Эндокринные заболевания
<<  Заболевания щитовидной железы Нетоксический зоб Заболевания щитовидной железы  >>
Заболевания щитовидной железы диагностика и профилактика
Заболевания щитовидной железы диагностика и профилактика
Анатомия щитовидной железы
Анатомия щитовидной железы
Регуляция функции щитовидной железы
Регуляция функции щитовидной железы
Роль щитовидной железы
Роль щитовидной железы
Роль тиреоидных гормонов
Роль тиреоидных гормонов
Заболевания ЩЖ
Заболевания ЩЖ
Заболевания ЩЖ
Заболевания ЩЖ
Функциональное состояние ЩЖ
Функциональное состояние ЩЖ
Функциональное состояние ЩЖ
Функциональное состояние ЩЖ
Методы диагностики заболеваний ЩЖ
Методы диагностики заболеваний ЩЖ
Классификация размеров зоба по данным пальпации (ВОЗ 2001)
Классификация размеров зоба по данным пальпации (ВОЗ 2001)
Оценка размеров ЩЖ по данным УЗИ
Оценка размеров ЩЖ по данным УЗИ
Диффузный нетоксический зоб
Диффузный нетоксический зоб
Диффузный нетоксический зоб
Диффузный нетоксический зоб
Дефицит йода
Дефицит йода
Дефицит йода
Дефицит йода
Система йодной профилактики
Система йодной профилактики
Профилактика йододефицитных состояний
Профилактика йододефицитных состояний
Йодированная соль
Йодированная соль
Групповая и индивидуальная профилактика
Групповая и индивидуальная профилактика
Состояние йодной обеспеченности Калининградской области
Состояние йодной обеспеченности Калининградской области
Дефицит йода в Калининградской области
Дефицит йода в Калининградской области
Узловой зоб
Узловой зоб
Многоузловой эндемический зоб
Многоузловой эндемический зоб
Узловой зоб
Узловой зоб
Узловая патология ЩЖ
Узловая патология ЩЖ
Патологическое и прогностическое значение узлового зоба
Патологическое и прогностическое значение узлового зоба
Факторы, повышающие риск злокачественности при узловом зобе
Факторы, повышающие риск злокачественности при узловом зобе
Узловой зоб
Узловой зоб
Объективное обследование
Объективное обследование
Ультрасонография ЩЖ
Ультрасонография ЩЖ
Ультрасонография ЩЖ
Ультрасонография ЩЖ
Сцинтиграфия ЩЖ
Сцинтиграфия ЩЖ
МРТ и КТ ЩЖ
МРТ и КТ ЩЖ
Тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ
Тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ
Показания для проведения ТАБ в рамках диагностики УЗ
Показания для проведения ТАБ в рамках диагностики УЗ
Показания для проведения ТАБ в рамках диагностики УЗ
Показания для проведения ТАБ в рамках диагностики УЗ
Профилактика диффузного и узлового зоба
Профилактика диффузного и узлового зоба
Узловой зоб
Узловой зоб
Синдром тиротоксикоза
Синдром тиротоксикоза
Синдром тиротоксикоза
Синдром тиротоксикоза
Диагностика тиротоксикоза
Диагностика тиротоксикоза
Диагностика тиротоксикоза
Диагностика тиротоксикоза
Профилактика тиротоксикоза
Профилактика тиротоксикоза
Гипотиреоз
Гипотиреоз
Причины гипотиреоза
Причины гипотиреоза
Клинические проявления
Клинические проявления
Клинические проявления
Клинические проявления
Диагностика гипотиреоза
Диагностика гипотиреоза
Группы риска по гипотиреозу
Группы риска по гипотиреозу
Профилактика гипотиреоза
Профилактика гипотиреоза
Аутоиммунный тиреоидит
Аутоиммунный тиреоидит
УЗИ картина диффузной формы хронического тиреоидита
УЗИ картина диффузной формы хронического тиреоидита
УЗИ картина узловой формы хронического тиреоидита
УЗИ картина узловой формы хронического тиреоидита
Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
Подострый тироидит: УЗИ
Подострый тироидит: УЗИ
Острый тиреоидит
Острый тиреоидит
Острый тироидит: УЗИ
Острый тироидит: УЗИ
Здоровье
Здоровье
Спасибо за внимание
Спасибо за внимание

Презентация на тему: «Заболевания щитовидной железы диагностика и профилактика». Автор: Admin. Файл: «Заболевания щитовидной железы диагностика и профилактика.pptx». Размер zip-архива: 1926 КБ.

