Заболевания ЖКТ
<<  Патофизиология желудочно-кишечного тракта Первая помощь при острой сердечной недостаточности  >>
Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности
Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности
Определение острой сердечной недостаточности
Определение острой сердечной недостаточности
Варианты острой сердечной недостаточности
Варианты острой сердечной недостаточности
Эпидемиология острой сердечной недостаточности
Эпидемиология острой сердечной недостаточности
Частота развития разных вариантов острой сердечной недостаточности
Частота развития разных вариантов острой сердечной недостаточности
Распространенность кардиогенного шока
Распространенность кардиогенного шока
Распространенность различных вариантов острой сердечной
Распространенность различных вариантов острой сердечной
Летальность при острой сердечной недостаточности в исследование
Летальность при острой сердечной недостаточности в исследование
Лечение острой сердечной недостаточности
Лечение острой сердечной недостаточности
Причины и факторы ускоряющие развитие ОСН
Причины и факторы ускоряющие развитие ОСН
Осн
Осн
Порочный круг развития ОСН
Порочный круг развития ОСН
Сохраненная фракция выброса при осн
Сохраненная фракция выброса при осн
Распределение больных ИМ с ОСН в зависимости от типа дисфункции ЛЖ
Распределение больных ИМ с ОСН в зависимости от типа дисфункции ЛЖ
Особое значение
Особое значение
Две классификации ОСН при ОИМ
Две классификации ОСН при ОИМ
Классификация “клинической тяжести” для больных с декомпенсацией ХСН
Классификация “клинической тяжести” для больных с декомпенсацией ХСН
Терапии в зависимости от тяжести декомпенсации ХСН
Терапии в зависимости от тяжести декомпенсации ХСН
Догоспитальная тактика ведения больных с ОСН
Догоспитальная тактика ведения больных с ОСН
Клинические сценарии ОСН
Клинические сценарии ОСН
Диагностическая оценка и мониторинг жизненных показателей
Диагностическая оценка и мониторинг жизненных показателей
Рентгенограмма больного с отеком леких
Рентгенограмма больного с отеком леких
Кардиогенный отек легких: рентгенологические изменения и давление в
Кардиогенный отек легких: рентгенологические изменения и давление в
Эхокардиография
Эхокардиография
Эхокардиография
Эхокардиография
Лечение ОСН
Лечение ОСН
Тактика лечения ОСН на догоспитальном этапе
Тактика лечения ОСН на догоспитальном этапе
Тактика ведения в зависимости отклинического сценария
Тактика ведения в зависимости отклинического сценария
Повторно оценить физическое и клиническое состояние больного
Повторно оценить физическое и клиническое состояние больного
Основные задачи неотложной терапии
Основные задачи неотложной терапии
Контроль при лечении острой сердечной недостаточности
Контроль при лечении острой сердечной недостаточности
Лабораторные анализы
Лабораторные анализы
Лабораторные анализы
Лабораторные анализы
Острая сердечная недостаточность: неотложное лечение
Острая сердечная недостаточность: неотложное лечение
Дыхательная поддержка для устранения гипоксемии
Дыхательная поддержка для устранения гипоксемии
Неинвазивная вентиляция легких
Неинвазивная вентиляция легких
Показания и дозы вазодилятаторов при ОСН
Показания и дозы вазодилятаторов при ОСН
Гемодинамические действие ИСДН и фуросемина на ФЛЖ после ОИМ
Гемодинамические действие ИСДН и фуросемина на ФЛЖ после ОИМ
Госпитальная летальность в зависимости от уровня АД и проводимой
Госпитальная летальность в зависимости от уровня АД и проводимой
Вазодилататоры
Вазодилататоры
Диуретики
Диуретики
Диуретики
Диуретики
Показания и дозы диуретиков
Показания и дозы диуретиков
Причины резистентности к диуретикам
Причины резистентности к диуретикам
Меры устранения резистентности к диуретиком
Меры устранения резистентности к диуретиком
Ингибиторы АПФ в лечении острой сердечной недостаточности
Ингибиторы АПФ в лечении острой сердечной недостаточности
Лечение нарушений ритма при острой сердечной недостаточности
Лечение нарушений ритма при острой сердечной недостаточности
Острая сердечная недостаточность: лечение
Острая сердечная недостаточность: лечение
+
+
Инотропные средства
Инотропные средства
Инотропные средства применяемые для лечения ОСН
Инотропные средства применяемые для лечения ОСН
Лечебная тактика ОСН по уровню САД
Лечебная тактика ОСН по уровню САД
Алгоритм применение инотропных средств
Алгоритм применение инотропных средств
Влияние инотропной стимуляции на госпитальную летальность
Влияние инотропной стимуляции на госпитальную летальность
Показания к ВАБК
Показания к ВАБК
Эффекты внутриаортальной баллонной контрпульсации
Эффекты внутриаортальной баллонной контрпульсации
Заболевания сердца при ОСН, нуждающиеся в хирургической коррекции
Заболевания сердца при ОСН, нуждающиеся в хирургической коррекции

Презентация: «Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности». Автор: Сергей. Файл: «Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности.ppt». Размер zip-архива: 1251 КБ.

Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности

содержание презентации «Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности.ppt»
СлайдТекст
1 Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности

Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности

Школа по неотложной кардиологии

Проф. Терещенко С.Н. Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. РКНПК

Российский кардиологический научно-производственный комплекс

2 Определение острой сердечной недостаточности

Определение острой сердечной недостаточности

Это клинический синдром, который характеризуется быстрым появлением симптомов снижения сердечного выброса, недостаточной перфузией тканей, повышением давления в капиллярах легких и застоем в тканях. Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без известного нарушения функции сердца, а также острую декомпенсацию ХСН.

3 Варианты острой сердечной недостаточности

Варианты острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность, возникшая впервые (de novo), или острая декомпенсация ХСН Гипертензивная ОСН Острая сердечная недостаточность при ОКС Отек легких, как ОСН, сопровождающаяся респираторным дистресс синдромом и сатурацией О2<90% Кардиогенный шок Правожелудочковая ОСН – характеризуется снижением сердечного выброса, повышением венозного давления, увеличением размеров печени, гипотензией

M. Nieminen, Eur Heart J, 2006

4 Эпидемиология острой сердечной недостаточности

Эпидемиология острой сердечной недостаточности

56

Ибс

28

Дилатационная кардиомиопатия

24,9

Клапанные пороки сердца

21,7

Гипертонический криз

8,4

Гипертрофическая кардиомиопатия

4,9

Правожелудочковая недостаточность

Исследование EFICA

5 Частота развития разных вариантов острой сердечной недостаточности

Частота развития разных вариантов острой сердечной недостаточности

%

ESC, Stockholm, 2005

6 Распространенность кардиогенного шока

Распространенность кардиогенного шока

7%

3%

При кардиогенном шоке, при консервативной тактике лечения летальность доходит до 80%

10

8

6

4

2

0

ИМ с подъемом ST

ИМ без подъема ST

7 Распространенность различных вариантов острой сердечной

Распространенность различных вариантов острой сердечной

недостаточности

8 Летальность при острой сердечной недостаточности в исследование

Летальность при острой сердечной недостаточности в исследование

ALARM-HF

9 Лечение острой сердечной недостаточности

Лечение острой сердечной недостаточности

10 Причины и факторы ускоряющие развитие ОСН

Причины и факторы ускоряющие развитие ОСН

Ибс

Нарушение циркуляции

ХИБС ОКС без подъема сегмента ST Острый ИМ ИМ правого желудочка

Септикомия Тиротоксикоз Анемия Шунты Тампонада ТЭЛА

Септикомия Тиротоксикоз Анемия Шунты Тампонада ТЭЛА

Септикомия Тиротоксикоз Анемия Шунты Тампонада ТЭЛА

Клапанные поражения

Стеноз клапана Регургитация Эндокардит Расслоение аорты

Миопатии

Декомпенсация ХСН

Кардимиопатия Острый миокардит

Неадекватное лечение Перегрузка объемом Инфекция (пневмония) Цереброваскулярный инсульт Операции Почечная недостаточность Астма Лекарственная передозировка Передозировка алкоголем

Неадекватное лечение Перегрузка объемом Инфекция (пневмония) Цереброваскулярный инсульт Операции Почечная недостаточность Астма Лекарственная передозировка Передозировка алкоголем

Неадекватное лечение Перегрузка объемом Инфекция (пневмония) Цереброваскулярный инсульт Операции Почечная недостаточность Астма Лекарственная передозировка Передозировка алкоголем

Гипертония/аритмия

Гипертония Острое нарушение ритма

11 Осн

Осн

Патогенез острой сердечной недостаточности

? Постнагрузки (артериальная гипертензия)

? Преднагрузки (избыточное поступление или пониженное выведение жидкости)

? Сердечный выброс (инфекция, анемия, тиреотоксикоз)

Сердечный выброс (инфаркт миокарда)

