ВИЧ
<<  ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ СТАТИСТИКА ВИЧ-инфекция у детей  >>
Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка
Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка
Девочка А
Девочка А
5 лет [2009 г.]: стадия В3
5 лет [2009 г.]: стадия В3
Стадия
Стадия
Эффективна ли АРТ
Эффективна ли АРТ
Стадия СПИД
Стадия СПИД
Интерстициальная пневмония Орофарингеальный кандидоз
Интерстициальная пневмония Орофарингеальный кандидоз
Мутации резистентности
Мутации резистентности
Что дальше
Что дальше
Таблеток в сутки, цена
Таблеток в сутки, цена
Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка
Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка
Гетерогенность популяции вируса
Гетерогенность популяции вируса
Динамика популяции вируса [1]
Динамика популяции вируса [1]
Динамика популяции вируса [2]
Динамика популяции вируса [2]
Польза от снижения фитнесса: поддержание M184V к 3TC
Польза от снижения фитнесса: поддержание M184V к 3TC
Резистентность: ключевые позиции
Резистентность: ключевые позиции
Генетический барьер и перекрестная резистентность
Генетический барьер и перекрестная резистентность
Фармакокинетика и резистентность
Фармакокинетика и резистентность
NVP однократно = резистентность
NVP однократно = резистентность
Мутации к НИОТ
Мутации к НИОТ
Неэффективность схемы 1 ряда
Неэффективность схемы 1 ряда
Мутации к ННИОТ
Мутации к ННИОТ
Резистентность: ключевые принципы
Резистентность: ключевые принципы
Смена схемы при её вирусологической неэффективности
Смена схемы при её вирусологической неэффективности
Виртуальное фенотипирование
Виртуальное фенотипирование
Прогноз по комплексу клинических и вирусологических данных
Прогноз по комплексу клинических и вирусологических данных
Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка
Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка
Семейная ситуация
Семейная ситуация
Проблемы
Проблемы
Что мешает приверженности
Что мешает приверженности
Кабинет комплексного оказания услуг семьям, затронутым ВИЧ
Кабинет комплексного оказания услуг семьям, затронутым ВИЧ
Можно заказать брошюры
Можно заказать брошюры
Вопросы
Вопросы

Презентация на тему: «Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка». Автор: mikola. Файл: «Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка.ppt». Размер zip-архива: 2685 КБ.

Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка

содержание презентации «Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка.ppt»
СлайдТекст
1 Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка

Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка

? Клинический случай Наталья Коршун, зав. инфекционным отделением

2 Девочка А

Девочка А

ВИЧ-инфекция у обоих родителей (отец в прошлом ПИН, инфицирован с 1996 г., мать – половым путем от отца, давность неясна) Родилась от 1-й беременности (протекала нормально), доношенной Мать (со слов) о своем ВИЧ-статусе не знала Профилактики ППМР ВИЧ не проводили 5 месяцев: анемия 70 г/л ? в РНПЦ ДОГ ВИЧ+ 1,5 года: на коже лица, туловища, конечностей полиморфная сыпь, от сухих корочек до везикул, увеличены шейные, подчелюстные л/у до 0,7 мм

3 5 лет [2009 г.]: стадия В3

5 лет [2009 г.]: стадия В3

Признаки хронического орофарингеального кандидоза: атрофические изменения слизистой рта и глотки, белесоватые налеты на небных миндалинах, заеды Увеличение околоушных слюнных желез Увеличенные до 1,0-1,5 см шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы. Гепатоспленомегалия Тяжелый иммунодефицит: CD4 211 клеток/мкл – 9,7%

4 Стадия

Стадия

Показания к АРТ?