Заболевания щитовидной железы диагностика и профилактика

содержание презентации «Заболевания щитовидной железы диагностика и профилактика.pptx»
СлайдТекст
1 Заболевания щитовидной железы диагностика и профилактика

Заболевания щитовидной железы диагностика и профилактика

БОЙКО ЮЛИЯ НИКОЛАЕВНА кандидат медицинских наук заведующая отделением эндокринологии, ДОБ Калининград, 2015

2 Анатомия щитовидной железы

Анатомия щитовидной железы

3 Регуляция функции щитовидной железы

Регуляция функции щитовидной железы

4 Роль щитовидной железы

Роль щитовидной железы

С 12 недели внутриутробного развития ЩЖ способна накапливать йод и синтезировать гормоны ЩЖ С 16 недели ЩЖ плода полностью сформирована и активно функционирует как в/утробно, так и на протяжении всей жизни Для синтеза гормонов ЩЖ необходим микроэлемент йод и аминокислота тирозин Йод в организм поступает только из внешней среды – продукты питания или в виде препарата Гормоны ЩЖ синтезируются в тиреоците под контролем ТТГ - Трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4)

5 Роль тиреоидных гормонов

Роль тиреоидных гормонов

закладка, формирование и развитие ЦНС и ПНС дифференцировка и созревание костной ткани формирование систем и органов, также иммунной и кроветворной систем регуляция обменных процессов в организме на протяжении всей жизни

6 Заболевания ЩЖ

Заболевания ЩЖ

Зоб (струма) — стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалением или злокачественным ростом.

7 Заболевания ЩЖ

Заболевания ЩЖ

Диффузный нетоксический зоб (МКБ10-04.0) Узловой (многоузловой) нетоксический зоб (в т.ч. кисты) (МКБ10-Е04.1-Е04.2) Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса-Базедова) (МКБ10-Е05.0) Токсическая аденома ЩЖ (МКБ10-Е05.1) Аутоиммунный тиреоидит (МКБ10-Е06.3) Острый тиреоидит (МКБ10-Е06.0) Подострый тиреоидит (МКБ10-Е06.1) Рак ЩЖ (МКБ10-С73)

8 Функциональное состояние ЩЖ

Функциональное состояние ЩЖ

Эутиреоз Гипотиреоз Гипертиреоз/тиротоксикоз

9 Функциональное состояние ЩЖ

Функциональное состояние ЩЖ

Гипертиреоз

Тиротоксикоз

Клинический синдром, развивающийся в результате воздействия на ткани высокого уровня тиреоидных гормонов

Повышенный синтез и секреция тиреоидных гормонов

10 Методы диагностики заболеваний ЩЖ

Методы диагностики заболеваний ЩЖ

Пальпация ЩЖ (размер, консистенция, болезненность) УЗИ ЩЖ (объем, структура, наличие образований) Гормональное исследование (ТТГ, свТ4 , свТ3, АТ-ТПО, АТ-ТГ, ТГ) Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) (при наличии узловых образований) Сцинтиграфия (для исключения функциональной автономии)

11 Классификация размеров зоба по данным пальпации (ВОЗ 2001)

Классификация размеров зоба по данным пальпации (ВОЗ 2001)

Степень 0 — зоба нет Степень I — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи Степень 2 — зоб пальпируется и виден на глаз

12 Оценка размеров ЩЖ по данным УЗИ

Оценка размеров ЩЖ по данным УЗИ

У взрослых лиц (старше 18 лет) зоб диагностируется : объем ЩЖ у женщин > 18 см3 объем ЩЖ у мужчин > 25 см3 У детей (младше 18 лет) зоб диагностируется: По возрасту По росту По весу По площади поверхности тела

