№ | Слайд | Текст |
1 |
 |
Преаналитический этап в коагулологииПонятие о коагулограмме и контроле качества проводимых исследований. |
2 |
 |
Принципы коагуляционных тестовКлоттинговые: -мануальное определение -автоматическое определение Хромогенные: -двухточечное измерение -кинетическое измерение |
3 |
 |
Фибриноген повышается при: воспалении (БОФ) гиперлипопротеидемиисахарном диабете гипертензии ожирении стрессе курении |
4 |
 |
Принципы коагуляционных тестовХромогенный субстрат состоит из короткой пептидной цепи, связанной с красителем (например, pNA). Окрашивание развивается при от-щеплении молекулы красителя от пептидной цепи под действием акти-вированного фактора свертывания. Интенсивность развившейся окраски служит методом оценки активности. |
5 |
 |
Принципы коагуляционных тестовИммунологические: -радиальная иммунодиффузия -электроиммунодиффузия -латексная агглютинация -нефелометрия и турбидиметрия -иммуноферментный анализ -радиоиммуноанализ |
6 |
 |
Принципы коагуляционных тестовМолекулярно-генетические исследо-вания для выявления мутаций, от-ветственных за развитие заболева-ний, основанные на методе полиме-разной цепной реакции (ПЦР).(Гемо-филия А, В, болезнь Виллебранда, на-следственный дефицит ATIII, проте-инов C и S, фактора Лейдена, XII). |
7 |
 |
Антикоагулянт Na3C6 H5 O72 H2 O M.м. 294,12 (3,13г/100мл) Na3C6 H5 O7. 5,5 H2 O M.м.357,18 (3,8г/100мл) 0,106 моль/л Цитрат предотвращает коагуляцию за счет связывания ионов кальция. |
8 |
 |
Взятие образца Кровь берется из периферической (чаще кубитальной) веныКровь берется в цитрат в соотношении 1:10 (1 объем цитрата к 9 объемам крови) Неправильное соотношение влияет на результаты теста (концентрация цитрата, разбавление крови) |
9 |
 |
Разведение более 1:12 (добавление боль-шего объема крови) ведет кактивации свертывания, что проявляется в укорочении времени свертывания. Добавление малого количества крови ведет к большему разведению плазмы и удлинению времени свертывания за счет разведения всех компонентов плазмы и кальция в стандартных реаген-тах. |
10 |
 |
Ht между 25% - 55% не оказывает существенного влияния на результатыскрининговых тестов. При Нt более 55% (у новорожден-ных, при полицитемии и др.) отно-шение кровь/цитрат должно быть скорректировано . |
11 |
 |
Процедура взятия кровиЦель наложения жгута (манжеты) при взятии крови - предотвра-тить обратный ток венозной крови при сохранении кровотока в капиллярах. |
12 |
 |
Процедура взятия кровиДавление жгута (манжеты) должно быть ниже диастолического примерно на 10 мм. рт.ст. Компрессия более 60 сек. или с из-быточным давлением ведет к ло-кальной активации фибринолиза и возрастанию активности некоторых факторов. |
13 |
 |
Стаз длительнее 3 минут приво-дит к: укорочению ПВ, АПТВ, ТВувеличению примерно на 10% уров-ня фибриногена, АТ III Увеличению примерно на 20% фак-тора Y III:С |
14 |
 |
Процедура взятия кровиВажно во время взятия крови макси-мально ограничить контактную актива-цию факторов свертывания крови и тромбоцитов. В этом процессе ведущую роль играют смачиваемость поверхности игл и про-бирок. Игла должна быть с широким просве-том, сухая и силиконированная. |
15 |
 |
Методы взятия: «бабочкообразная» игла - кровь забирается всиликонизирован-ную стеклянную центрифужную пробирку или пластиковую пробирку, градуированную, содер-жащую антикоагулянт. |
16 |
 |
