Болезни
<<  Травма груди и живота Травма груди  >>
Травмы живота
Травмы живота
Распространенность
Распространенность
Травмы живота
Травмы живота
Классификация
Классификация
Открытые повреждения
Открытые повреждения
Открытые повреждения
Открытые повреждения
Открытые повреждения
Открытые повреждения
Закрытые повреждения
Закрытые повреждения
Травмы живота
Травмы живота
Повреждения внутренних органов при проникающих ранениях:
Повреждения внутренних органов при проникающих ранениях:
Повреждения внутренних органов при тупой травме :
Повреждения внутренних органов при тупой травме :
Клиническая картина
Клиническая картина
Клиническая картина
Клиническая картина
Объективное исследование
Объективное исследование
При осмотре живота обращают внимание на участие передней брюшной
При осмотре живота обращают внимание на участие передней брюшной
Напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствует о повреждение
Напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствует о повреждение
Объективное исследование
Объективное исследование
Объективное исследование
Объективное исследование
Симптомы при изолированных повреждениях полых и паренхиматозных
Симптомы при изолированных повреждениях полых и паренхиматозных
Методы диагностики
Методы диагностики
УЗИ : наличие свободной жидкости в брюшной полости, разрыв
УЗИ : наличие свободной жидкости в брюшной полости, разрыв
При подозрении на повреждение почки или мочеточника выполняется
При подозрении на повреждение почки или мочеточника выполняется
Лапароскопия
Лапароскопия
Лапароцентез выполняется при невозможности исключить повреждение
Лапароцентез выполняется при невозможности исключить повреждение
Лапароцентез: а — введение троакара в брюшную полость; б — введение
Лапароцентез: а — введение троакара в брюшную полость; б — введение
На догоспитальном этапе при абдоминальной травме на раны накладываются
На догоспитальном этапе при абдоминальной травме на раны накладываются
Первичную хирургическую обработку проводят под местной анестезией 0
Первичную хирургическую обработку проводят под местной анестезией 0
Доступ
Доступ
Ревизия брюшной полости
Ревизия брюшной полости
Повреждение желудка
Повреждение желудка
Этапы ушивания раны желудка
Этапы ушивания раны желудка
Повреждение двенадцатиперстной кишки
Повреждение двенадцатиперстной кишки
Повреждение тонкой кишки
Повреждение тонкой кишки
Резекция тонкой кишки при отрыве ее от брыжейки
Резекция тонкой кишки при отрыве ее от брыжейки
Повреждение толстой кишки
Повреждение толстой кишки
Резекция поврежденного участка сигмовидной кишки (объем резекции)
Резекция поврежденного участка сигмовидной кишки (объем резекции)
Повреждение печени
Повреждение печени
Разрыв печени
Разрыв печени
Повреждение печени
Повреждение печени
Тампонада сальником на ножке
Тампонада сальником на ножке
Повреждение селезенки
Повреждение селезенки
Тупая травма селезенки
Тупая травма селезенки

Презентация: «Травмы живота». Автор: Виктория. Файл: «Травмы живота.pptx». Размер zip-архива: 3598 КБ.

Травмы живота

содержание презентации «Травмы живота.pptx»
СлайдТекст
1 Травмы живота

Травмы живота

2 Распространенность

Распространенность

Повреждения живота в мирное время составляют 0,5-1% от всех повреждений. В военное время 4-5%. В мирное время закрытые повреждения преобладают, составляют от 54,2% до 62%. Осложнения в раннем послеоперационном периоде достигают 8-25% Летальность при проникающих ранениях живота мирного времени достигает 4,8-31%, а при закрытых повреждениях – 10-57,5%.

3 Травмы живота
4 Классификация

Классификация

По отношению к кожным покровам : 1. Закрытые повреждения живота. 2. Открытые повреждения живота. По объему повреждения : 1. Изолированные (одиночная) 2. Множественные (травма с одномоментным возникновением двух и более повреждений в пределах одной анатомической области тела или одного анатомического сегмента) 3. Сочетанные (одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо - функциональным системам) 4. Комбинированные (травма с возникновением двух и более травматических очагов при воздействии разных поражающих факторов (например, механического и термического)

5 Открытые повреждения

Открытые повреждения

По виду ранящего оружия: 1. Огнестрельные. 2. Неогнестрельные (колотые, резаные, рубленные, рваные и др.). По характеру раневого канала : 1. Касательные. 2. Сквозные. 3. Слепые.

