Презентация на тему «Пиелонефрит у детей»

пиелонефрит у детей Привалова Татьяна Евгеньевна

ПИЕЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ Привалова Татьяна Евгеньевна

1

Инфекции верхних мочевых путей (уретерит, пиелит, пиелонефрит)

Инфекции нижних мочевых путей (цистит, уретрит)

ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ – микробный воспалительный процесс в органах мочевой системы без специального указания на локализацию

Хронический

Хронический

Острый

Острый

2

Эпидемиология имс

В структуре заболеваний органов мочевой системы: В России – от 5,6 до 27,5% В Западной Европе – от 4 до 25%. В США – 5-10%. Распространенность В среднем 18 на 1000 детского населения До 1 года – чаще мальчики Дети раннего возраста: мальчики = девочки Старшие возрастные группы: 7-9% девочки 1,6-2% мальчики

Пик заболеваемости ИМС приходится на возраст 4-5 лет

3

ФАКТОРЫ Эндогенные Нарушение уродинамики Вирулентность возбудителя

Функциональные и органические нарушения со стороны ЖКТ (запоры, дисбиоз и пр.) Гормональные нарушения (гипоэстрогенемия у девочек) Недоношенность Врожденные аномалии развития ОМС МКБ и другие нефропатии Наличие сопутствующей патологии (рахит, ЖДА, диатезы, очаги хр. инф. и др.) Группа крови III (В) и IV (АВ) Отягощенная наследственность

РИСКА Экзогенные Переохлаждение Нарушение гигиены Глистная инвазия Наличие вульвита, вульвовагинита, баланита, баланопостита Травмы аногенитальной зоны Трансуретральные медицинские манипуляции Мастурбация, онанизм, ранняя половая жизнь Наличие профессиональных вредностей отца и матери Вредные привычки отца и матери Неблагоприятные экологические факторы места проживания Частые респираторные инфекции

4

Этиология острой имс в россии

Кишечная палочка

60,0

53,1

Синегнойная палочка

17,0

5,4

Энтерококки

13,0

8,5

Протей

7,0

8,5

Стафилококки

-

3,7

Клебсиелла пневм.

-

8,0

Энтеробактер

1-2

5,7

ДРУГАЯ ФЛОРА 0,2-2% (morganella morgani, kl. Oxytoca, citrobacter freundi, serratia marcescens, str. Pyogenes, candida kruzei). Вирусы???

-

7,2

Вид возбудителя

Частота, % 1995

ЧАСТОТА, % 2001г.

5

Пиелонефрит

Неспецифическое микробно - воспалительное заболевание, сопровождающееся поражением интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системы с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов

ОСЛОЖНЕНИЯ хроническая почечная недостаточность множественные абсцессы почки карбункул почки паранефрит нефрогенная гипертензия

6

Классификация пиелонефрита

Форма пиелонефрита

Течение

Активность

Функция почек

Сохранна (ФПс) Нарушена (ФПн): - ОПН - ХПН

Первичный Вторичный: Обструктивный необструктивный (дизметаболический) смешанный (обструктивный и дизметаболический)

Острое Хроническое

Активная фаза (разгар): - острый период; - подострый период. Неактивная фаза: - клинико- лабораторная ремиссия. Активная фаза: - период обострения; - период обратного развития симптомов (стихания) Неактивная фаза: - клинико-лабораторная ремиссия

7

Пиелонефрит

Острый пиелонефрит – первое манифестное проявление бактериального процесса в интерстиции и ЧЛС почки с циклическим течением, обратным развитием и возможным полным выздоровлением. Хронический пиелонефрит – диагностируется при сохранении признаков заболевания более 6 месяцев от начала заболевания и/или при наличии 1-2 и более рецидивов в течение 6 месяцев наблюдения от дебюта, или 2-3 и более рецидивов за 12 месяцев. Первичный пиелонефрит – микробно - воспалительный процесс в почечной паренхиме, при котором в современных условиях не выявляются причины, способствующие фиксации микроорганизмов в тубуло- интерстициальной ткани почек.

8

Пиелонефрит

Вторичный пиелонефрит – микробно - воспалительный процесс в почках, развивающийся на фоне аномалии развития ОМС, метаболических, функциональных и органических уродинамических нарушений, дисплазии почечной ткани: а) обструктивный - развивающийся при наличии органических (врожденных, наследственных или приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики; б) необструктивный - связанный с нарушениями обменного характера (оксалурия, уратурия, фосфатурия и пр.) врожденными или приобретенными иммунодефицитными состояниями, эндокринными дисфункциями, тубулопатиями.

