Медицинская помощь
<<  Первая медицинская помощь при травмах Клинический разбор  >>
Клинический разбор
Клинический разбор
Клинический разбор
Клинический разбор
Жалобы
Жалобы
Анамнез
Анамнез
Анамнез
Анамнез
Предварительный диагноз
Предварительный диагноз
Состояние больного при поступлении
Состояние больного при поступлении
Лечение при поступлении
Лечение при поступлении
Рентгенография органов грудной клетки при поступлении
Рентгенография органов грудной клетки при поступлении
Клинический разбор
Клинический разбор
По данным ХМЭКГ зарегистрировано 1783 одиночных ЖЭС, 29 парных ЖЭС и
По данным ХМЭКГ зарегистрировано 1783 одиночных ЖЭС, 29 парных ЖЭС и
Поздние потенциалы
Поздние потенциалы
ЭхоКГ исследование
ЭхоКГ исследование
Клинический разбор
Клинический разбор
Клинический разбор
Клинический разбор
Клинический разбор
Клинический разбор
Клинический разбор
Клинический разбор
Клинический разбор
Клинический разбор
Клинический разбор
Клинический разбор
Фвлж ? 60%
Фвлж ? 60%
Фвпж (rv fac)
Фвпж (rv fac)
Клинический разбор
Клинический разбор
СДЛА ? до 30 мм рт
СДЛА ? до 30 мм рт
Клинический разбор
Клинический разбор
Клинический разбор
Клинический разбор
Клинический разбор
Клинический разбор
ЭхоКГ
ЭхоКГ
Мрт
Мрт
Диагноз
Диагноз
Диагноз выставлен на основании
Диагноз выставлен на основании
Эндокардиальное ЭФИ
Эндокардиальное ЭФИ
Эндокардиальное ЭФИ
Эндокардиальное ЭФИ
Начало ЖТ 12 отведений
Начало ЖТ 12 отведений
Эндокардиальное ЭФИ
Эндокардиальное ЭФИ
Операция имплантации ИКД
Операция имплантации ИКД
По данным памяти ИКД был зарегистрирован пароксизм желудочковой
По данным памяти ИКД был зарегистрирован пароксизм желудочковой
Диагноз
Диагноз
Лечение при выписки
Лечение при выписки
Через 1.5 года после имплантации ИКД
Через 1.5 года после имплантации ИКД
Аутопсия
Аутопсия
Цель демонстрации
Цель демонстрации
Критерии диагностики АДПЖ (McKenna W.J. и соавт
Критерии диагностики АДПЖ (McKenna W.J. и соавт
Для диагноза нужно: 2 больших критериев 1 большой и два малых
Для диагноза нужно: 2 больших критериев 1 большой и два малых
У пациента: 1 большой и 2 малых критериев
У пациента: 1 большой и 2 малых критериев
Новые критерии имеют большую чувствительность с сохранением высокой
Новые критерии имеют большую чувствительность с сохранением высокой
Новые критерии 2010 года
Новые критерии 2010 года
Для диагноза нужно: 2 больших критериев 1 большой и два малых
Для диагноза нужно: 2 больших критериев 1 большой и два малых
Неустойчивая или устойчивая ЖТ с мофологией БЛНПГ с верхним
Неустойчивая или устойчивая ЖТ с мофологией БЛНПГ с верхним
ЭХОкг Локальная акинезия, дискинезия правого желудочка и один из
ЭХОкг Локальная акинезия, дискинезия правого желудочка и один из
У пациента 2 больших критерия и 2 малых критерия
У пациента 2 больших критерия и 2 малых критерия
По данным Corrado D. et al
По данным Corrado D. et al
Количество пациентов, которые надо пролечить для спасения одной жизни
Количество пациентов, которые надо пролечить для спасения одной жизни
JUPITER количество пациентов, которое надо пролечить для предтвращения
JUPITER количество пациентов, которое надо пролечить для предтвращения
Количество денег которое тратиться в день на лечение
Количество денег которое тратиться в день на лечение
Количество евро в день
Количество евро в день
Вопросы для обсуждения
Вопросы для обсуждения
Клинический разбор
Клинический разбор

Презентация на тему: «Клинический разбор». Автор: Olga. Файл: «Клинический разбор.ppt». Размер zip-архива: 6010 КБ.

