Наследственные заболевания
<<  Метаболический синдром Острый коронарный синдром  >>
Острый респираторный дистресс синдром
Острый респираторный дистресс синдром
Терминология
Терминология
История
История
Ранние определения
Ранние определения
Пересмотр определений
Пересмотр определений
Соглашение 1994 года
Соглашение 1994 года
Эпидемиология
Эпидемиология
Провоцирующие факторы
Провоцирующие факторы
Патогенез
Патогенез
Патогенез
Патогенез
Мурманск, 2005
Мурманск, 2005
Мурманск, 2005
Мурманск, 2005
По: http://www
По: http://www
Стадии
Стадии
Стадии
Стадии
Стадии
Стадии
Нормальная альвеола
Нормальная альвеола
Острая фаза РДСВ
Острая фаза РДСВ
Мурманск, 2005
Мурманск, 2005
Летальность
Летальность
Патофизиология
Патофизиология
Нарушение газообмена
Нарушение газообмена
Сердечно-легочные взаимодействия
Сердечно-легочные взаимодействия
Сердечно-легочные взаимодействия
Сердечно-легочные взаимодействия
Генеральная задача
Генеральная задача
Мрп
Мрп
МРП – Цель:
МРП – Цель:
МРП – Средства
МРП – Средства
Нормативы
Нормативы
Рейтинг доказательности (Dellinger, et
Рейтинг доказательности (Dellinger, et
Рейтинг рекомендаций (Dellinger, et
Рейтинг рекомендаций (Dellinger, et
ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et
ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et
ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et
ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et
ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et
ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et
ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ
ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ
Результат исследования
Результат исследования
ПДКВ: преимущества
ПДКВ: преимущества
ПДКВ: профилактика
ПДКВ: профилактика
Вентиляция по давлению с инверсией I:E
Вентиляция по давлению с инверсией I:E
!
!
Экстракорпоральная оксигенация (ЭКМО)
Экстракорпоральная оксигенация (ЭКМО)
Novalung
Novalung
NOVALUNG
NOVALUNG
Частичная жидкостная вентиляция (PLV)
Частичная жидкостная вентиляция (PLV)
Частичная жидкостная вентиляция (PLV)
Частичная жидкостная вентиляция (PLV)
Alliance Pharmaceutical Corp
Alliance Pharmaceutical Corp
Частичная жидкостная вентиляция (PLV)
Частичная жидкостная вентиляция (PLV)
Высокочастотная (HFJV) струйная вентиляция
Высокочастотная (HFJV) струйная вентиляция
Высокочастотная (HFJV) струйная вентиляция
Высокочастотная (HFJV) струйная вентиляция
ВЧ осцилляторная вентиляция (HFOV)
ВЧ осцилляторная вентиляция (HFOV)
Положение на животе
Положение на животе
По: Schubert J, 2005 г
По: Schubert J, 2005 г
Положение на животе
Положение на животе
Положение на животе
Положение на животе
Экзогенный сурфактант
Экзогенный сурфактант
Экзогенный сурфактант
Экзогенный сурфактант
Ингаляция оксида азота
Ингаляция оксида азота
Ингаляция оксида азота
Ингаляция оксида азота
Мурманск, 2005
Мурманск, 2005
Ингаляция простациклина
Ингаляция простациклина
Кортикостероиды (острая фаза)
Кортикостероиды (острая фаза)
Кортикостероиды (фибропролиферативная фаза)
Кортикостероиды (фибропролиферативная фаза)
Мурманск, 2005
Мурманск, 2005
?
?
Спасибо за внимание
Спасибо за внимание

Презентация на тему: «Острый респираторный дистресс синдром». Автор: Vadim. Файл: «Острый респираторный дистресс синдром.ppt». Размер zip-архива: 3735 КБ.

Острый респираторный дистресс синдром

содержание презентации «Острый респираторный дистресс синдром.ppt»
СлайдТекст
1 Острый респираторный дистресс синдром

Острый респираторный дистресс синдром

Доцент Вадим Альбертович Мазурок

Мурманск, 2005

1

2 Терминология

Терминология

Острый респираторный дистресс синдром Некардиогенный отек Легкое Дананга Посттрансфузионное, постперфузионное легкое Шоковое легкое Травматическое легкое Влажное легкое

Мурманск, 2005

2

3 История

История

Sir William Osler профессор медицины McGill University, Canada - конец IX века Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L. et al. Lancet Acute respiratory distress in adults. 1967;2:319-323 12 пациентов Патология похожая на болезнь гиалиновых мембран у новорожденных

Мурманск, 2005

3

4 Ранние определения

Ранние определения

Острый респираторный дистресс Цианоз, устойчивый к кислородотерапии Сниженный легочный компляйнс Распространенные инфильтраты на рентгенограммах легких Трудности: Отсутствие специфических критериев Разногласия по распространенности и летальности

Мурманск, 2005

4

5 Пересмотр определений

Пересмотр определений

1988: четырехступенчатая шкала повреждения легких (Murray J.F. 1988) Уровень PEEP PaO2/FiO2 отношение Статический компляйнс Степень инфильтративных изменений 1992: Американо-Европейская согласительная конференция по РДСВ (США, май 1992 г; Испания, октябрь 1992 г.) материалы опубликованы в 1994 г.