CD4 <350

5 Эффективна ли АРТ

Эффективна ли АРТ

AZT 3TC EFV

6 Стадия СПИД

Стадия СПИД

AZT 3TC EFV

CD4 <200

7 Интерстициальная пневмония Орофарингеальный кандидоз

Интерстициальная пневмония Орофарингеальный кандидоз

Большая (+3 см) плотноватая селезенка Дефицит внимания, Смешанная дисграфия (нарушение языкового анализа и синтеза, акустическая)

8 Мутации резистентности

Мутации резистентности

к НИОТ

к НИОТ

M184V

Не работают: 3TC, FTC

Tams (M41L, T215F, D67N, K70R, К219Е)

Не работают: ZDV, d4T, ABC > ddI, TDF (по ?остаточной активности)

к ННИОТ

G190S

Не работают: EFV, NVP

к ИП

Значимых нет

9 Что дальше

Что дальше

AZT 3TC EFV

TDF/FTC LPV/r

10 Таблеток в сутки, цена

Таблеток в сутки, цена

AZT + 3TC + EFV

TDF/FTC + LPV/r

?30 USD/мес*

?200 USD/мес*

11 Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка

Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка

? Резистентность ВИЧ Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by

12 Гетерогенность популяции вируса

Гетерогенность популяции вируса

Эпидеми-ология

Эпидеми-ология

(Гено)типы

Вич-1 вич-2

субтипы ВИЧ-1

группа М (major): 11 субтипов от A до K группа О (outliers)

Организм хозяина

Организм хозяина

Варианты [quasispecies]

Мажорный/ доминирующий [dominant] минорные [minor]

Резервуары [reservoirs, archived viruses]

Сосудистый (CD4 лимфо- и моноциты) внесосудистый, включая na?ve CD4 клетки в тимусе и длинноживущие непролиферирующие зрелые макрофаги в тканях

13 Динамика популяции вируса [1]

Динамика популяции вируса [1]

Появление мутаций Точечные мутации (быстрая эволюция: частота ~1 ошибка в ОТ на 1 вирусный цикл, ежедневно образуются 109-1010 новых копий вируса, т.е. все возможные мутации генерируются ежедневно) Рекомбинации (частота 7-30 на вирусный цикл) Селекция мутаций резистентности Лекарственный пресс в условиях неполной супрессии вируса Эволюция резистентности Повышение числа мутаций Аккумуляция мутаций в одном и том же вирусном геноме

Частота носительства мутации >10-20% популяции вируса

Клинически значимы

Определяются рутинными методами [в клинике]

0,1 – 10-20% [в минорных популяциях]

Клинически значимы*

Определяются только ультра-чувствительными методами [ultra deep sequence] [наука]

?0,1%

Естественный «фон»

Не определяют, нет смысла

14 Динамика популяции вируса [2]

Динамика популяции вируса [2]

Последствия мутаций Появление лекарственной устойчивости/ перекрестной/ антагонизм Изменение (чаще ?) фитнесса [репликативной активности] вируса

влияние на развитие резистентности к ЛС

влияние на фитнесс вируса в отсутствие ЛС

Мажорные (главные)

Основное (???)

Снижают [fitness cost] (на несколько месяцев, до вытеснения диким вирусом)

Минорные

Только небольшое (0/?), или ? резистентность в присутствии мажорных м-й

Часто повышают (как компенсацию снижения фитнесса от мажорных м-й)

Архивированные мутации после отмены ЛС мутантный вирус становится минорным вариантом (т.к. из-за низкого фитнесса его вытесняет дикий вариант) мутации обычно перестают определяются мутации снова проявятся при возврате к ЛС, или его назначении Tx na?ve пациенту в случае TDR порог восстановления мутации – возможен ли [?]: метаанализ: присутствие в >0,5% популяции (>100 копий/мл)

15 Польза от снижения фитнесса: поддержание M184V к 3TC

Польза от снижения фитнесса: поддержание M184V к 3TC

В эксперименте [Eron J, NEJM 1995]: ВН после быстрого развития резистентности к 3ТС сохраняется на уровне ~0.5 log10 копий/мл от исходного В клинике [Castagna A, AIDS 2006]: монотерапия 3ТС сопряжена с лучшим клиническим и иммунологическим исходом чем полная отмена АРТ

16 Резистентность: ключевые позиции

Резистентность: ключевые позиции

Резистентные вирусы селектируются (не создаются – они присутствуют всегда на уровне «естественного фона») под действием лекарственного пресса в условиях неполной супрессии вируса Продолжающаяся репликация вируса при наличии лекарственного пресса ведет к эволюции резистентности и перекрёстной резистентности (повышение числа мутаций, аккумуляция мутаций в одном и том же вирусном геноме) Резистентный вирус часто имеет сниженный фитнесс, но через некоторое время появляются компенсаторные изменения, частично восстанавливающие фитнесс В случае отмены терапии, резистентный мутантный вирус вытесняется диким, персистирует в виде минорного варианта с сохранением архивированных мутаций резистентности в резервуарах (рутинные тесты могут не выявлять резистентность, но она даже недетектируемая сохраняется длительно и результаты тестов должны интерпретироваться с учетом анамнеза использования пациентом АРВ препаратов)