Клинический разбор

содержание презентации «Клинический разбор.ppt»
СлайдТекст
1 Клинический разбор

Клинический разбор

Отдел клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения.

2 Клинический разбор

Клинический разбор

Больной К, 63 лет Профессия: Пенсионер Образование высшее экономическое. Профвредностей отрицает. Место жительства: Россия, Москва.

Больной К, 63 лет

3 Жалобы

Жалобы

на приступы ритмичных сердцебиений, возникающих внезапно, без провоцирующих факторов, длительностью от нескольких минут до нескольких часов. Часть приступов купировались самостоятельно, часть требовали введения препаратов скорой медицинской помощи на эпизоды потери сознания, длящиеся несколько секунд, некоторые эпизоды сопровождались типичными для пациента сердцебиениями

Больной К, 63 лет

4 Анамнез

Анамнез

Июль 2007г(2)

Приступ сердцебиений, сопровожда-ющийся профузным потом. На ЭКГ тахикардия с широкими комплексами с ЧСС 200 в мин

Появились жалобы на сердцебиения после перенесенной ангины

В институте трансплан-талогии ставился диагноз ПОРТ при скрытом п. Кента.

Сердце-биения не беспокоили. К врачам не обращался.

Потеря сознания после физической нагрузки

Больной К., 63 лет

1981

1981

1988-2007

Июль 2007г(1)

С этого же времени на ЭКГ в V1-V3 отрицательные T

5 Анамнез

Анамнез

На ЭФИ АВ узловой тахикардии индуцировано не было, диагноз был выставлен на основании клиники аритмии и наличие двойных путей АВ проведения

На ЭКГ отмечались отрицательныеT в V1-V3, которые были у пациента с 1980ых годов По данным ЭХОкг отмечалось увеличение правого желудочка.

Больной К., 63 лет

В районной ГКБ приступ был купиро-ван ЭИТ. Выставлен диагноз ОИМ(КФК МБ без динамики)

Несколько приступов синкопаль-ных состояний и приступов сердцебие-ний без потери сознания

Продолжаются приступы сердцебиений. На ЭХОкг: увеличение правого желудочка. По данным ХМЭКГ частые ЖЭС

4 ГКБ РЧА медленного пути АВ узла. После РЧА приступы продолжались

КАГ без гемодинамически значимых стенозов

Госпитализация в 7 к/о РКНПК.

Июль 2007 г. (продолжение)

Сентябрь 2007

2009г

2009-2010

2007 - 2009

6 Предварительный диагноз

Предварительный диагноз

Постинфарктный кардиосклероз(?), аритмогенная дисплазия правого желудочка(?) Нарушение ритма сердца: АВ узловая реципрокная тахикардия с аберантным проведением на желудочки)?, состояние после РЧ модификации АВ проведения от 29.09.09. ЖЭС, неустойчивые пробежки ЖТ. Тахикардия с широкими комплексами. Синкопальные состояния. Артериальная гипертония 2ст. Атеросклероз аорты. Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз.

7 Состояние больного при поступлении

Состояние больного при поступлении

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, грубых нарушений со стороны 12-пар черепно-мозговых нервов: не выявлено. Кожные покровы обычного цвета, отеков нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумы над областью сердца: не выслушиваются. Ритм правильный; ЧСС 60 уд в мин, АД 120/80 мм рт ст. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный.

