Болезни сердца
<<  Диагностика ведущей руки Предотвращение ошибок в лучевой терапии  >>
Предотвращение аварийного облучения в лучевой терапии
Предотвращение аварийного облучения в лучевой терапии
Обзор / Цели
Обзор / Цели
Mодуль 6.1: Потеря контроля над источником (Бразилия)
Mодуль 6.1: Потеря контроля над источником (Бразилия)
Введение
Введение
Введение
Введение
Введение
Введение
Введение
Введение
Описание аппарата Цз
Описание аппарата Цз
Описание аппарата Цз
Описание аппарата Цз
Описание аппарата Цз
Описание аппарата Цз
Описание аппарата Цз
Описание аппарата Цз
Описание случая
Описание случая
Начало
Начало
Начало
Начало
Начало
Начало
Внимание
Внимание
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Хронология событий
Масштаб аварии
Масштаб аварии
Масштаб аварии
Масштаб аварии
Масштаб аварии
Масштаб аварии
Масштаб аварии
Масштаб аварии
Принятые меры
Принятые меры
Принятые меры
Принятые меры
Принятые меры
Принятые меры
Принятые меры
Принятые меры
Принятые меры
Принятые меры
Принятые меры
Принятые меры
Принятые меры
Принятые меры
Принятые меры
Принятые меры
Извлечённые уроки и рекомендации
Извлечённые уроки и рекомендации
Исходное событие и сопутствующие факторы
Исходное событие и сопутствующие факторы
Уроки для предотвращения
Уроки для предотвращения
Уроки для действий
Уроки для действий
Потеря контроля над истоником Цз-137 Многие потеряли свои дома 4
Потеря контроля над истоником Цз-137 Многие потеряли свои дома 4
rpop
rpop

Презентация на тему: «Предотвращение аварийного облучения в лучевой терапии». Автор: . Файл: «Предотвращение аварийного облучения в лучевой терапии.ppt». Размер zip-архива: 1064 КБ.

Предотвращение аварийного облучения в лучевой терапии

содержание презентации «Предотвращение аварийного облучения в лучевой терапии.ppt»
СлайдТекст
1 Предотвращение аварийного облучения в лучевой терапии

Предотвращение аварийного облучения в лучевой терапии

Часть 6: События основных аварий связанных с оставленными без присмотра источниками лучевой терапии

Учебный курс МАГАТЭ

2 Обзор / Цели

Обзор / Цели

Mодуль 6.1: Потеря контроля над источником (Бразилия) Mодуль 6.2: Потеря контроля над источником (Mексика) Mодуль 6.3: Потеря контроля над источником (Турция и Таиланд) Групповое упражнение G7 : Облучение населения

Цели: Рассмотреть и проанализировать события основных аварий связанных с оставленными без присмотра источниками лучевой терапии

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

2

3 Mодуль 6.1: Потеря контроля над источником (Бразилия)

Mодуль 6.1: Потеря контроля над источником (Бразилия)

Учебный курс МАГАТЭ

4 Введение

Введение

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

4

5 Введение

Введение

В 1985 году в частной клинике лучевой терапии Instituto Goiano de Radioterapia (IGR) были два аппарата для дистанционной терапии: Аппарат Co-60 Аппарат Cs-137

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

5

6 Введение

Введение

Клиника находилась в центральной Бразилии, в Гойании (Goi?nia) с населением в ~1 миллион человек. Оба аппарата, 60Кобальт и 137Цезий, прошли официальную регистрацию в центре радиационной безопасности CNEN

Rio de Janeiro

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

6

7 Введение

Введение

CNEN – это регулирующий орган, который выдаёт лицензии лицам (сертифицирование обучения) и учереждениям (выдаёт лицензии на дейтельность). Федеральное Министерство Здравоохранения ответвенно за инспектирование медицинских учереждений. Это также было делегировано Государственному секретариату по Здоровью.

