Заболевания ЖКТ
<<  Современные физиотерапевтические методы лечения периодонтита Фармацевтическая опека при профилактике и лечении наиболее распространенных гельминтозов  >>
Этиология, патофизиология, диагностика и лечение ХСН
Этиология, патофизиология, диагностика и лечение ХСН
Часть I: Этиология и Патофизиология ХСН
Часть I: Этиология и Патофизиология ХСН
ХСН (HF): Определение
ХСН (HF): Определение
ХСН: Встречаемость и распространённость
ХСН: Встречаемость и распространённость
Влияние возраста и пола
Влияние возраста и пола
Функциональная классификация New York Heart Association
Функциональная классификация New York Heart Association
Классификация ХСН: Эволюция и прогресс
Классификация ХСН: Эволюция и прогресс
Опасность ХСН виды смерти
Опасность ХСН виды смерти
Этиология ХСН
Этиология ХСН
Аналогия с осликом
Аналогия с осликом
Дисфункция ЛЖ (ДЛЖ)
Дисфункция ЛЖ (ДЛЖ)
Сердечный выброс
Сердечный выброс
Stroke Volume
Stroke Volume
Дисфункция левого желудочка
Дисфункция левого желудочка
Гемодинамическое обоснование симптомов ХСН
Гемодинамическое обоснование симптомов ХСН
Гемодинамическое обоснование симптомов ХСН
Гемодинамическое обоснование симптомов ХСН
Дисфункция ЛЖ: Систолическая и Диастолическая
Дисфункция ЛЖ: Систолическая и Диастолическая
Дисфункция ПЖ: Систолическая и Диастолическая
Дисфункция ПЖ: Систолическая и Диастолическая
? Среднее АД (BP) =
? Среднее АД (BP) =
Компенсаторные механизмы
Компенсаторные механизмы
Компенсаторные механизмы
Компенсаторные механизмы
Компенсаторные механизмы
Компенсаторные механизмы
?САД = (
?САД = (
Симпатическая активация при ХСН
Симпатическая активация при ХСН
Компенсаторные механизмы: Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)
Компенсаторные механизмы: Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)
?СрАД = (
?СрАД = (
Компенсаторные механизмы: Вазопрессин (ADH)
Компенсаторные механизмы: Вазопрессин (ADH)
Компенсаторная нейрогормональная стимуляция
Компенсаторная нейрогормональная стимуляция
Компенсаторные механизмы
Компенсаторные механизмы
Другие Нейрогормоны
Другие Нейрогормоны
Фармакологическое действие hBNP
Фармакологическое действие hBNP
Эндотелиальные факторы
Эндотелиальные факторы
Медиаторы ХСН
Медиаторы ХСН
Порочный круг ХСН
Порочный круг ХСН
Нейрогормональный ответ при ХСН
Нейрогормональный ответ при ХСН
Часть II: Оценка ХСН
Часть II: Оценка ХСН
Диагностика ХСН
Диагностика ХСН
Диагностика впервые выявленной ХСН
Диагностика впервые выявленной ХСН
Диагностика впервые выявленной ХСН
Диагностика впервые выявленной ХСН
Диагностика впервые выявленной ХСН
Диагностика впервые выявленной ХСН
Часть III: Современное лечение ХСН
Часть III: Современное лечение ХСН
Порочный круг лечения ХСН
Порочный круг лечения ХСН
Основые принципы
Основые принципы
Фармакотерапия
Фармакотерапия
Дигоксин
Дигоксин
Фармакотерапия
Фармакотерапия
Фармакотерпия
Фармакотерпия
Диуретики, ИАПФ
Диуретики, ИАПФ
Фармакотерапия
Фармакотерапия
Бета-блокаторы
Бета-блокаторы
Фармакотерапия
Фармакотерапия
Фармакотерапия
Фармакотерапия
Рецепторы АТ- II
Рецепторы АТ- II
Часть IV: Диагностика и лечение ХСН
Часть IV: Диагностика и лечение ХСН
Ресинхронизирующая терапия
Ресинхронизирующая терапия
Ресинхронизирующая терапия
Ресинхронизирующая терапия
Ресинхронизирующая терапия: Будем реалистами…
Ресинхронизирующая терапия: Будем реалистами…
Ресинхронизирующая терапия: Будем реалистами…
Ресинхронизирующая терапия: Будем реалистами…
Первый визит после имплантации
Первый визит после имплантации
Итог
Итог
Brief Statement for Cardiac Resynchronization System (InSync 8040
Brief Statement for Cardiac Resynchronization System (InSync 8040