6 Открытые повреждения

Открытые повреждения

По отношению к брюшине : 1. НЕПРОНИКАЮЩИЕ : -с повреждением тканей брюшной стенки; -внебрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников, мочевого пузыря, поджелудочной железы; 2. ПРОНИКАЮЩИЕ : -без повреждения внутренних органов; -с повреждением органов брюшной полости: паренхиматозных (печени, селезенки); полых (желудка, кишечника, мочевого пузыря); с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов; -с повреждением органов забрюшинного пространства: паренхиматозных (поджелудочная железа, почки); полых (двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, мочеточник, мочевой пузырь); -с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

7 Открытые повреждения

Открытые повреждения

Отдельную группу открытых повреждений составляют торакоабдоминальные и абдоминоторакальные ранения (обязательное условие – сквозное ранение диафрагмы): а) без повреждения внутренних органов б) с повреждением органов грудной полости в) с повреждением органов брюшной полости г) с повреждением органов грудной и плевральной полостей

8 Закрытые повреждения

Закрытые повреждения

Закрытые повреждения (тупая травма): 1. Ушиб брюшной стенки. 2. Закрытые повреждения полых органов. 3. Закрытые повреждения паренхиматозных органов. 4. Закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов. 5. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства.

9 Травмы живота
10 Повреждения внутренних органов при проникающих ранениях:

Повреждения внутренних органов при проникающих ранениях:

А) повреждение серозной оболочки; б) повреждение серозной оболочки и других слоев стенки полых органов и паренхиматозных органов; в) повреждение брыжейки и сальника с повреждением и без повреждения внутренних органов; г) повреждение органов забрюшинного пространства с повреждением париетальной брюшины

11 Повреждения внутренних органов при тупой травме :

Повреждения внутренних органов при тупой травме :

А) контузия внутренних органов; б) разрыв внутренних органов; в) двухэтапный разрыв паренхиматозынх органов; г) контузия и разрыв органов забрюшинного пространства с последующим развитием забрюшинной флегмоны или гематомы.

12 Клиническая картина

Клиническая картина

Жалобы: боль в животе. Боль может быть различной локализации, интенсивности и иррадиации. Чаще всего боль соответствует локализации травмы, но в некоторых случаях боль в области травмы незначительная, однако в зоне иррадиации может быть выраженной. При повреждении: печени боль иррадиирует в правое плечо, селезенки – в левое плечо, при повреждении поджелудочной железы – в поясничную область, обе надключичные области, левое плечо. при ранениях и разрывах желудка и двенадцатиперстной кишки боли «кинжальные», типичные для перфоративной язвы. при ранениях и разрывах тонкой кишки боль может быть различной локализации и интенсивности, толстой кишки (внутрибрюшных отделов) – как правило резкая. для ранений забрюшинных отделов толстой кишки характерна тупая постоянная боль.

13 Клиническая картина

Клиническая картина

Рвота в ближайшее время после травмы носит рефлекторный характер, далее становится застойной при развитии перитонита. При повреждении желудка может быть примесь крови в рвотных массах. Задержка стула и газов чаще развивается при перитоните, однако может быть из-за паралитической непроходимости при забрюшинной гематоме. Выделение крови из прямой кишки может свидетельствовать о ее повреждении. Весьма характерны жалобы, связанные с кровопотерей: резкая слабость, коллаптоидные состояния, головокружение, холодный пот, нарушения зрения. Характерны дизурические расстройства.

14 Объективное исследование

Объективное исследование

Положение больного обычно вынужденное. Чаще всего пострадавший лежит на спине или на боку с приведенными к животу бедрами. При внутрибрюшном кровотечении может наблюдаться симптом «ваньки – встаньки», когда больной стремится занять сидячее положение. Для кровотечения в брюшную полость характерными признаками являются бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, частый пульс слабого наполнения, снижение артериального давления, частое поверхностное дыхание.