Больной К., 63 года

8 Лечение при поступлении

Лечение при поступлении

Кардиомагнил 75мг Метопролол 100мг

Больной К., 63 лет

9 Рентгенография органов грудной клетки при поступлении

Рентгенография органов грудной клетки при поступлении

легкие без инфильтративных изменений, легочный рисунок видоизменен за счет пневмосклероза, нарушение лёгочной гемодинамики отсутствуют, сердце срединно расположено (КТИ 51%).

Больной К, 63 лет

10 Клинический разбор
11 По данным ХМЭКГ зарегистрировано 1783 одиночных ЖЭС, 29 парных ЖЭС и

По данным ХМЭКГ зарегистрировано 1783 одиночных ЖЭС, 29 парных ЖЭС и

одна пробежка ЖТ из трех комплексов.

12 Поздние потенциалы

Поздние потенциалы

13 ЭхоКГ исследование

ЭхоКГ исследование

Больной К., 63 года

14 Клинический разбор
15 Клинический разбор
16 Клинический разбор
17 Клинический разбор
18 Клинический разбор
19 Клинический разбор
20 Фвлж ? 60%

Фвлж ? 60%

21 Фвпж (rv fac)

Фвпж (rv fac)

25%

22 Клинический разбор
23 СДЛА ? до 30 мм рт

СДЛА ? до 30 мм рт

ст.

24 Клинический разбор
25 Клинический разбор
26 Клинический разбор
27 ЭхоКГ

ЭхоКГ

+ Региональное нарушение сократимости миокарда ПЖ: зоны акинезии, дискинезии, аневризм или диссинхронии; + Расширение ПЖ: PLAX RVOT ? 3,2 mm; PSAX RVOT? 3,6 mm; + ФВПЖ ? 33%; - нет легочной гипертензии - нет тяжелой трикуспидальной регургитации - нет ПИКС (ПКА)

28 Мрт

Мрт

29 Диагноз

Диагноз

Аритмогенная дисплазия правого желудочка. НРС: ЖЭС, пробежки неустойчивой ЖТ, тахикардия с широкими комплексами. Состояние после РЧ модификации АВ проведения от 29.09.09. Синкопальные состояния. Гипертоническая болезнь II ст. Степень повышения АГ II. Риск высокий. Атеросклероз аорты. Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз.

30 Диагноз выставлен на основании

Диагноз выставлен на основании

1) наличие нарушений ритма сердца: ЖЭС, пароксизмы тахикардии с широкими комплексами, 2)Изменений ЭКГ и ЭКГ высокого разрешения: отрицательные Т в правых грудных отведениях на ЭКГ, наличие поздних потенциалов при ХМЭКГ, 3) Структурных изменений: признаков АДПЖ по данным МРТ сердца и ЭХОкг. Учитывая отсутствие признаков перенесенного ИМ по данным ЭхоКГ, МРТ сердца диагноз постинфарктного кардиосклероза был снят.

Больной К., 63 лет

31 Эндокардиальное ЭФИ

Эндокардиальное ЭФИ

Учитывая высокий риск ВСС (наличие синкопальных состояний в анамнезе, пароксизмов тахикардии с широкими комплексами) больному проведено ЭФИ.

32 Эндокардиальное ЭФИ

Эндокардиальное ЭФИ

Индукция тахикардии.

Больной К., 63 лет

33 Начало ЖТ 12 отведений

Начало ЖТ 12 отведений

34 Эндокардиальное ЭФИ

Эндокардиальное ЭФИ

Купирование тахикардиии.

Больной К., 63 лет

35 Операция имплантации ИКД

Операция имплантации ИКД

Пациенту был имплантирован кардиовертер дефибриллятор (ИКД) "Maximo VR CX 7232" . Операция прошла без осложнений.

Показания к ИКД при аритмогенной дисплазии правого желудочка Класс I уровень доказанности B Показан пациентам с устойчивой ЖТ, которые получают постоянную лекарственную терапию и ожидаемая продолжительности жизни которых больше 1 года. Класс IIa уровень доказанности С Показан пациентам с выраженным поражением сердца с захватом ЛЖ, пациентам у которых 1 и более родственников умерли от ВСС связанной АДПЖ, пациентов имеющих синкопы не ясного генеза, в случае, если ЖТ и ФЖ, как причину синкопе, нельзя исключить.

