Болезни сердца
<<  Последовательность фаз периодов сердечного цикла Централизация и аутсорсинг в лабораторной диагностике  >>
Клиническое значение стресс-эхокардиографии у больных ишемической
Клиническое значение стресс-эхокардиографии у больных ишемической
Стресс-эхокардиография (определение)
Стресс-эхокардиография (определение)
Классический «ишемический каскад»
Классический «ишемический каскад»
Чувствительность и специфичность нагрузочных проб в диагностике ишемии
Чувствительность и специфичность нагрузочных проб в диагностике ишемии
Основные виды нагрузок и варианты проведения пробы при стресс-ЭхоКГ
Основные виды нагрузок и варианты проведения пробы при стресс-ЭхоКГ
Виды стресс-ЭхоКГ в диагностике ИБС (мета-анализ)
Виды стресс-ЭхоКГ в диагностике ИБС (мета-анализ)
Вариант с постоянной регистрацией ЭхоКГ
Вариант с постоянной регистрацией ЭхоКГ
Постнагрузочный вариант
Постнагрузочный вариант
Стресс-ЭхоКГ с тредмилом + стресс-ЭхоКГ с добутамином
Стресс-ЭхоКГ с тредмилом + стресс-ЭхоКГ с добутамином
Показания для проведения Стресс-ЭхоКГ
Показания для проведения Стресс-ЭхоКГ
Стресс-ЭхоКГ
Стресс-ЭхоКГ
Противопоказания
Противопоказания
Подготовка пациента к проведению стресс-ЭхоКГ
Подготовка пациента к проведению стресс-ЭхоКГ
Стресс-ЭхоКГ
Стресс-ЭхоКГ
Эхокардиографические признаки ишемии
Эхокардиографические признаки ишемии
Для оценки сократимости ЛЖ
Для оценки сократимости ЛЖ
Выраженность индуцированной ишемии миокарда при стресс-ЭхоКГ
Выраженность индуцированной ишемии миокарда при стресс-ЭхоКГ
Схема коронарного кровоснабжения сегментов левого желудочка
Схема коронарного кровоснабжения сегментов левого желудочка
Чувствительность стресс-ЭхоКГ в определении локализации стенозирующего
Чувствительность стресс-ЭхоКГ в определении локализации стенозирующего
Исх
Исх
Стресс-ЭхоКГ
Стресс-ЭхоКГ
Б-ная Х., 50 лет
Б-ная Х., 50 лет
?
?
Больной Г., 52 лет с задним инфарктом миокарда и АКШ в анамнезе
Больной Г., 52 лет с задним инфарктом миокарда и АКШ в анамнезе
Исх
Исх
65
65
3 случая Острый инфаркт миокарда задней стенки Дискинезия базальных
3 случая Острый инфаркт миокарда задней стенки Дискинезия базальных
Отрицательная проба - хороший прогноз (риск смерти и ИМ менее 1% в
Отрицательная проба - хороший прогноз (риск смерти и ИМ менее 1% в
ИБС: дисфункция миокарда (нарушения локальной сократимости при ЭхоКГ)
ИБС: дисфункция миокарда (нарушения локальной сократимости при ЭхоКГ)
Гибернирующий
Гибернирующий
Выявление жизнеспособного миокарда позволяет
Выявление жизнеспособного миокарда позволяет
Результаты наблюдения за больными с жизнеспособным и нежизнеспособным
Результаты наблюдения за больными с жизнеспособным и нежизнеспособным
Проба с добутамином у больного ишемической кардиомиопатией
Проба с добутамином у больного ишемической кардиомиопатией
Диагностическое значение стресс-ЭхоКГ и дотестовая вероятность ИБС
Диагностическое значение стресс-ЭхоКГ и дотестовая вероятность ИБС
Чувствительность стресс-ЭхоКГ больше в популяциях
Чувствительность стресс-ЭхоКГ больше в популяциях
Неадекватная доза, нагрузка Критерии прекращения пробы Отсроченная
Неадекватная доза, нагрузка Критерии прекращения пробы Отсроченная
Неадекватная визуализация Боковая стенка Базальные отделы нижней
Неадекватная визуализация Боковая стенка Базальные отделы нижней
Диагностика поражений коронарных артерий у больных с БЛНПГ (мета
Диагностика поражений коронарных артерий у больных с БЛНПГ (мета
Стресс-ЭхоКГ у больных после ОИМ
Стресс-ЭхоКГ у больных после ОИМ
-
-
Стресс-ЭхоКГ у больных после реваскуляризации
Стресс-ЭхоКГ у больных после реваскуляризации
Стресс-ЭхоКГ у больных со стабильной стенокардией
Стресс-ЭхоКГ у больных со стабильной стенокардией
Стресс-ЭхоКГ и прогноз при ИБС
Стресс-ЭхоКГ и прогноз при ИБС
Параметры стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений при
Параметры стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений при
Стресс-ЭхоКГ (фарм
Стресс-ЭхоКГ (фарм
Стресс-ЭхоКГ (фарм
Стресс-ЭхоКГ (фарм
Стресс- ЭхоКГ
Стресс- ЭхоКГ
Допплер-стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой для диагностики причины
Допплер-стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой для диагностики причины
Алгоритм диагностики причины одышки у пациентов с сохраненной
Алгоритм диагностики причины одышки у пациентов с сохраненной
Допплер стресс-ЭхоКГ
Допплер стресс-ЭхоКГ
Реакция коронарного кровотока на введение дипиридамола
Реакция коронарного кровотока на введение дипиридамола
Спасибо за внимание
Спасибо за внимание
69
69
Средняя стоимость методов визуализации сердца
Средняя стоимость методов визуализации сердца
Что делать, если
Что делать, если
Этапы диагностики ИБС
Этапы диагностики ИБС
Схема введения добутамина
Схема введения добутамина