Методы взятия: Моноветт(аспирационный ме-тод)- градуированный шприц,со-держащий раствор цитрата нат-рия (коммерческая система) Вакутейнер (вакуумный метод)-коммерческая система, содержа-щая раствор цитрата натрия |
17 |
 |
СТАД пробирки - коммерческие пробирки, содер-жащие кроме цитратанатрия, теофилин, аденозин и дипирида-мол, которые предотвращают активацию тромбоцитов за счет повышения концентрации цАМФ. |
18 |
 |
СТАД пробирки применяются при: определении факторов тромбо-цитов (PF4,? -тромбоглобулина) определении гепарина у пациен-тов, получающих гепарин (НФГ и НМГ) - АПТВ и ТВ могут быть ложно нормальными определении ингибитора актива-тора плазминогена (PAI-1) |
19 |
 |
СТАД пробирки существуют в виде вакутейнеров пробирка после взятиякрови должна немедленно помещаться в ледяную баню образцы должны центрифугиро-ваться в криоцентрифуге (+2о - +8о С) скрининговые тесты могут выпол-няться из СТАД плазмы |
20 |
 |
Взятие образца Первый мл крови должен быть «выброшен», или дляисследования гемостаза должна быть взята вторая пробирка Кровь должна течь быстро и «са-мотеком» Кровь должна быть перемешана с антикоагулянтом немедленно после взятия |
21 |
 |
Взятие образца Аккуратная проверка образцов кро-ви позволяет избежатьследующих ошибок: неправильное соотношение кровь/цитрат частично свернувшаяся кровь гемолиз иктерическая или липемическая плазма |
22 |
 |
Взятие образца Исследование крови из центрально-го катетера должнопроводиться в исключительных случаях. На результаты влияет: мертвое пространство внутри кате-тера с возможным стазом крови активация свертывания на стенке катетера применение инфузионных растворов и гепарина |
23 |
 |
Взятие образца капиллярной крови (в соответствии со стандартом DIN58910-D) Чистое и сухое место кончика пальца или ушной мочки пациента пунктируется стерильным скарификатором. Прокол должен быть достаточно глубоким. Недо-пустимо давление или сжатие. Необходимое количество крови (10-50мкл) забирается в стерильный капилляр в тече-ние 10 сек. Капиллярная кровь использу-ется для адаптированных методов. |
24 |
 |
Центрифугирование крови Цитратная плазма богатая тромбо-цитами -центрифугирование в тече-ние 5 мин.при 100g (примерно 800 об/мин стандартной центрифуги). Торможение центрифуги должно быть плавное. Супернатант исполь-зуется для исследования функции тромбоцитов. |
25 |
 |
Центрифугирование крови Цитратная плазма, бедная тромбо-цитами - кровьцентрифугируется 10 мин. при 1500 - 2000g ( около 3000 об/мин) В такой плазме тромбоциты содер-жатся в малых количествах. Используется для большинства тест-ов. |
26 |
 |
Центрифугирование крови Цитратная плазма, бестромбоцит-ная- плазмабедная тромбоцитами центрифугируется 20 мин. при 2500 g ( около 4000 об/мин) При необходимости замораживается бестромбоцитная плазма. |
27 |
 |
Относительная центробежная сила(g) может быть рассчитана с помощьюуравнения или по номограмме. Rcf = 1,118 x 10-5 x r x n2 r - среднее радиальное расстояние от оси вращения в см n - скорость вращения в об./мин. 1,118 х 10-5 -константа, учитываю-щая ускорение силы тяжести |
28 |
 |
Температурные режимы хранения пробобразцы должны храниться при комнатной температуре, если иссле-дуютя в ближайшее время необходимо избегать повышенных температур хранение в холодильнике(+4оС) ведет к холодовой активации YII, XI, XII факторов |
29 |
 |