15 При осмотре живота обращают внимание на участие передней брюшной

При осмотре живота обращают внимание на участие передней брюшной

стенки в акте дыхания, наличие симметричного и локального вздутия. Необходимо детально отметить все ссадины, кровоподтеки, раны. Наличие выпавшего органа, истечение из раны кишечного содержимого, мочи или желчи говорит о проникающем ранении.

Объективное исследование (Осмотр)

16 Напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствует о повреждение

Напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствует о повреждение

внутренних органов. Необходимо помнить, что иногда напряжение мышц может быть при ушибе брюшной стенки, переломах нижних ребер, черепно–мозговой травме. В то же время при скоплении экссудата в малом тазу напряжение мышц может отсутствовать, так как тазовая брюшина не имеет соматической иннервации.

Объективное исследование (Пальпация)

17 Объективное исследование

Объективное исследование

При развитии перитонита выявляются перитонеальные симптомы: Щеткина–Блюмберга (медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев) Воскресенского (при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от рукой проводят от места наименьшей болезненности к месту наибольшей больной испытывает боль.) Раздольского (болезненность в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки (симптом раздражения брюшины) При внутрибрюшном кровотечении наблюдается перитонизм (симптом Куленкампфа: перитонеальная симптоматика при отсутствии напряжения).

18 Объективное исследование

Объективное исследование

Перкуторно : при повреждении полого органа может исчезнуть печеночная тупость (симптом Спижарного), при наличии жидкости – притупление в отлогих местах живота. Аускультативно : при перитоните или паралитической непроходимости может наблюдаться отсутствие кишечных шумов (симптом Шланге). В обязательном порядке проводится пальцевое ректальное исследование. При нем выявляется нависание и резкая болезненность тазовой брюшины, дефекты стенки прямой кишки, наличие костных отломков при переломе костей таза, наличие патологических примесей.

19 Симптомы при изолированных повреждениях полых и паренхиматозных

Симптомы при изолированных повреждениях полых и паренхиматозных

органов, %

Симптомы

Симптомы

Повреждения органов

Повреждения органов

Полых

Паренхима-тозных

Боль при пальпации живота

81

81

Напряжение мышц брюшной стенки

88

80

Симптом Щеткина-Блюмберга

74

47

Отсутствие движений брюшной стенки при дыхании

74

78

Вздутие живота

41

25

Отсутствие кишечных шумов

29

8

Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота

26

27

Болезненность или нависание стенок прямой кишки при ректальном исследовании

36

32

Тахикардия (пульс свыше 90)

78

78

Гипотония (АД ниже 100 мм рт. ст.)

31

35

Сухость слизистых оболочек

43

14

20 Методы диагностики

Методы диагностики

ОАК : снижение эритроцитов, гемоглобина и гематокрита при кровопотере, а также лейкоцитоз при воспалительном процессе. Необходимо помнить, что все сдвиги происходят только через несколько часов после травмы. ОАМ : при травме почки - гематурия, при повреждении поджелудочной железы - амилазурия. Наиболее простыми инструментальными методами диагностики являются постановка зонда в желудок и катетеризация мочевого пузыря.

21 УЗИ : наличие свободной жидкости в брюшной полости, разрыв

УЗИ : наличие свободной жидкости в брюшной полости, разрыв

паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, поджелудочной железы), забрюшинную гематому. В некоторых случаях определяется свободный газ. ФГДС: уточнение повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки. Обзорная рентгенография ОБП : позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы, характер движений диафрагмы, наличие жидкости в брюшной полости (при ее количестве более 500–700 мл). При повреждении забрюшинных отделов кишечника визуализируются мелкие пузырьки газа в забрюшинной клетчатке. Для уточнения перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки выполняются контрастные методы исследования (используется только водорастворимый контраст). При этом выявляется затекание контраста в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство. Цистография и уретрография : диагноз ставится на основании затекания контрастного вещества в брюшную полость или в околопузырную клетчатку при разрыве мочевого пузыря и уретры.

