Презентация на тему «Беременность и роды при артериальной гипертензии»

Беременность и роды при артериальной гипертензии

Д.м.н., профессор ПУСТОТИНА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

25 - 30% населения РФ страдают гипертонической болезнью Частота

артериальной гипертензии у беременных в различных регионах РФ составляет 7 – 29% Артериальная гипертензия обусловливает до 30% случаев материнской смертности

Классификация ВОЗ = Американской ассоциации акушеров и гинекологов

Класс I. Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью А. Преэклампсия: легкая, тяжелая Б. Эклампсия Класс II. Хроническая артериальная гипертензия (любой этиологии), на фоне которой протекает беременность Класс III. Хроническая артериальная гипертензия (любой этиологии) с присоединившейся преэклампсией/эклампсией

Хроническая артериальная гипертензия, на фоне которой протекает

беременность

Наличие постоянной гипертензии до 20 нед беременности

Гипертоническая болезнь 30%

Вегето-сосудистая дистония 30%

Симптоматические гипертензии 40%

Артериальные гипертензии

Симптоматические: Возникают в молодом возрасте, преобладает стойкая диастолическая гипертензия, гипертонические кризы редки, мало клинической симптоматики Гипертоническая болезнь: АД повышается постепенно, сначала систолическое, затем присоединяется диастолическое, рано появляются клинические симптомы (головная боль, головокружение, плохой сон, шум в ушах, частые гипертонические кризы) Вегето-сосудистая дистония: Кратковременное повышение АД у молодых женщин с выраженными многочисленными жалобами на сердцебиение, боли в области сердца, быструю утомляемость, плохой сон и т.д.

Критерии хронической артериальной гипертензии у беременных

АД ? 140/90 мм рт.ст. зарегистрированное дважды с интервалом не менее 6 часов до 20 нед беременности При наличии до беременности артериальной гипотензии – повышение систолического давления на 30, диастолического – на 20 мм рт.ст.

Алгоритм обследования беременных с артериальной гипертензией

Тщательный сбор анамнеза Факторы риска: Возраст 28 лет и старше Избыточная масса тела Наличие в анамнезе эпизодов повышенного давления Наследственность Заболевания почек Эндокринные заболевания Тяжелая форма гестоза при предыдущей беременности

Алгоритм обследования беременных с артериальной гипертензией

Лабораторные и инструментальные исследования: - Общий анализ крови - Общий анализ мочи - Биохимический анализ крови (калий, мочевина, креатинин, белок, глюкоза, холестерин, триглицериды, кальций, натрий, фосфор, мочевая кислота) - ЭКГ - Рентгенография грудной клетки - УЗИ почек

Классификация гипертонической болезни (ВОЗ)

I стадия – повышение АД без признаков органических изменений II стадия – имеется один из объективных признаков поражения органов: левого желудочка сердца, сосудов сетчатки или почек III стадия – наличие клинических симптомов и инструментальных признаков поражения сердца, головного мозга, глазного дна, почек

С доброкачественным течением (медленно прогрессирующая) – 97% Со

злокачественным течением (быстро прогрессирующая) – 3 % - при гипертонической болезни - 0,15% - при симптоматических гипертензиях - 13-30% (окклюзия почечных артерий, гломеруло- и пиелонефрит, заболевания надпочечников)

Классификация гипертонической болезни по течению

Критерии злокачественной гипертонии (у беременных встречается редко)

Определяющие: АД > 220/130 мм рт.ст. Тяжелые поражения глазного дна – ретинопатия, кровоизлияния и экссудаты в сетчатке Органические изменения в почках, часто ХПН Сопутствующие (необязательные): Гипертоническая энцефалопатия Острая левожелудочковая недостаточность Нарушения мозгового кровообращения Выраженная почечная недостаточность Микроангиопатическая гемолитическая анемия

Классификация гипертонической болезни (А

Л.Мясников)