Баллы

Мурманск, 2005

5

6 Соглашение 1994 года

Соглашение 1994 года

Острое начало Возможно следствие катастрофических событий Двухсторонние инфильтраты на рентгенограммах ДЗЛК < 18 mm Hg Две категории тяжести: Острое легочное повреждение (СОПЛ) – PaO2/FiO2 отношение ? 300 РДСВ – PaO2/FiO2 отношение ? 200

Мурманск, 2005

6

7 Эпидемиология

Эпидемиология

Цифры до 1994 года не соответствуют истине По критериям 1994 года: 17.9/100,000 – острое повреждение легких 13.5/100,000 – РДСВ Проводятся текущие эпидемиологические исследования У детей: примерно 1% от всех, поступивших в ОРИТ

Мурманск, 2005

7

8 Провоцирующие факторы

Провоцирующие факторы

Шок Аспирация желудочного содержимого Травма Инфекции Вдыхание токсических газов и дыма Влияние лекарственных препаратов и отравления Смешанные

Мурманск, 2005

8

9 Патогенез

Патогенез

Провоцирующее событие Воспалительные медиаторы Повреждение эндотелия микроциркуляторного русла Повреждение альвеолярного эпителия Повышение альвеолярной проницаемости приводит к накоплению отечной жидкости в просвете альвеол

Мурманск, 2005

9

10 Патогенез

Патогенез

Повреждение вследствие неконтролируемого выброса медиаторов воспаления Локальное проявление ССВР Нейтрофилы и макрофаги играют важную роль Активация системы комплемента Цитокины: TNF-a, IL-1b, IL-6 Фактор активации тромбоцитов Эйкозанойды: простациклин, лейкотриены, тромбоксан Свободные радикалы NO

Мурманск, 2005

10

11 Мурманск, 2005

Мурманск, 2005

11

12 Мурманск, 2005

Мурманск, 2005

12

13 По: http://www

По: http://www

lhsc.on.ca/resptherapy/students/patho/ards3.htm

Мурманск, 2005

13

14 Стадии

Стадии

Острая, экссудативная фаза: Быстрое развитие ДН после триггера Диффузное повреждение альвеол с воспалительной клеточной инфильтрацией Формирование гиалиновых мембран Повреждение капиллярного русла Затопление альвеол отечной жидкостью с большим количеством белка Нарушение целостности альвеолярного эпителия

Мурманск, 2005

14

15 Стадии

Стадии

Подострая, пролиферативная фаза: Устойчивая гипоксемия Развитие гиперкапнии Фиброз альвеол Прогрессирующее снижение компляйнса Легочная гипертензия

Мурманск, 2005

15

16 Стадии

Стадии

Хроническая фаза: Облитерация альвеол, бронхиол и легочных капилляров Фаза восстановления: Постепенное разрешение гипоксемии Повышение компляйнса Разрешение рентгенологических изменений

Мурманск, 2005

16

17 Нормальная альвеола

Нормальная альвеола

Мурманск, 2005

17

18 Острая фаза РДСВ

Острая фаза РДСВ

Мурманск, 2005

18

19 Мурманск, 2005

Мурманск, 2005

19

20 Летальность

Летальность

40-60% Смерть вследствие: Полиорганной недостаточности Сепсиса Некоторое снижение летальности в последние годы вследствие: Оптимизации респираторной терапии Ранней диагностики и лечения

Мурманск, 2005

20

21 Патофизиология

Патофизиология

Нарушение диффузии газов Несоответствие доставки и потребления кислорода Сердечно-легочные взаимодействия Вовлечение других органов

Мурманск, 2005

21

22 Нарушение газообмена

Нарушение газообмена

Гипоксемия: признак РДСВ Повышение капиллярной проницаемости Интерстициальный и альвеолярный отек Повреждение сурфактанта Снижение ФОЕ Нарушение диффузии и шунтирование справа налево