Презентация: «Этиология, патофизиология, диагностика и лечение ХСН». Автор: . Файл: «Этиология, патофизиология, диагностика и лечение ХСН.ppt». Размер zip-архива: 848 КБ.

Этиология, патофизиология, диагностика и лечение ХСН

содержание презентации «Этиология, патофизиология, диагностика и лечение ХСН.ppt»
СлайдТекст
1 Этиология, патофизиология, диагностика и лечение ХСН

Этиология, патофизиология, диагностика и лечение ХСН

При содействии Dr. Philip B. Adamson, Director Congestive Heart Failure Treatment Program University of Oklahoma Oklahoma City, Oklahoma

2 Часть I: Этиология и Патофизиология ХСН

Часть I: Этиология и Патофизиология ХСН

3 ХСН (HF): Определение

ХСН (HF): Определение

Сложный клинический синдром, при котором сердце не в состоянии поддерживать сердечный выброс в соответствии с метаболическими потребностями организма и венозным возвратом.

4 ХСН: Встречаемость и распространённость

ХСН: Встречаемость и распространённость

распространённость В мире - 22 млн1 США - 5 млн2 Встречаемость В мире - 2 млн новых случаев ежегодно1 США – 500 000 новых случаев ежегодно2 ХСН – у 10 пац из 1 0000 старше 65 лет в США2

1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995. 2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.

5 Влияние возраста и пола

Влияние возраста и пола

Сша: 1988-94

Source: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association

6 Функциональная классификация New York Heart Association

Функциональная классификация New York Heart Association

Class I: Нет симптомов при обычной активности Class II: Лёгкое ограничение физ активности. Комфортное самочувствие в покое, но обычная нагрузка приводит к усталости, одышке, сердцебиению, стенокардии. Class III: Значимое ограничение физ. активности. Комфортное самочувствие в покое, но нагрузка ниже средней приводит к усталости, одышке, сердцебиению, стенокардии. Class IV: Дискомфорт при любой физ. нагрузке. Симптомы наблюдаются даже в покое.

7 Классификация ХСН: Эволюция и прогресс

Классификация ХСН: Эволюция и прогресс

Четыре стадии ХСН (ACC/AHA Guidelines): стадия A: Высокий риск ХСН без структурных изменений сердца стадия B: Структурные изменения сердца без симптомов ХСН стадия C: Симптомы ХСН в прошлом или настоящем при наличии структурных изменений сердца стадия D: конечная стадия, которая требует специальных мероприятий

Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001

8 Опасность ХСН виды смерти

Опасность ХСН виды смерти

NYHA II

NYHA III

Хсн

Хсн

12%

Другие

26%

Другие

59%

Всс

24%

Всс

64%

15%

NYHA IV

Хсн

Другие

33%

56%

Всс

11%

n = 103

n = 103

n = 27

MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.

9 Этиология ХСН

Этиология ХСН

Каковы причины ХСН? Потеря критического количества функционирующего миокарда в результате: ИБС АГТ кардиомиопатия инфекции (вирусный миокардит, болезнь Chagas) токсины (алкоголь и цитотоксичные препараты) Клапанная патология Хронические аритмии

10 Аналогия с осликом

Аналогия с осликом

Желудочковая активность ограничивает возможность выполнения привычных нагрузок в жизни…

11 Дисфункция ЛЖ (ДЛЖ)

Дисфункция ЛЖ (ДЛЖ)

систолическая: нарушение сокращения Примерно 2\3 пациентов с ХСН имеют систолическую дисфункцию диастолическая: нарушение расслабления\наполнения

30%

70%

(EF > 40 %)

(EF < 40%)

