terapija-193671.html
cсылка на страницу

Рак

11 презентаций о раке
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Рак > Антитромботическая терапия