Медицинская помощь
<<  Клинический случай отравления метадоном Роль порядков оказания медицинской помощи в системе ОМС Главный специалист отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи  >>
«Совершенствование механизмов реализации обязательного медицинского
«Совершенствование механизмов реализации обязательного медицинского
Число медицинских организаций постоянно увеличивается
Число медицинских организаций постоянно увеличивается
2015 год
2015 год
Распределение субъектов российской федерации по группам в зависимости
Распределение субъектов российской федерации по группам в зависимости
Реализация указа президента российской федерации от 07
Реализация указа президента российской федерации от 07
Федеральный закон от 21
Федеральный закон от 21
Обсуждение
Обсуждение
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи
Стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет
Стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет
Эксперты качества медицинской помощи в 2014 году
Эксперты качества медицинской помощи в 2014 году
Оформление претензии
Оформление претензии
Действующее законодательство
Действующее законодательство
МКС и КС в субъектах РФ
МКС и КС в субъектах РФ

Презентация: «Совершенствование механизмов реализации обязательного медицинского страхования». Автор: Метлина Ксения Львовна. Файл: «Совершенствование механизмов реализации обязательного медицинского страхования.ppt». Размер zip-архива: 1460 КБ.

Совершенствование механизмов реализации обязательного медицинского страхования

содержание презентации «Совершенствование механизмов реализации обязательного медицинского страхования.ppt»
СлайдТекст
1 «Совершенствование механизмов реализации обязательного медицинского

«Совершенствование механизмов реализации обязательного медицинского

страхования» Председатель Н.Н. Стадченко г. Москва, 22 мая 2015 года

Федеральный Фонд Обязательного Медицинского Страхования

1

2 Число медицинских организаций постоянно увеличивается

Число медицинских организаций постоянно увеличивается

Происходит снижение числа страховых медицинских организацией при увеличении числа их филиалов (с 70 в 2012 году до 63 в 2015 году)

Участие медицинских организаций и страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования

3 2015 год

2015 год

2013 год

2014 год

Расширение базовой программы ОМС в 2013-2015 годах

985,4 млн. Рублей

1 174,3 млн. Рублей

1 414,2 млн. Рублей

2015 год

2013 год

2014 год

Субвенция из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

+19,2 %

+20,4 %

Развитие сферы обязательного медицинского страхования в 2013-2015 годах

Постепенный переход на финансовое обеспечение 459 методов высокотехнологичной медицинской помощи

Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи

Полный тариф (расширение статей расходов)

Развитие медицинской реабилитации

Диспансеризация всех застрахованных граждан

Постепенный переход на

Оказание специализированной медицинской помощи ФГУ

Финансовое обеспечение 459 методов высокотехнологичной медицинской помощи по полному тарифу

Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи и содержание медицинских организаций, участвующих в системе ОМС в полном объеме

4 Распределение субъектов российской федерации по группам в зависимости

Распределение субъектов российской федерации по группам в зависимости

от отклонения средней стоимости законченного случая лечения заболевания в условиях стационара от норматива в 2011 и 2014 годах в разрезе классов мкб - 10

2011 год

2011 год

2011 год

2011 год

2011 год

2011 год

2011 год

2011 год

2011 год

2011 год

2011 год

2011 год

2011 год

2011 год

2011 год

2011 год

2011 год

2011 год

2014 год

2014 год

2014 год

2014 год

2014 год

2014 год

2014 год

2014 год

2014 год

2014 год

2014 год

2014 год

2014 год

2014 год

2014 год

2014 год

2014 год

2014 год

Класс I

Класс II

Класс III

Класс IV

Класс VI

Класс VII

Класс VIII

Класс IX

Класс X

Класс XI

Класс XII

Класс XIII

Класс XIV

Класс XV

Класс XVI

Класс XIX

Группа со значительным отклонением

50

52

67

71

72

64

66

71

38

61

56

54

51

70

52

57

39

Группа со средним отклонением

13

10

5

4

3

11

7

5

14

4

6

14

12

6

9

6

16

Группа с незначительным отклонением

20

21

11

8

8

8

10

7

31

18

21

15

20

7

22

20

28

Класс I

Класс II

Класс III

Класс IV

Класс VI

Класс VII

Класс VIII

Класс IX

Класс X

Класс XI

Класс XII

Класс XIII

Класс XIV

Класс XV

Класс XVI

Класс XIX

Группа со значительным отклонением

3

14

40

46

37

9

35

18

6

9

11

6

1

8

6

46

8

Группа со средним отклонением

12

16

16

11

23

13

19

16

10

7

19

3

3

13

10

12

5

Группа с незначительным отклонением

68

53

27

26

23

61

29

49

67

67

53

74

79

62

67

25

70

Отклонение более 20%

Отклонение от 10% до 20%

Отклонение менее 10%

Средняя стоимость

Средняя стоимость

5 Реализация указа президента российской федерации от 07

Реализация указа президента российской федерации от 07

05.2012 №597 « о мероприятиях по реализации государственной социальной политики в части повышения заработной платы медицинским работникам

В 1 квартале 2015 года среднемесячная номинальная начисленная заработная плата всех работников медицинских организаций в сфере омс составила 27,14 тыс. Рублей и увеличилась по сравнению с аналогичным периодом 2013 года на 16,1%