17 Генетический барьер и перекрестная резистентность

Генетический барьер и перекрестная резистентность

Генетический барьер

Перекрестная резистентность

Остаточная активность

Ниот

Ниот

ZDV/3TC, d4T/3TC

++

Частичная – полная

Частичная – полная

Да

Да

TDF/FTC, ABC/3TC

+

Нниот

Нниот

EFV, NVP

+

Полна

Нет

ETR

++

Частичная – полная

Возможна

Бустирован-ные ИП

++++

Частичная – полная

Возможна

И. фузии

T20

+

NA

Слабая

Антаг. CCR5

MVC, VCV

+?

Полная?

Вряд ли

И. интегразы

RAL, ELV

+

Полная

Вряд ли

18 Фармакокинетика и резистентность

Фармакокинетика и резистентность

Пропуск дозы: концентрация NVP еще не снизится (хорошо), но 2НИОТ уйдут и получится функциональная монотерапия NVP (плохо) Отмена NVP: требуется прикрытие 2НИОТ на время элиминации NVP (1-2 недели) = ступенчатая отмена схемы [Taylor S, CROI 2004]

Бустирование ИП RTV ведет к повышению длительности существования сыв. концентрации, повышению барьера резистентности, преодолению резистентных вариантов

19 NVP однократно = резистентность

NVP однократно = резистентность

После приема однократной дозы NVP (экстренная схема ППМР) у 50% женщин в течение 3 недель существует определяемый уровень NVP в крови, что создает условия для выработки резистентности – так, резистентность формируется у порядка 40-80% женщин и новорожденных Типичные мутации K103N и Y181C

20 Мутации к НИОТ

Мутации к НИОТ

3TC ? M184V

Быстро

Теряем только 3TC, FTC

ZDV d4t ? tams (6 штук: M41L, L210W, T215Y/F, D67N, K70R, K219Q/E/N/R)

Медленно; только если длительно сохранять схему при вир неэф-ти

теряем все НИОТ: ZDV, d4T, ABC > ddI, TDF, но: с ? числа TAMs ?степень резистентности (в т.ч. перекрёстной) M184V замедляет появление TAMs и несколько нивелирует их значимость (для ZDV, d4T, TDF)

НИОТ – аналоги АК: цитозина: 3TC, FTC, ddC тимидина: ZDV, d4T пуринов: ddI, ABC нуклеотидный TDF

21 Неэффективность схемы 1 ряда

Неэффективность схемы 1 ряда

Обычные мутации при неэффективности комбинаций НИОТ 3TC + ZDV ? M184V ----? TAMs 3TC + d4T ? M184V ----? TAMs или ? K65R 3TC/FTC + TDF ? M184V ? K65R 3TC + ABC/ddI ? M184V ? L74V, K65R, Y115F

Схема 1 ряда

Срок развития неэффективности

Предполагаемая неэффективность

3tc/ftc + нниот

Ранняя (пару недель)

3TC, FTC, NVP, EFV

+ ZDV или d4t

Поздняя (месяцы)

+ ZDV, d4T, ABC > ddI, TDF

+ ABC

+ ABC

Промежуточная (недели)

+ ABC, ddI

Поздняя (месяцы)

+ TDF, d4T

+ TDF

Промежуточная (недели)

+ TDF, ABC, ddI, d4T

22 Мутации к ННИОТ

Мутации к ННИОТ

EFV,NVP ? K103N

Быстро

Низкий барьер перекрестная резистентность: теряем EFV, NVP (но не ETR)

L100I; V106A/M; V108I; Y181C/I; …

быстрая потеря активности (низкий барьер), но мутации накапливаются (возможно последующая потеря и ETR) нет остаточной активности не снижают фитнесс вируса => нет пользы от продолжения лечения при развитии резистентности (как в случае НИОТ)

