Медицинское образование
<<  Основы организации иммунопрофилактики инфекционных болезней Здоровье свыше нам дано Учись, малыш, беречь его  >>
ИГМУ Кафедра детских болезней Гастродуоденальная патология у детей
ИГМУ Кафедра детских болезней Гастродуоденальная патология у детей
Определение понятия
Определение понятия
Структура заболеваний
Структура заболеваний
Распространенность
Распространенность
Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями желудка в
Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями желудка в
Факторы риска
Факторы риска
Частота поражения гастродуоденальной оболочки при приеме различных
Частота поражения гастродуоденальной оболочки при приеме различных
Эндогенные факторы
Эндогенные факторы
Факторы АГРЕССИИ и ЗАЩИТЫ
Факторы АГРЕССИИ и ЗАЩИТЫ
Анализ организации питания детей в школах г.Иркутска
Анализ организации питания детей в школах г.Иркутска
Чувство голода у школьников
Чувство голода у школьников
Helicobacter pylori-ассоциированные заболевания в структуре
Helicobacter pylori-ассоциированные заболевания в структуре
Изменение частоты H.pylori-ассоциированных заболеваний с возрастом
Изменение частоты H.pylori-ассоциированных заболеваний с возрастом
История
История
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori
Восприимчивый коллекив контингенты риска
Восприимчивый коллекив контингенты риска
Эпидемиология Н.pylori
Эпидемиология Н.pylori
Частота выявления H.pylori при различных заболеваниях
Частота выявления H.pylori при различных заболеваниях
Риск РЖ Отягощенная наследственность по РЖ Наличие признаков атрофии и
Риск РЖ Отягощенная наследственность по РЖ Наличие признаков атрофии и
Колонизация
Колонизация
Возможное развитие заболевания в зависимости от направления экспансии
Возможное развитие заболевания в зависимости от направления экспансии
Скорость антрокардиальной экспансии гастрита при НР(-) и НР(+)
Скорость антрокардиальной экспансии гастрита при НР(-) и НР(+)
Каскад P.Correa (1991)
Каскад P.Correa (1991)
Клиника
Клиника
Язвы желудка
Язвы желудка
Язвы ДПК
Язвы ДПК
Классификация Модифицированная Сиднейская система (Хьюстон)
Классификация Модифицированная Сиднейская система (Хьюстон)
Особые формы
Особые формы
Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori
Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori
Маастрихт-3: Выбор метода диагностики НР
Маастрихт-3: Выбор метода диагностики НР
Профилактика ОБОСТРЕНИЙ
Профилактика ОБОСТРЕНИЙ
Лечение
Лечение
Влияние антибиотиков на рост и выживаемость H.pylori
Влияние антибиотиков на рост и выживаемость H.pylori
Первичная резистентность НР к антибиотикам у детей в Европе (по данным
Первичная резистентность НР к антибиотикам у детей в Европе (по данным
Резистентность Нр (Л
Резистентность Нр (Л
Маастрихт-3:построение схемы 1 линии
Маастрихт-3:построение схемы 1 линии
Маастрихт-3 Показания к эрадикации НР
Маастрихт-3 Показания к эрадикации НР
Схема для популяции с высокой резистентностью НР к метронидазолу и
Схема для популяции с высокой резистентностью НР к метронидазолу и
СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ОСНОВЕ ДЕ-НОЛА И ФЛЕМОКСИНА СОЛЮТАБ В
СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ОСНОВЕ ДЕ-НОЛА И ФЛЕМОКСИНА СОЛЮТАБ В
Монотерапия ИПП и Н2-блокаторами приводит к транслокации H. pylori в
Монотерапия ИПП и Н2-блокаторами приводит к транслокации H. pylori в
Маастрихт-3: показания к эрадикации НР у детей
Маастрихт-3: показания к эрадикации НР у детей
Консенсус по ведению НР-инфекции у детей (Рим, 2000)
Консенсус по ведению НР-инфекции у детей (Рим, 2000)
Мониторинг после лечения
Мониторинг после лечения
Ингибиторы протонной помпы - эквивалентные дозы
Ингибиторы протонной помпы - эквивалентные дозы
Цитопротективная терапия
Цитопротективная терапия
Де-нол
Де-нол
Механизмы действия цитопротекторов СОЖ
Механизмы действия цитопротекторов СОЖ
АНТАЦИДЫ Монокомпонентные
АНТАЦИДЫ Монокомпонентные
Всасывающиеся
Всасывающиеся
Антациды в педиатрии
Антациды в педиатрии