Мурманск, 2005

22

23 Сердечно-легочные взаимодействия

Сердечно-легочные взаимодействия

Патологическая зависимость потребления кислорода от скорости перфузии

Септический шок/РДСВ

VO2

DO2

Зависимость от потока

Max O2 экстракция

Критическая DO2

Мурманск, 2005

23

24 Сердечно-легочные взаимодействия

Сердечно-легочные взаимодействия

Сердечный выброс

Легочная гипертензия

Постнагрузка правого сердца

Высокое ПДКВ

Преднагрузка

Мурманск, 2005

24

25 Генеральная задача

Генеральная задача

Оптимизировать DO2/VO2 соотношение DO2 Гемоглобин Механическая вентиляция Кислород/ПДКВ VO2 Преднагрузка Постнагрузка Сократимость

Мурманск, 2005

25

26 Мрп

Мрп

Традиционная механическая вентиляция Новые модели: Высокочастотная вентиляция ЭКМО Инновационные стратегии: Оксид азота (NO) Жидкостная вентиляция Экзогенное введение сурфактанта

Мурманск, 2005

26

27 МРП – Цель:

МРП – Цель:

Поддержание достаточной оксигенации и вентиляции Минимизировать осложнения вентиляционной поддержки ?

Мурманск, 2005

27

28 МРП – Средства

МРП – Средства

PEEP Обратное соотношение I:E Кислород Низкий объем вдоха Вентиляция в положении на животе

Мурманск, 2005

28

29 Нормативы

Нормативы

Согласительная конференция (American College of Chest Physicians’ 1993) Нормативы механической вентиляции при РДСВ Если возможно сохранять Рplateau ? 35 cm H2O Объем вдоха следует уменьшить для достижения указанного давления, допуская повышение pCO2

Мурманск, 2005

29

30 Рейтинг доказательности (Dellinger, et

Рейтинг доказательности (Dellinger, et

al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873)

Большие рандомизированные исследования с ясными результатами; низким риском ложно-положительных (a) и ложно-отрицательных (b) выводов Небольшие рандомизированные исследование с нечеткими результатами; умеренным/высоким риском ложно-положительных (a) и ложно-отрицательных (b) выводов Нерандомизированные исследования с параллельным контролем Нерандомизированные исследования с ретроспективным контролем и экспертной оценкой Клинические примеры, неконтролируемые исследования, экспертные заключения

Мурманск, 2005

30

31 Рейтинг рекомендаций (Dellinger, et

Рейтинг рекомендаций (Dellinger, et

al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873)

На основании как минимум двух исследований I уровня На основании только одного исследования I уровня На основании исследований II уровня На основании как минимум одного исследования III На основании исследований IV или V уровня

Мурманск, 2005

31

32 ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et

ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et

al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873)

Высокий ДО > 6 мл/кг, вместе с высоким давлением плато > 30 см H2O, следует избегать Гиперкапния может быть хорошо переносима пациентами с СОПЛ/РДСВ если это необходимо для снижения ДО и давления плато Минимальное ПДКВ следует установить для предотвращения легочного коллапса в конце выдоха

Ступень B

Ступень C

Ступень E

ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:1301-1308.

Мурманск, 2005

32

33 ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et

ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et

al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873)

В условиях хорошего технического оснащения и подготовленного персонала положение на животе следует использовать у пациентов с РДСВ, требующих высокого FiO2 или давления плато, в случае если нет высокого риска при изменении положения тела При отсутствии противопоказаний пациенты на ИВЛ должны лежать с приподнятым на 45° головным концом кровати для предотвращения пневмонии, связанной с вентиляцией

Ступень Е

Ступень С

Drakulovic M. Lancet 1999;354:1851-1858.

Мурманск, 2005

33

34 ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et

ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et

al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873)

Необходимо иметь протокол отлучения от вентилятора; пациентам следует доверять самостоятельное дыхание при соблюдении следующих критериев: Бодрствование Низкие пиковое давление и ПДКВ Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии Стабильная гемодинамика без вазопрессоров Необходимая FiO2 может быть обеспечена маской или носовыми канюлями

Ступень А

Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:512-518. Ely EW. N Engl J Med 1996;335:1864-1869. Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:459-465.

Мурманск, 2005

34

35 ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ

ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ

Летальность* - низкий ДО против традиционного

P=0.007

* Госпитальная летальность

ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:1301-1308.