I стадия, фаза А – латентная; тенденция к ?АД под влиянием эмоций, холода и др. I стадия Б – транзиторная; ?АД кратковременное и нестойкое, нормализуется в покое II стадия А – неустойчивая; лабильность постоянно повышенного АД, терапия эффективна II стадия Б – устойчивая; АД стабильно повышено, нет органических поражений. Терапия менее эффективна. III стадия А – компенсированная; АД стабильно повышено. Дистрофические и фиброзно-склеротические изменения органов и тканей, но их функция компенсирована III стадия Б – декомпенсированная; стабильно повышено АД + декомпенсация функции мозга, сердца, почек, больные нетрудоспособны

Степени риска гипертонической болезни при беременности

Влияние гипертонической болезни на беременность (М

М.Шехтман,1987)

Гестоз – 36% (по данным литературы – до 86% ) Развивается рано на 24-26 нед беременности, протекает тяжело!!! Самопроизвольный аборт во второй половине беременности и преждевременные роды - 29% Задержка роста плода – 10-20% Отслойка плаценты – 5–10% Антенатальная гибель плода – 2,6% Экстренное кесарево сечение в 27-40 нед. в связи с резким ухудшением состояния плода и/или течения заболевания – 12,5%

Артериальная гипертензия, какой бы причиной она ни была вызвана,

нарушает внутриутробное развитие плода и оказывает неблагоприятное влияние на состояние женщины

Задача акушера-гинеколога: Профилактика и лечение акушерских и

перинатальных осложнений у больных женщин в соответствии со спецификой экстрагенитальных заболеваний на основании знаний патогенеза этих болезней, патогенеза осложнений гестации, их критические сроки, клиники и диагностики В.Е.Радзинский «Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях» 2008г.

Артериальная гипертензия

Основные причины материнской смертности

Отслойка плаценты

Нарушение мозгового кровообращения

Гестоз

Кровотечение

Инсульт

Эклампсия

Лечение гипертонической болезни при беременности

Цель: Поддержание артериального давления в пределах, сохраняющих на нормальном уровне маточно-плацентарный кровоток для предупреждения задержки роста плода, недоношенности и мертворождения Предотвращение развития преэклампсии или уменьшения тяжести ее клинических проявлений Постепенное снижение АД, т.к. резкое падение АД ? 120/80 мм рт.ст. может привести к уменьшению почечного кровотока (острая почечная недостаточность) и кровообращения в плаценте (асфиксия плода)

Лечение гипертонической болезни при беременности

Оптимальный режим труда и отдыха Диета с ограничением поваренной соли (только при повышении АД) Седативные средства Невротические реакции – одно из наиболее частых проявлений гипертонической болезни Фитотерапия на протяжении всей беременности настои из корня валерианы и пустырника плоды боярышника (1ст.л.)+трава пустырника (1ст.л.)+трава сушеницы болотной (2ст.л.)+ цветы ромашки (2ч.л.)?настоять 30мин в 500мл кипятка по 100мл 3 р/день за 30мин до еды курс до 2 мес

Лечение гипертонической болезни при беременности

Седативные средства Транквилизаторы подавляют чувство страха, тревоги, эмоциональной, психической напряженности Не более 2-3 нед ? выраженная седация Препарат выбора – триоксазин (0,3 г 2-3 р/день) Элениум – противопоказан до 12 нед. Седуксен (реланиум) – ограниченно (затруднение дыхания и динамическая непроходимость кишечника у новорожденного) Противопоказаны: бромиды (депрессия ЦНС плода, хромос.аномалии), барбитураты (угнетение дыхательного центра плода), алкалоиды белладонны, эрготамин (тератогенное и фетотоксическое действие)

Гипотензивная терапия при беременности

Препараты выбора Симпатолитики: - препараты клонидина (клофелин) - центральные ?-адреноблокаторы (допегит) ?-адреноблокаторы (обзидан, атенолол) ?-?- адреноблокатор (лабеталол) Антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин) Периферические вазодилататоры (гидралазин (апрессин), дибазол, папаверин, но шпа, эуфилин)