Презентация: «ИГМУ Кафедра детских болезней Гастродуоденальная патология у детей». Автор: . Файл: «ИГМУ Кафедра детских болезней Гастродуоденальная патология у детей.ppt». Размер zip-архива: 5391 КБ.

ИГМУ Кафедра детских болезней Гастродуоденальная патология у детей

содержание презентации «ИГМУ Кафедра детских болезней Гастродуоденальная патология у детей.ppt»
СлайдТекст
1 ИГМУ Кафедра детских болезней Гастродуоденальная патология у детей

ИГМУ Кафедра детских болезней Гастродуоденальная патология у детей

Проф. Решетник Л.А.

2010

2 Определение понятия

Определение понятия

Полиэтиологичная группа хронических заболеваний клинически проявляющиеся неспецифическими болевым абдоминальным, диспептическим и регургитационным синдромами, морфологически характеризующихся воспалительными, дистрофическими и дисрегенераторными процессами с исходом в атрофию слизистой оболочки желудка.

3 Структура заболеваний

Структура заболеваний

Хронический гастрит Хронический гастродуоденит Язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки Эрозивные поражения слизистой желудка и12 п.к. Лимфома желудка низкой степени злокачественности рак желудка

4 Распространенность

Распространенность

По данным официальной статистики распространенность заболеваний органов пищеварения у детей в России в 1995году составляла-116 на 1000 детей,в 2005-162 на 100000. По результатам специальных исследований-Среди детей школьного возраста в г.Иркутске-125 на 1000(Бойко Т.В.,1989) По результатам специальных исследований- распрстраненность заболеваний органов пищеварения у детей,проживающих на правобережной стороне г.Иркутска-331 на 1000.(Дифенбах Т.И.1999) По результатам специальных исследований- Распространенность заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей г.Иркутска составила 212,7 на 1000.(Птичкина О.И.2009)

5 Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями желудка в

Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями желудка в

Иркутской области с 2000 по2007г.г.( На 100тыс.населения)

6 Факторы риска

Факторы риска

Наследственные Алиментарные(Отсутсвие или низкая культура питания) Психотравмирующие(Стрессовые состояния) Нерациональная лекарственная терапия(Нестероидные противовосполительные препараты) Раннее искусственное вскармливание Лямблиоз и паразитарные инвазии Перенесенные кишечные инфекции Очаги хронической инфекции в носоглотке Курение Дефицитные состояния(Дефицит магния,цинка,витамина А,фолиевой кислоты,железа)

7 Частота поражения гастродуоденальной оболочки при приеме различных

Частота поражения гастродуоденальной оболочки при приеме различных

НПВП

Т.Е. Полунина, 2007

Нпвп

Нпвп

Нпвп

Число наблюдаемых пациентов

Число наблюдаемых пациентов

Число наблюдаемых пациентов

Поражение гастродуоденальной оболочки, %

Поражение гастродуоденальной оболочки, %

Язвообразование*

Клинические проявления повреждений +

%

%

Аспирин

57

43,9

61,4

Кетопрофен

59

37,3

61,0

Этодолак

25

36,0

52,0

Флурбипрофен

35

28,6

45,7

Пироксикам

226

23,9

31,4

Индометацин

180

23,3

32,2

Ибупрофен

173

22,5

37,0

Напроксен

247

17,8

35,2

Диклофенак

461

17,8

29,3

Более одного НПВП

170

38,2

50,0

Другие

109

29,9

48,6

Примечание. * - повреждения слизистой оболочки до мышечного слоя; + - наличие более 10 эрозий, внутрижелудочного кровотечения, язвы или повреждения сосудов.

