Аспекты патогенетической терапии больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

Аспекты патогенетической терапии больных ВИЧ-ассоциированным

туберкулезом

Шугаева С.Н. Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования, кафедра туберкулеза ЧИТА - 2012

На 01

01.2012 г. в Иркутской области состоит на учете 1635 больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ – инфекцией (на 01.01.2011г. - 1383 человек): впервые выявленных – 648 больных, с рецидивом - 25 больных, прибыло 205 человек , умерло больных с сочетанной патологией в 2011г.– 491 чел.

Динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в

сочетании с ВИЧ-инфекцией (на 100 тыс.) Иркутская область (2005 - 2011гг.)

67,3

18,3

Проблемы в лечении больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

Подавление клеточного иммунитета

Лекарственная устойчивость МБТ

Нежелательные реакции на ПТП

Высокая степень эндогенной интоксикации

Сопутствующая патологият

Частота встречаемости некоторых клинических синдромов и симптомов у

детей с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией (n=29)

41,38%

12

93,1%

27

26

89,66%

65,52%

19

29

Сопутствующая патология у детей с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией (n=29)

15

29

10

16

11

5

14

История препаратов для дезинтоксикации

2001 реамберин

1940 Гемодез Запрещен в США - 1978 г. на Украине – 1998 г. в России 2005 г.

1916 Рингера лактат

1882 Рингера

1881 физиологический раствор поваренной соли

1,5% раствор реамберина

РЕАМБЕРИН Меглумина натрия сукцинат – 15,0г Натрия хлорида – 6г Калия хлорида – 0,3г Магния хлорида – 0,06г Вода до 1 литра

Почему выбирают реамберин для лечения интоксикации

Реамберин - Сбалансированный раствор содержит все необходимые ионы – натрий, калий, магний, хлор. Не содержит кальций – не вызывает вазоконстрикции исключена возможность ошибки готовый раствор и пирогенных реакций контроль стерильности Сукцинат натрия выражено антигипоксическое и антиоксидантное действие, нормализует КЩР Относится к V классу безопасности – разрешен в неонатологии и педиатрии

РЕАМБЕРИН в клинике туберкулеза

Растворитель - лекарство

Детоксикация

Коррекция метаболических нарушений – рассасывание инфильтрации и закрытие полостей

Лечение неотложных состояний

Пред- и послеоперационный период

Профилактика и лечение побочных эффектов терапии

Сукцинатсодержащие препараты

РЕМАКСОЛ Янтарная к-та 5,28г Меглумин 8,725г Рибоксин 2,0г Метионин 0,75г Никотинамид 0,25г Натрия хлорид 6,0г Калия хлорид 0,3г Магния хлорид 0,12г Натрия гидроксид 1,788г Вода до 1 литра

Эффективность реамберина при лечении сопутствующей патологии у детей с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом – быстрое купирование интоксикации, пролонгированный эффект, уменьшение размеров печени и селезенки. На основе реамберина создан ремаксол с более выраженным гепатопротективным действием. При введении ремаксола в гепатоцитах синтезируется эндогенный адеметионин – ключевой субстрат гепатопротекции Ремаксол коэргичен пиридоксину

Ремаксол во фтизиатрии

В клинической практике при лекарственных поражениях печени: -эффект снижения клинических симптомов поражения печени; -положительное влияние на симптомы холестаза; -восстановление энергетического метаболизма гепатоцитов; -выраженный антигипоксический эффект. Д.С.Суханов, А.К. Иванов, М.Г. Романцов и др., 2009

В эксперименте: Максимальный гепатопротективный эффект при применении ремаксола: -снижение структурных нарушений печени; -сокращение распространенности углеводной, белковой и жировой дистрофии; -активация внутриклеточной репарации Д.С.Суханов, Т.И. Виноградова, Н.В.Заболотных и др., 2011

Лечение кахексии у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией

Нутритивная поддержка: энтеральное (смеси), парентеральное питание (аминокислоты, белковые гидролизаты). Цитопротекторы (реамберин, ремаксол) Витамины Полиферменты (фестал и др.) Анаболические гормоны (по показаниям) Стимуляторы аппетита

Способ применения и дозы

Реамберин применяют только внутривенно капельно: детям в суточной дозе 10 мл/кг, для взрослых 400 - 800 мл раствора в сутки. Скорость введения и дозировка препарата в соответствии с состоянием больного, не более 90 капель в минуту (4 - 4,5 мл/мин). Противопоказания Индивидуальная непереносимость, состояние после черепно-мозговой травмы, сопровождающееся отеком головного мозга.