12 Порочный круг развития ОСН

Порочный круг развития ОСН

Гипоксия, работа дыхательных мышц

Давление в легочной артерии

Кдо

Дисфункция миокарда

Сократимость

Сердечный выброс

Желудочковая релаксация

Сас

Активность РААС

Опсс

Vincent N. Mosesso, PREHOSPITAL EMERGENCY CARE JANUARY / MARCH 2003 VOLUME 7

13 Сохраненная фракция выброса при осн

Сохраненная фракция выброса при осн

46%

50

46%

40

33%

33%

30

20

10

0

> 40%

> 40%

> 50%

> 40%

EHPS I 2003

ZANNAD 2003

RUDIGER

FONAROW

2005

2005

14 Распределение больных ИМ с ОСН в зависимости от типа дисфункции ЛЖ

Распределение больных ИМ с ОСН в зависимости от типа дисфункции ЛЖ

31,7%

31,7%

11,6%

25%

Трансторакальное ЭХО КГ проводили в течение 6+ 2 часа от начала поступления в реанимационное отделение

I подгруппа без выраженных нарушений функции ЛЖ II подгруппа с преимущественно систолической дисфункцией (ФВ<40%) III подгруппа с преимущественно ДД (ФВ>40% и рестриктивный тип ДД) IV подгруппа со смешанной дисфункцией (ФВ<40% и рестриктивный)

Моисеев В.С.. Мерай И., 2003

15 Особое значение

Особое значение

Что дает знание о ведущей роли дистолической дисфункции в патогенезе ОСН ?

Не использовать кардиотоники !!!

Устранить тахисистолию

Возможны бета-адреноблокаторы

устранить АГ

Приоритет вазодилататорам

Устранить гиперволемию

Мочегонные

Предотвратить гиповолемию

Избегать высоких доз мочегонных, избегать высоких доз венозных дилататоров

Обеспечить синхронное сокращение левого предсердия и желудочка

устранить мерцательную аритмию устранить А-В диссоциацию

16 Две классификации ОСН при ОИМ

Две классификации ОСН при ОИМ

Классификация по Killip

Классификация по Forrester

Цель: дать клиническую оценку тяжести ОСН у больного с ИМ

Цель: клинический и гемодинамический статус при ОИМ

Класс I. Нет СН. Клинических проявлений СН нет.

1.Нормальное перфузионное давление и давление заклинивания в легочной артерии

Класс II. СН. Определяющий критерий: влажные хрипы, дополнительный тон (ритм галопа). Застой в легких с влажными хрипами в нижних отделах.

2. Низкое перфузионное давление и не высокое давление заклинивание в легочной артерии (гиповолемия)

Стадия III. Серьезная СН. Отек легких, влажные хрипы над всей поверхностью легких.

3. Незначительно изменнено перфузионное давление и высокое давление заклинивания (отек легких)

Стадия IV. Кардиогенный шок. Артериальная гипотония (САД < 90 мм.рт.ст.) и симптомы периферической вазоконстрикции (олигурия, мраморность кожных покровов, холодный липкий пот)

4.Низкое перфузионное давление и высокое давление заклинивания в легочной артерии (кардиогенный шок)

17 Классификация “клинической тяжести” для больных с декомпенсацией ХСН

Классификация “клинической тяжести” для больных с декомпенсацией ХСН

Класс I (А) – нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких (“теплые и сухие”) Класс II (В) – нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких (“теплые и влажные”) Класс III (L) – признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких (“холодные и сухие”) Класс IV (С) – признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких (“холодные и влажные”).

Основана на оценке периферической перфузии и застоя в легких при аускультации.

18 Терапии в зависимости от тяжести декомпенсации ХСН

Терапии в зависимости от тяжести декомпенсации ХСН

Декомпенсация СН Отеки (+) Теплые конечности сАД >105 мм рт.ст.

Декомпенсация СН Отеки (+) Теплые конечности сАД 80-<105 мм рт.ст.

Декомпенсация СН Отеки (+) или (-) Холодные конечности сАД 90-<105 мм рт.ст.

Декомпенсация СН Отеки (+) или (-) Холодные конечности сАД <90 мм рт.ст.

Коррекция ОЦК (если необходимо)

Левосимендан (не использовать болюс) или Допамин или Милринон + оптимизация лечения + вазопрессор для подержания сАД >100 мм рт.ст. (если необходимо)

В/в вазодилататоры, левосимендан (возможно с применением болюса) + Оптимизация лечения в/в мочегонные (50% от дозы внутрь) коррекция дозы ИАПФ/вазодилататоров для приема внутрь

Добутамин или Допамин или Норадреналин

Ответ неадекватный увеличение остаточного азота сохраняющийся застой жидкости сохраняющаяся одышка

При необходимости добавить левосимендан, (чтобы прекратить добутамин)

19 Догоспитальная тактика ведения больных с ОСН

Догоспитальная тактика ведения больных с ОСН

Быстрое установление клинического диагноза основываясь на клинической картине Как можно быстрее госпитализировать в ближайшую больницу, желательно имеющую кардиологическое отделение, БИТ с возможностью исследования центральной гемодинамики Установление мобильной связи с БИТ для проведения консультации по пациенту Рассмотрение вопроса о проведении неинвазивной вентиляции легких