Примечание. * - повреждения слизистой оболочки до мышечного слоя; + - наличие более 10 эрозий, внутрижелудочного кровотечения, язвы или повреждения сосудов.

Примечание. * - повреждения слизистой оболочки до мышечного слоя; + - наличие более 10 эрозий, внутрижелудочного кровотечения, язвы или повреждения сосудов.

Примечание. * - повреждения слизистой оболочки до мышечного слоя; + - наличие более 10 эрозий, внутрижелудочного кровотечения, язвы или повреждения сосудов.

8 Эндогенные факторы

Эндогенные факторы

Полиморфизм гена цитокина TNF? (TNF? promoter single nucleotide polymorphism) Носители TNF-alpha-1031C и -863A имеют высокий риск развития ЯБ ДПК и ЯБЖ в присутствии Нр инфекции Если носители имели 1031C или -863A аллели, то риск развития ЯБ в присутствии Нр увеливается в 2,46 раза В случае наличия обеих аллелей риск развития ЯБ в присутствии Нр увеличивается в 6,06 раза

9 Факторы АГРЕССИИ и ЗАЩИТЫ

Факторы АГРЕССИИ и ЗАЩИТЫ

Эпителий кровоток простагландины слизь бикарбонаты иммунитет

КИСЛОТА ПЕПСИН ЖЕЛЧЬ Панкреатические ферменты Медиаторы восполения H. рylori НПВС

10 Анализ организации питания детей в школах г.Иркутска

Анализ организации питания детей в школах г.Иркутска

Первое блюдо – 0 Второе блюдо – 0 Сосиски в тесте – 51% Кексы – 23,3% Пирожки – 23,3% Булочки – 2,4%

Нарушения в составлении меню, сопряженное с нарушением ценности пищевого рациона Нарушение режима питания Недостаточный охват горячим питанием Ограниченный ассортимент продуктов в школьных буфетах

11 Чувство голода у школьников

Чувство голода у школьников

Защита

Агрессия

12 Helicobacter pylori-ассоциированные заболевания в структуре

Helicobacter pylori-ассоциированные заболевания в структуре

гастродуоденальной патологии у детей

13 Изменение частоты H.pylori-ассоциированных заболеваний с возрастом

Изменение частоты H.pylori-ассоциированных заболеваний с возрастом

Нр-

Нр+

14 История

История

Нобелевская премия по медицине 2005

Robin Warren Barry Marshall

15 Helicobacter pylori

Helicobacter pylori

толщина 0,5-1,0 мкм длина 2,5-3,5 мкм 2-6 мономерных жгутиков При неблагоприятных условиях превращаются в кокковые формы

благоприятные условия для жизни бактерий: температура 370 С влажность 98% уровень рН среды 4,0-6,0

ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ больной человек,обезьяны,кошки,свиньи ПУТИ ПЕРЕДАЧИ(вода,пища-сырые овощи,обработанные сточными водами) фекально-оральный(грязные руки), орально-оральный (зубные щетки,поцелуи) ятрогенный( в 74 эндоскопических центрах Европы у 30% зндоскопы обрабатываются неадекватно( Khuroo M.S., 2004)

Грамотрицательные неспорообразующие аэрофильные бактерии спиралевидной формы

16 Восприимчивый коллекив контингенты риска

Восприимчивый коллекив контингенты риска

Семьи больных с НР Медперсонал гастроклиник()хирурги,эндоскописты,стоматологи Лица ,находящиеся в закрытых учреждениях(дома ребенка,детские дома,специнтернаты,психиатрические стационары)

17 Эпидемиология Н.pylori

Эпидемиология Н.pylori

Постулаты коха: 1Выделяются от больных с ябдк,хгд 2Можно культивировать 3При заражении вызывают клинику гастрита:

A. Pratt 2004

18 Частота выявления H.pylori при различных заболеваниях

Частота выявления H.pylori при различных заболеваниях

гастродуоденальной зоны

С инфекцией H.pylori связаны: - 92% случаев ЯБ ДПК - 70% случаев ЯБЖ - более 50% случаев рака желудка