Презентация на тему: «Эхокардиографии у пациента искусственным сердцем». Автор: Алехин М.Н.. Файл: «Эхокардиографии у пациента искусственным сердцем.pptx». Размер zip-архива: 9125 КБ.

Эхокардиографии у пациента искусственным сердцем

содержание презентации «Эхокардиографии у пациента искусственным сердцем.pptx»
СлайдТекст
1 Клиническое значение стресс-эхокардиографии у больных ишемической

Клиническое значение стресс-эхокардиографии у больных ишемической

болезнью сердца

ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ

Алехин Михаил Николаевич

2 Стресс-эхокардиография (определение)

Стресс-эхокардиография (определение)

Оценка локальной сократимости левого желудочка методом двухмерной эхокардиографии на фоне дозированной нагрузки с целью выявления ишемии и/или жизнеспособности миокарда

3 Классический «ишемический каскад»

Классический «ишемический каскад»

Нарушение

Ка

Норма

20%

50%

75%

90%

100%

Стенокардия

Экг

Функции

Перфузии

Коронарный резерв

5

5

3

2

1,5

1

4 Чувствительность и специфичность нагрузочных проб в диагностике ишемии

Чувствительность и специфичность нагрузочных проб в диагностике ишемии

миокарда

Стенокардия

Экг

Функции

Перфузии

5 Основные виды нагрузок и варианты проведения пробы при стресс-ЭхоКГ

Основные виды нагрузок и варианты проведения пробы при стресс-ЭхоКГ

С физической нагрузкой Тредмил ВЭМ (лежа, сидя) С фарм. препаратами Дипиридамол Добутамин Эргоновин Другие ЧПЭС Холодовая проба Проба с гипервентиляцией и др. Комбинированные Дипиридамол + добутамин Дипиридамол + ЧПЭС и др.

6 Виды стресс-ЭхоКГ в диагностике ИБС (мета-анализ)

Виды стресс-ЭхоКГ в диагностике ИБС (мета-анализ)

Noguchi et al., 2005

7 Вариант с постоянной регистрацией ЭхоКГ

Вариант с постоянной регистрацией ЭхоКГ

Программа для стресс-ЭхоКГ

8 Постнагрузочный вариант

Постнагрузочный вариант

1,5-2’

10-15”