Схема лечения препаратом РЕМАКСОЛ®

3 – 12 дней

400 – 800 мл (1 – 2 флакона)

40-60 кап/мин. (2-3 мл/мин.)

Нтфф полисан

Продолжительность лечения

Суточная доза

Скорость введения

Готовый к применению инфузионный раствор со сбалансированным ионным составом влияет на детоксицирующую, белоксинтезирующую и пигментообразующую функции печени нормализует функциональные показатели печени на 6 сутки применения безопасен и хорошо переносится

Сукцинатсодержащие препараты во фтизиопедиатрии

ПЕРСПЕКТИВЫ Регистрация инфузионной формы ремаксола в педиатрии; Выпуск таблетированной формы ремаксола. РЕАЛИИ Более широкое применение реамберина у детей с выраженным интоксикационном синдроме; при распространенных формах туберкулеза; при развитии гепатотоксических реакций, при совместной ПТТ и АРВТ.

Индукторы эндогенного интерферона в клинике туберкулеза и ВИЧ-инфекции

Прямой противовирусный эффект – увеличивается кол-во СD4 клеток Иммунокорригирующий и противовоспалительный эффекты Прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада, Снижение частоты гепатотоксических реакций, Более быстрое купирование интоксикационного синдрома, Уменьшение инфильтрации легочной ткани, рассасывание экссудата в плевральной полости Снижение частоты возникновения и тяжести не- и оппортунистических инфекций

Высокая эффективность лечения туберкулеза

ЦИКЛОФЕРОН включен в стандарт лечения больных туберкулезом Приказ Минздравсоцразвития №572 от 21 июля 2006г.

Факторы клинической эффективности циклоферона при ВИЧ-инфекции:

противовирусное (подавление ВИЧ-1 активности) ?иммунокорригирующее действие - нормализация СД-4+ и СД4/СД8+; ?влияние на макрофагально-фагоцитарную систему ?ингибирующее действие на хламидии, герпесвирусы, цитомегаловирусы и др. ?интерферон - индуцирующая и цитокин-регулирующая активность препарата.

Результаты лечения ВИЧ-инфекции с применением Циклоферона: Российский

центр СПИД, Медицинская академия последипломного образования, Республиканская клиническая инфекционная больница, Усть-Ижора : Стабилизация CD3, CD4, CD8 – лимфоцитов У 77,1 % пролеченных больных снижение репликативной активности вируса. Снижение виремии более чем в 5 раз от исходного уровня у 45, 7 % пролеченных больных. Прогрессирование маркеров ВИЧ-инфекции в процессе лечения не установлено Снижение частоты и тяжести ВИЧ-ассоциированных заболеваний и удлинение сроков появления новой ВИЧ-ассоциированной патологии

Рекомендуемая схема применения таблетированной формы Циклоферона в

комплексной терапии ВИЧ-инфекции у детей и взрослых (А. Г. Рахманова, Е. Е. Воронин, Ю. А. Фомин, В. А. Исаков, 2004 г.) 10 мг/кг в сутки однократно на 1 – 2 – 4 - 6 – 11 – 14 - 20 день, далее 1 раз в 5 дней в течение 4 месяцев, затем 4-недельный перерыв и схема повторяется 4 месяца Равноценно применение инъекционной и таблетированной формы препарата

Дезинтоксикационная и иммунокорригирующая терапия

Повышение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом легких Профилактика послеоперационных осложнений Улучшение переносимости химиотерапии Снижение частоты отмены ПТП Уменьшение риска развития МЛУ Улучшение эпидемиологических показателей Уменьшение затрат на лечение больных Сокращение пребывания в стационаре Уменьшение затрат на гепатопротекторы Снижение потребления препаратов резерва

Спасибо за внимание