Российская группа по изучению H.pylori, 2001

19 Риск РЖ Отягощенная наследственность по РЖ Наличие признаков атрофии и

Риск РЖ Отягощенная наследственность по РЖ Наличие признаков атрофии и

кишечной метаплазии Снижение в сыворотке крови ПГ1, ПГ2 и стимулированного Г-17 Снижение кислотообразующей функции желудка Наличие HLA-DQ B 0602 и отсутствие HLA-DQ A 0201 и HLA-DQ B 0303

Факторы риска развития РЖ и ЯБ у ребенка с НР-ассоциированным гастритом

Риск ЯБ Отягощенная наследственность по ЯБ Сочетание высокой активности воспаления с фиброзом стромы Повышение ПГ1 и ПГ2 в сыворотке крови Повышение кислотообразующей функции желудка Инфицирование CagA(+) штаммом НР Наличие HLA-DQ a 0102 и отсутствие HLA-DQ B 0201

20 Колонизация

Колонизация

-Подвижность -Тропность к эпителию антрального отдела -Способность к адгезии

21 Возможное развитие заболевания в зависимости от направления экспансии

Возможное развитие заболевания в зависимости от направления экспансии

HCl

НР-гастрит

Пангастрит Атрофия ЯЖ Рак

Ябдк

22 Скорость антрокардиальной экспансии гастрита при НР(-) и НР(+)

Скорость антрокардиальной экспансии гастрита при НР(-) и НР(+)

НР(-) - 2,3% в год НР(+) - 5,2% в год

23 Каскад P.Correa (1991)

Каскад P.Correa (1991)

24 Клиника

Клиника

Диспепсический синдром(тошнота,рвота,ижога,отрыжка,запоры,метеоризм) Болевой синдром (боли,связанные с приемом пищи в эпигастральной и пилородуоденальной области,мойнигановский ритм болей) Астено-вегетативный синдром(утомляемость,головные боли) Дефанс мышц эпигастрия, симптом Менделя Болезненность в эпигастрии,пилородуоденальной области при пальпации

25 Язвы желудка

Язвы желудка

Субкардиальный отдел Угол желудка Антральный отдел

26 Язвы ДПК

Язвы ДПК

Вверху – со сгустком крови Внизу – множественные, «зеркальные»

27 Классификация Модифицированная Сиднейская система (Хьюстон)

Классификация Модифицированная Сиднейская система (Хьюстон)

Тип гастрита

Этиологический фактор

Неатрофический (тип В)-90%

НР и другие факторы

Атрофический:

Аутоиммунный (тип А)

Аутоиммунный

Мультифокальный (атрофический пангастрит)

НР, факторы внешней среды, алиментарные и др.

28 Особые формы

Особые формы

Особые формы

Химический (С)

Желчь, химические вещества

Радиационный

Лучевые поражения

Лимфоцитарный

Идиопатический, иммунные механизмы. НР, глютен

Неинфекционный гранулематозный

Болезнь Крона, саркоидоз и др.

Эозинофильный

Пищевые аллергены и др.

Другие инфекционные

Кроме НР: вирусы грибы, паразиты и др.

29 Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori

Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori

Неинвазивные серологический (IgG) - в капле крови - в сыворотке крови - в слюне - в моче обнаружение антигена НР в кале с помощью антител ПЦР (желудочный сок, кал, слюна, зубной налет) дыхательные - С13 углеродный - аммиачные

Инвазивные бактериологический цитологический гистологический уреазный тест ПЦР в биоптате

Определить антиген бактерии Обнаружить саму бактерию Определить уреазную активность

Определить антиген бактерии Обнаружить саму бактерию Определить уреазную активность

30 Маастрихт-3: Выбор метода диагностики НР

Маастрихт-3: Выбор метода диагностики НР

Первичная диагностика Гистология +Уреазный тест

Детализация Бактериология ПЦР (CagA, мутации)

Контроль эрадикации Дыхательный тест Антиген НР в кале

31 Профилактика ОБОСТРЕНИЙ

Профилактика ОБОСТРЕНИЙ

После успешного лечения у 85% больных отмечается 5-летняя ремиссия При сохранении НР у 50% больных – рецидив в течение 1 года, у 100% больных – рецидив в течение 2-3 лет