Традиционный ДО

Низкий ДО

Мурманск, 2005

35

36 Результат исследования

Результат исследования

ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:1301-1308 У пациентов с острым СОПЛ/РДСВ механическая вентиляция легких с низким ДО приводит к укорочению длительности вентиляции и снижению летальности

Мурманск, 2005

36

37 ПДКВ: преимущества

ПДКВ: преимущества

Повышает оксигенацию Уменьшает шунтирование крови справа налево Перемещает отечную жидкость в интерстиций Уменьшает ателектазирование Увеличивает транспульмональное давление

Мурманск, 2005

37

38 ПДКВ: профилактика

ПДКВ: профилактика

Pepe PE et al. NEJM 1984;311:281-6. Проспективная случайная выборка интубированных пациентов с риском развития РДСВ Вентиляция без ПДКВ против ПДКВ 8 см Н2О в течение 72 часа Нет отличий в частоте развития РДСВ, осложнений, длительности вентиляции и нахождения в ОРИТ, времени госпитализации, тяжести течения заболевания и летальности

Мурманск, 2005

38

39 Вентиляция по давлению с инверсией I:E

Вентиляция по давлению с инверсией I:E

Инверсия времени вдоха–выдоха 1,1:1 – 4:1 Очередной вдох начинается до полного удаления газа из грудной клетки ? auto-PEEP с раскрытием альвеол Возможно падение сердечного выброса вследствие повышенного среднего альвеолярного давления

Мурманск, 2005

39

40 !

!

Осторожно!

ИВЛ с жесткими параметрами следует проводить при наличии адекватного мониторинга Инверсия вдоха/выдоха более, чем 1,5:1 при отсутствии контроля параметров давления в дыхательных путях может быть опасна

Мурманск, 2005

40

41 Экстракорпоральная оксигенация (ЭКМО)

Экстракорпоральная оксигенация (ЭКМО)

Zapol WM et al. JAMA 1979;242(20):2193-6 Случайная выборка 90 взрослых пациентов Многоцентровое исследование Традиционная ИВЛ против ИВЛ в комплексе с частичной веноартериальной оксигенацией Нет преимуществ

Мурманск, 2005

41

42 Novalung

Novalung

Мурманск, 2005

42

43 NOVALUNG

NOVALUNG

Мурманск, 2005

43

44 Частичная жидкостная вентиляция (PLV)

Частичная жидкостная вентиляция (PLV)

Вентиляция легких традиционными методами после заполнения их перфлюорокарбоном (perfluorocarbon) Перфлюрбон (Perflubron) Более, чем 20-кратная растворимость для O2 и 3-кратная для CO2 Легче воды Выше коэффициент растекания Исследования на животных показали повышение компляйнса и газообмена

Мурманск, 2005

44

45 Частичная жидкостная вентиляция (PLV)

Частичная жидкостная вентиляция (PLV)

CL Leach, et al. NEJM 1996;335:761-7. The LiquiVent Study Group 13 недоношенных с тяжелым РДС, устойчивым к традиционной терапии Отсутствие неблагоприятных эффектов Увеличение оксигенации и легочного компляйнса 8 из 10 детей остались живы

Мурманск, 2005

45

46 Alliance Pharmaceutical Corp

Alliance Pharmaceutical Corp

, San Diego, CA

Мурманск, 2005

46

47 Частичная жидкостная вентиляция (PLV)

Частичная жидкостная вентиляция (PLV)

Hirschl et al. JAMA 1996;275:383-389 10 взрослых пациентов на ЭКМО с РДСВ Ann Surg 1998;228(5):692-700 9 взрослых пациентов с РДСВ на традиционной вентиляции Улучшение газообмена с редкими осложнениями Нет рандомизированных или контролируемых исследований

Мурманск, 2005

47

48 Высокочастотная (HFJV) струйная вентиляция

Высокочастотная (HFJV) струйная вентиляция

Carlon GC et al. Chest 1983;84:551-59 Проспективная рандомизация 309 пациентов с РДСВ на HFJV против объемной вентиляции VC обеспечивала более высокий PaO2 HFJV несколько улучшала альвеолярную вентиляцию Нет отличий в выживаемости, длительности госпитализации в ОРИТ и частоты осложнений

Мурманск, 2005

48

49 Высокочастотная (HFJV) струйная вентиляция

Высокочастотная (HFJV) струйная вентиляция

Sarnaik AP, Meert KL et al. Crit Care Med 1996; 24:1396-1402 Предсказуемые результаты у детей с тяжелой острой дыхательной недостаточностью получающих HFJV

Мурманск, 2005

49

50 ВЧ осцилляторная вентиляция (HFOV)

ВЧ осцилляторная вентиляция (HFOV)

Arnold JH et al. Crit Care Med 1994; 22:1530-1539. Проспективное рандомизированное перекрестное исследование 70 детей с РДСВ Меньше количество детей на HFOV нуждались в дополнительном O2 в течение 30 дней Выше выживаемость на HFOV Выжившие реже страдали хроническими легочными заболеваниями