20 Клинические сценарии ОСН

Клинические сценарии ОСН

Характеристика

Клинический сценарий

Кс 1

САД > 140 мм рт.ст Внезапное развитие симптомов Диффузный отек легких Минимальные системные отеки Резкое повышение давления кровенаполнения, часто с нормальной ФВЛЖ Сосудистые нарушения

Кс 2

САД 100 - 140 мм рт.ст Постепенное нарастание симптоматики, в совокупности с повышением массы тела Преимущественно системные отеки Минимальный отек легких Хроническое повышение давления кровенаполнения , включающее повышение венозного давления и повышение легочного артериального давления Манифестация органных нарушений (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, анемия, гипоальбуминемия )

Кс 3

САД < 100 мм рт.ст Быстрое или постепенное проявление симптомов Признаки гипоперфузии Минимальные отеки (легких и системный) Повышение давления кровенаполнения Два варианта: Гипоперфузия или кардиогенный шок Нет гипоперфузии/ кардиогенного шока

Кс 4

Симптомы и признаки ОСН Подтверждение ОКС Повышение сердечного тропонина недостаточно для подтверждения КС 4

Кс 5

Быстрое или постепенное проявление симптомов Отека легких нет Дисфункция правого желудочка Симптомы и признаки венозного застоя

21 Диагностическая оценка и мониторинг жизненных показателей

Диагностическая оценка и мониторинг жизненных показателей

Неинвазивный мониторинг (включающий определение сатурации О2, АД, ЧДД, регистрацию ЭКГ) должен быть налажен немедлено Определение частоты и объема мочеиспускания, если необходимо установка катетера ЭКГ у всех пациентов Рентгенография при поступлении всех пациентов ЭхоКГ необходима для подтверждения КС и рассматривается в индивидуальном порядке для каждого пациента Мониторинг СВ и ДЗЛА, если гемодинамика нестабильна.

22 Рентгенограмма больного с отеком леких

Рентгенограмма больного с отеком леких

23 Кардиогенный отек легких: рентгенологические изменения и давление в

Кардиогенный отек легких: рентгенологические изменения и давление в

левом предсердии

Стадия

Рентгенография

ДАВЛЕНИЕ в ЛП, мм рт ст

ПРЕДОТЕК Увеличение кровотока в сосудах, расширение лимфатических сосудов

12 - 15

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ОТЕК Жидкость в периальвеолярных пространствах

15 - 25

АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТЕК Жидкость в альвеолах

>25

Усиление рисунка в верхних долях легких, линии Керли

Жидкость в интерстиции, перибронхиальное утолщение, очаговые тени, увеличение корней

Усиление теней в корнях легких по типу «крылья бабочки», плевральный выпот

Davies C. BMJ 2001

24 Эхокардиография

Эхокардиография

Низкая ФВ Нет признаков механических осложнений

Кардиогенный шок вследствие «потери большого количества миокарда

Терапия ВАКП ИВЛ Хирургическая реваскуляризация Трансплантация сердца

25 Эхокардиография

Эхокардиография

Диагноз Разрыв стенки желудочка

Немедленное оперативное вмешательство

Жидкость в полости перикарда эхо-уплотнения в жидкости эхо-признаки тампонады сердца

Перикардиоцентез Объемная инфузия Инотропные средства Решить вопрос о ВАКП

26 Лечение ОСН

Лечение ОСН

Незамедлительная (скорая помощь, БИТ)

Уменьшение симптомов Восстановление оксигенации Улучшение перфузии органов и гемодинамики Ограничение повреждения сердца/ почек Доведение до минимума пребывание в БИТе

Промежуточный (больница)

Стабилизация состояния Подбор оптимальной (жизнесохраняющая) терапия Доведение до минимума пребывание в больнице

Долговременный

Планировать длительную тактику лечения Школы для больных с СН Адекватное проведение вторичной профилактики Предупреждение повторной госпитализации Улучшение качества жизни и навыков

27 Тактика лечения ОСН на догоспитальном этапе

Тактика лечения ОСН на догоспитальном этапе

Экг ад

Мин

0 2 5 20 -30

+

Пациент с ОСН

Непрерывная респираторная поддержка, мониторирование ЭКГ, частый контроль АД

Тахи-

Бради-

ТЛТ±гепарин

Аспирин

Общие мероприятия

Гепарин

Жидкость при гиповолемии Кардиотонические и вазопрессорные препараты

Оксигенация и/или ИВЛ Кубитальный катетер

Нитраты, диуретики в/в ± Морфин

Анамнез: наличие сердечно-сосудистого заболевания, возможные причины и предрасполагающие факторы (инфекция, анемия, тиреотоксикоз)

БИТ или отделение кардиологии

Гипертонический криз

Нитропруссид Ингибиторы АПФ

ЭИТ Поддержание нормосистолии ± Антикоагулянты

Аритмия

ЭКС Атропин

БИТ с возможностью ВАКП

± Дигоксин

Кардиогенныйшок, отек легких

Декомпенсация ХСН

БИТ с возможностью ангиопластики, стентирования

С ST

Окс

Без ST

Кардиохирургическое отделение

Дисфункция клапанов, отрыв сосочковой мышцы и т.д.