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

7

8 Описание аппарата Цз

Описание аппарата Цз

Радиационная головка двигается вертикально и может крутиться вокруг двух осей Внутри головки находится вращающийся элемент с закрытым источником 137Цз

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

8

9 Описание аппарата Цз

Описание аппарата Цз

Колесо источника представляет собой вращающийся затвор с источником Для получения пучка, затвор вращается электрически и источник распологается напротив аппертуры

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

9

10 Описание аппарата Цз

Описание аппарата Цз

Поперечное сечение международной стандартной капсулы Материал источника находится внутри двух стальных капсул

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

10

11 Описание аппарата Цз

Описание аппарата Цз

Материал источника: соль хлорида 137Cs (высокорастворима) – 93 г Сентябрь, 1987 год: 50.9 TБк; 4.56 Гр/ч на 1 м

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

11

12 Описание случая

Описание случая

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

12

13 Начало

Начало

В конце 1985 года, IGR свернула свою деятельность на старом месте и недвижимость сменила хозяев Аппарат 60Co был перенесён на новое место

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

13

14 Начало

Начало

На имущество, оставленное на старом месте, возникли претензии 137Cs aппарат был оставлен на старом месте CNEN не была уведомлена об этих изменениях

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

14

15 Начало

Начало

Большая часть старого здания была разрушена Процедурные комнаты не были разрушены, но оказались заброшенными и стали служить прибежищем для бездомных

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

15

16 Внимание

Внимание

Первоначальная схема, сделанная во время обнаружения, отличается в деталях от описания события

Хронология событий

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

16

17 Хронология событий

Хронология событий

10-13 сентября, 1987г.

RA и WP отправились в старое здание IGR, где по слухам было брошено ценное оборудование, и попытались разобрать аппарат Цз с помощью подручных средств Им удалось достать вращающийся механизм в кожухе из нержавеющей стали.

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

17

18 Хронология событий

Хронология событий

10-13 сентября, 1987г.

RA и WP отвезли на тележке вращающийся механизм в дом RA. {Загрязнения в клинике не найдено – оболочка источника по-прежнему цела} {они потенциально могли быть подвергнуты облучению первичным пучком}

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

18

19 Хронология событий

Хронология событий

13-15 сентября, 1987г.

WP и RA тошнило, что было списано на пищевое отравление У WP был жидкий стул, одна рука опухла, обратились за медицинской помощью На основании симптомов диагностировали – аллергическую реакцию вследствие пищевого отравления

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

19

20 Хронология событий

Хронология событий

13-18 сентября, 1987г.

Вращающийся механизм был помещён в сад RA, недалеко от дома, снимаемого его матерью RA периодически пытался достать колесо источника

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

20

21 Хронология событий

Хронология событий

18 сентября, 1987г.

RA удалось достать колесо источника

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

21

22 Хронология событий

Хронология событий

18 сентября, 1987г.

В процессе демонтажа колеса источника, отвёрткой была пробита 1 мм щель в капсуле источника и часть его содержимого высыпалась {остаточное загрязнение на 2 октября под манговым деревом составляло 1.1 Гр/ч на расстоянии 1м}

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

22

23 Хронология событий

Хронология событий

18 сентября, 1987г.

Части вращающегося механизма были проданы DF, мененджеру по скупке металлолома. Части были транспортированы работниками DF в гараж Ночью, DF заметил голубое свечение от капсулы источника. Он решил, что порошок может быть ценным

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

23

24 Хронология событий

Хронология событий

18-21 сентября, 1987г.

DF принёс капсулу домой. В течение последующих трёх дней соседи, родственники и знакомые были приглашены (ради любопытства) на просмотр капсулы

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

24

25 Хронология событий

Хронология событий

18-21 сентября, 1987г.

DF и его жена MF1 тщательно изучали порошок {MF1 (Доза=5.7 Гр) впоследствии умирает. DF (доза=7.0 Гр) выживает, возможно благодаря фракционированному облучению, которое возникло вследствиe того, что он переодически покидал дом}

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

25

26 Хронология событий

Хронология событий

21 сентября, 1987г.

EF1 навестил DF и извлёк фрагменты источника из капсулы. EF1 передал часть фрагментов своему брату EF2 и остальное отнёс к себе домой. DF также раздал фрагменты членам своей семьи. Некоторые люди нанесли порошок на кожу, как блёстки.