36 По данным памяти ИКД был зарегистрирован пароксизм желудочковой

По данным памяти ИКД был зарегистрирован пароксизм желудочковой

тахикардии с ЧСС 240-250 уд/мин из 29 комплексов, тахикардия купирована разрядом 20 ДЖ в связи с чем ему начата терапия кордароном (7 дней по 400мг два раза в день далее по 200мг 1 раз в день).

Через неделю после имплантации ИКД пациент почувствовал “удар в грудь”

37 Диагноз

Диагноз

заключительный Аритмогенная дисплазия правого желудочка. НРС: Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Состояние после имплантации ИКД "Maximo VR CX 7232" от 09.2.2010. Состояние после РЧ модификации АВ проведения от 29.09.09. Гипертоническая болезнь II ст. Степень повышения АГ II. Риск высокий. Атеросклероз аорты. Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз.

38 Лечение при выписки

Лечение при выписки

-Ренитек 20мг в день -Арифон ретард 1т в день -Метопролол 75мг в день -Кордарон 200мг в день

Больной К., 63 лет

39 Через 1.5 года после имплантации ИКД

Через 1.5 года после имплантации ИКД

Состояние пациента оставалось стабильным. Приступов тахикардии больше не было. Функция щитовидной железы в пределах нормы.

40 Аутопсия

Аутопсия

Тонкие стенки правого желудочка.

41 Цель демонстрации

Цель демонстрации

АДПЖ является опасным для жизни заболеванием так, что и раннее его выявление и начало лечения имеет большое значение. Комплексный подход к пациенту с применением ЭХокг, МРТ, данных ЭКГ, ЭКГ высокого разрешения и ХМЭКГ а так же сбор семейного анамнеза и позволяет ставить диагноз на ранних стадиях и назначать лечение направленное на профилактику внезапной смерти.

42 Критерии диагностики АДПЖ (McKenna W.J. и соавт

Критерии диагностики АДПЖ (McKenna W.J. и соавт

, 1994).

43 Для диагноза нужно: 2 больших критериев 1 большой и два малых

Для диагноза нужно: 2 больших критериев 1 большой и два малых

критериев 4 малых критерия

Аномалии реполяризации / деполяризации

Волны эпсилон или локальное увеличение длительности комплекса QRS в правых грудных отведениях ( V1- V3).

Инверсия T-волны в правых V2 и V3 груд-ных отведениях, у пациентов старше 12 лет при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса. Поздние потенциалы желудочков(SAECG).

Аритмии

-

ЖТ с постоянной или транзиторной блокадой левой ножки пучка Гиса по данным ЭКГ, суточного мониторирования и пробы с нагрузкой; Частая ЖЭ (>1000/сут).

Семейный анамнез

Наследственный характер патологии, подтвержденный данными аутопсии или при операции

Внезапная смерть родственников моложе 35 лет с предполагаемой АДПЖ. Данные семейного анамнеза (клинический диагноз, основанный на настоящих крите-риях).

44 У пациента: 1 большой и 2 малых критериев

У пациента: 1 большой и 2 малых критериев

Критерии

Большие признаки

Малые признаки

Глобальная и/или региональная дисфункция и структурные изменения

Значительная дилатация и снижение ФВ ПЖ при отсутствии или только незначительном ухудшении ЛЖ. Локальные аневризмы ПЖ (акинетичные или дискинетичные зоны с диастолическим выбуханием).Значительная сегментарная дилатация ПЖ.

Умеренная общая дилатация ПЖ и/или снижение ФВ при нормальном ЛЖ. Умеренная сегментарная дилатация ПЖ. Региональная гипокинезия ПЖ.