22 При подозрении на повреждение почки или мочеточника выполняется

При подозрении на повреждение почки или мочеточника выполняется

экскреторная урография. Внутривенно вводится 60–80 мл урографина и через 7 мин делаются снимки брюшной полости. При подозрении на проникающее ранение можно выполнить вульнерографию – исследование раневого канала. При этом под местной анестезией вокруг раны накладывается кисетный шов, который завязывают вокруг катетера. Через катетер вводится водорастворимый контраст, выполняются снимки в двух проекциях. При проникающем ранении контраст затекает в брюшную полость. В крупных лечебных учреждениях для исключения повреждений паренхиматозных органов возможно выполнение экстренной ангиографии. Наиболее информативна ангиография при повреждениях почек.

23 Лапароскопия

Лапароскопия

Методика: над пупком, или так же, как при лапароцентезе, с помощью иглы Вереша накладывается пневмоперитонеум (давление 10–12 мм. рт. ст.), вводится троакар D10. После извлечения стилета вводится лапароскоп. Диагностическая (пробная, эксплоративная) лапаротомия является самым информативным, но и самым травматичным методом диагностики, поэтому используется когда установить диагноз не представляется возможным.

Инвазивные методы диагностики

24 Лапароцентез выполняется при невозможности исключить повреждение

Лапароцентез выполняется при невозможности исключить повреждение

внутренних органов за счет неясной клинической картины, особенно при сочетанной черепно–мозговой травме и выраженном алкогольном опьянении. Лапароцентез и методика «шарящего» катетера . Техника: под местной анестезией ниже пупка по средней линии в поперечном направлении рассекают кожу на протяжении 0.5–1 см. Верхний край кожной раны прошивается толстой синтетической нитью или берется цапкой, что позволяет приподнять апоневроз. Далее троакаром вращательными движениями прокалывается брюшная стенка в направлении вверх и влево. Стилет извлекается. Если по трубке троакара поступает кровь, желчь или кишечное содержимое, повреждение внутренних органов считается установленным. Если по трубке троакара из брюшной полости отделяемого нет, через нее вводится трубка от системы переливания крови, на конце которой вырезаются несколько отверстий диаметром 3–4 мм. Если при данной манипуляции ничего не получено, то выполняется перитонеальный лаваж. В брюшную полость вводится 1 л изотонического раствора с последующей его эвакуацией и визуальной оценкой. Для динамического наблюдения катетер можно оставить в брюшной полости, и через 4–6 часов произвести повторный лаваж.

25 Лапароцентез: а — введение троакара в брюшную полость; б — введение

Лапароцентез: а — введение троакара в брюшную полость; б — введение

через трубку троакара «шарящего» катетера; в — получение в шприце патологического содержимого брюшной полости.

26 На догоспитальном этапе при абдоминальной травме на раны накладываются

На догоспитальном этапе при абдоминальной травме на раны накладываются

асептические повязки. Прием жидкости через рот запрещен. При открытых повреждениях возможно введение анальгетиков, при закрытой травме это противопоказано. Необходима экстренная госпитализация. При тяжелом состоянии еще на месте происшествия должен быть обеспечен венозный доступ и начата противошоковая терапия.

Хирургическая тактика и принципы оперативного лечения

27 Первичную хирургическую обработку проводят под местной анестезией 0

Первичную хирургическую обработку проводят под местной анестезией 0

25% раствором новокаина. Новокаин вводят по периферии раны. Через раневой канал вводить анестетик не рекомендуется в связи с возможным инфицированием. Края раны и нежизнеспособные ткани иссекают, рану очищают от инородных тел и сгустков крови, сосуды лигируют, ход раневого канала прослеживают в тканях брюшной стенки. Если выявлен непроникающий характер ранения, рану послойно ушивают, оставляя резиновый выпускник (выводят через рану) или трубчатый дренаж (выводят через отдельный прокол). При выявлении в париетальной брюшине дефекта любого размера выполняют лапаротомию под эндотрахеальным наркозом.