Диаст. дисфункция

Сист. дисфункция

1 Lilly, L. Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition p 200

12 Сердечный выброс

Сердечный выброс

СВ = ЧСС x УО

Количество крови, которое ЛЖ выбрасывает в течение минуты

13 Stroke Volume

Stroke Volume

Факторы, влияющие на функционирование желудочков

Сократимость

Преднагрузка

Постнагрузка

Чсс

Св

Синхронность систолы стенок Норм. Функционирование клапанов

14 Дисфункция левого желудочка

Дисфункция левого желудочка

Перегрузка объёмом

Перегрузка объёмом

Утрата миокарда

Нарушение сократимости

Длж фв < 40%

? Ксо

? Св

? Кдо

Гипоперфузия

Застой в малом круге

15 Гемодинамическое обоснование симптомов ХСН

Гемодинамическое обоснование симптомов ХСН

16 Гемодинамическое обоснование симптомов ХСН

Гемодинамическое обоснование симптомов ХСН

КДД ЛЖ ? Давление в ЛП ? Давление в лёгочных капиллярах ? Застой в лёгких

17 Дисфункция ЛЖ: Систолическая и Диастолическая

Дисфункция ЛЖ: Систолическая и Диастолическая

Симптомы Одышка при нагрузках Сердечная астма тахикардия Кашель Кровохарканье

Признаки Базальные хрипы Отёк лёгких S3 (ритм галопа) гидроторакс Дыхание Cheyne-Stokes

18 Дисфункция ПЖ: Систолическая и Диастолическая

Дисфункция ПЖ: Систолическая и Диастолическая

Симптомы Боль в животе Потеря апетита тошнота Увеличение живота отёки

Признаки Периферические отёки Набухание яремных вен Абдоминально-яремный рефлюкс Гепатомегалия

19 ? Среднее АД (BP) =

? Среднее АД (BP) =

СВ x Общее периферическое сопротивление

Результаты снижения среднего артериального давления

20 Компенсаторные механизмы

Компенсаторные механизмы

механизм Frank-Starling Нейрогормональная активация Ремоделирование ЛЖ

21 Компенсаторные механизмы

Компенсаторные механизмы

Механизм Франка-Старлинга a. В покое, без ХСН b. ДЛЖ c. Выраженная ХСН

22 Компенсаторные механизмы

Компенсаторные механизмы

Нейрогормональная активация Множество гормональных систем поддерживают гомеостаз ССС: Симпатическая нервная система (SNS) Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (RAAS) Вазопрессин (антидиуретический гормон, ADH)

23 ?САД = (

?САД = (

УО x ?ЧСС) x ?ОПСС

Симпатическая нервная система

Компенсаторные механизмы: Симпатическая нервная система

Снижение АДср

? Сократимость

Тахикардия

Вазоконстрикция

24 Симпатическая активация при ХСН

Симпатическая активация при ХСН

? Симп. Эфферентации

Прогрессирование ХСН

Packer. Progr Cardiovasc Dis. 1998;39(suppl I):39-52.

25 Компенсаторные механизмы: Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)

Компенсаторные механизмы: Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)

Ангиотензиноген

Ренин

Ангиотензин I

Апф

Ангиотензин II

AT I рецепторы

Вазоконстрикция

Сосуд. ремоделирование

Оксидативный стресс

Ремоделирование ЛЖ

Рост клеток

Протеинурия

26 ?СрАД = (

?СрАД = (

УО x ?ЧСС) x ?ОПСС

Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (? почечной перфузии)

Компенсаторные механизмы: Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)

Задержка соли и воды, жажда

Вазоконстрикция

Симп. активация

27 Компенсаторные механизмы: Вазопрессин (ADH)

Компенсаторные механизмы: Вазопрессин (ADH)

Секретирует вазопрессин

Снижение системного АД

Центральные барорецепторы

-

Повышение системного АД

Стимуляция гипоталамуса

Вазоконстрикция

28 Компенсаторная нейрогормональная стимуляция

Компенсаторная нейрогормональная стимуляция

+

-

+

Снижение СВ

­ Раас

­ Снс

­ Вазопрессин

­ Сократимость

Вазоконстрикция

­ Оцк

­ Чсс

Артерии

Вены

­ Вен. Возврат (­ преднагрузка)

­ Уо

Св

Сохранение АД

Отёки и застой в лёгких

29 Компенсаторные механизмы

Компенсаторные механизмы

Желудочковое ремоделирование Изменения сердечных размеров, формы, структуры и функции в результате хронического гемодинамического стресса

Curry CW, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy with intraventricular conduction delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging. Circulation 2000 Jan 4;101(1):E2.