+14,3%

+ 16,1%

+21,8%

Динамика уровня среднемесячной начисленной заработной платы всех работников медицинских организаций в сфере омс, тыс. Рублей

Динамика уровня среднемесячной начисленной заработной платы отдельных категорий работников медицинских организаций, тыс. Рублей

Врачи

Средний мед. персонал

Младший мед. персонал

6 Федеральный закон от 21

Федеральный закон от 21

11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Федеральный закон от 29.10.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Правовое регулирование контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Приказ ФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»

Единый перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи)

Медико-экономический контроль

Медико-экономическая экспертиза

Экспертиза качества медицинской помощи

часть 2 статьи 87 Контроль качества и безопасности медицинской деятельности, осуществляется путем соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи ТФОМС и СМО в соответствии с законодательством РФ

глава 9 Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по ОМС. часть 1 статьи 40 «Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи … проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФОМС

7 Обсуждение

Обсуждение

Р е з у л ь т а т

Методика исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Совершенствование правового регулирования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Утверждение единой для всех субъектов и участников сферы ОМС методики исчисления размера санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля (не зависящей от формы собственности медицинской организации, предоставляющей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию)

Межрегиональный координационный совет

Территориальные фонды ОМС

Национальная Медицинская Палата

Ассоциации страховых медицинских организаций

Медицинское и научное сообщества

8 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи

Оптимизация порядка применения мер к медицинским организациям

Между ФОМС и ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко» заключен государственный контракт на выполнение НИР по теме «Разработка критериев оценки нарушений, выявленных при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС»

Унифицированные подходы к формализованному определению конкретных нарушений

Внедрение единой классификации нарушений по конкретным признакам

Цель: Внедрение единых критериев оценки нарушений, выявленных при проведении контроля в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования

9 Стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет

Стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет

Требования к эксперту качества медицинской помощи

Высшее профессиональное образование

Свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста

Подготовка по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС

в соответствии с частью 7 статьи 40Федерального закона №326-ФЗ

З модуль для экспертов качества – 144 часа

Включение врачей специалистов территориальный реестр экспертов качества осуществляется на основании: Ходатайства: Органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения; Управления Росздравнадзора по субъекту РФ; Профессиональной медицинской ассоциации; Общественного объединения специалистов медицинского профиля; Медицинской организации; Страховой медицинской организации

в соответствии Порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи ТФОМС и размещения его на официальном сайте ТФОМС в сети «Интернет» (приказ ФОМС от 13.12.2011 №230)

10 Эксперты качества медицинской помощи в 2014 году

Эксперты качества медицинской помощи в 2014 году

Более 90% экспертов качества, выполняющих экспертизы специалисты медицинских организаций

Квалификационную категорию имеют 10 718 экспертов качества, из них: - 9 250 специалистов высшую категорию; - 365 специалистов первую категорию; - 103 специалиста вторую категорию

Ученую степень имеют 3 842 эксперта качества, из них: - 2 981 кандидат медицинских наук; - 861 доктор медицинских наук

В 14-ти субъектах РФ в территориальные реестры экспертов качества включены 25 главных внештатных специалистов территориальных органов управления здравоохранением по 12 врачебным специальностям

Экспертиза качества медицинской помощи осуществлялась по 57 врачебным специальностям 12,2 тысячи экспертов качества медицинской помощи

11 Оформление претензии

Оформление претензии

Рассмотрение претензии

Результат рассмотрения претензии

Порядок и сроки обжалования, включая процедуру оформления претензии в территориальный фонд, регламентированы разделом XI Порядка контроля, утвержденного приказом ФОМС №230

Обжалование заключений смо по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Обоснование претензии; перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации

ТФОМС организует проведение реэкспертизы (МЭК, МЭЭ, ЭКМП), результаты которой оформляются решением ТФОМС; решение по результатам реэкспертизы направляется в СМО и медицинскую организацию, направившую претензию

решение ТФОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) санкций в отношении медицинской организации

в соответствии со статьей 42 Федерального закона №326-ФЗ

12 Действующее законодательство

Действующее законодательство

При изменении законодательства

Совершенствование порядка расходования средств, полученных по результатам проведения контроля медицинской помощи

Экспертиза качества

Медико-экономический контроль

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономический контроль

Медико-экономическая экспертиза

Экспертиза качества

Штрафы

Штрафы

13 МКС и КС в субъектах РФ

МКС и КС в субъектах РФ

ЦЕЛЬ создания

Задачи

Состав

Обеспечение законодательно регламентированных застрахованным лицам прав и гарантий

Координационные советы по организации защиты прав застрахованных при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования

Представители от: - территориальных фондов ОМС; - страховых медицинских организаций и их ассоциаций; - ведущих научно-исследовательских учреждений и организаций в сфере здравоохранения; В 2015 году в работу МКС включен представитель НП «Национальная Медицинская Палата»

Рассмотрение нормативных и методических документов по вопросам: - защиты прав застрахованных лиц; - контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС; - совершенствование деятельности участников сферы ОМС

«Совершенствование механизмов реализации обязательного медицинского страхования»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/sovershenstvovanie-mekhanizmov-realizatsii-objazatelnogo-meditsinskogo-strakhovanija-98837.html
cсылка на страницу

Медицинская помощь

14 презентаций о медицинской помощи
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Медицинская помощь > Совершенствование механизмов реализации обязательного медицинского страхования