13 Диффузный нетоксический зоб

Диффузный нетоксический зоб

Эндемический - наблюдается в эндемичных по зобу географических районах Спорадический (идиопатический) - наблюдается в не эндемичных по зобу районах Ювенильный - связан с увеличением потребности в йоде в пубертатном периоде (вместе с тем, частота диффузного зоба у школьников является показателем йодного обеспечения населения)

14 Диффузный нетоксический зоб

Диффузный нетоксический зоб

Чаще всего ассоциирован с имеющейся проблемой дефицита йода в почве, воде и, соответственно, в продуктах питания

1,5 млрд людей планеты проживают в регионах с дефицитом йода в почве и воде

15 Дефицит йода

Дефицит йода

Проблемы, связанные с дефицитом йода: врожденные тиреоидные дисфункции (врожденный зоб и врожденный гипотиреоз) снижение коэффициента интеллекта у детей, нарушение физического и психического развития нарушение фертильности у женщин снижение интеллектуального потенциала нации Группы риска – плод, дети, подростки, планирующие беременность женщины, беременные, кормящие женщины

16 Дефицит йода

Дефицит йода

Йододефицитные заболевания (Iodine Deficiency Disorders, IDD) – комплекс патологических нарушений, развитие которых можно полностью предотвратить при адекватном потреблении йода Проблема ликвидации йодного дефицита – одно из приоритетных направлений здравоохранения мирового сообщества

17 Система йодной профилактики

Система йодной профилактики

Индивидуальная профилактика

ВОЗ рекомендует следующие суточные нормы потребления йода: * 90 мкг – для детей от рождения до 5 лет * 120 мкг – для детей от 5 до 12 лет * 150 мкг – для подростков (от 12 лет) и взрослых *250 мкг – для беременных и кормящих женщин !!!

Подразумевается использование медикаментозных препаратов (не БАД).

18 Профилактика йододефицитных состояний

Профилактика йододефицитных состояний

Массовая профилактика - йодированная соль. Проводится в масштабах целой страны и направлена на обеспечение каждого жителя необходимым количеством йода. Групповая профилактика – профилактика в группах повышенного риска по развитию йододефицитных заболеваний. Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода Индивидуальная профилактика – на приеме у врача.

19 Йодированная соль

Йодированная соль

Особые условия хранения сохраняет свои свойства не дольше 3–4 месяцев даже в закрытой таре. Особые способы приготовления пищи При разных способах приготовления продуктов его потери составляют от 22 до 60 процентов. Несовместима с кислыми продуктами и алюминием.

20 Групповая и индивидуальная профилактика

Групповая и индивидуальная профилактика

Дети – 50-100 мкг/сутки Подростки – 150-200 мкг/сутки Планирующие беременность в качестве предгравидарной подготовки – 150 мкг/сутки Беременные и кормящие – 200-250 мкг/сутки Взрослые – 100 мкг/сутки Спортсмены – до 200 мкг/сутки с учетом возраста

21 Состояние йодной обеспеченности Калининградской области

Состояние йодной обеспеченности Калининградской области

Калининградская область

Калининградская область

Калининградская область

Калининградская область

Калининградская область

Калининградская область

Калининградская область

Программа исследования

Число обследованных

Распространенность эндемического зоба по данным УЗИ (%)

Медиана йодурии (мкг/л)

Результаты IQ тестирования

Степень дефицита йода

2006 год

Калининград. Дети 8-10 лет

250

71 (норма > 100 мкг/л)

Лёгкий йододефицит

thyronet.rusmedserv.com © 2010–2015

Сайт для специалистов здравоохранения. ТИРОНЕТ.