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

26

27 Хронология событий

Хронология событий

21-23 сентября, 1987г.

MF1 тошнило и был жидкий стул. После врачебного осмотра, MF1 отправили домой и её мать MA1 пришла на два дня поухаживать за ней MA1 возвращалась домой на автобусе, будучи загрязнённый {MA1 (Доза=4.3 Гр) выжила}

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

27

28 Хронология событий

Хронология событий

22-24 сентября, 1987г.

Работники DF, IS и AS занимались вращающимся механизмом и открытым источником, чтобы достать свинец. Посетитель ZS, предложил разрезать ее на куски сваркой, но забыл выполнить обещание {IS (Доза=4.5 Гр) и AS (Доза=5.3 Гр) впоследствие умерли}

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

28

29 Хронология событий

Хронология событий

24 сентября, 1987г.

IF, брат DF, взял фрагменты источника, принёс их домой и поставил на стол во время еды Его шестилетняя дочь, LF2, играла с ними во время обеда {LF2 (Доза=6.0 Гр) впоследствие умирает}

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

29

30 Хронология событий

Хронология событий

24-28 сентября, 1987г.

Части попали на две другие свалки металлолома К 28 сентября заболело значительное число людей

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

30

31 Хронология событий

Хронология событий

28 сентября, 1987г.

MF1 была убеждена, что светящийся порошок вызывает заболевание Держатель источника принесли в мешке в маленькую клинику и оставили PM, который взволновался и решил пометить мешок в сад Связались с др. AM из Токсикологического Информационного Центра

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

31

32 Хронология событий

Хронология событий

28 сентября, 1987г.

Далее связались с др. JP из государственного департамента Окружающей Среды. Он предложил показать подозрительную предмет медицинскому физику Далее события стали разворачиваться с большей скоростью, поскольку пришло понимание серьёзности происшествия

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

32

33 Хронология событий

Хронология событий

29 сентября, 1987г. 08:00-11:00

Связались с медицинским физиком WF, который обнаружил (по показанию сцинциляционного детектора), что в больнице находится радиационный источник. Больница была эвакуированна. Полиция и пожарные перекрыли все входы в здание.

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

33

34 Хронология событий

Хронология событий

29 сентября, 1987г. 12:00-15:00

Дозиметр показал радиоактивное загрязнение в первом пункте приёма металлолома, который эвакуировали О происшествии и его существенности уведомили Государственного Секретаря по Здоровью для получения дальнейшой поддержки Связались с директором департамента по ядерным установкам CNEN (координатор ядерных аварий) Связались с сотрудниками IGR, которые предположили, что источник может быть их

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

34

35 Хронология событий

Хронология событий

29 сентября, 1987г. 16:00-20:00

Больницы были уведомлены о потенциальном радиационном облучении большого числа людей Силы гражданской обороны были уведомлены Известные места загрязнения были повторно исследованы и измерены Государственный Секретарь по Здоровью создал план по приёму пострадавших на городском стадионе Пресса проявила заинтересованность Дополнительные места существенного загрязнения были обнаружены

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

35

36 Хронология событий

Хронология событий

Физик WF измеряет загрязнение на стадионе

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

36

37 Масштаб аварии

Масштаб аварии

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

37

38 Масштаб аварии

Масштаб аварии

112,000 человек измеренно У 249 из них обнаружено внутреннее / поверхностное загрязнение (до 7 Гр) У 129 из них имелось как внутреннее, так и внешнее загрязнение 49 человек было госпитализировано 20 человек из них нуждались в интенсивном лечении 10 человек из них были в критическом состоянии 4 из них умерло (в течении четырёх недель) и у одного пришлось ампутировать руку

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

38

39 Масштаб аварии

Масштаб аварии

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

39

40 Масштаб аварии

Масштаб аварии

7 основных мест загрязнения в пределах 1 км2 Мощность дозы до 2 Зв/ч на расстоянии 1 м от загрязнения 41 дом был эвакуирован Загрязнение было удалено из 45 общественных мест и обнаружено на 50 машинах Проливные дожди распространили хорошо растворимое соединение хлорида цезия по округе