28 Доступ

Доступ

Выполняют широкую срединную лапаротомию. При затруднении в ревизии или обнаружении повреждений в верхнем или нижнем этажах брюшной полости доступ расширяют кверху до мечевидного отростка или книзу до лонного сочленения. Остановка кровотечения. Кровотечение сначала останавливают пальцевым прижатием или пережатием сосудистой ножки, после чего сосуды прицельно берут на зажимы и лигируют. На магистральные сосуды накладывают сосудистый шов. Реинфузия крови. Проводят при небольшой давности травмы, отсутствии повреждения полых органов и гемолиза. Кровь собирают в банку с 4% раствором цитрата натрия (30 мл на 1 л крови) через 4–8 слоев стерильной марли и переливают в вену больному. Перед переливанием проводят пробу на гемолиз: 5 мл крови центрифугируют в течение 10 мин (при гемолизе появляется выраженное розовое окрашивание).

Стандартные этапы хирургического вмешательства:

29 Ревизия брюшной полости

Ревизия брюшной полости

Проводят после санации брюшной полости от крови и патологического экссудата. Ревизию начинают с желудка. Ревизию тонкой кишки производят детально от связки Трейца до илеоцекального угла. Далее производят ревизию толстой кишки, прямой кишки и мочевого пузыря. Далее осматривают и пальпируют паренхиматозные органы, забрюшинное пространство. Вмешательство на поврежденных органах. Санация брюшной полости. Проводят теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Одномоментно вливают до 1 л раствора, органы отмывают, жидкость удаляют отсосом. Манипуляцию повторяют до 3– 4 раз. Дренирование брюшной полости. Все дренажи выводят через отдельные проколы в брюшной стенке. При наличии повреждений органов один дренаж подводят к зоне повреждения, второй – в малый таз. Ушивание лапаротомной раны. Производят послойно. Брюшину ушивают кетгутом в случае наличия диффузного кровотечения из ее краев. Апоневроз, подкожную клетчатку, кожу ушивают нерассасывающимся материалом.

30 Повреждение желудка

Повреждение желудка

Клиника. В случае неполного разрыва стенки наблюдается боль разной интенсивности в эпигастральной области, возможна рвота с примесью крови. Симптомы раздражения брюшины сомнительные или отсутствуют. Симптомы полного разрыва стенки желудка дают признаки перфоративной язвы - резкая боль, холодный пот, сухость слизистой оболочки ротовой полости, возможна рвота кровью. Живот не принимает участия в акте дыхания, напряженный, определяются симптомы раздражения брюшины, исчезает печеночная тупость. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется свободный газ в поддиафрагмальном пространстве. Резаные раны желудка ушивают двухрядно. При повреждении передней стенки желудка рассекается желудочно – ободочная связка и осматривается его задняя стенка, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. При наличии нежизнеспособных тканей последние иссекают, лигируют сосуды подслизистого слоя, после чего накладывают двухрядный шов. В редких случаях при обширном размозжении показана резекция желудка.

31 Этапы ушивания раны желудка

Этапы ушивания раны желудка

А – иссечение краев раны желудка б – наложение швов в поперечном направлении по отношению к оси желудка

32 Повреждение двенадцатиперстной кишки

Повреждение двенадцатиперстной кишки

Клиника. В случае попадания содержимого 12-перстной кишки в брюшную полость возникают симптомы перитонита или кровотечения. Появляются симптомы раздражения брюшины, бледность кожных покровов, частый малый пульс, сухость языка, исчезновение печеночной тупости. Лечение: оперативное вмешательство; в случае локализации разрыва на передней стенке - ушивание его двурядным швом в поперечном направлении. При локализации на задней стенке - мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру, также выполняют ушивание дефекта. В случае значительного дефекта выполняют резекцию пораженного отдела с наложением анастомоза.