30 Другие Нейрогормоны

Другие Нейрогормоны

Натрий-уретические пептиды: 3 известных вида: предсердный (ANP) Обнаруживается в предсердии Диуретические и вазодилатирующие св-ва мозговой (hBNP) Обнаруживается в желудочках мозга Диуретические и вазодилатирующие св-ва C-тип (CNP) Обнаруживается в ЦНС Умеренные натрий-уретические и вазодилатирующие св-ва

31 Фармакологическое действие hBNP

Фармакологическое действие hBNP

вазодилатация • вены • артерии • коронарные артерии Нейрогормоны альдостерон норадреналин Почки диурез & натрий-урез

Abraham WT and Schrier RW, 1994

32 Эндотелиальные факторы

Эндотелиальные факторы

Продуцируются эндотелием. Эндотелиальные релаксирующие факторы (EDRF) – вазодилататоры: Оксид азота (NO) брадикинин простациклин Эндотелиальные релаксирующие факторы (EDСF) – вазоконстрикторы: Эндотелиин I

33 Медиаторы ХСН

Медиаторы ХСН

Цитокины Малнькие белковые молекулы, продуцируемые в различных тканях Отр. инотропный эффект Высокий уровень ассоциируется с плохим прогнозом Примеры: Tumor necrosis factor (TNF)-alpha Interleukin 1-alpha Interleukin-2 Interleukin-6 Interferon-alpha

34 Порочный круг ХСН

Порочный круг ХСН

Длж

Снижение СВ и СрАД

Возрастание серд. нагрузки (преднагрузка и постнагрузка)

Возрастание СВ за счёт сократимости и ЧСС Возрастание АД за счёт ОЦК и вазоконстрикции

Механизм Frank-Starling Нейрогорм. активация Ремоделирование

35 Нейрогормональный ответ при ХСН

Нейрогормональный ответ при ХСН

Ответ

Острый эффект

Длительный эффект

Вначале адаптирующий, затем -повреждающий

Задержка воды и соли

Увеличение преднагрузки

Застой в лёгких, анасарка

Вазоконстрикция

Сохранение АД для перфузии важных органов

Обострение насосной дисфункции (возрастание постнагрузки), повышенная затрата энергии

Симп. стимуляция

Возрастание ЧСС и ФВ

Повышенные энерго-затраты

Jaski, B, MD: Basics of Heart Failure: A Problem Solving Approach

36 Часть II: Оценка ХСН

Часть II: Оценка ХСН

37 Диагностика ХСН

Диагностика ХСН

Анамнез Осмотр Лабораторные и диагностические исследования

38 Диагностика впервые выявленной ХСН

Диагностика впервые выявленной ХСН

Определение типа ДЛЖ (систолическая или диастолическая) Этиология Прогноз Терапия

39 Диагностика впервые выявленной ХСН

Диагностика впервые выявленной ХСН

Первые действия: ЭКГ Рентгенография ОГК Тесты крови ЭХОКГ

40 Диагностика впервые выявленной ХСН

Диагностика впервые выявленной ХСН

2d эхокг

M-режим

Лж

Пж

Мжп

Полость ЛЖ

Лп

Стенка ЛЖ

Пп

41 Часть III: Современное лечение ХСН

Часть III: Современное лечение ХСН

42 Порочный круг лечения ХСН

Порочный круг лечения ХСН

Хсн

Госпитализация

Врач. офис

Бит

В\в лазикс

Лазикс per os

43 Основые принципы

Основые принципы

Модификация образа жизни: Снижение веса Отказ от курения Отказ от алкоголя Физ. активность

Медикаменты: Лечение АГТ, гиперлипидемии, сах. диабета, аритмий Коронарная реваскуляризация антикоагуляция иммунизация Ограничение соли Ежедневное взвешивание Тесный контакт с врачом