Температурные режимы хранения пробскрининговые тесты должны быть выполнены в течение 4 часов после взятия крови исследование фактора YIII в тече-ние 2 часов после взятия крови более длительное хранение выдержи-вают факторы II, YII, X , ATIII, про-теин С, кофактор ристоцетина |
30 |
 |
Температурные режимы хранения проб(при замораживании)YIII фактор сохраняется: - 2 недели при - 20оС -до 1 года при - 70оС при замораживании/оттаивании вос-производимые результаты наблюдаются, если плазма не содержит фибрин-моно-меров, ПДФ и гепарина (после оттаива-ния удлиняется АПТВ, ТВ и РВ, отрица-тельный тест на РФМК) |
31 |
 |
Положение тела - влияет на количество форменных элементов,концентрацию белков, особенно у больных с отеками. Уровень этих параметров выше у пациентов в вертикальном положе-нии. Для получения сравнимых результа-тов образцы крови должны забирать-ся при одном и том же положении тела. |
32 |
 |
Синтез факторов свертывания начи-нается с 10 недели эмбриональногопериода. Уровень факторов варьирует как у недоношенных, так и доношенных новорожденных. Фибриноген и фактор YIII к рожде-нию достигают уровня взрослого че-ловека, а остальные - в течение 6 ме-сяцев. |
33 |
 |
Факторы свертывания подвержены циркадным изменениямНаименьшие концентрации фибри-ногена и других факторов наблю-даются в начале ночи. Другие параметры могут иметь иной биоритм (например, максимум PAI-1 - между 2 и 6 часами ночи), а у ATIII не выявлено суточных колебаний. С учетом возможных колебаний взя-тие крови проводить от 7 до 9 час.утра |
34 |
 |
Физический и эмоциональный стресс: АПТВ укорачивается концентрация фYIII увеличивается концентрация ФВ увеличивается активность t-PA увеличивается скриниговые тесты на фибринолиз становятся патологическими |
35 |
 |
Диета и гемостаз пища с высоким содержанием живот-ных жиров : ФАКфрукты и свежие овощи : ФАК Рыбная диета: тромбоциты , фибри-ноген , агрегация тромбоцитов чеснок: фибриноген , агрегация тромбоцитов |
36 |
 |
Диета и гемостаз дисбаланс кишечной флоры (напри-мер,послеантибиотикотерапии), нару-шение всасывания жиров в кишечни-ке может привести к дефициту вита-мина К кофеин (кофе и т.д.) приводит к увеличению t-PA и снижению актив-ности PAI-1 |
37 |
 |
Диета и гемостаз алкоголь вызывает: АТIII, Ф - сни-жение, PAI-1, t-PA,кофактор ристо-цитина - возрастание хронический алкоголизм :снижение количества тромбоцитов кокаин : увеличение аграгации тром-боцитов, тромбоцитопения курение:увеличение агрегации, адге-зии, освобождение t-PA, увеличение Ф, снижение активности ф.YII |
38 |
 |
Лекарства и гемостазАнальгетики(индометацин, ибупро-фен, напроксен, фенилбутазон, дикло-фенак) -ингибируют агрегацию тром-боцитов Оральные контрацептивы: снижение ATIII, увеличение агре-гации тромбоцитов Аспарагиназа: снижение Ф, ATIII, Pr.C и S витамин-К зависимых фак-торов, плазминогена |
39 |
 |
Лекарства и гемостазКровозаменители(декстраны):сниже-ние адгезии и агрегации тромбоци-тов, увеличение ВК, укорочение ТВ и РВ Антибиотики: дефицит витамина К Вальпроевая кислота:тромбоцитопе-ния, снижение Ф, «приобретенный» синдром Виллебранда |
40 |
 |
НОРМАЛЬНАЯ ПЛАЗМА (НП) (референтная, 100% значения) пул цитратныхбестромбоцитных плазм, полученный от 20 или более клинически здоровых людей, иссле-дованных на отсутствие нарушений гемостаза. Лиофилизированная НП должна быть калибрована производителем против свежей или свежезаморожен-ной НП ( -70о С) |
41 |
 |