33 Повреждение тонкой кишки

Повреждение тонкой кишки

Клиника. В случае повреждения стенки кишки без сквозного ее разрыва больные жалуются на выраженную боль в животе. Признаки перитонита отсутствуют. При разрыве складки возникают признаки внутреннего кровотечения. В случае разрыва стенки кишки на первый план выступают признаки перитонита. Боль бывает резко выраженной, иногда возникает клиническая картина шока.. Лечение: Оперативное. При незначительных повреждениях - гематомах выполняют их иссечение с прошиванием; при линейных разрывах накладывают двурядные швы. При значительных повреждениях выполняют резекцию кишечника с наложением анастомоза

34 Резекция тонкой кишки при отрыве ее от брыжейки

Резекция тонкой кишки при отрыве ее от брыжейки

Объем резекции Этап операции

35 Повреждение толстой кишки

Повреждение толстой кишки

Клиника: В случае повреждения стенки кишки и попадания ее содержимого в брюшную полость развивается клиника перитонита, который характеризуется выраженной болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины, вялой перистальтикой. В случае повреждения забрюшинного отдела толстой кишки симптоматика крайне незначительная - это невыраженная боль в боковых фланках с иррадиацией в поясничную область, вздутие живота, ослабленная перистальтика, признаки эндогенной интоксикации. Лечение: Лапаротомия. Ревизия. Остановка кровотечения. Десерозированные участки ушивают - серо- серозными швами. Ушивание кишки и наложение первичного анастомоза крайне опасно из–за высокого риска несостоятельности, поэтому может применяться только на правой половине ободочной кишки, при давности травмы не более 6 ч, и небольшом загрязнении брюшной полости. В других случаях участок поврежденной толстой кишки резецируют с формированием стомы. Возможна операция типа Гартмана.

36 Резекция поврежденного участка сигмовидной кишки (объем резекции)

Резекция поврежденного участка сигмовидной кишки (объем резекции)

37 Повреждение печени

Повреждение печени

Классификация повреждений печени. 1. Повреждение без нарушения целостности капсулы. а) Подкапсулярные гематомы. б) Глубокие и центральные гематомы. 2. Повреждение с нарушением целостности капсулы. а) Одиночные и множественные трещины. б) Разрывы изолированые и соединенные с трещинами. в) Раздробление печени. г) Разрывы печени с повреждением желчного пузыря и больших желчных протоков. д) Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

38 Разрыв печени

Разрыв печени

39 Повреждение печени

Повреждение печени

Клиника: Больные жалуются на общую слабость, головокружение, боли в животе, тошноту. Больные бледные, возникает тахикардия, гипотония. При фиизикальном обследовании определяется резистентность передней брюшной стенки, вздутие живота. Через 6-8 часов после травмы определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Лечение: Оперативное. Остановка кровотечения, которое выполняется такими образами: 1. Тампонадой марлевыми салфетками, сальником на ножке, гемостатической губкой. 2. Наложением швов на края раны. 3. Резекцией доли печени или ее части 4. Подшивание переднего края печени на всем протяжении к брюшине (гепатопексия по Клару).

40 Тампонада сальником на ножке

Тампонада сальником на ножке

41 Повреждение селезенки

Повреждение селезенки

Классификация 1. Ушиб селезенки без повреждения капсулы с наличием подкапсульной гематомы. 2. Ушиб и сотрясения селезенки с центральной гематомой с повреждением паренхимы при неповрежденной капсуле. 3. Разрыв капсулы селезенки с одиночными трещинами паренхимы. 4. Одиночные и множественные глубокие разрывы. 5. Раздробление селезенки. Клиника: Больные жалуются на малоинтенсивную боль в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и лопатку. Иногда бывает субфебрильная температура, лейкоцитоз, анемия, парез кишечника. Наиболее информативным методом диагностики является ургентная сонография. В случае одновременного разрыва капсулы и паренхимы селезенки возникает картина геморрагического шока и перитонита - кратковременная бессознательность, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, дефанс. Иногда определяется симптом "ваньки- встаньки". Лечение - Оперативное - спленэктомия.

42 Тупая травма селезенки

Тупая травма селезенки

Разрыв селезенки

«Травмы живота»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/travmy-zhivota-90260.html
cсылка на страницу
Урок

Медицина

32 темы
Слайды