Характеристика ткани стенок

Замещение соединительной и жировой тканью миокарда

-

45 Новые критерии имеют большую чувствительность с сохранением высокой

Новые критерии имеют большую чувствительность с сохранением высокой

специфичности

рекомендации 1994г. “+” позволяли точно ставить диагноз больным с тяжелым клиническим течением заболевания и высоким риском ВСС. “-” Чувствительность же предложенных критериев была недостаточно высока.

46 Новые критерии 2010 года

Новые критерии 2010 года

47 Для диагноза нужно: 2 больших критериев 1 большой и два малых

Для диагноза нужно: 2 больших критериев 1 большой и два малых

критериев 4 малых критерия

Отрицательные Т в V1,V2,V3 встречается у 4% здоровых женщин и 1 % здоровых мужчин и высокоспецифично для АДПЖ

Эпсилон волна(воспроизводимый, низкоамплитудный сигнал между окончанием QRS и началом T в правых грудных отведениях(V1-V3))

1.Инвертированные Т в V1 и V2 у пациентов старше 14лет(не имеющих полной БПНПГ) или в V4,V5,V6. 2.Инвертированные Т в отведениях V1,V2,V3 и V4 у пациентов старше 14лет имеющих полную БПНПГ

Большой критерий

Малый критерий

Деполяризация

Инвертированные Т в правых грудных отведениях(V1,V2,V3) (у пациентов старше 14лет, не имеющих полной БПНПГ >/=120ms)

Поздние потенциалы по 1 из 3 параметров в стандартных отведениях(если QRS меньше 110мс) Фильтрированная длительность QRS ? 114мс Длительность терминальной части QRS ? 40µV(низкоамлитудная длительность сигнала) ? 38мс. Среднее квадратичное вольтажа терминальных 40мс <20µV Конечная длительность активации QRS ?55мс измеренное от низшей точки S волны до окончания QRS включая R’ в V1,V2,V3 при отсутствии полной БПНПГ

Реполяризация

48 Неустойчивая или устойчивая ЖТ с мофологией БЛНПГ с верхним

Неустойчивая или устойчивая ЖТ с мофологией БЛНПГ с верхним

отклонением(отрицательный или неопределяемый QRS в II, III, aVF и положительный в aVL)

1.Неустойчивая или устойчивая ЖТ с морфологией из выносящего тракта ПЖ, морфологией БЛНПГ с нижним отклоением(положительным QRS в II, III, aVF и отрицательным в aVL) или неизвестным отклоением. 2.Более 500 ЖЭС за сутки

АДПЖ у родственников первой линии, которые соответствуют новым критериям АДПЖ подтвержденная на операции или аутопсии у родственников первой линии Выявление мутации ассоциированных с АДПЖ

Аритмии

АДПЖ у родственников первой линии, но не достаточно информации, что бы их оценить их по новым критериям Внезапная смерть в возрасте до 35лет из-за предположительной АДПЖ у родственников первой линии АДПЖ подтвержденная по новым критериям или по данным аутопсии у родственников второй линии

Семейный анамнез

49 ЭХОкг Локальная акинезия, дискинезия правого желудочка и один из

ЭХОкг Локальная акинезия, дискинезия правого желудочка и один из

следующих признаков (измерение в конечную диастолу) - выносящий тракт правого желудочка, измеренный по парастернальной длинной оси ? 29 < 32 мм (или нормализированным по площади поверхности тела ? 16 < 19 мм/м2) - выносящий тракт правого желудочка по короткой оси ? 32 < 36 мм (или нормализированный по площади поверхности тела ? 18 < 21 мм/м2) - планиметрическая фракция выброса правого желудочка >33 ?40 % По МРТ Локальная акинезия или дискинезия или диссинхронное сокращение ПЖ И одно из следудующего 1)Соотношение конечнодиастолического размера к площади поверхности тела >/= 100ml/m2(мужчины) < 110ml/m2 и >/= 90мл/м2 <100ml/m2 (женщины) 2)Фракция выброса правого желдочка >40% </= 45%