22 Дефицит йода в Калининградской области

Дефицит йода в Калининградской области

Не разработана стратегия ликвидации йодной недостаточности, закрепленная законодательно Требуются региональные и муниципальные программы, направленные на предупреждение заболеваний, связанных с дефицитом йода Наша задача - разработать принципы и адаптировать схемы групповой и индивидуальной йодной профилактики (дети, беременные женщины)

23 Узловой зоб

Узловой зоб

Одноузловой зоб – заболевание, характеризующееся появлением одного опухолевидного образования в толще щитовидной железы

Многоузловой зоб – заболевание, характеризующееся появлением двух и более опухолевидных образований в толще щитовидной железы

24 Многоузловой эндемический зоб

Многоузловой эндемический зоб

25 Узловой зоб

Узловой зоб

Узловой зоб чаще всего является стадией прогрессирования диффузного зоба или следствием относительно длительного йодного дефицита в организме и, как правило, является эутиреоидным

26 Узловая патология ЩЖ

Узловая патология ЩЖ

Киста (простая, геморрагическая) - относится к клиническому понятию «узловая патология ЩЖ», для диагностики требует морфологической верификации Фолликулярная аденома Карцинома ЩЖ (папиллярная, фолликулярная, гюртлеклеточная, низкодифференцированная, медуллярная, анапластическая) Лимфома Метастазы опухолей Хронический тиреоидит (узловой вариант)

27 Патологическое и прогностическое значение узлового зоба

Патологическое и прогностическое значение узлового зоба

небольшой риск, что УЗ является злокачественной опухолью ЩЖ (2-5%) среди злокачественных опухолей ЩЖ чаще всего (более 90%) встречается высокодифференцированный рак (папиллярный, фолликулярный) небольшой риск значительного увеличения ЩЖ со сдавлением окружающих органов и/или формированием косметического дефекта высокий риск развития функциональной автономии ЩЖ и тиреотоксикоза (особенно в регионах с дефицитом йода) спустя многие годы после его формирования, особенно у лиц старшей возрастной группы

28 Факторы, повышающие риск злокачественности при узловом зобе

Факторы, повышающие риск злокачественности при узловом зобе

Семейный анамнез медуллярного рака ЩЖ Мужской пол Возраст до 14 лет Облучение области головы и шеи в анамнезе Шейная лимфоаденопатия Проживание на загрязненных радиоактивным йодом территориях

29 Узловой зоб

Узловой зоб

Тактика обследования: Пальпация ЩЖ и шейных лимфоузлов УЗИ ЩЖ Тонкоигольная аспирационная биопсия узла Гормональный спектр Сцинтиграфия - при необходимости

30 Объективное обследование

Объективное обследование

Пальпация ЩЖ является методом первичной диагностики УЗ (оценивается размер, локализация, консистенция, подвижность, болезненность) При обнаружении пальпируемого узлового образования ЩЖ, а также случайно выявленных при УЗИ, показано дальнейшее обследование, направленное на его морфологическую диагностику и оценку функции ЩЖ

31 Ультрасонография ЩЖ

Ультрасонография ЩЖ

УЗИ является самым распространенным методом визуализации ЩЖ Показанием для УЗИ ЩЖ является подозрение на любую её патологию, основанное на жалобах пациента, данных анамнеза по риску рака ЩЖ, пальпации и/или гормонального исследования

32 Ультрасонография ЩЖ

Ультрасонография ЩЖ

Информативность УЗИ ЩЖ значительно зависят от класса используемой аппаратуры и квалификации врача Желательно использование аппаратов с цветным доплером для характеристики типа кровоснабжения узлового образования ЩЖ, что повышает его информативность

33 Сцинтиграфия ЩЖ

Сцинтиграфия ЩЖ

При обследовании пациентов с УЗ основной целью сцинтиграфии ЩЖ является диагностика функциональной автономии ЩЖ Наибольший риск наличия функциональной автономии (компенсированной, декомпенсированной) имеют пожилые пациенты с многоузловым зобом Для рутинной сцинтиграфии ЩЖ наиболее целесообразно использование 99mTc

34 МРТ и КТ ЩЖ

МРТ и КТ ЩЖ

МРТ и КТ обладают невысокой информативностью в диагностике УЗ, при весьма значительной стоимости Показания к их проведению могут быть ограничены отдельными случаями загрудинного зоба и распространенными формами рака ЩЖ

35 Тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ

Тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ

ТАБ ЩЖ является методом морфологической (цитологической) диагностики при УЗ и позволяет исключить злокачественную патологию ЩЖ Чувствительность ТАБ в выявлении рака составляет 70-98% , а специфичность — 70-100%.