Референтная плазма (100% значения)- централизованно приготовленнаянормальная плазма, критерии и процедура приготовления котор-ой определены в стандарте DIN 58939-1 |
42 |
 |
КАЛИБРОВОЧНАЯ ПЛАЗМА (значения могут отличаться от 100%, но должныбыть точно определены по сравнению с референтной, нормальной плазмами). Используется для многоточечной калибровки. Существует набор калибровочных плазм с различной концентрацией или активностью. Их использование предотвращает разведение факторов. |
43 |
 |
КАЛИБРОВОЧНЫЕ КРИВЫЕВзаимосвязь между временем и активностью чаще нелинейна. Для линейного представления калибро-вочной кривой используются раз-личные системы координат: обратная ( для ПВ) полулогарифмическая(для факторов) факторы калибровки (при использо-вании для определения ATIII методи- ки с хромогенным субстратом) |
44 |
 |
Гепарины нефракционированный гепарин (НФГ)-смесь фракций с разнойдлиной полимерной цепи и имеет м.м. от 3 000 до 30 000 Д низкомолекулярные фракции гепарина (НМГ) имеют м.м. от 3 000 до 7 000 Д |
45 |
 |
Гепарины Связывание гепарина с АТIII превращает по-следний из медленнодействующего ингиби-тора в очень быстрый ингибитор. НФГ (IIa + ATIII + НФГ) и (Ха + ATIII + НФГ) НМГ не могут надежно образовывать (IIa + ATIII + НМГ) преимущественно блокирует фактор Ха |
46 |
 |
Схема свертывания кровиФибриноген фибрин XII XIIa +Калликреин,ВМК Тканевой активатор YII XI IX + XI a YIIa+ТФ+Са2+ Ca2+ IXa Са2+ , ф/липиды YIIIa Xa ca2+ ф/липиды ya АТ III + гепарин X YIII II IIa Y Внутренний механизм Внешний механизм IIa IIa |
47 |
 |
Ап(ч)тв активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое времяОтражает изменение активности факторов ВНУТРЕННЕГО пути свертывания крови: YIII, IX, XI, XII, X, Y, II , I Тест чувствителен к ГЕПАРИНУ, ингибиторам |
48 |
 |
АПТВ К плазме без тромбоцитов добавляют: активаторы контактной фазысвертывания (каолин, силикаты, эллаговая кислота ) парциальные тромбопластины (фосфолипидная смесь, заменяющая PF 3) хлорид кальция |
49 |
 |
АПТВ Тест не стандартизован ВОЗВ качестве заменителя PF3 использу-ют тромбоциты, ФЛ животного проис-хождения(мозг кроликов, быка или человека), растительные ФЛ (сои), смесь растительных и животных ФЛ, ФЛ мембран эритроцитов человека (эрилид, эритрофосфатид). Реагенты отличаются по типу активатора (као-лин, эллаговая кислота, буфер и т.д.) |
50 |
 |
ПРИЧИНЫ УДЛИНЕНИЯ АПТВ: снижение активности факторов вну-треннего путиактивации свертыва-ния наличие гепарина в пробе наличие в пробе продуктов дегра-дации фибрина/фибриногена (ПДФ) наличие в пробе патологических ингибиторов |
51 |
 |
Лабораторный контроль НФГ определяется дозами и путем введенияпрепарата. Дозы менее 20 000 ЕД/сутки считаются профилактическими (200 ЕД/кг/день) - не требуют лабораторного мониторинга. |
52 |
 |
Лабораторный контроль терапевти- ческих доз НФГ(400-800 ЕД/кг/день)______________________________ Метод Время взятия АПТВ пациента введения крови АПТВ до введения ______________________________ Перфузия Любое время 2 - 2,5 (НФГ 0,4-0,6 ЕД/мл) В/В 1 час до следую- 1,5 - 2 (НФГ 0,15-0,3 болюсно щей инъекции ЕД/мл) П/К Между 2 инъек- 2 - 2,5 (НФГ 0,4-0,6 2-3 раза/д. циями ЕД/мл ) |
53 |
 |
НМГ (соотношение анти-Ха / анти - IIа) ФРАКСИПАРИН (надропаринкальцие-вая соль) - 3,5 : 1 ФРАГМИН (дальтепарин натриевая соль) - 2,2 : 1 КЛЕКСАН, ЛОВЕНОКС (эноксапарин натриевая соль) - 3,9 : 1 |
54 |
 |
Контроль за лечением НМГ Допустимо профилактическое назна-чениепрепаратов НМГ с учетом массы тела пациента в дозировке, рекомендуемой производителем, без лабораторного мониторинга. |