Гипотензивная терапия при беременности

Симпатолитики Препараты клонидина (клофелин, гемитон) в малых дозах 0,15 мг/сут, постепенно увеличивая до 0,3-0,45 мг в 3 приема Проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывают центральное действие – ?сердечный выброс, ?ЧСС, ?АД Побочное действие: головокружение, сухость во рту Внезапная отмена клофелина может привести к «рикошетной» АГ и тахикардии В США и Европе у беременных широко не применяют

Гипотензивная терапия при беременности

Симпатолитики Центральные ?-адреноблокаторы допегит (метилдопа) 0,25 г 2-4 р/сут Снижает периферическое сосудистое сопротивление, без снижения сердечного выброса Применяют в сочетании с салуретиками (задерживает Na и воду)

Гипотензивная терапия при беременности

?-адреноблокаторы Уменьшают сердечный выброс и ЧСС, ?секрецию ренина ??АД Не влияют на ?-адренорецепторы матки ? не вызывают гипертонус матки Анаприлин (обзидан, индерал) 40 мг 2 р/сут, постепенно увеличивая дозу до оптимальной, после чего снижают и длительно назначают по 60 мг 2 р/сут . При гипертонических кризах - 0,5% р-р 1 мл в/в. Атенолол (тенормин) 25-50 мг 1-2 р/сут. Гипотензивный эффект наступает через час и сохраняется длительно (12 -24час). Лабеталол (?- и ?-адреноблокатор) 200-1200 мг/сут 3-4 раза, особенно эффективен при гипертонических кризах (5-15 мг в/в)

Гипотензивная терапия при беременности

Антагонисты кальция - периферические вазодилататоры ?ЧСС : противопоказаны в I тр и после родов Верапамил (изоптин, финоптин) 40 мг 3 р/сут Изоптин ретард 120 мг 1 р/сут Не изменяют ЧСС: Нифедипин (коринфар, адалат) 10 мг 3-4 р/сут Быстро снижает АД; под язык ? ?АД через 5 мин и достигает max действия через 20 мин ? длительность действия 3-4 часа Норваск (амлодипин) 5 мг 1 р/сут никардипин (карден) в капсулах 30 мг 2 р/сут Израдипин (ломир) в капсулах 2,5 мг 2 р/сут

Гипотензивная терапия при беременности

Вазодилататоры периферические Нитроглицерин - С осторожностью! Резко ?АД, ?ЧСС Гидралазин (апрессин) - много побочных эффектов у матери и плода – используется в экстренных случаях для быстрого снижения АД в/в Нитропруссид натрия – при рефракторной гипертензии Блокаторы ?-адренорецепторов сосудов не влияют на ЧСС, из-за высокого риска развития ортостатического коллапса применяют редко Празозин 0,5 мг 2 р/сут, увеличивая дозу до 20 мг/сут Тропафен по 0,5-1 мл 1-2% р-ра п/к или в/м используют для купирования гипертонического криза, особенно при феохромоцитоме, 2 часа лежать – опасность ортостатического коллапса!

Гипотензивная терапия при беременности

Симпатолитики (редко используемые) Октадин, изобарин, исмелин, гуанетидин Обладают очень сильным гипотензивным эффектом Применяют в стационаре по особым показаниям Побочные действия: ортостатический коллапс, головокружение, адинамия, тошнота, понос Начинать лечение с малых доз (12,5 мг/сут), постепенно повышая до 50-75 мг/сут. Нельзя резко вставать, но нужно больше ходить Прекратить лечение за 2 нед до кесарева сечения (м.б. ортостатический коллапс или остановка сердца во время наркоза)

Гипотензивная терапия при беременности

Симпатолитики (редко используемые) Препараты раувольфии (резерпин, раунатин) Седативный и быстрый выраженный гипотензивный эффект Много побочных эффектов: ринит, брадикардия, понос, бронхоспазм, депрессия, задержка Na и воды при длительном использовании Противопоказаны в III триместре: заложенность носа с нарушением сосания и глотания, конъюнктивит, брадикардия, депрессия у новорожденного