28 Тактика ведения в зависимости отклинического сценария

Тактика ведения в зависимости отклинического сценария

Лечение

Цели лечения

Повторно оценить физическое и клиническое состояние больного

Первые 90 – 120 минут

Неинвазивный мониторинг (АД, t0, SaO2) Оксигенотерапия Неинвазивная вентиляция легких Оценка состояния Лабораторные исследования BNP или NT-pro-BNP (для подтверждения) ЭКГ Рентгенография грудной клетки

Уменьшение одышки Диурез > 0.5 мл/кг/мин Снижение ЧСС Обеспечение адекватной перфузии Поддержание/ повышение САД Улучшение самочувствия

КС 1 (САД>140мм рт.ст.) НВЛ, нитраты. Диуретики редко, если имеются признаки перегрузки жидкостью. КС 2 (САД 100-140мм рт.ст.) НИВЛ, нитраты. Диуретики при хронической задержке жидкости КС 3 (САД < 100 мм рт.ст.) Увеличение инфузии жидкости, если нет явных признаков зедержки жидкости , установка катетера Свана-Ганса, при отсутствии улучшения. При отсутствии повышения АД выше 100 мм рт.ст. или сниженной перфузии рассмотрение вопроса о вазоконстрикторах. КС 4 (ОКС) НИВЛ, нитраты, катетеризация сердца, следуя рекомендациям по лечению ОКС (аспирин, гепарин, реперфузионная терапия), ВАБК КC 5 (ПЖСН) не использовать инфузию, диуретики если САД > 90 мм рт.ст. и хроническая задержка жидкости, инотропные препарата , если САД > 90 мм рт.ст. Если давление не поднимается выше 100 мм.рт.ст. использовать вазоконстрикторы.

29 Повторно оценить физическое и клиническое состояние больного

Повторно оценить физическое и клиническое состояние больного

Если одышка сохраняется

Продолжение наблюдения в БИТ

Следующие 6 – 12 часов

Если САД < 100 мм рт.ст. Гипоперфузия Правожелудочковая СН SaO2 < 90 %, с учетом оксигенотерапии

Интенсивная терапия ЭкоКГ, если ранее не делали Центральный или кубитальный катетер Дополнительные диагностические исследования

30 Основные задачи неотложной терапии

Основные задачи неотложной терапии

Устранение гипоксемии

Дыхательная поддержка

Удаление жидкости из легких

Гемодинамическая разгрузка сердца, уменьшение давления в капиллярах легких

Вазодилятаторы морфин

Устранение перегрузки жидкостью

Мочегонные

Поддержание достаточного сердечного выброса, увеличение сократимости миокарда

Кардиотоники

31 Контроль при лечении острой сердечной недостаточности

Контроль при лечении острой сердечной недостаточности

Мониторирование ЭКГ АД каждые 5 мин до подбора стабильной дозы вазодилятаторов, мочегонных или вазопрессоров Пульс-оксиметрия Сердечный выброс и преднагрузка неинвазивно (допплер) Артериальный катетер при гемодинамической нестабильности и частом определении газов крови Катетер в легочной артерии у гемодинамически нестабильных, не отвечающих ожидаемо на традиционное лечение, при комбинации застоя и гипоперфузии

32 Лабораторные анализы

Лабораторные анализы

Лабораторная оценка должна проводиться всем больным ОСН при поступлении. Натрий Калий Глюкоза Мочевина Сывороточный креатинин МВ-КФК и/или Тропонин I илиT Клинический анализ крови КЩС

33 Лабораторные анализы

Лабораторные анализы

У пациентов с КС1 и КС2 необходимо исследовать уровень BNP NT-pro-BNP У пациентов с одышкой и BNP<100 пг/мл или NT-pro-BNP<300 пг/мл уменьшается вероятность диагноза ОСН. А когда BNP > 500 пг/мл или NT-pro-BNP >450 пг/мл у пациентов < 50 лет, > 900 /мл у пациентов 50-75 лет, и >1800 пг/мл если возраст >75 лет вероятнее всего ОСН.