9

Степени активности хр

Пиелонефрита (г.П.Шульцев с соавт.)

Степени активности

Симптомы

III (максимальная)

Экстраренальные признаки, обменные сдвиги, мочевой синдром

II (умеренная)

Симптомы интоксикации. Умеренные обменные процессы, мочевой синдром

I (минимальная)

Мочевой синдром выявляется только при количественном анализе или после провокации

Неактивная фаза

Экстраренальных признаков нет, клинико-лабораторная ремиссия

10

Восходящий (уриногенный) (возбудители проникают из периуретральной и

уретральной областей) Гематогенный (чаще у новорожденных, при септицемии, при заболеваниях , протекающих с бактериемией) Лимфогенный (ретроградно, при органических и функциональных заболеваниях кишечника)

Пути инфицирования почки при пиелонефрите

11

Инфекция

Пиелонефрит

Пути развития пиелонефрита при гематогенном проникновении инфекции

A. efferens

A. afferens

Проксимальный извитой каналец

Петля Генле

Собирательная трубка

12

Повреждение перитубулярных каппиляров

Клубочек

Поражение капсулы клубочка

Капсула

Воспаление интерстиция

Занос бактерий в тонкую петлю генле

Поражение канальцев

Проникновение бактерий в просвет канальцев

Поражение стенки канальца

Перенос бактерий с током мочи в лоханку

Переход в интерстиций

Рефлюкс

Проникновение (повторное) в интерстиций

По С. И. Рябову, 2000

Патогенез пиелонефрита

Инфекция

Снижение иммунологической активности

Изменение гормонального фона

Пиелонефрит

Нарушение уродинамики

13

По С. И. Рябову, 2000

Клиническая картина

ИНТОКСИКАЦИЯ БОЛЕВОЙ С-М (висцеральных почечных болей) С-М ДИЗУРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ NB! Отсутствие дизурии НЕ ИСКЛЮЧАЕТ Пиелонефрит МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

Лейкоцитоз; нейтрофилёз; лимфопения; повышение соэ; лейкоцитурия; умеренная протеинурия; значимая бактериурия; гипоизостенурия

Основные синдромы острого пиелонефрита

Лабораторные критерии

14

Клиническая картина пиелонефрита у детей раннего и старшего возраста

Признаки

Дети первого года жизни

Дети старшего возраста

15

Пол

Половых различий практически нет

Чаще девочки

Дебют заболевания

Преобладание симптомов общеклинического характера

Сочетание симптомов обще- инфекционного характера и «местных» (боли в пояснице, животе, дизурия и т.д.)

Симптомы интоксикации

Выражены вплоть до нейротоксикоза

Зависят от характера течения пиелонефрита, возраста, наличия обструкции

Менингеальные симптомы

Возможны

Крайне редко

Лихорадка

Фебрильная (в дебюте), реже субфебрильная. Возможны «беспричинные» подъемы температуры

Фебрильная, субфебрильная, часто «беспричинные» подъемы температуры

Срыгивание, рвота

Частые срыгивания, возможна рвота

Рвота при выраженной интоксикации

Цвет кожных покровов

Бледно-серый (при выраженной интоксикации), периорбитальный цианоз, возможна субиктеричность

Симптомы зависят от выраженности синдрома эндогенной интоксикации; при тяжелом течении - сероватый оттенок кожных покровов

Аппетит

Слабое сосание, возможен полный отказ о еды

Чаще снижен

Масса тела

Отсутствие прибавки в массе, развитие гипоторофии

Снижение массы тела при тяжелом течении пиелонефрита

Боли в животе, поясничной области

Эквивалент боли - беспокойство

Боли в пояснице, околопупочной области; иногда иррадиация по ходу мочеточников

Нарушение мочеиспускания

Учащенное или редкое, до острой задержки мочи, натуживание, «прерывистое» мочеиспускание

Учащенное, редко мочеиспускание, недержание мочи, болезненное

Менее манефестна общеклиническая симптоматика (интоксикационный,

болевой, дизурический синдромы) Выражена инфекционная астения: раздражительность, быстрая утомляемость, плохая успеваемость в школе и т. д. Мочевой синдром

Особенности клинической картины хронического пиелонефрита

16

1.Обязательные методы исследования

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ В период максимальной активности (Приказ МЗ РФ от 07.05.98 № 151 «О временных отраслевых стандартах объема мед. помощи детям»