Время Протокол Тахикардия Гипервентиляция Мед.помощь

9 Стресс-ЭхоКГ с тредмилом + стресс-ЭхоКГ с добутамином

Стресс-ЭхоКГ с тредмилом + стресс-ЭхоКГ с добутамином

Физиологичная Безопасная Оценка толерантности к нагрузке Ортопедические и др. заболевания Детренированные пациенты Сопутствующая легочная патология Технические сложности при физической нагрузке Поражение сосудов нижних конечностей Диагностика жизнеспособного миокарда

10 Показания для проведения Стресс-ЭхоКГ

Показания для проведения Стресс-ЭхоКГ

диагностика ишемической болезни сердца оценка прогноза и стратификация риска у больных с установленным диагнозом (например, после перенесенного ИМ); предоперационная оценка риска выявление возможных кардиальных причин одышки при физической нагрузке оценка пациентов после реваскуляризации миокарда определение локализации ишемии оценка степени выраженности клапанных стенозов

Stress echocardiography expert consensus statement 2008

11 Стресс-ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ

Области применения

Неинформативная ЭКГ БЛНПГ, ЭКС, WPW, депрессия ST более 1 мм, Сомнительный результат ЭКГ пробы Крупноочаговый инфаркт миокарда Многососудистое поражение Жизнеспособный миокарда Состояние после реваскуляризации КА

12 Противопоказания

Противопоказания

Как при экг пробах

Острый инфаркт миокарда (первые 5 суток) Нестабильная стенокардия (высокий уровень риска) Критический аортальный стеноз Сердечная недостаточность IIБ-III ТЭЛА, инфарктная пневмония Острый миокардит или перикардит Острая расслаивающая аневризма аорты Острый тромбофлебит, обострение хр. тромбофлебита Острое инфекционное заболевание ОНМК Выраженная дыхательная недостаточность

13 Подготовка пациента к проведению стресс-ЭхоКГ

Подготовка пациента к проведению стресс-ЭхоКГ

информированное согласие максимальная чувствительность достигается отменой антиангинальных препаратов ?-блокаторы отменяют за 24-48 часов ограничение приема пищи до исследования установить периферический катетер перед фарм.пробами Дипиридамол: за 12 часов до исследования отменить продукты содержащие теофиллин и кофеин: чай, кофе, кола

14 Стресс-ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ

Нормальная реакция

Уменьшение полости ЛЖ Увеличение глобальной систолической функции Увеличение сегментарной сократимости

15 Эхокардиографические признаки ишемии

Эхокардиографические признаки ишемии

Локальные нарушения сократимости (не менее чем в двух сегментах): глобальные деформация полости расширение полости

16 Для оценки сократимости ЛЖ

Для оценки сократимости ЛЖ

- Норма - гипокинез - акинез - дискинез

16-сегментарная модель

17 Выраженность индуцированной ишемии миокарда при стресс-ЭхоКГ

Выраженность индуцированной ишемии миокарда при стресс-ЭхоКГ

1

2

3

4

5

Степень НЛС

Дискинезия

Акинезия

Гипокинезия

Кол-во сегментов с НЛС

Время наступления ишемии от начала пробы (мин)

18 Схема коронарного кровоснабжения сегментов левого желудочка

Схема коронарного кровоснабжения сегментов левого желудочка

Локализация

Распространенность

19 Чувствительность стресс-ЭхоКГ в определении локализации стенозирующего

Чувствительность стресс-ЭхоКГ в определении локализации стенозирующего

атеросклероза коронарных артерий (69%)

Оа – 55%

Пка – 76%

Пна – 73%

20 Исх

Исх

Пик

Чувств. – 33%

Специф. – 96%

Маркер многососудистого поражения - отсутствие прироста или снижение глобальной сократимости левого желудочка в ответ на физическую нагрузку

21 Стресс-ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ

Локализация Распространенность Выраженность

Ишемии

Функциональная значимость стенозов

«Симптом-связанная» артерия

22 Б-ная Х., 50 лет

Б-ная Х., 50 лет

Стресс-ЭхоКГ с тредмилом. Постнагрузочный вариант пробы.

КАГ: нет стенозов КА

Верхушечный доступ

Чсс

23 ?

?

?