Гипотензивная терапия при беременности

Ганглиоблокаторы Пентамин, бензогексоний Тормозят проведение нервных импульсов в симпатических и парасимпатических ганглиях? ?тонус артерий и вен ? ? приток крови к сердцу ? ? сердечный выброс Много побочных эффектов у матери и плода Применяют только в экстренных случаях, кратковременно: - в родах 1-2 мл 5% р-ра в/в капельно медленно - при угрожающих жизни гипертонических кризах

Гипотензивная терапия при беременности

Салуретические мочегонные Мочегонное + гипотензивное действие Индивидуальная чувствительность (разные дозы) Применяют в комбинации с другими гипотензивными средствами для потенцирования их действия Противопоказаны при преэклампсии (снижен ОЦК) Гипотиазид 25-50-100 мг 1 р/сут на тощак Клопамид (бринальдикс) 20-60 мг Фуросемид , этакриновая кислота – быстрый и кратковременный эффект ?при гипертонических кризах, лучше в/в (лазикс 1-2 мл)

Гипотензивная терапия при беременности

Противопоказаны беременным Диазоксид (гиперстат) Антагонисты ангиотензинпревращающего фермента Антагонисты рецепторов ангиотензина

Лечение гипертонического криза при беременности

Обзидан (анаприлин) 0,5% р-р 1 мл в/в Клофелин, гемитон 0,01% р-р 0,5-1,5 мл в/м, п/к Нифедипин 10 мг под язык, через 10’ и 20‘ повторить Магния сульфат 25% р-р 10-20 мл в/в, в/м + противосудорожное, мочегонное, седативное действие Папаверин, дибазол, эуфиллин в/в Нитроглицерин 1-2 табл. сублингвально Рауседил (резерпин) 0,25% р-р 1 мл в/в=в/м + лазикс 2 мл в/в (не более 2 дней ? выраженные побочные эффекты) В тяжелых случаях – ганглиоблокаторы: гигроний 200-250 мг в/в, гексоний 2,5% р-р 0,5 мл в/в, пентамин 5% р-р 1-2 мл в/м + седуксен (седативное действие)

Роды при гипертонической болезни

Через естественные родовые пути При отсутствии эффекта от гипотензивной терапии? выключение потужного периода (наложение акушерских щипцов) Кесарево сечение. Показания: - преждевременная отслойка плаценты - отслойка сетчатки - расстройство мозгового кровообращения - нарушение состояния плода - присоединившийся гестоз, неподдающийся терапии

Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью (гестоз)

Это заболевание, этиологически связанное с беременностью (вне ее такое состояние не возникает), в основе которого лежит мультисистемная эндотелиальная дисфункция (генерализованный эндотелиоз), возникшая в результате иммунологической несовместимости организмов матери и плода

Генерализованный эндотелиоз

Патогенез гестоза

Антигены плода

Адгезия антител и ЦИК на эндотелии сосудов

Гипертензия отеки протеинурия

Потеря ауторегуляции. Повышение проницаемости эндотелия. Спазм сосудов. Задержка Na и воды в клетках, межклеточном пространстве.

Классическая триада регистрируется в 50-60% случаев

Преэклампсия – Это сидром мультисистемной дисфункции, возникающий при

беременности (после 20 нед), в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки на фоне генерализованного повреждения эндотелия с последующим развитием волемических и гемодинамических нарушений

Осложнения преэклампсии

Аспирационный синдром HELLP-синдром Субкапсулярные гематомы и разрывы печени Эклампсия Острая почечная недостаточность Гипертоническая энцефалопатия и кровоизлияния в головной мозг ДВС-синдром и геморрагический шок Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Синдром острого повреждения легких (отек)

Осложнения преэклампсии

Гипоксия, задержка роста, гибель плода

Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью

А. Преэклампсия – гипертензия с протеинурией и/или отеками, возникшая после 20 нед беременности 1.Легкая – если нет признаков тяжелой 2.Тяжелая – один или более следующих признаков АДС > 160 мм рт.ст. и АДД > 110 мм рт.ст. протеинурия > 1 г/л, олигоурия 400 мл/сут неврологические и/или зрительные нарушения (спутанность сознания, головная боль, ухудшение зрения, мушки перед глазами) отек легких/цианоз боли в эпигастрии/правом подреберье тромбоцитопения дисфункция печени неясной этиологии Б. Эклампсия – появление судорог у беременной с преэклампсией