Кратность

Диагностические процедуры

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Количественные анализы мочи

Посев мочи на флору

Антибиотикограмма мочи

Биохимическое исследование мочи

1 раз в 6 дней

1 раз в 14 дней

1 раз в 3-5 дней

1 раз в 10 дней

До АБТ, через 24-48ч АБТ, по окончанию АБТ

Однократно

Однократно

17

Диагностические критерии бактериурии при пиелонефрите

Значимая бактериурия – бактериурия свыше 100 тыс. микробных тел в 1мл мочи, полученной при естественном мочеиспускании из «средней» струи или катетером Любое число колоний в 1 мл мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря Для детей 1 года жизни, не получавших антибиотики, при исследовании мочи, собранной при свободном мочеиспускании – 50 тыс.микробных тел в 1 мл мочи E. coli, 10 тыс. микробных тел Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae Бессимптомная (асимптоматическая) бактериурия – значимая бактериурия без клинических симптомов воспалительного процесса

18

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ В период максимальной активности (Приказ МЗ

РФ от 07.05.98 № 151 «О временных отраслевых стандартах объема мед. помощи детям»

1.Обязательные методы исследования

Кратность

Диагностические процедуры

Контроль диуреза

Ритм и объём спонтанных мочеиспусканий

Измерение АД

УЗИ органов мочевой системы

Микционная цистография

Экскреторная урография

Проба Зимницкого, проба Реберга

1 раз

Не проводят

Не проводят

1 раз мес.

Ежедневно

Ежедневно

Ежедневно

19

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ (Приказ МЗ РФ от 07

05.98 № 151 «О временных отраслевых стандартах объема мед. помощи детям»

2. Дополнительные методы исследования Экскреция с мочой бета2 микроглобулина Осмоляльность мочи Ферменты мочи Проба с хлористым аммонием Проба Зимницкого с сухоедением Проба с фуросемидом УЗИ почечного кровотока с импульсной доплерометрией Экскреторная урография с фуросемидовым тестом Цистоуретроскопия Радионуклеидные исследования с тубулотропными и гломерулотропными фармпрепаратами Урофлуометрия, цистометрия ЭЭГ; ЭХО-ЭГ; КТ; МРТ Консультации узких специалистов

20

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ В период ремиссии (Приказ МЗ РФ от 07

05.98 № 151 «О временных отраслевых стандартах объема мед. помощи детям»

1.Обязательные методы исследования

Кратность

Диагностические процедуры

Контроль диуреза

Ритм и объём спонтанных мочеиспусканий

Измерение АД

УЗИ органов мочевой системы

Микционная цистография

Экскреторная урография

Проба Зимницкого, проба Реберга

1раз в 3-6 месяцев

По показаниям

По показаниям

1 раз в год

1 раз в неделю

21

Дифференциальный диагноз

Цистит Уретрит Вульвовагинит Баланопостит Гломерулонефрит Интерстициальный нефрит Туберкулез почек и мочевыводящих путей «Острый живот» (аппендицит, холецистит, панкреатит, перфорация язвы ДК) Острая пневмония Острые респираторные и кишечные инфекции

22

Лечение пиелонефрита

23

Эрадикация бактерий

Купирование симптомов

Коррекция нарушений уродинамики

ПИЕЛОНЕФРИТ, активная фаза

Предупреждение рецидивов

Антиоксидантная и Иммуно- модулирующая терапия

24

Этиотропная терапия – антибиотикотерапия; нормализация уродинамики;

коррекция метаболических нарушений

Общие принципы лечения пиелонефрита в активной фазе

Режим – постельный, полупостельный + принудительные мочеиспускания (каждые 2-3 часа) и «двойное мочеиспускание» перед сном + ежедневные гигиенические мероприятия Диетотерапия – полноценная физиологическая диета, с исключением острых, экстрактивных блюд (5 стол) + повышенный водный режим (обильное питьё)

25

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия

Пиелонефрит, активная фаза (парентеральное введение препаратов - внутривенно, внутримышечно в течение 3-7 дней с переходом на "ступенчатую" терапию*)

"Защищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав) – 90-120 мг/кг/сут, в 3 приема, в/в Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) – 50-75 мг/кг/сут, в 2-3 приема. в/в, в/м Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол, цефаклор) – 50-100 мг/кг,сут, в 3-4 приема, в/в, в/м Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин) – в условиях стационара

Пиелонефрит, фаза стихания активности (преимущественно пероральный путь введения)