23 Резистентность: ключевые принципы

Резистентность: ключевые принципы

Резистентность развивается как совокупность всё увеличивающегося числа мутаций, ведущая к прогрессирующему снижению ответа на терапию Резистентность к НИОТ, ИП и ННИОТ 2 поколения (ETR) не дискретна (не описывается в категориях Да/Нет): несмотря на наличие обширной резистентности возможна остаточная активность [residual activity] (промежуточный уровень активности) – наиболее показательны НИОТ, также для ИП низкий уровень резистентности может быть преодолен более длительным использованием ЛС Резистентность всегда оценивается как кумулятивная – набор всех мутаций, которые когда-либо определялись у пациента Антагонистические эффекты между отдельными мутациями могут давать положительные эффекты Мутации резистентности снижают фитнесс вируса [fitness cost], что уменьшает репликацию вируса

24 Смена схемы при её вирусологической неэффективности

Смена схемы при её вирусологической неэффективности

Раньше – лучше: неэффективную схему следует заменить даже в случае низкой (но определяемой >200 копий/мл) VL и сохранных CD4 При выборе новой схемы: при эмпирической смене назначаются все новые ЛС, при определении резистентности сохраняются активные ЛС и добавляется новое/новые ЛС; в новой схеме должны быть по крайней мере 2 полностью активные ЛС Избегать функциональной монотерапии (когда полностью работает только одно ЛС) для ЛС с низким генетическим барьером Если возможности ограничены, использовать эффекты остаточной активности [residual activity] и повышенной чувствительности [hypersusceptibility] – продолжать НИОТы, а не прекращать терапию Режимы индукции? Чем меньшая доступность новых ЛС – тем более мощной следует быть схеме терапии

25 Виртуальное фенотипирование

Виртуальное фенотипирование

http://www.hopkins-hivguide.org/ http://hivdb.stanford.edu/

26 Прогноз по комплексу клинических и вирусологических данных

Прогноз по комплексу клинических и вирусологических данных

Ввести данные: Mutation List (+ планируемое количество ЛС в новой схеме) Drugs to be used to build the treatment regimen Additional information increasing the accuracy of the prediction (Number of past treatment lines + Previously used treatments) Baseline markers (HIV-1 RNA, CD4+ T-cells) Demographic data (Gender, Age, Mode of HIV transmission) Результат: Эффективные режимы % вероятности эффекта от применения разных комбинаций НИОТ

27 Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка

Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка

? Командное ведение случая Галина Лапицкая, Кабинет комплексного оказания помощи семьям затронутым ВИЧ

28 Семейная ситуация

Семейная ситуация

Мать и отец ВИЧ-положительные (отец в прошлом ПИН, инфицирован с 1996 г.) О диагнозе осведомлена бабушка со стороны отца (проживает в другом городе), не осведомлены родители матери (проживают в одном городе с ними) Приятие диагноза родителями: признаки отрицания, агрессии (внешней и внутренней) и сделки Отцу назначена АРТ, но он прекратил прием препаратов Ребенку ВИЧ-статус не раскрыт

29 Проблемы

Проблемы

Принятие диагноза Раскрытие ВИЧ-статуса ребенку Приверженность терапии

30 Что мешает приверженности

Что мешает приверженности

Нет четкого понимания прогноза состояния ребенка в случае не начала АРТ, нет четкого понимания цели АРТ и контроля ее эффективности Отрицают документированные факты пропусков в приеме препаратов первой схемы АРТ ребенка, отметает предложения поговорить о терапии и препаратах Имеются многочисленные нарушения в приеме других препаратов ребенком (н-р, бисептол) В семье не определен человек, ответственный за прием ребенком препаратов Мать и отец сами не принимают назначенную им терапию Не налажен контакт с кем-либо из врачей

31 Кабинет комплексного оказания услуг семьям, затронутым ВИЧ

Кабинет комплексного оказания услуг семьям, затронутым ВИЧ

Кейс-менеджер Врач (инфекционист, педиатр) Психолог Педагог-дефектолог Равный консультант vel (44) 7977191

32 Можно заказать брошюры

Можно заказать брошюры

33 Вопросы

Вопросы

«Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/sluchaj-terapii-vich-infektsii-u-rebenka-216821.html
cсылка на страницу

ВИЧ

12 презентаций о ВИЧ
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > ВИЧ > Случай терапии ВИЧ-инфекции у ребенка