Большой критерий

Малый критерий

ЭХОкг локальная акинезия, дискинезия или аневризма правого желудочка и один из следующих признаков (измерение в конечную диастолу): 1) выносящий тракт правого желудочка, измеренный по парастернальной длинной оси ? 32 мм (нормализированный по площади поверхности тела ? 19 мм/м2) 2)выносящий тракт правого желудочка, измеренный по короткой оси ? 36 мм (нормализированный по площади поверхности тела ?21 мм/м2) 3)планиметрическая фракция выброса правого желудочка ?33% По МРТ Локальная акинезия или дискинезия или диссинхронное сокращение ПЖ И одно из следудующего 1)Соотношение конечнодиастолического размера к площади поверхности тела >/= 110ml/m2(мужчины) и 100мл/м2(женщины) 2)Фракция выброса правого желудочка </= 40% Ангиография Локальная акинезия, дискинезия или аневризма правого желудочка

Тканевая характристика ткани

50 У пациента 2 больших критерия и 2 малых критерия

У пациента 2 больших критерия и 2 малых критерия

Характеристика ткани стенок по данным биопсии миокарда

остаточные(residual) кардиомиоциты <60% по морфометрическому анализу(или < 50% при подсчете) при фиброзном замещение миокарда свободной стенки ПЖ в 1 образце с или без жирового замещения

Критерии

Большие признаки

Малые признаки

Остаточные кардиомиоциты от 60% до 75% по данным морофометрического анализа(или от 50 до 65% при подсчете) с фиброзным замещением в одном образце или нескольких с или без жирового замещения

51 По данным Corrado D. et al

По данным Corrado D. et al

Нужно поставить 4 ИКД, что бы в течение 36 месяцев была спасена одна жизнь.

Corrado D. et al. Implantable cardioverter-defibrillator therapy for prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Circulation. 2003 Dec 23;108(25):3084-91.

52 Количество пациентов, которые надо пролечить для спасения одной жизни

Количество пациентов, которые надо пролечить для спасения одной жизни

Лекарственная терапия

Икд

Количество пациентов

The cost of implantable defibrillators: perceptions and reality European Heart Journal(2007) 28, 392-397

53 JUPITER количество пациентов, которое надо пролечить для предтвращения

JUPITER количество пациентов, которое надо пролечить для предтвращения

сердечно-сосудистого события за 2 года 95 человек.

MADIT II trial количество пациентов, которые надо пролечить для спасения одной жизни в течение трех лет 8 человек

Стоимость спасенной жизни 6400000руб

Стоимость предотвращенного события 4923850руб

800.000(стоимость ИКД)*8(количество пациентов)

731(количество дней)*71(71 руб стоимость суточной дозы)*95

54 Количество денег которое тратиться в день на лечение

Количество денег которое тратиться в день на лечение

Великобритания

Количество евро в день

Траты на ИКД = стоимость ИКД+имплантации+ наблюдения/продолжительность работы(в среднем 6 лет)

The cost of implantable defibrillators: perceptions and reality European Heart Journal(2007) 28, 392-397

55 Количество евро в день

Количество евро в день

Икд

Экс

Акш

Тбка

Тбка

Траты на организацию лечебного процесса

Неэффективная организация госпитального лечения

Траты на неверное лечение и неверное назначение лекарств

Франция, Германия, Италия, Англия

56 Вопросы для обсуждения

Вопросы для обсуждения

1. Проблема диагностики аритмогенной дисплазии на ранних этапах развития болезни: ложная диагностика форм аритмии, ложная диагностика основного заболевания, недооценка специфичных симптомов. 2. Выбор оптимального лечения: медикаментозная терапия, аблация, имплантация ИКД.

57 Клинический разбор
«Клинический разбор»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/klinicheskij-razbor-214322.html
cсылка на страницу

Медицинская помощь

14 презентаций о медицинской помощи
Урок

Медицина

32 темы
Слайды