34 Острая сердечная недостаточность: неотложное лечение

Острая сердечная недостаточность: неотложное лечение

Возбуждение и удушье

В/в морфин

Класс IIb, уровень доказанности В

Начальная доза при кардиогенном шоке: 1 мг в/в При гиповолемии: начинать с 2 мг в/в, контроль за гемодинамикой

Уменьшение возбуждения улучшение гемодинамики

В/в 3 мг сразу после попадания в вену при необходимости повторно

35 Дыхательная поддержка для устранения гипоксемии

Дыхательная поддержка для устранения гипоксемии

Цель – насыщение артериальной крови кислородом 95-98%

Проходимые дыхательные пути + ? FiO2

Неинвазивная вентиляция легких

Интубация + ИВЛ

CPAP NIPPV BiPAP (NIPPV+PEEP)

Класс IIа, В

Класс IIа, А

? Работы дыхания предупреждение аспирации устранение гиперкапнии и сохраняющейся гипоксемии отсутствие сознания необходимость санации бронхов

Достоверно ? необходимость в ИВЛ с интубацией

36 Неинвазивная вентиляция легких

Неинвазивная вентиляция легких

НВЛ должен использоваться на столько рано, на сколько это возможно у пациентов с ОСН (диспноэ, респираторнй дистресс синдром и/или кардиогенный отек легких), т.к. это предотвращает необходимость последующего ИВЛ и снижает риск летального исхода НВЛ не может быть использован когда показана ИВЛ Положительное давление 5-7,5 см водного столба и титрование – наиболее подходящая ранняя терапия НВЛ через маску является наиболее дешевым устройством с минимальными побочными эффектами. Данный прибор должен быть установлен в любом кардиологическом отделении

37 Показания и дозы вазодилятаторов при ОСН

Показания и дозы вазодилятаторов при ОСН

Препарат

Показания

Дозы

Побочные эффекты

Другое

НГ, мононитрат

ОСН, при нормальном АД

Начало 20 мкг/мин, увел 200 мкг/мин

Гипотония, головная боль

Толерантность при длительном приеме

Изосорбид динитрат

ОСН, при нормальном АД

Начало с 1 мг/ч, увел до 10 мг/ч

Гипотония, головная боль

Толерантность при длительном приеме

Нитропруссид

Гипер криз. кардиогенный шок в комбинации с инотропными

0,3-5 мкг/кг/мин

Гипотония, токсичность

Высокая чувствительность к препарату

Несиритид1

Острая декомпенсация ХСН

Болюс 2 мкг/кг + инфузия 0,015 -0,03 мкг/кг/мин

Гипотония

1 Ограниченное применение в некоторых странах

1 Ограниченное применение в некоторых странах

1 Ограниченное применение в некоторых странах

1 Ограниченное применение в некоторых странах

1 Ограниченное применение в некоторых странах

Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005

38 Гемодинамические действие ИСДН и фуросемина на ФЛЖ после ОИМ

Гемодинамические действие ИСДН и фуросемина на ФЛЖ после ОИМ

Фуросемид

Исдн

Сердечный выброс (литры/мин/м?)

Окклюзионоое давление ЛА (мм рт.ст.)

Минуты

Минуты

3.0

2.5

2.0

26

24

22

20

18

16

Контроль

30

60

90

Control

30

60

90

Nelson GIC et al., Z Kardiol. 72 (Suppl. 3); 141-6, 1983

39 Госпитальная летальность в зависимости от уровня АД и проводимой

Госпитальная летальность в зависимости от уровня АД и проводимой

терапии

40 Вазодилататоры

Вазодилататоры

Терапия нитратами рекомендована у пациентов с 1,2,4 клиническим сценарием, если САД > 110 мм рт.ст.. Применение нитроглицерина в виде спрея сублингвально при первом контакте с пациентом Начальная доза внутривенного нитроглицерина составляет 10-20 µг/мин с последующим повышением дозы на 5-10 µг/мин каждые 3 – 5 мин Медленное титрование дозы в/в нитроглицерина и частое измерение АД предотвращает сильное падение АД Нет необходимости в мониторирование центральной гемодинамик при терапии нитратами Вазодилататоры не являются препаратом выбора у пациентов с 3 клиническим сценарием Антагонисты кальция не рекомендуются у пациентов с ОСН в течении первых 12 часов

41 Диуретики

Диуретики

Применение агрессивной монотерапии диуретиками не является необходимой у большинства больных Диуретики должны применяться только в случаях перегрузки организма жидкостью Диуретики не являются препаратами первой линии для большинства пациентов с КС 1 Диуретики могут быть эффективны при добавлении к нитратам в КС 1. Нитраты должны являться препаратами выбора. Если имеются признаки перегрузки жидкостью применяются диуретики. Диуретики могут использоваться как препарат первой линии у пациентов с 2 и 5 КС с постепенным нарастанием одышки и массы тела. Рекомендовано в/в фуросемида с начальной дозой 20-40 мг. Далее доза может быть увеличена с учетом показателей функции почек, уровня BNP. Высокая доза фуросемида не рекомендована, в связи с возможностью ужудшения функции почек.