36 Показания для проведения ТАБ в рамках диагностики УЗ

Показания для проведения ТАБ в рамках диагностики УЗ

Узловые образования ЩЖ от 1 см в диаметре Случайно выявленных образованиях до 1 см при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ Клинически значимое увеличение ранее выявленного УЗ ЩЖ (более 50% в диаметре) при динамическом наблюдении Любой размер узла при наличии в анамнезе облучения головы и шеи, медуллярного или др. рака ЩЖ у родственников первой линии

37 Показания для проведения ТАБ в рамках диагностики УЗ

Показания для проведения ТАБ в рамках диагностики УЗ

ТАБ не является методом динамического наблюдения при УЗ и при отсутствии прогрессирующего роста периодическое проведение ТАБ не показано Риск малигнизации сцинтиграфически «горячих» узлов очень низкий Если результаты ТАБ неинформативны, ее делают повторно При получении многократных неинформативных результатов из одиночных узлов рекомендуется хирургическое лечение

38 Профилактика диффузного и узлового зоба

Профилактика диффузного и узлового зоба

Достаточное суточное потребление йода полноценное питание с достаточным поступлением макро- и микронутриентов основным источником является пищевой йод, йодированная соль и препараты йода, особенно для групп повышенного риска

39 Узловой зоб

Узловой зоб

Лечение: йодид калия в возрастной дозировке длительно возможно в сочетании с L-тироксином курсом на 6 мес Показания к операции: недоброкачественная цитология токсический узел сдавление окружающих органов

40 Синдром тиротоксикоза

Синдром тиротоксикоза

До 2% населения Основные причины: болезнь Грейвса многоузловой токсический зоб аутоиммунный тиреоидит (тиреотоксическая фаза). Проявляется сердечной аритмией у 10 % пациентов в возрасте старше 50 лет Аутоиммунная офтальмопатия - 50% пациентов с болезнью Грейвса: в 2% угрожает зрению в 10% явный косметический дефект Независимый фактор риска фибрилляции предсердий и смертности от ССЗ

41 Синдром тиротоксикоза

Синдром тиротоксикоза

42 Диагностика тиротоксикоза

Диагностика тиротоксикоза

Жалобы: повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость, раздражительность, похудание, потливость, повышенный аппетит, мышечная слабость Клинические проявления: тремор пальцев рук, тремор всего тела, горячая влажная кожа, неустойчивый стул, субфебрилитет, потеря веса Сердечно-сосудистые проявления: тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная или постоянная мерцательная аритмия, тиреотоксическая миокардиодистрофия, сердечная недостаточность Глазные симптомы экзофтальм

43 Диагностика тиротоксикоза

Диагностика тиротоксикоза

Гормональный профиль: сниженный уровень ТТГ повышенный уровень свТ3 и свТ4 повышенный уровень АТ-Р-ТТГ (при болезни Грейвса) УЗИ ЩЖ Сцинтиграфия ЩЖ

44 Профилактика тиротоксикоза

Профилактика тиротоксикоза

Общеукрепляющие мероприятия: занятие спортом, закаливание богатое витаминами питание более ровное отношение к стрессам и возникающим проблемам беречься от солнца разумно подходить к употреблению йода, избыток этого микроэлемента также вреден, как и его недостаток! Избегать вирусных заболеваний

45 Гипотиреоз

Гипотиреоз

Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме человека наиболее частый вариант нарушения функции ЩЖ

46 Причины гипотиреоза

Причины гипотиреоза

Разрушение или недостаток функционально активной ткани ЩЖ хронический аутоиммунный тиреоидит оперативное удаление ЩЖ (тиреоидэктомия) радиойодтерапия (токсический зоб) наружное облучение (лимфомы, лейкемия) Нарушение биосинтеза тироидных гормонов врожденные дефекты тяжелый дефицит или избыток йода медикаментозные и токсические воздействия

47 Клинические проявления

Клинические проявления

Жалобы: заторможенность, сонливость, зябкость,, ухудшение памяти, депрессии, замедленная речь, прибавка в весе, снижение слуха Внешний вид: общая пастозность, одутловатость лица, сухая бледная или желтушная кожа, выпадение волос на голове, поредение ресниц, бровей, бороды, усов, сухие, ломкие волосы,