44 Фармакотерапия

Фармакотерапия

Дигоксин Повышает инотропность миокарда Снижает активность СНС и РААС Исследования показали, что дигоксин: Снижает симптомность Улучшает толерантность к физ. нагрузкам Улучшает гемодинамику Снижает риск прогрессирования ХСН Снижает частоту госпитализации по поводу прогрессирования ХСН Не улучшает выживаемость

45 Дигоксин

Дигоксин

Подобно морковке перед носом ослика

46 Фармакотерапия

Фармакотерапия

Диуретики Используются при задержке жидкости Улучшают толерантность к физ. нагрузкам Усиливают действие других препаратов Пациенты могут научиться сами корректировать дозу в зависимости от изменений веса. Частое осложнение – электролитные нарушения Не должны использоваться как монотерапия Высокие дозы ассоциируются с повышением смертности

47 Фармакотерпия

Фармакотерпия

Ингибиторы АПФ Блокирую переход АТ-1 в АТ-2; препятствуют ухудшению функц. состояния Рекомендованы для всех пациентов с ХСН Уменьшают симптомность и улучшаю толерантность к физ. нагрузкам Снижают смертность и риск прогрессирования ХСН Улучшение может наступить через несколько месяцев после начала приёма

48 Диуретики, ИАПФ

Диуретики, ИАПФ

Уменьшают число мешков в повозке

49 Фармакотерапия

Фармакотерапия

Бета-блокаторы Кардиопротективный эффект за счёт блокады симп. активности Краткосрочный эффект: снижение миокард. Сократимости, но в течение 1-2 мес повышение ФВ При длит. приёме – снижение симптомности1 В комбинации с традиционными препаратами снижает комб. риск смертности и прогрессирования ХСН1

1 Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001 p. 20.

50 Бета-блокаторы

Бета-блокаторы

Ограничивает скорость ослика, чем сберегает силы

51 Фармакотерапия

Фармакотерапия

Антагонисты альдостерона Хорошо переносятся Уменьшают риск смерти, связанный с ХСН Обычно откладываются для пациентов с ФК III-IV Поб. эффекты включают гиперкалиемию и гинекомастию. Нужно тщательно мониторировать уровень калия и креатинина сыворотки

52 Фармакотерапия

Фармакотерапия

Блокаторы рецепторов ангиотензина (ARBs) Блокируют рецепторы AT1, которые связывают циркулирующий АТ-II Примеры: valsartan, candesartan, losartan Не равнозначны и не превосходят ИАПФ В клинической практике необходимо использовать при рефрактерности к ИАПФ или при развитии на их фоне упорного кашля или ангиоотёков

53 Рецепторы АТ- II

Рецепторы АТ- II

AT1

AT2

вазоконстрикция Активация роста Анти-апоптоз Про-фиброз Про-тромбоз Про-оксидант

вазодилатация Блокада роста Про-апоптоз ? Фиброз ? Тромбоз ? Окисление

54 Часть IV: Диагностика и лечение ХСН

Часть IV: Диагностика и лечение ХСН

55 Ресинхронизирующая терапия

Ресинхронизирующая терапия

Повышает эффект работы ослика

56 Ресинхронизирующая терапия

Ресинхронизирующая терапия

Показания CRT : Выраженная ХСН (NYHA Class III/IV) Симптомность вопреки оптимальной мед. терапии QRS ? 130 мс ФВ ? 35% CRT + ICD: + показания к ИКД

57 Ресинхронизирующая терапия: Будем реалистами…

Ресинхронизирующая терапия: Будем реалистами…

2\3 пациентов получают улучшение (responders)1 У некоторых улучшение наступает не сразу

NB: CRT лишь дополнение к медикаментам, а не замена их

1 Abraham, WT, et. Al. Cardiac Resynchronization in Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2002;346:1845-53

58 Ресинхронизирующая терапия: Будем реалистами…

Ресинхронизирующая терапия: Будем реалистами…

Очень важно, чтобы пациент в своих ожиданиях тоже был реалистом : Ходить по магазинам Снизить дозу лазикса Дойти без остановки до почтового ящика Спать без ортопноэ

59 Первый визит после имплантации

Первый визит после имплантации

7-10 дней после имплантации* Точный контроль веса ежедневно Осмотр раны Врачебный осмотр Оценка баланса жидкости Обычно диурез резко повышается после имплантации CRT Определение качества жизни Слабое улучшение? Проверка электролитов Поддержи пациента!