55 |
 |
Контроль за лечением НМГ Терапевтическая концентрация НМГ дол-жнасоответствовать определенному уровню анти - Ха активности плазмы (0,2 - 0,4 МЕ/мл). Не осуществляется контроль по АПТВ, т.к. НМГ обладает преимущественно анти-Х-а действием. Оценка анти Х-а активности с использова-нием хромогенного субстрата не входит в международные протоколы. |
56 |
 |
Мониторинг достигаемых эффектов терапии НМГ -динамика уровняэндогенной тромбинемии: РФМК тромбин-антитромбиновый комплекс фрагменты протромбина 1+2 Д-димер |
57 |
 |
Схема свертывания кровиФибриноген фибрин XII XIIa +Калликреин,ВМК Тканевой активатор YII XI IX + XI a YIIa+ТФ+Са2+ Ca2+ IXa Са2+ , ф/липиды YIIIa Xa ca2+ ф/липиды ya X YIII Арс II IIa Y Внутренний механизм Внешний механизм ПротеинС +протеин S Тромбомоду-лин,тромбин IIa IIa |
58 |
 |
АНД препятствуют образованию в гепатоците полноценныхкарбоксилированных факторов, образуя PIVKA ( Proteins, Induced in Vitamin K Absence ), у которых снижена способность связывать ионы кальция. |
59 |
 |
Предшественники фактора свертывания«Полный» фактор свертывания Восстановленный витамин К Эпоксид витамина К Эпоксидредуктаза витамина К Варфарин Активация Ингибирование |
60 |
 |
Варфарин обеспечивает более стабильное воздействие на процесссвертывания крови. Фенилин токсичен. Пелентан обладает неустойчивым антикоагулянтным эффектом. |
61 |
 |
Протромбиновое время удлиняется: при заболеваниях печени при приемеантагонистов витамина К при дефиците витамина К коагулопатии потребления |
62 |
 |
Тест Квика отражает нарушение активности трех витамин-К зависимыхфакторов (YII,X,II), фибриногена и фактора Y Основным реагентом является тромбопластин,содержащий тканевой фактор и фосфолипиды. |
63 |
 |
ВЛИЯЮТ НА ТЕСТ: тип используемого тромбопластина (полученный из разныхорганов и видов животных) тип добавок в реагент (ф.Y,I и антаго-нисты гепарина измерение мануальное или автоматичес-кое использование плазмы или капиллярной крови |
64 |
 |
ПРОТРОМБИНОВЫЙ ИНДЕКС (ПИ) протромбиновое время нормальной (100%)плазмы ПИ= х100% протромбиновое время образца |
65 |
 |
Протромбиновое время в процентах (%) калибровочная кривая используетсядля пересчета протромбинового времени пациента в % от нормы (% активности факторов протромбинового комплекса) |
66 |
 |
ПРОТРОМБИНОВОЕ ОТНОШЕНИЕ (ПО) протромбиновое время образца ПО=протромбиновое время нормальной (100%) плазмы |
67 |
 |
МНО определяется как ПО, полученное при использовании тромбопластина,приготовленного в соответствии с международными стандартами. Необходимо знать его международный индекс чувствительности (International Sensitivity Index, ISI) |
68 |
 |
Определение МНОМич (isi) ПВ пациента ПВ нормальной плазмы Мно (inr) = МНО = Международное Нормализованное Отношение МИЧ = Международный Индекс Чувствительности |
69 |
 |
Пример расчета МНО Отношение ПВ (РНПлиофил)/ПВсвежплазмы =1,14 ПВ (РНП,контроля) =16 сек. ПВ (100%) = 16/1,14 = 14 (сек) ПВ(пациента) = 37 сек. ПО = 37 / 14 = 2,64 МИЧ = 1,2 МНО = 2,641,2 = 3,2 |
70 |
 |
Пример расчета МНО МНО=(ПВ(пац)/ПВ(РНП)хК)мич К=0,88 ПВ (РНП,контроля) =16 сек. ПВ(пациента) = 37 сек. ПО = 37 / 16х0,88 = 2,63 МИЧ = 1,2 МНО = 2,631,2 |
71 |
 |
Доза варфарина назначается в 17-19 ч. МНО на следующий день неисследуется. МНО на 2 день и далее исследуется в 9-11ч. Больные имеют высокую, обычную и низкую чувствительность к варфарину, что влияет на применяемую дозу с учетом показаний МНО. |