32 Лечение

Лечение

Режим При обострении- постельный режим Отказ от курения Тепло на эпигастральную область

Диетотерапия Принцип термического,химического и механического щажения слизистой ЖКТ Дробный прием пищи

33 Влияние антибиотиков на рост и выживаемость H.pylori

Влияние антибиотиков на рост и выживаемость H.pylori

Синтез АТФ

34 Первичная резистентность НР к антибиотикам у детей в Европе (по данным

Первичная резистентность НР к антибиотикам у детей в Европе (по данным

мультицентрового исследования 1999-2002г., n=1233)

Страна

Клари %

Метро %

Амокси %

Австрия Бельгия Болгария Франция Польша Испания

20,3 16 12,4 21 23.5 21,1

16 18 15,8 43 - 23

0 0 0 0 - 0

Megraud F., Gut, 2004, v.53, N 9

35 Резистентность Нр (Л

Резистентность Нр (Л

В.Кудрявцева, В.А.Исаков, 2010)

Москва

Санкт-Петербург

Абакан

Метронидазол

55,5%

40%

79,4%

Кларитромицин

13,8%

13,3%

0

Амоксициллин

0

0

0

36 Маастрихт-3:построение схемы 1 линии

Маастрихт-3:построение схемы 1 линии

Ипп

Антибиотик

Метронидазол

Амоксициллин

Висмут

37 Маастрихт-3 Показания к эрадикации НР

Маастрихт-3 Показания к эрадикации НР

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кищки MALTома Состояние после резекции по поводу рака желудка Атрофический гастрит Случаи рака желудка у близких родственников Функциональная диспепсия ГЭРБ Длительный прием НПВС

38 Схема для популяции с высокой резистентностью НР к метронидазолу и

Схема для популяции с высокой резистентностью НР к метронидазолу и

кларитромицину

Эзомепразол (Нексиум) 1-2 мг/кг/с

Де-нол 120 мг 3-4р

Преимущества: снижение нагрузки антибиотиками антихеликобактерное действие Де-нола отсутствие резистентности к амоксициллину и Де-нолу хорошая переносимость эффективность

Амоксициллин (Флемоксин-солютаб) 50 мг/кг/с

Продолжительность - 10 дней

39 СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ОСНОВЕ ДЕ-НОЛА И ФЛЕМОКСИНА СОЛЮТАБ В

СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ОСНОВЕ ДЕ-НОЛА И ФЛЕМОКСИНА СОЛЮТАБ В

ГРУППАХ ОБСЛЕДОВАННЫХ (1996-2008 гг.)

© 2-ая кафедра (терапии усовершенствования врачей) ВМедА

40 Монотерапия ИПП и Н2-блокаторами приводит к транслокации H. pylori в

Монотерапия ИПП и Н2-блокаторами приводит к транслокации H. pylori в

тело желудка*

Язвенный фенотип

Раковый фенотип

Омепразол 40мг - 7 дней

Graham DY, Opekun AR, Yamaoka Y. et al. Еarly events in proton pump inhibitor-associated exacerbation of corpus gastritis. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Jan;17(2):193-200. Meining A. et al., Aliment.Pharmacol.Ther, 1997,Aug: 11(4):729-34 *Слайд любезно предоставлен Хомерики Н.М.

41 Маастрихт-3: показания к эрадикации НР у детей

Маастрихт-3: показания к эрадикации НР у детей

У детей нельзя ограничиваться язвенной болезнью как показанием к эрадикации. При несвоевременном лечении НР у детей высок риск развития атрофии, что повышает потенциальный риск развития рака. Железодефицитная анемия у детей, не связанная с язвой, после полного обследования может быть показанием к эрадикации НР.