42 Диуретики

Диуретики

Необходимо рассматривать вопрос о продолжительной инфузии диуретика после болюсного внутривенного введения у пациентов с 2 КС. Пациенты принимающие диуретики должны активно наблюдаться от 30 мин до 1 часа. Целью терапии является улучшения состояния пациента, уменьшение симптоматики, улучшение гемодинамических показателей, насыщения крови кислородом и диурез. Целесообразно постепенное увеличение диуреза. Внезапное и большое количество мочи является неблагоприятным прогнозом. Необходимо осуществлять тщательный мониторинг электролитов.

43 Показания и дозы диуретиков

Показания и дозы диуретиков

Выраженность задержки жидкости

Диуретики

Доза, мг

Комментарии

Средняя

Фуросемид

20-40

Per os или в/в в зависимости от клиники

Выраженная

Фуросемид в/в инфузии фуросемида

40-100 5-40 мг/ч

В/в Инфузии лучше чем болюс

Толерантность к петлевым диуретикам

Добавление гидрохлортиазида или спироналактона

25-50 2 раза в день 25-50 один раз в день

Комбинация лучше чем высокие дозы только петлевых диуретиков Препарат выбора при отсутствии ХПН и нормальном уровне К+

Рефрактериность к петлевым диуретикам и тиазидам

Допамин или добутамин

Ультрафильтрация или гемодиализ если есть ХПН

44 Причины резистентности к диуретикам

Причины резистентности к диуретикам

Уменьшение внутрисосудистого объема Уменьшение почечной перфузии (низкий сердечный выброс) Реабсорбция Na + после синжения ОЦК Уменьшение канальцевой секреции (ХПН) Гипертрофия дистального нефрона Нейрогормональная активация Нарушение всасываемости при пероральном назначение диуретиков

45 Меры устранения резистентности к диуретиком

Меры устранения резистентности к диуретиком

Ограничение потребления Na+/H2O Дополнительный объем жидкости при гиповолемии Уменьшение дозы ИАПФ или использование очень низких доз Диуретики + допамин Ультрафильтрация или диализ если предыдущие меры не эффективны

46 Ингибиторы АПФ в лечении острой сердечной недостаточности

Ингибиторы АПФ в лечении острой сердечной недостаточности

Критерии отбора больных и время назначения

Класс IIa, C

Класс I, А

Больные с сократительной дисфункцией левого желудочка (ХСН, после ИМ)

Для ранней стабилизации не показаны

в/в не вводить первоначальная доза должна быть низкой с ? в ближайшие 48 ч под контролем АД и функции почек

Каптоприл ?6,25 мг до 50 мг 3 р/сут, затем возможет переход на длительно действующий ИАПФ

47 Лечение нарушений ритма при острой сердечной недостаточности

Лечение нарушений ритма при острой сердечной недостаточности

Метод выбора – ЭИТ и ЭКС

Амиодарон

Бета-адреноблокаторы

Сердечные гликозиды

Класс I, А

Класс I, А

контроль ЧСС при сохраняющихся МА, ТП увеличение эффекта ЭИТ и профилактика возобновления аритмий

контроль ЧСС при сохраняющихся МА, ТП профилактика возобновления аритмий

контроль ЧСС при сохраняющейся МА или ТП

48 Острая сердечная недостаточность: лечение

Острая сердечная недостаточность: лечение

Бета-адреноблокаторы

Класс IIb, C

Класс IIа, В

Класс I, А

Сохраняющаяся ишемия, тахикардия, тахиаритмия

Инфаркт миокарда

ХСН из-за сократительной дисфункции

При гипертензивных кризах, феохромоцитоме показан лабетолол

Требуется крайняя осторожность предпочтительны в/в метопролол, в/в эсмолол (?)

после стабилизации (обычно ?4 сут) Бисопролол, Карведилол, Метопролол Небивалол внутрь с малых доз, медленное титрование

Рано после стабилизации внутрь с низких доз

49 +

+

Острая сердечная недостаточность Применение кардиотонических лекарственных средств

Сократительная дисфункция левого желудочка

Недостаточная эффективность стандартного лечения (в/в морфин, в/в вазодилятаторы, в/в мочегонные)

Артериальная гипотония

Тяжелые проявления заболевания у больных с низким сердечным выбросом, не связанном с гиповолемией

50 Инотропные средства

Инотропные средства

Инотропные препараты используются у небольшого числа пациента, в основном это пациенты с 3 КС. Не рекомендуется использования препаратов данной группы у пациентов с 1 КС и очень осторожное использование у пациентов с 2 и 4 КС. Традиционные инотропные препараты (добутамин) или современные (левосимендан) могут использоваться на раннем этапе лечения у пациентов с признаками сниженной перфузии органов и систем (пациент холодный, липкий или развитие почечной, печеночной недостаточности или снижение умственной деятельности), низким сердечным выбросом, низким САД и высоким давлением наполнения, а также пациентам «не отвечающих» на другую терапию. Если нет улучшения перфузии при наблюдении за пациентом, рекомендованно осуществить мониторинг гемодинамических показателей. Если САД остается на низком уровне (< 100 мм рт.ст.), то необходимо рассмотреть вопрос о назначении инотропных препаратов после инфузии оптимального количества жидкости.