72 |
 |
Показания к применению АНД МНО Профилактика и лечение венозныхтромбозов 2,0 - 3,0 Лечение ТЭЛА Инфаркт миокарда Мерцательная аритмия Тканевые протезы клапанов сердца______________________________ Механические клапаны сердца 2,5 - 3,5 |
73 |
 |
Уровни МНО: высокий - МНО от 2,5 до 3,5 средний - МНО от 2,0 до 3,0низкий - МНО от 1,6 до 2,0 Периоды: нестабильный - до 6 недель от начала приеме АНД стабильный - после 6 недель от начала приема |
74 |
 |
Элиминация кумаринов из крови у стариков замедлена: МНО следуетподдерживать на уровне 1,4 - 1,7 Кожные некрозы- в первые дни приема варфарина (от 3 до 8 дня)-депрессия протеинаС: тромбируются микрососуды в коже. |
75 |
 |
Ослабляют эффект АНД Повышенное поступление витамина К с пи-щей(вегетарианское питание, географические особенности питания) Связывание АНД в кишечнике (холестирамин) Стимуляция активности системы цитохрома Р450 в печени,повышающей метаболизм АНД (медикаменты, хронический алкоголизм) Генетическая резистентность к АНД Снижение катаболизма факторов II,YII, IX, X, протеинов С,S и витамина К (гипотиреоз) |
76 |
 |
Усиливают эффект АНД Недостаточное поступление витамина К с пищейНедостаточная абсорбция витамина К в кишечнике (малабсорбция, обструкция желчевыводящих путей) Недостаточная продукция витамина К в кишечнике (антибиотики) Взаимодействие с циклом витамина К (второе и третье поколение цефалоспоринов) Повышение катаболизма факторов II,YII,IX.X, протеинов C,S и витамина К (гипертиреоз) |
77 |
 |
Коагучек® С Портативный экспресс-коагулометр |
78 |
 |
АНТИАГРЕГАНТЫ АСПИРИН(ТРОМБОАС и др) - ингибитор циклооксигеназы (СОХ-1) КЛОПИДОГРЕЛЬ (ПЛАВИКС), ТИКЛОПИ- ДИН (ТИКЛИД) - блокаторы АДФ-рецепторов СУЛОТРОБАН,ПИКОТАМИД - ингибиторы тромбоксансинтетазы ВАНИПРОСТ - блокатор тромбиновых рецепторов REO PRO, ИНТЕГРИЛИН - антагонисты IIb/IIIa рецепторов ИЛОПРОСТ, БЕРАПРОСТ - производные простациклина ТРЕНТАЛ,КУРАНТИЛ -комплексное действие |
79 |
 |
КОНТРОЛЬ ЗА АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИЕЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО АГРЕГАЦИОННОЙФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ. При применении ПЛАВИКСА, ТИКЛИДА - исследуется АДФ_агрегация. При применении аспирина и его аналогов - адреналин-агрегация. Эффективной терапия считается при снижении показателей агрегатограммы в 3-4 раза от исходных цифр. |
80 |
 |
Биологическая вариацияCVi %-коэффициент внутрииндивидуальной биологической вариации CVG%-коэффициент межиндивидуальной био-логической вариации CVi % CVG% Тромбоциты 9,1 21,9 АЧТВ 2,7 8,6 Протромбиновое время 4,0 6,8 Фибриноген 10,7 15,8 ATIII 5,2 15,3 Фактор YIII 4,8 19,1 |
81 |
 |
Целевые значения В - целевое значение смещения средней ариф-метическойот установленного значения,% CV -целевое значение коэффициента общей аналитической вариации,% + В% +CV% Тромбоциты 8,9 6,8 АЧТВ 3,4 2,2 ПВ 3,4 3,0 Фибриноген 7,2 8,0 ATIII 6,1 3,9 Фактор YIII 7,4 3,6 |
82 |
 |
Предел допустимых значений +В10% +CV10% +В20% +CV20% Тромбо- циты 13,111,2 11,9 9,3 АЧТВ 4,8 3,7 4,4 3,1 ПВ 4,8 4,9 4,3 4,1 Фибрино- ген 12,2 13,1 10,7 11,0 ATIII 8,5 6,4 7,8 5,3 YIII ф. 9,6 5,9 9,0 4,9 |
«Преаналитический этап в коагулологии» |
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/preanaliticheskij-etap-v-koagulologii-138297.html