Преэклапсия/Эклампсия

Материнская смертность ~ 1% (до 18%) Перинатальная смертность ~ 10% (до 30%) Частота преэклапсии/эклампсии: 1 случай на 35 000 родов (в США и Европе) 1 случай на 147 родов (в развивающихся странах) Эклампсия Более опасна эклампсия, возникшая до родов Максимальная частота осложнений при развитии эклампсии до 32 нед беременности

До родов 48%

Во время родов 24%

После родов 28%

Симптомы-предвестники эклампсии

Головная боль 100% Протеинурия 80% Артериальная гипертензия 80% Отеки 65% Отсутствие клиники преэклампсии 20% Отек мозга при аутопсии – 20%

Эклапсия – это, в первую очередь, патология мозговых сосудов, а не следствие артериальной гипертензии и отека головного мозга

Лечение артериальной гипертензии, обусловленной беременностью

«Лечение обычно разочаровывающее» (М.М.Шехтман) Антигипертензивная терапия не предупреждает развитие эклампсии, но снижает риск развития острой гипертонической энцефалопатии, кровоизлияний в мозг, отслойки плаценты Стабилизация АД на уровне 140-150/90-100 мм рт.ст. Резкое снижение АД до 120/80 мм рт.ст. и ? может привести с резкому ухудшению почечного кровотока и острой почечной недостаточности, а также нарушению кровообращения в ФПК и ухудшению состояния плода

Лечение преэклампсии легкой степени инфузионными средами и

инъекционными гипотензивными средствами (папаверин, дибазол, эуфиллин) менее эффективно, чем применение правильно подобранных таблетированных гипотензивных препаратов (допегит, антагонисты кальция, адреноблокаторы) Различные подходы к интенсивной терапии и профилактике гипертензивных состояний в акушерстве: Преэклампсия сочетается с гиповолемией и нуждается в восполнении ОЦК, гипертоническая болезнь, наоборот, сочетается с гиперволемией - необходимы диуретики

Лечение преэклампсии легкой степени

Цель: предупреждение развития тяжелой преэклампсии и эклампсии, а также профилактика и/или лечение задержки роста плода Госпитализация Постельный режим ? Седативные средства Гипотензивная терапия Препараты выбора: метилдопа (допегит), клофелин, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), ?-адреноблокаторы (обзидан, атенолол)

Лечение преэклампсии легкой степени

Гипотензивная терапия: Нифедипин (коринфар) 10 мг 3 р/сут - базовая терапия Атенолол 12,5 – 50 мг 1-2 р/сут Клофелин 0,15 мг 1-3 р/сут под язык + Персен 1 т 3 р/сут, Седуксен, реланиум 1 т на ночь или Норваск 5 мг 1 р/сут или 2 р/сут (в 7 и 19 час) Атенолол 12,5-50 мг 1р или 2 р/сут (в 11 и 23 час) + Персен 1 т 3 р/сут, Седуксен, реланиум 1 т на ночь

Лечение преэклампсии легкой степени

Инфузионная терапия: Цель: нормализация ОЦК, реологических свойств крови Препараты выбора: 6-10% растворы гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, волювен) 500 мл в/в кап медленно в течение 3-4 часов – выводят жидкость из тканей в сосудистое русло, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию, способны «закрывать» поры в эндотелии капилляров, не проникают через плаценту ? Изотонический раствор хлорида натрия 250-500 мл/ 30-60 минут – быстро возмещает ОЦК, но также быстро уходит в интерстициальную ткань

Лечение преэклампсии легкой степени

Инфузионная терапия: ? Реополиглюкин – усиливает отеки, т.к. переходит в интерстициальное пространство ? Растворы альбумина – - При поврежденном эндотелии приводят к интерстициальной гипергидратации ? отек легких - Связывают Са2+ сыворотки крови ? сердечная недостаточность - Применяют при гипоальбуминемии < 40 г/л ? СЗП – Может вызвать системную воспалительную реакцию с последующим генерализованным повреждением эндотелия (содержит донорские лейкоциты) ? нарушение газообмена в легочной ткани, отек легких - Назначают только для восполнения факторов свертывания при кровотечении