-

+

Оценка функциональной значимости стенозов

+

Подозрение на ИБС ЭКГ информативна

ЭКГ проба

Сомнительный результат пробы

Проба положительная Толерантность Высокая Низкая

Проба отрицательная Толерантность Высокая Низкая

Неинформативная ЭКГ

Низкий риск ИБС

Каг

Стресс-ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ

Кардиолог

Инвазивный кардиолог

Кардиохирург

24 Больной Г., 52 лет с задним инфарктом миокарда и АКШ в анамнезе

Больной Г., 52 лет с задним инфарктом миокарда и АКШ в анамнезе

Появились приступы слабости при нагрузке.

КАГ: Трехсосудистое поражение коронарного русла с критическим стенозом шунта к ПНА

Верхушечный доступ

Слабость

25 Исх

Исх

Пик

Исх

Пик

Б-ной Г., 39 лет. ИБС? Стресс-ЭхоКГ с тредмилом: ухудшение сократимости ЛЖ и элевация ST

26 65

65

439

пароксизмы ЖТ в анамнезе увеличивают риск их возникновения во время пробы с добутамином в 35 раз

Осложнения и побочные эффекты нагрузочных проб

13% - проба остановлена

27 3 случая Острый инфаркт миокарда задней стенки Дискинезия базальных

3 случая Острый инфаркт миокарда задней стенки Дискинезия базальных

отделов задней стенки Наружный разрыв левого желудочка 2 случая ФЖ 1 – не было дефибриллятора во время пробы на жизнеспособность Еще 1 случай (2008) Тотальный инфаркт миокарда при неизмененных коронарных артериях вследствие фатального криза у больного с недиагносцированной феохромоцитомой (добутамин 40 мкг/кг/мин +0,5 мг атропина)

Летальные исходы во время проб с добутамином (6)

28 Отрицательная проба - хороший прогноз (риск смерти и ИМ менее 1% в

Отрицательная проба - хороший прогноз (риск смерти и ИМ менее 1% в

ближайшие 2 года)

Результат стресс-ЭхоКГ является независимым предиктором неблагоприятных исходов, увеличивая относительный риск их возникновения в 4,8 раза

29 ИБС: дисфункция миокарда (нарушения локальной сократимости при ЭхоКГ)

ИБС: дисфункция миокарда (нарушения локальной сократимости при ЭхоКГ)

Необратимые структурные изменения Некроз Фиброз Ремоделирование (аневризма) Обратимые состояния миокарда Оглушенный Гибернирующий

30 Гибернирующий

Гибернирующий

Оглушенный

Жизнеспособный миокард

миокард с нарушенной сократимостью в покое (ЭхоКГ) сохранивший положительный инотропный резерв (стресс-ЭхоКГ)

После обратимой ишемии вследствие полной коронарной окклюзии

В результате хронической ишемии

Стабильная и нестабильная стенокардия Острый инфаркт миокарда Безболевая ишемия миокарда Ишемическая кардиомиопатия

После стенокардии Принцметала Нестабильная стенокардия Острый ИМ с ранней реперфузией После окклюзии во время БАП После кардиохирургических операций с остановкой сердца

31 Выявление жизнеспособного миокарда позволяет

Выявление жизнеспособного миокарда позволяет

Предположить эффективность и целесообразность проведения реваскуляризации миокарда оценить прогноз у таких больных

32 Результаты наблюдения за больными с жизнеспособным и нежизнеспособным

Результаты наблюдения за больными с жизнеспособным и нежизнеспособным

миокардом (n=130) [J.Williams et al., 1996]

33 Проба с добутамином у больного ишемической кардиомиопатией

Проба с добутамином у больного ишемической кардиомиопатией

Исходно - ФВ 28%

10 мкг – ФВ 34%

30 мкг – ФВ 46%

После пробы – ФВ 27%

34 Диагностическое значение стресс-ЭхоКГ и дотестовая вероятность ИБС

Диагностическое значение стресс-ЭхоКГ и дотестовая вероятность ИБС

Ложно (+)

Максимальное диагностическое значение стресс-ЭхоКГ

Ложно (-)

ACC/AHA, 2003

Пациенты без факторов риска ИБС или явно несердечными болями в груди

Женщины среднего возраста с типичной стенокардией Пациенты с факторами риска ИБС и измененной ЭКГ Пациенты с факторами риска ИБС и нетипичной стенокардией

Мужчины среднего и пожилого возраста с множеством факторов риска ИБС и типичной стенокардией