42 Консенсус по ведению НР-инфекции у детей (Рим, 2000)

Консенсус по ведению НР-инфекции у детей (Рим, 2000)

Дети должны обследоваться на НР, когда симптоматика наводит на мысль об органическом заболевании, а выраженность симптомов оправдывает риск терапии Если НР обнаружен при эндоскопии, лечение должно быть назначено

43 Мониторинг после лечения

Мониторинг после лечения

Контроль эрадикации по УДТ

Удт+

Удт-

Симптомы

Нет симптомов

Нет симптомов

Симптомы

Язва

Нет язвы

Успокоение

Дообследование

Посев биоптата

Наблюдение

2 линия терапии

44 Ингибиторы протонной помпы - эквивалентные дозы

Ингибиторы протонной помпы - эквивалентные дозы

Смесь R-S-измеров омепразол 20 мг лансопразол 30 мг пантопразол 40 мг рабепразол 20 мг

S-изомер Эзомепразол(нексиум) 40 мг

Важнейшее условие эффективной эрадикации - поддержание внутрижелудочной рН выше 4 в течение суток

45 Цитопротективная терапия

Цитопротективная терапия

Препараты висмута Сукральфат (Вентер) ТАБЛ . 0,5Г ПРИНИМАЕТСЯ 4 РАЗА, ЗА ЧАС ДО ЕДЫ,4-12 НЕДЕЛЬ Простагландины

46 Де-нол

Де-нол

Уровни цитопротекции

Увеличение слизеобразования, стимуляция выделения бикарбонатов и улучшение их фиксации в слизи

Фиксация эпидермального фактора роста (EGF), в том числе вблизи очагов деструкции и препятствие для разрушения его пепсином Koo j., 1982; Konturek S., 1988; Slomiany B., 1995

Формирование защитной пленки Упрочение слизи за счет образования комплекса висмут-протеогликан, что делает слизистый барьер более устойчивым к разрушению его пепсином и микробными протеазами Piotrowski J., 1990; Beil W., 1993; Konturek S., 1987; Flewsttrom G., 1987

Опосредованнная через простагландины коррекция микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочке, а также стимуляция ангиогенеза Miller T.A., 1983

47 Механизмы действия цитопротекторов СОЖ

Механизмы действия цитопротекторов СОЖ

Цит. по А. В. Яковенко и соавт., 2005

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Механизм действия

Механизм действия

Препараты

Препараты

Препараты

Препараты

Де-нол

Сукральфат

Мизопростол

Пентоксифиллин

Повышение синтеза слизи и бикарбонатов

Повышение синтеза простагландинов

+

+

Антиоксидантный эффект

+

Снижение содержания провоспалительных цитокинов

+

+

Снижение активности пепсина

+

Связывание желчных кислот

+

Связывание с белками в зоне воспаления и некроза

+

Улучшение микроциркуляции в слизистой оболочке

+

+

Повышение содержания эпидермального фактора роста

Ингибирование NO-синтетазы и адгезии бактерий

48 АНТАЦИДЫ Монокомпонентные

АНТАЦИДЫ Монокомпонентные

Фосфалюгель Астеллас (Франция), Альфогель - Галеника (ExЮгославия)

Препараты алюминия

Препараты магния

Препараты кальция

Магния окись, Магния окси таб.0,5 (Россия)

Аддитива Кальций НП-Фарма (Польша)

Конфиденциально. Только для внутреннего использования

49 Всасывающиеся

Всасывающиеся

Невсасывающиеся

Быстрое, но непродолжительное кислото-нейтрализующее действие

Медленное, но длительное кислото-нейтрализующее действие

Кальция карбонат Магния карбонат Магния окись Натрия гидрокарбонат

Алюминия фосфат Магния трисиликат Алюминия гидроокись Магния гидроокись

Конфиденциально. Только для внутреннего использования

50 Антациды в педиатрии

Антациды в педиатрии

Алтацид с 2 лет Гастал с 6 лет Рутацид с 6 лет

Фосфолюгель- с рождения при: Эзофагитах ГЭРБ Гастритах и ГД ЯБДК и ЯБЖ Кишечных инфекциях

«ИГМУ Кафедра детских болезней Гастродуоденальная патология у детей»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/igmu-kafedra-detskikh-boleznej-gastroduodenalnaja-patologija-u-detej-129298.html
cсылка на страницу

Медицинское образование

6 презентаций о медицинском образовании
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Медицинское образование > ИГМУ Кафедра детских болезней Гастродуоденальная патология у детей