Лечение преэклампсии легкой степени

Лечение плацентарной недостаточности Антиоксиданты Антиагреганты Мембраностабилизаторы Иммуноглобулинотерапия

Лечение тяжелой преэклампсии и эклампсии

Профилактика и лечение экламптических судорог Сульфат магнезии: Применяют для профилактики и лечения судорог Внутривенное введение быстро, но умеренно снижает АД, отсутствует долгосрочный гипотензивный эффект Первоначальная доза 4-5 г в 100 мл физ.р-ра в течение 15 мин ?продолжительное (~ 4 часа) введение 2 г/час Передозировка ? угнетение нейро-мышечной проводимости: брадикардия, остановка дыхания, олигоурия ? контроль диуреза, коленного рефлекса, частоты дыхания, состояние сознания Антидот: глюконат кальция 10% р-р 10 мл в/в медленно

Механизм действия магнезиальной терапии

Умеренное ? АД

?Сердечный выброс

?Почечный кровоток

Быстрое и длительное снижение ОПСС за счет блокирования тока Са в гладкомышечные клетки сосудов

?Маточный кровоток

? Коронарный кровоток

? мозговой кровоток Противосудорожное действие

Лечение тяжелой преэклампсии и эклампсии

Терапия гипертонического криза Гидралазин (апрессин) 5 мг в/в, повторить через 10 мин; затем 10 мг в/в каждые 20 мин до стабилизации АД Лабеталол 5-15 мг в/в, повторять каждые 10-20 мин удваивая дозу до 300 мг Нитропруссид натрия – контролируемая инфузия 0,5 мкг/кг/мин, не более 800 мкг/мин Нифедипин 10 мг под язык, повторить через 10’ и 20’ до стабилизации АД, затем 10-20 мг перорально каждые 4-6 часов Нитроглицерин – с осторожностью, очень резко снижает АД

Лечение тяжелой преэклампсии - В перспективе

(в отделении интенсивной терапии с использованием инвазивной диагностики)

+ нифедипин Е.М. Шифман, 2002

Лечение тяжелой преэклампсии и эклампсии

Инфузионная терапия: Общее количество вводимой жидкости не должно превышать 75-100 мл/час, т.к. в следствие вазоспазма у больных преэклампсией/эклампсией уменьшен сосудистый объем и они очень чувствительны к жидкостным перегрузкам Препараты выбора: 6-10% растворы гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, волювен) 500 мл в/в кап медленно в течение 3-4 часов ? Изотонический раствор хлорида натрия 250-500 мл/ 30-60 минут – быстро возмещает ОЦК, но также быстро уходит в интерстициальную ткань

?

Преэклампсия легкой степени

Гипотензивная терапия, профилактика и/или лечение плацентарной недостаточности

Удовлетворительное состояние плода

Хр.гипоксия, задержка роста плода

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 7 дней

Родоразрешение в срок через естественные родовые пути Случается редко!

Досрочное кесарево сечение

Тяжелая преэклампсия

Родоразрешение

До 34 нед беременности

После 34 нед беременности

Гипотензивная, магнезиальная и инфузионная терапия

Кесарево сечение

Эпидуральная анестезия до 2сут

Профилактика дистресс-синдрома плода

Эклампсия

Родоразрешение

До 34 нед беременности

После 34 нед беременности

В родах

I период

II период

Гипотензивная, магнезиальная и инфузионная терапия

Общий наркоз

Кесарево сечение

Эпидуральная анестезия до 2сут

Профилактика дистресс-синдрома плода

Акушерские щипцы

Родоразрешение или прерывание беременности при тяжелом гестозе не

является окончательным решением проблемы здоровья женщины!!!

Преэклампсия/эклампсия

Рецидив преэклампсии при повторной беременности 30- 60%

Рецидив эклампсии при повторной беременности до 20%

Хроническое заболевание почек и/или гипертоническая болезнь 10-55%

Спасибо за внимание