"Защищенные " пенициллины(аугментин, амоксиклав) – 40 мг/кг/сут, в 3 приема Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил (зиннат) – 25-50 мг/кг/сут, в 2 приема цефаклор) – 20-40 мг/кг/сут, в 3 приема Цефалоспорины 3 поколения (цефиксим, цефтибутен) – 8-9 мг/кг/сут, в 1-2 приема

26

Показания к комбинированной антибиотикотерапии

Тяжелое септическое течение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани Тяжелое течение, обусловленное микробными ассоциациями Полирезистентность микроорганизмов к антибиотикам Подозрение на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы)

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ Нормализация температуры тела через 24-48 часов Исчезновение бактериурии через 24-48 часов Нормализация лабораторных показателей к 5-7-10 дню

Длительность терапии и способ введения препарата определяются тяжестью состояния, возрастом больного и скоростью наступления терапевтического эффекта

27

Противорецидивная терапия пиелонефрита

Длительность курса. Доза

Вит. А (бетакаротин, ветарон) Вит. Е Вит. С

Диетотерапия в соответствии с типом нарушения обмена

Антиоксиданты

Вид терапии/ Фарм. группа

Препарат

Препарат

Антибактериальная терапия – Уросептики: Нитрофураны Хинолоны (1 поколение) Комбинированные растительные ЛС

4-6 недель 5-8 мг/кг/сут, в 2-3 приема, 15-20 мг/кг/сут 1-2 драже (10-50 кап.) 3 раза в день

Для больных с метаболическими нарушениями постоянно

Для больных с метаболическими нарушениями постоянно

Для больных с метаболическими нарушениями постоянно

2-4 недели 1кап./1 год жизни (макс. 9кап./сут.) 1 раз в сутки 1-2 мг/кг/сут - При отсутствии оксалурии

2-4 недели 1кап./1 год жизни (макс. 9кап./сут.) 1 раз в сутки 1-2 мг/кг/сут - При отсутствии оксалурии

Фуразидин (Фурагин, Фуромаг) Налидиксовая к-та (Неграм) Канефрон Н

Фуразидин (Фурагин, Фуромаг) Налидиксовая к-та (Неграм) Канефрон Н

28

Противорецидивная терапия пиелонефрита

Вид терапии

Препарат

Длительность курса

Коррекция вторичной митохондриальной дисфункции

1 месяц (2-3 курса в год)

Иммуномодулирующая терапия

По схеме, в возрастных дозировках

По схеме, в возрастных дозировках

Коррекция дисбиоза кишечника

Бифиформ, Хилак-форте, Линекс и др.

Фитотерапия

Почечный чай, сбор урологический и т.п. Канефрон Н

1 месяц (2-3 курса в год)

Санаторно-курортное лечение

Через 3 месяца от начала активности заболевания

Через 3 месяца от начала активности заболевания

Коэнзим Q10 Цитохром С Левокарнитин (Элькар)

Виферон -1; 2 (150 МЕ; 500МЕ) Ликопид; Полиоксидоний; Имунорикс

29

Канефрон Н: комплексный эффект

Диуретический •

• Спазмолитический

Противо-воспалительный •

• Антимикробный

Антиоксидантный •

• Снижение протеинурии

• Вазодиляторный улучшает кровоснабжение почек

Предотвращение • образования камней

30

Нефропротективный

Диспансерное наблюдение

Кратность

Диспансерные мероприятия

2. Лабораторный контроль (ОАМ, ОАК, посев мочи, б/х крови, проба по Зимницкому)

3. Осмотр узкими специалистами

4. Инструментальные обследования

5. Осмотр педиатром

1. Организация режима (диета, водные нагрузки, принудительное мочеиспускание, занятия физ-рой в спец. группе, индивидуальный план вакцинации)

1 раз в месяц, за тем 1р/2-3 мес., Через 2 года 1р/3-6 мес.

Постоянно

1 раз в 10-14 дней, после интеркуррентных заб-ваний, далее 1 раз в 3 мес., , Через 1 год – 1 раз в 6 -12 месяцев

1 раз в 6 -12 месяцев

1 раз в 6-12 месяцев и по показаниям

31

Диспансерное наблюдение

Длительность При остром пиелонефрите – 5 лет При хроническом – до перехода во взрослую поликлинику Критерии эффективности диспансеризации Снятие с Д-учёта после 5 лет полной клинико-лабораторной ремиссии

32

Благодарю за внимание…