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

40

41 Принятые меры

Принятые меры

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

41

42 Принятые меры

Принятые меры

Помните основное правило радиационной безопасности: Сохранность источника является исключительно важной! Эта была Ситуация Аварийного Облучения (BSS). Связались с Регулирующим Органом CNEN Связались с Гражданской обороной (полиция, итд.) Вмешательства основывались на уровнях действия (например эвакуация, отчистка от загрязнения, вывоз почвы)

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

42

43 Принятые меры

Принятые меры

Для таких аварий действия можно разделить на две фазы: Первоначальная фаза, в которой необходимы немедленные действия Определить потенциальные источники облучения Взять облучение под контроль Фаза восстановления, когда немедленные действия больше не нужны и целью является вернуть ситуацию в обычное русло

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

43

44 Принятые меры

Принятые меры

Первоначальная фаза Установление главных мест загрязнений Эвакуация населения из мест с повышенным уровнем радиации Контроль над местами посредством предотвращения доступа к ним Установление людей, которые получили существенные дозы или загрязнены + И конечно же, Медицинская помощь!

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

44

45 Принятые меры

Принятые меры

Медицинская помощь Специалисты приехали в Гойанию Сильное внутреннее и внешнее загрязнение Сs-137 Отчистка от внешнего загрязнения была проведена Йодистый калий “Берлинская лазурь” был использован для очистки от внутреннего загрязнения Острая лучевая болезнь и местные лучевые повреждения были пролечены

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

45

46 Принятые меры

Принятые меры

Действия направленные на исправление ситуации Отчистка от загрязнения собственности Сбор загрязнённой одежды Вывоз загрязнённой почвы Ввод ограничений на пищевые продукты местного производства

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

46

47 Принятые меры

Принятые меры

Семь домов пришлось снести Подготовка к сносу дома EF2 около первого пункта приёма металлолома

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

47

48 Принятые меры

Принятые меры

Сбор загрязнённого материала Общий объём хранящегося загрязнённого материала составляет 3500 m3 Это вместимость 275 грузовиков В связи с тем, что уровни действия были выбраны очень жёстко, в соотвествии с международными руководствами, объём собранного материала огромен и сама операция стала очень дорогостоящей

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

48

49 Извлечённые уроки и рекомендации

Извлечённые уроки и рекомендации

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

49

50 Исходное событие и сопутствующие факторы

Исходное событие и сопутствующие факторы

Событие возникло по причине Того, что источник остался без присмотра и охраны Сопутствующие факторы Расстворимость и лёгкость распространения хлорида цезия

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

50

51 Уроки для предотвращения

Уроки для предотвращения

Человек, ответственный за радиоактивный источник должен всегда содержать его под контролем Уведомить Регулирующий Орган о любых изменениях, связанных с источниками Физические и химические свойства источника должны быть приняты во внимание во время выдачи лицензии

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

51

52 Уроки для действий

Уроки для действий

Слишком жёсткие критерии уровней действий (согласно международным руководствам) могут привести к огромным неудобствам для населения и большому объёму работ по ликвидации последствий аварии Способность распознать радиационное повреждение зависит от образования работников здравохранения. Это поможеть ускорить диагноз и помощь пострадавшим Своевременные действия касаемые внутреннего загрязнения важны. Йодистый калий (Берлинская лазурь) в данном случае оказался эффективным.

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

52

53 Потеря контроля над истоником Цз-137 Многие потеряли свои дома 4

Потеря контроля над истоником Цз-137 Многие потеряли свои дома 4

человека умерло Большинство радиологических аварий произошло за пределами ядерной индустрии

Заключения по аварии в Гойании

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

53

54 rpop

rpop

iaea.org

Ссылка

МАГАТЭ: Радиологическая авария в Гойании (1988)

Предотвращение ошибок в лучевой терапии

54

«Предотвращение аварийного облучения в лучевой терапии»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/predotvraschenie-avarijnogo-obluchenija-v-luchevoj-terapii-75873.html
cсылка на страницу

Болезни сердца

9 презентаций о болезнях сердца
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Болезни сердца > Предотвращение аварийного облучения в лучевой терапии