Мурманск, 2005

50

51 Положение на животе

Положение на животе

Улучшает газообмен Более однородная вентиляция альвеол Раскрытие ателектазов базальных отделов легких Улучшает постуральный дренаж Перераспределение перфузии от отечных областей легочной паренхимы

Мурманск, 2005

51

52 По: Schubert J, 2005 г

По: Schubert J, 2005 г

Мурманск, 2005

52

53 Положение на животе

Положение на животе

Nakos G et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:360-68 39 пациентов с РДСВ разных стадий Улучшение оксигенации (PaO2/FiO2 189±34 на животе против 83±14 на спине) после 6 часов Нет улучшений у пациентов с поздними стадиями РДСВ или легочным фиброзом

Мурманск, 2005

53

54 Положение на животе

Положение на животе

NEJM 2001;345:568-73 Prone-Supine Study Group Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование 304 взрослых пациента случайно выбраны для10-дневной вентиляции на спине против 6 часов вентиляции в день на животе Нет улучшения в выживаемости

Мурманск, 2005

54

55 Экзогенный сурфактант

Экзогенный сурфактант

Положительные результаты при РДС новорожденных Exosurf ARDS Sepsis Study. Anzueto et al. NEJM 1996;334:1417-21 Рандомизированное контролируемое исследование Многоцентровое изучение 725 пациентов с РДСВ септического происхождения Нет достоверной разницы в оксигенации, продолжительности вентиляции, длительности госпитализации и выживаемости

Мурманск, 2005

55

56 Экзогенный сурфактант

Экзогенный сурфактант

Аэрозольная система доставки – только 4.5% меченого сурфактанта достигает легкие Достигает только хорошо вентилируемые альвеолы Изучение иных методов доставки Трахеальная инстилляция Бронхоальвеолярный лаваж

Мурманск, 2005

56

57 Ингаляция оксида азота

Ингаляция оксида азота

Легочный вазодилататор Избирательно улучшает перфузию вентилируемых областей Уменьшает легочный шунт Улучшает артериальную оксигенацию T1/2 111 to 130 msec Не дает системных гемодинамических эффектов

Мурманск, 2005

57

58 Ингаляция оксида азота

Ингаляция оксида азота

Inhaled Nitric Oxide Study Group Dellinger RP et al. Crit Care Med 1998; 26:15-23 Проспективное, рандомизированное, плацебо контролируемое, двойное слепое, многоцентровое исследование 177 взрослых с РДСВ Улучшение индекса оксигенации Нет достоверной разницы в летальности или длительности вентиляции

Мурманск, 2005

58

59 Мурманск, 2005

Мурманск, 2005

59

60 Ингаляция простациклина

Ингаляция простациклина

Синтетический аналог простагландина Е1 Мощный селективный дилататор легочного русла Эффективен при легочной гипертензии Короткое время полуразрушения (2-3 мин) с быстрым выведением Гемодинамические эффекты незначительны либо отсутствуют Клинических рандомизированных исследований не проводилось

Мурманск, 2005

60

61 Кортикостероиды (острая фаза)

Кортикостероиды (острая фаза)

Bernard GR et al. NEJM 1987;317:1565-70 99 рандомизированных пациентов Метилпреднизолон (30 мг/кг через 6 часов x 4) против плацебо Нет различий в оксигенации, динамике рентгенологических признаков, инфекционных осложнений и летальности

Мурманск, 2005

61

62 Кортикостероиды (фибропролиферативная фаза)

Кортикостероиды (фибропролиферативная фаза)

Meduri GU et al. JAMA 1998;280:159-65 24 пациента с тяжелым РДСВ без положительной динамики к 7 дню лечения Плацебо против метилпреднизолон 2 мг/кг/день в течение 32 дней Стероидная группа показала улучшение по шкале легочного повреждения, повышение оксигенации и снижение летальности Нет достоверных различий в частоте инфекционных осложнений

Мурманск, 2005

62

63 Мурманск, 2005

Мурманск, 2005

63

64 ?

?

?

?

?

Прогноз

Исходное состояние пациента Наличие полиорганной недостаточности Тяжесть заболевания ?

Мурманск, 2005

64

65 Спасибо за внимание

Спасибо за внимание

Мурманск, 2005

65

«Острый респираторный дистресс синдром»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/ostryj-respiratornyj-distress-sindrom-103703.html
cсылка на страницу
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Наследственные заболевания > Острый респираторный дистресс синдром