* This is not a complete list for many practitioners and is presented here only as a guideline.

60 Итог

Итог

ХСН – хроническое прогрессирующее состояние, которое нельзя вылечить, но можно компенсировать Рекомендации: модификация образа жизни, фармакотерапия (ИАПФ, ВАБ, дигоксин и диуретики). Примерно 15% пациентов с ХСН могут быть кандидатами на ресинхронизирующую терапию Необходимо тщательное наблюдение за такими пациентами и своевременная коррекция лечения

61 Brief Statement for Cardiac Resynchronization System (InSync 8040

Brief Statement for Cardiac Resynchronization System (InSync 8040

Generator / InSync ICD 7272 / Attain Models 2187, 2188, 4193 Leads / 9790/2090 Programmer )

Indications - The Medtronic InSync device is indicated for the reduction of the symptoms of moderate to severe heart failure (NYHA Functional Class III or IV) in those patients who remain symptomatic despite stable, optimal medical therapy, and have a left ventricular ejection fraction less than or equal to 35% and a QRS duration greater than or equal to 130ms. The InSync ICD system is, also, intended to provide ventricular antitachycardia pacing and ventricular defibrillation for automated treatment of life threatening ventricular arrhythmia. - The Medtronic Models 9790 and 2090 Programmers are portable, microprocessor-based instruments used to program Medtronic implantable devices. - The Attain Left heart leads have application as part of a Medtronic biventricular pacing system. Contraindications - Asynchronous pacing is contraindicated in the presence (or likelihood) of competitive or intrinsic rhythms. - Unipolar pacing is contraindicated in patients with an implanted defibrillator or cardioverter-defibrillator (ICD) because it may cause unwanted delivery or inhibition of defibrillator or ICD therapy. · The InSync ICD is contraindicated in patients whose ventricular tachyarrhythmias may have transient or reversible causes, or for patients with incessant VT or VF. · The Attain Models 2187, 2188, and 4193 leads are contraindicated for patients with coronary venous vasculature that is inadequate for lead placement, as indicated by venogram. - Do not use steroid eluting leads in patients for whom a single dose of 1.0 mg dexamethasone sodium phosphate may be contraindicated. Warnings and Precautions - Patients should avoid sources of magnetic resonance imaging, diathermy, high sources of radiation, electrosurgical cautery, external defibrillation, lithotripsy, and radiofrequency ablation. These may result in underdetection of VT/VF, inappropriate therapy delivery, and/or electrical reset of the device. - Certain programming and device operations may not provide cardiac resynchronization. - The InSync Elective Replacement Indicator (ERI) results in the device switching to VVI pacing at 65 ppm. For this reason, the device should be replaced prior to ERI being set. - An implantable defibrillator may be implanted concomitantly with an InSync system, provided implant protocols are followed. - Leads, stylets and guide wires should be handled with great care, their use may cause trauma to the heart. When using a Model 4193 lead, only use compatible stylets (stylets with downsized knobs and are 3 cm shorter than the lead length). - Chronic repositioning or removal of leads may be difficult because of fibrotic tissue development. - Previously implanted pulse generators, implantable cardioverter-defibrillators, and leads should generally be explanted. - Back-up pacing should be readily available during implant. Use of leads may cause heart block. See the appropriate technical manuals for detailed information regarding instructions for use, indications, contraindications, warnings and precautions, and potential adverse events. Caution: Federal law (USA) restricts these devices to sale by or on the order of a physician.

«Этиология, патофизиология, диагностика и лечение ХСН»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/etiologija-patofiziologija-diagnostika-i-lechenie-khsn-191240.html
cсылка на страницу
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Заболевания ЖКТ > Этиология, патофизиология, диагностика и лечение ХСН