48 Клинические проявления

Клинические проявления

Парестезии, артралгии, миалгии, одышка при физической нагрузке, кардиалгии запоры нарушения менструального цикла снижение фертильности у женщин репродуктивного возраста, невынашивание беременности снижение интеллекта у детей – задержка роста, физического, полового и психического развития

49 Диагностика гипотиреоза

Диагностика гипотиреоза

Гормональный профиль: повышенный уровень ТТГ (сниженный при центральном гипотиреозе) сниженный уровень свТ4 повышенный титр АТ-ТПО и АТ-ТГ (при АИТ) УЗИ ЩЖ

50 Группы риска по гипотиреозу

Группы риска по гипотиреозу

Женщины старше 40 лет Женщины в послеродовом периоде (через 6 месяцев после родов), Повышение уровня холестерина крови Различные заболевания ЩЖ в анамнезе Лучевая терапия области головы и/или шеи в анамнезе Прием струмогенных медикаментов (амиодарон) Наличие любых аутоиммунных заболеваний (надпочечниковая недостаточность, СД типа 1, ревматоидный артрит, СКВ и др) У прямых родственников заболевание ЩЖ Увеличение ЩЖ

51 Профилактика гипотиреоза

Профилактика гипотиреоза

Предупреждение развития гипотиреоза направлено в первую очередь: на его раннюю диагностику начатую своевременно заместительную терапию полноценное питание с достаточным количеством поступления йода в организм.

52 Аутоиммунный тиреоидит

Аутоиммунный тиреоидит

Это аутоиммунное органоспецифическое заболевание, приводящие к лимфоидной инфильтрации ЩЖ с замещением функционирующей ткани фиброзной Может быть зобный вариант или атрофический Исходом является гипотиреоз Для подтверждения диагноза необходимо УЗИ ЩЖ, повышенный уровень АТ-ТПО Необходим мониторинг уровня ТТГ и свТ4 для определения функционального состояния ЩЖ и адекватности заместительной терапии при гипотиреозе Лечение – левотироксин при гипотиреозе

53 УЗИ картина диффузной формы хронического тиреоидита

УЗИ картина диффузной формы хронического тиреоидита

54 УЗИ картина узловой формы хронического тиреоидита

УЗИ картина узловой формы хронического тиреоидита

55 Подострый тиреоидит

Подострый тиреоидит

Воспалительное заболевание вирусной этиологии Может быть связана с предшествующей вирусной инфекцией и иметь продромальный период Клиника: боли в области ЩЖ, температура, признаки тиреотоксикоза Диагностика: высокая СОЭ, отсутствие лейкоцитоза, повышение тиреоидных гормонов, изменения при УЗИ Лечение: нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды (преднизолон 30 мг/сут) Прогноз – благоприятный, обычно без нарушения функционального состояния ЩЖ

56 Подострый тироидит: УЗИ

Подострый тироидит: УЗИ

57 Острый тиреоидит

Острый тиреоидит

Воспалительное заболевание бактериальной этиологии М.б. на фоне бактериальной инфекции Клиника: острое начало, симптомы интоксикации, повышенная температура, сильные боли в области ЩЖ Может осложниться абсцессом в ЩЖ Диагностика: лейкоцитоз, повышение СОЭ, УЗИ ЩЖ Лечение: антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, при необходимости вскрытие и дренирование абсцесса Прогноз благоприятный, без нарушения функционального состояния ЩЖ

58 Острый тироидит: УЗИ

Острый тироидит: УЗИ

59 Здоровье

Здоровье

“Состояние животного тела (или растения), когда все жизненные отправления идут в полном порядке, отсутствие недуга, болезни…” В.И.Даль “Состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков…” ВОЗ

60 Спасибо за внимание

Спасибо за внимание

«Заболевания щитовидной железы диагностика и профилактика»
http://900igr.net/prezentacija/meditsina/zabolevanija-schitovidnoj-zhelezy-diagnostika-i-profilaktika-157979.html
cсылка на страницу
Урок

Медицина

32 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Эндокринные заболевания > Заболевания щитовидной железы диагностика и профилактика