35 Чувствительность стресс-ЭхоКГ больше в популяциях

Чувствительность стресс-ЭхоКГ больше в популяциях

С многососудистым поражением При стенозах более 70% диаметра сосуда С перенесенным инфарктом миокарда

36 Неадекватная доза, нагрузка Критерии прекращения пробы Отсроченная

Неадекватная доза, нагрузка Критерии прекращения пробы Отсроченная

регистрация данных

Диагностическая ценность стресс-ЭхоКГ и индуцируемость ишемии

Ложно (-) 12% => 24% Чувств. 88% => 76%

40”

37 Неадекватная визуализация Боковая стенка Базальные отделы нижней

Неадекватная визуализация Боковая стенка Базальные отделы нижней

стенки

Диагностическая ценность стресс-ЭхоКГ и ЭхоКГ факторы

38 Диагностика поражений коронарных артерий у больных с БЛНПГ (мета

Диагностика поражений коронарных артерий у больных с БЛНПГ (мета

анализ 55 исследований)

Biagini et al., 2006

39 Стресс-ЭхоКГ у больных после ОИМ

Стресс-ЭхоКГ у больных после ОИМ

Основной прогностический фактор после ОИМ – функция ЛЖ в покое

Безопасна в ранние сроки после ОИМ Оценка локальной и глобальной функции ЛЖ Выявление и распространенность резидуальной ишемии миокарда Показана дополнительная прогностическая ценность по сравнению с ЭКГ пробами и ангиографией

Pelikka et al., 2007

40 -

-

-

-

+

+

+

+

У больных после ОИМ

Клинические признаки неблагоприятного прогноза: гипотония, СН, постинфарктная стенокардия, невозможность выполнения нагрузки

Симптом лимитированная ЭКГ проба на 14-21 день

Проба с визуализацией ишемии (стресс-ЭхоКГ)

Медикаментозная терапия и реабилитация

Каг

Депрессия ST > 1мм + стенокардия, или при нагрузке до 5 МЕ, или при наличии симптомов СН. Неадекватная реакция АД (САД < 110 мм рт.ст.; или прирост САД менее 30 мм рт.ст.)

41 Стресс-ЭхоКГ у больных после реваскуляризации

Стресс-ЭхоКГ у больных после реваскуляризации

Позволяет определить рестенозы и окклюзии шунтов Выявить стенозы КА Оценить адекватность реваскуляризации Положительная стресс-ЭхоКГ после БАП – высокий риск возвратной стенокардии После АКШ – реакция КСО и ФВ обладает дополнительной прогностической ценностью по сравнению с клиникой, ЭхоКГ покоя и ЭКГ с нагрузкой

Не показано рутинное использование стресс-эхоКГ у бессимптомных пациентов после реваскуляризации

42 Стресс-ЭхоКГ у больных со стабильной стенокардией

Стресс-ЭхоКГ у больных со стабильной стенокардией

Ишемия при стресс-ЭхоКГ выявляется только в 50% случаев Отрицательная стресс-ЭхоКГ – низкий риск СС событий У больных ИБС стенокардия - слабый предиктор количества ишемии миокарда Стресс-ЭхоКГ позволяет объективизировать объем ишемии миокарда и полезна для стратификации риска

43 Стресс-ЭхоКГ и прогноз при ИБС

Стресс-ЭхоКГ и прогноз при ИБС

Отрицательная проба

Положительная проба

Низкий риск (<1% в год)

Промежуточный риск (1-3% в год)

Высокий риск (>3% в год)

Наблюдение

Индивидуальный подход Возраст Эффективность терапии (статины, ИАПФ, бета блокаторы) Комплайнс пациента

Реваскуляризация

Медикаментозная терапия

44 Параметры стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений при

Параметры стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений при

положительном результате стресс-ЭхоКГ

Антиангинальная терапия Доза/нагрузка Скорость восстановления Гомо-/гетеро-зональная ишемия

45 Стресс-ЭхоКГ (фарм

Стресс-ЭхоКГ (фарм

пробы) у больных с предстоящими серьезными сосудистыми операциями

Проба отрицательная => операция безопасна Проба положительная

Операцию отложить, другое вмешательство

Бета блокаторы Смерть: бисопролол (3,4%); плацебо (17%) ИМ: бисопролол (0%); плацебо (17%)

Poldermans et al., 1999

1

2

3

4

5

ЧСС наступления ишемии менее 60% от максимальной

ЧСС, Время пробы, Доза

Кол-во сегментов с НЛС

46 Стресс-ЭхоКГ (фарм

Стресс-ЭхоКГ (фарм

пробы) у больных с предстоящими серьезными сосудистыми операциями

Проба отрицательная => операция безопасна Проба положительная

Операцию отложить, другое вмешательство

Бета блокаторы Смерть: бисопролол (3,4%); плацебо (17%) ИМ: бисопролол (0%); плацебо (17%)

Poldermans et al., 1999

1

2

3

4

5

ЧСС наступления ишемии менее 60% от максимальной

ЧСС, Время пробы, Доза

Кол-во сегментов с НЛС

47 Стресс- ЭхоКГ

Стресс- ЭхоКГ

Диагностика ишемии

Функциональная значимость стенозов

Локализация ишемии

Специальные подгруппы

Распространенность ишемии

Диагностика жизнеспособности

Оценка лечения

Выраженность ишемии

Оценка прогноза

48 Допплер-стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой для диагностики причины

Допплер-стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой для диагностики причины

одышки

Цель - выявление скрытой диастолической дисфункции левого желудочка, которая указывает на сердечный генез одышки Методы Импульсноволновой допплер трансмитрального кровотока (Е) Импульсноволновое тканевое допплеровское исследование движения фиброзного кольца митрального клапана (е’) Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой (Е/е’)

49 Алгоритм диагностики причины одышки у пациентов с сохраненной

Алгоритм диагностики причины одышки у пациентов с сохраненной

систолической функцией после исключения ишемии миокарда, клапанных пороков и аритмий

ASE/ESE 2009

Е/е’ в покое < 10: Симптом лимитированная допплер-стресс-ЭхоКГ

Е/е’ в покое > 10

Е/е’ на пике нагрузки > 10

Е/е’ на пике нагрузки < 10

Обусловлена дисфункцией миокарда

Обусловлена другими причинами

50 Допплер стресс-ЭхоКГ

Допплер стресс-ЭхоКГ

Тмк

Тд фк мк

Исходно

70

E/е’ = 9

7,5

Пик

E/е’ = 15

90

6

51 Реакция коронарного кровотока на введение дипиридамола

Реакция коронарного кровотока на введение дипиридамола

В норме (КРК >2)

При стенозировании ПНА (КРК < 2)

52 Спасибо за внимание

Спасибо за внимание

53 69

69

Визуальный анализ сократимости (результаты интерпретации данных стресс-ЭхоКГ 6 ведущими центрами Европы) (R.Hoffmann, 1996; 2002)

- Отрицательный результат стресс-ЭхоКГ

54 Средняя стоимость методов визуализации сердца

Средняя стоимость методов визуализации сердца

Безопасность эхокардиографии

Pennell DJ et al., 2004

При радионуклидном стресс исследовании с технецием доза сопоставима с проведением 500 грудных рентгенограмм, с таллием – 1000 грудных рентгенограмм Correira M.J. et al., 2005

55 Что делать, если

Что делать, если

ЭКГ отр.

ЭхоКГ пол.

ЭКГ пол.

ЭхоКГ отр.

1.

2.

56 Этапы диагностики ИБС

Этапы диагностики ИБС

Кобызев Д.В., РОСНАНО, 2012

Выявление ИБС

Уточнение участка поражения перед операцией или для определения терапии

Количество тестов в РФ, 2011, млн:

>100

15

7

В РФ массовая диагностика заканчивается на данном этапе

Пациенты с тяжелой формой ИБС

Источник: Росстат, экспертные интервью

0,1 стресс Эхо

0,12

0,25

57 Схема введения добутамина

Схема введения добутамина

«Эхокардиографии у пациента искусственным сердцем»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/ekhokardiografii-u-patsienta-iskusstvennym-serdtsem-222176.html
cсылка на страницу
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Болезни сердца > Эхокардиографии у пациента искусственным сердцем