51 Инотропные средства применяемые для лечения ОСН

Инотропные средства применяемые для лечения ОСН

Инфузия

Препараты

Болюс

Добутамин Допамин Левосимендан Норадреналин Адреналин

Нет Нет 12 мкг/кг/мин 10 мин Нет 1 мг с последующим повторным введением через3–5 мин

2-20 мкг/кг/мин <3 мкг/кг/мин: почечный 3-5 мкг/кг/мин: инотропный >5 мкг/кг/мин: вазопрессорный 0,1 мкг/кг/мин возможно уменьшение до 0,05 мкг/кг/мин или увеличение до 2 мкг/кг/мин 0.2–1.0 мкг/кг/мин 0.05–0.5 мкг/кг/мин

Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005

52 Лечебная тактика ОСН по уровню САД

Лечебная тактика ОСН по уровню САД

Оксигенотерапия Петлевые диуретики +/- вазодилататоры Клиническая оценка

САД >100 мм.рт.ст

САД 90 - 100 мм.рт.ст

САД <90 мм.рт.ст

Вазодилататор (нитроглицерин, нитросорбит, несиретит, левосимендан)

Вазодилататор и/или инотропное ср-во (добутамин, левосимендан)

Учитывая преднагрузку корректируют инотропным ср-ом (допамин)

Положительный ответ на лечение Стабилизация состояния и адекватный диурез, иАПФ/АРА, БАБ

Незначительный ответ на лечение Инотропная сосудосуживающая механическая поддержка включающая раннее сокращение предсердий

53 Алгоритм применение инотропных средств

Алгоритм применение инотропных средств

Декомпенсация хсн, отек легких, шок

Какое АД?

Снижение СВ

Гиповолемия

Нарушение ритма

Восполнение объема

Коррекция

Норадреналин 0,5-30?g/min или допамин 5-20?g/kg/min

Допамин 2,5-20?g/kg/min возможно доб норадреналина

Добутамин 2,5-20?g/kg/min

Нитроглицерина 10-20?g/min или Нитропруссид 0,1-5,0?g/kg/min Левосимендан в/в 0,05-0,2 мкг/кг в мин

САД<70mmHg, шок

САД - 70-100 mmHg, шок

САД - 70-100,нет шока

САД >100 mhg

54 Влияние инотропной стимуляции на госпитальную летальность

Влияние инотропной стимуляции на госпитальную летальность

Госпитальная летальность

Дни

55 Показания к ВАБК

Показания к ВАБК

Кардиогенный шок острой левожелудочковой недостаточностью (отек легких) Рефрактерная ишемия миокарда Рефрактерная желудочковая аритмия Синдром низкого выброса Снижение сократительной функции левого желудочка после выраженной ишемии миокарда с последующей реперфузией

56 Эффекты внутриаортальной баллонной контрпульсации

Эффекты внутриаортальной баллонной контрпульсации

Инфляция Увеличение коронарного кровотока Повышение диастолического давления Потенциальная вероятность увеличения коллатерального коронарного кровотока Увеличение системной перфузии

Дефляция Укорочение фазы изгнания уменьшение постнагрузки Увеличение ударного объема Повышение сердечного выброса

57 Заболевания сердца при ОСН, нуждающиеся в хирургической коррекции

Заболевания сердца при ОСН, нуждающиеся в хирургической коррекции

Кардиогенный шок при остром ИМ Дефект межжелудочковой перегородки после инфаркта миокарда Разрыв стенки левого желудочка Острая декомпенсация клапанного порока сердца Несостоятельность и тромбоз искусственного клапана сердца Аневризма аорты или ее расслоение и разрыв в полость перикарда Острая митральная регургитация при дисфункции или разрыве папиллярной мышцы из-за ишемии, разрыве миксоматозной хорды, эндокардите, травме Острая аортальная регургитация при эндокардите, расслоении аорты, закрытой травме грудной клетки Острая декомпенсация ХСН, требующая использования механических способов поддержки кровообращения

«Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/rekomendatsii-po-diagnostike-i-lecheniju-ostroj-serdechnoj-nedostatochnosti-75774.html
cсылка на страницу
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Заболевания ЖКТ > Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности