Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области

Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области

Организация хирургической стоматологической помощи. Задачи стоматологов в период военных действий. Классификация огнестрельных ранений челюстно-лицевой области.

www.tma.uz

Подготовил: профессор Махкамов М.Э.

Министерство здравоохранения республики узбекистан ташкентская медицинская академия кафедра хирургической стоматологии

Цель обучения:

рассмотреть статистику и виды сочетанных повреждений ЧЛО; изучить особенности клиники и диагностики сочетанных повреждений ЧЛО. Рассмотреть статистику и классификацию огнестрельных ранений ЧЛО.

Основные вопросы подлежащие изучению на данной лекции:

Определение понятия «сочетанная травма ЧЛО». Виды сочетанных повреждений, и их статистика. Принципы лечения пострадавших с сочетанными повреждениями ЧЛО. Задачи военного стоматолога в мирное и военное время. Статистика и классификация огнестрельных ранений ЧЛО.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы

Анатомия ЧЛО. Топографическая анатомия ЧЛО. Методы обследования пострадавших с травмой ЧЛО.

Санпросвет работа военного стоматолога

Темы СРС:

Изложение лекции:

К сочетанным травмам относят одновременные повреждения мягких тканей и костей лица и других анатомических областей тела. При сочетанных и множественных травмах количество повреждений переходит в новое качество, так как все они связаны друг с другом, зависят в своих проявлениях одно от другого, отягощают клиническую картину (В. А. Поляков, 1999). По данным А. В. Лукьяненко (1997), сочетанная травма лица, челюстей и других областей тела составляет 14,5% к общему числу пострадавших с сочетанными повреждениями тела. Чаще всего повреждения органов и тканей лица сочетаются с черепно-мозговой травмой, повреждениями нижних конечностей и груди. А. В. Лукьяненко (1997) наблюдал у пострадавших повреждения 5 сегментов тела человека, но чаще определялись повреждения 2—3 сегментов. В отличие от изолированной травмы лица, где превалируют бытовые причины, при сочетанной травме доминируют транспортные (52%).

Наши многолетние наблюдения подтверждают данные многих авторов о

преобладании при переломах костей лица ЧМТ. В отделениях челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии КБСМП г. Ташкента в течение 5 лет находилось на лечении 1397 больных с повреждениями костей лица. У 420 пациентов повреждение лица сочеталось с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), в том числе у 28 — с повреждением конечностей, грудной клетки, позвоночника и внутренних органов. Данные о частоте одновременной травмы лица и головного мозга представлены в таблице.

Абс

%

Сотр.

Ушиб.

Сдав.

Частота ЧМТ при переломах костей лица по данным КБСМП

Локализация повреждений

Локализация повреждений

Число больных с повреждениями лица и головного мозга

Число больных с повреждениями лица и головного мозга

Число больных с повреждениями лица и головного мозга

Число больных с повреждениями лица и головного мозга

Число больных с повреждениями лица и головного мозга

Нижняя челюсть

1129

208

18,4

189

18

1

Верхняя челюсть

58

49

84,4

11

29

9

Обе челюсти

25

20

80,0

3

7

10

Скуловая кость

59

44

74,5

29

14

1

Носовые кости

49

44

89,7

40

4

0

Множественные переломы

53

38

71,6

15

15

8

Всего

1397

420

30,06

292

95

33

Общее число больных

Общее число больных

Приведенные данные показывают, что в 30,06% случаев повреждения

челюстно-лицевой области сопровождаются черепно-мозговой травмой различной степени тяжести. Наиболее часто подобные сочетания встречаются при поражении среднего отдела лица и множественных переломах лицевого скелета (82,9%). При такой локализации травмы, как правило, встречаются наиболее тяжелые повреждения головного мозга (ушиб, внутричерепная гематома, перелом основания черепа), что обусловлено анатомо-топографическими особенностями челюстно-лицевой области. Переломы нижней челюсти чаще сопровождаются сотрясением головного мозга. Из общего количества больных с одновременным повреждением лица и головного мозга у 78,2% выявлена легкая ЧМТ, а у 21,8% — тяжелой и средней степени тяжести.

В настоящее время по тяжести ЧМТ выделяют 3 степени:

Легкую - сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени; Средне-тяжелой — ушибы мозга тяжелой степени, Тяжелые - диффузные аксональные повреждения и острое сдавление головного мозга.

Повреждения костей лица и ЧМТ диагностировались на основании

анамнестических данных и тщательного клинического обследования пострадавших челюстно-лицевым хирургом, нейрохирургом, окулистом, оториноларингологом и другими специ­алистами. . На основании данных клинического обследования нам представляется целесообразным выделить 3 группы больных с одновременными повреждениями лица и головного мозга. 1. Тяжелая черепно-мозговая и тяжелая челюстно-лицевая травма. В эту группу отнесены больные с переломами верхней челюсти по верхнему и среднему уровням, тяжелыми огнестрельными ранениями, множественными переломами костей лица, сопровождающимися ушибами головного мозга II и III степени, сдавлением его, переломами основания и свода черепа, конечностей, грудной клетки и повреждением внутренних органов.

2. Средней тяжести черепно-мозговая, тяжелая и средней тяжести лицевая

травма. В нее вошли пострадавшие с переломами верхней челюсти по среднему и нижнему уровням, носовых и скуловых костей, множественными повреждениями нижней челюсти, некоторые больные с огнестрельными ранениями лица, сопровождающимися ушибом головного мозга преимущественно II, реже III степени. . 3. Легкая черепно-мозговая, легкая и средней тяжести челюстно-лицевая травма. В эту группу, в основном, включены больные с переломами нижней челюсти и часть больных с повреждением скуловой кости и верхней челюсти (СВП), сопровождающиеся сотрясением и ушибом головного мозга I степени.

Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области и головного мозга

вызывают значительные затруднения в диагностическом отношении. Это обусловлено тем, что менее тяжелая черепно-мозговая травма, сопровождающаяся переломами костей лица, часто протекает со стертыми симптомами и не выявляется при первичном осмотре пострадавших. Местные изменения, обусловленные травмой лица, нивелируют неврологическую симптоматику поражения головного мозга. Нередко у пострадавших, находящихся в момент травмы и обследования в алкогольном опьянении, трудно интерпретировать симптомы повреждения ЦНС. Поэтому у большинства этих больных ЧМТ своевременно не диагностируется и, следовательно, не лечится, что может быть причиной появления впоследствии различных осложнений. С другой стороны, тяжелая черепно-мозговая травма нередко сопровождается нарушением витальных функций организма и не позволяет в первые часы провести весь комплекс диагностических мероприятий. В связи с этим, переломы костей лица могут оставаться нераспознанными. В этом случае ирритация с места перелома оказывает отягощающее влияние на течение ЧМТ

Схема патологической афферентной импульсации с места перелома: 1-

повреждение ниж.алв. нерва 2- передний и задний гипоталамус 3- ретикулярная формация ствола головного мозга

У больных с сотрясением головного мозга неврологические симптомы,

обусловленные функциональными нарушениями ЦНС, в ряде случаев можно выявить только в первые часы после травмы. При обследовании пострадавших наблюдаются горизонтально-ротаторный нистагм, легкая преходящая анизокория, вялость зрачковых реакций, легкая ригидность мышц затылка. Однако у большинства больных сочетанные травмы лица и головного мозга легкой степени протекают с минимальной симптоматикой. При первичном обращении в лечебные учреждения (травматологические пункты, стоматологические поликлиники и кабинеты) у больных 3 группы сотрясение головного мозга диагностировано лишь в 3,2%. Это можно объяснить тем, что обследование проводилось недостаточно полно, без привлечения невропатолога, нейрохирурга и других специалистов.

Переломы костей лица в 80% случаев сопровождаются повреждением ветвей

тройничного и других черепно-мозговых нервов, что проявляется различными неврологическими расстройствами. Повреждение этих нервов, особенно их экстракраниальных отделов, расположенных в толще мягких тканей и костей лица не относят к сочетанным повреждениям. Однако, наши наблюдения показывают, что одновременное поражение тройничного нерва и костей лица существенно изменяет клиническое течение травмы, неблагоприятно сказывается на ее исходе. При обследовании больных с травмой челюстно-лицевой области особое внимание следует уделять исследованию различных видов чувствительности — болевой, тактильной и температурной.

Схема разветвления тройничного нерва

Оказывая помощь пострадавшим с множественными и сочетанными

повреждениями, врач должен прежде всего удостовериться в стабильном функционировании жизнеобес­печивающих систем. . Лечение пострадавших с сочетанными повреждениями мягких тканей и костей лица и других областей тела представляет более трудную задачу, чем лечение изолированных повреждений. . Во-первых, это объясняется тяжестью сочетанных повреждений; во-вторых, возникает необходимость обследовать пострадавших смежными специалистами и специальными методами исследования; в-третьих, решение вопроса о месте госпитализации и очередности проведения специализированного челюстно-лицевого этапа терапии.

Выше уже приведены данные, свидетельствующие о тяжести сочетанных

повреждений, по сравнению с изолированными. Поскольку 30—50% сочетанных повреждений мягких тканей и костей лица сопровождаются ЧМТ, возникает необходимость проведения консультаций пострадавших нейрохирургом или невропатологом. Лишь после консультации таких специалистов, проведения необходимых исследований может быть решен вопрос о месте госпитализации пострадавших.

Наиболее приемлемая форма госпитализации и оказания специализированной

помощи пострадавшим с сочетанными и множественными повреждениями мягких тканей и костей лица предложена в Санкт-Петербурге А. А. Лимберг, А. Т. Титовой. Поскольку более 50% пострадавших с сочетанной и множественной травмой лица имели ЧМТ, была создана бригада челюстно-лицевых травматологов для оказания экстренной круглосуточной специализи-рованной помощи пострадавших в стационарах, дежуривших по скорой помощи.

Специализированное лечение повреждений лица в 97,4% наблюдений начато

в первые часы после травмы, в 63% лечение повреждений лица были одноэтапным, а у 37% тяжелопострадавших — многоэтапным. Примененная тактика не усугубила характера и длительности периода нестабильной гемодинамики и не повысила летальность, в то же время снизилось количество воспалительных осложнений. Совершенно очевидно, что создать такие организационные формы оказания неотложной помощи пострадавшим с сочетанной нейротравмой и повреждениями лица можно лишь в условиях крупного города. 1966 году в Ташкенте была создано дежурное челюстно- лицевое отделение при КБСМП.

Опыт оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанными и

множественными повреждениями мягких тканей и костей лица в сочетании с ЧМТ в КБСМП г. Ташкента показал, что пострадавшие 1 группы нуждаются, как правило, в госпитализации в отделение реанимации, 2 группы — в нейрохирургическое или челюстно-лицевое отделение, 3 группы — в челюстно-лицевое.

Повреждение мягких тканей в мирное время чаще всего является

следствием механической неогнестрельной травмы. По данным П.З.Аржанцева (1975), травма мягких тканей челюстно-лицевой области встречается почти у 10% больных. . В Великой Отечественной войне повреждения челюстно-лицевой области составляла около 4% от общего числа раненых человеческого тела. Огнестрельные изолированные ранения мягких тканей лица в минувшую войну составили от 40 до 70% по отношению ко всей повреждениям лица (Б.Д.Кабаков, 1970). Опыт войны во Вьетнаме дало основание предполагать, что в современной войне без применения ядерного оружия этот процент может возрасти до 70-80%.

В период военных действий могут наблюдается самые разнообразные

ранения и повреждения челюстно-лицевой области, обусловленные одним или многими поражающими факторами одновременно. При этом следует ожидать большого числа механических повреждений лица и челюстей, вызванным обвалами и вторичными снарядами (обломками камня, кирпича, дерева и т.п. ), которые могут встречаться и в мирное время. Во всех предыдущих войнах преобладающим видом поражения было огнестрельные ранения. Они остаются превалирующим и при всех локальных войнах, ведущимся на земном шаре в настоящее время, что показывали последние военные действия в Корее (1945-55), во Вьетнаме.

Классификация изолированных повреждений мягких тканей лица и полости

рта.

1. Изолированные неогнестрельные поражения мягким тканей; а) без поврежедния целостности кожи (ушиб, гематома); б) с повреждением кожи (резанные, рубленные, колотые, ушибленно-рванные, рваные, разможенные). 2. Огнестрельные ранения мягких тканей а) по виду ранящего снаряда пульевые, осколочные, дробью, вторичные ранящие снаряды, ударная (взрывная) волна.

Б) по числу ранящих снарядов - одиночные, множественные; в) по

характеру раньевого канала - слепые, сквозные, касательные (травматические ампутации, отстрелы мягких тканей лица).

Среди этих поражений значительный процент составляло ранение осколками (65,З%). Это является закономерной, что в последних войнах широкое использование противником артиллерии, авиабомб, минометов привело к значительному преобладанию осколочных ранений над пулевыми.

По характеру повреждений большой процент в годы ВОВ составляли слепые

(46,2%) и сквозные (36,5%).

г) по характеру повреждений мягких тканей - изолированные, сочетанные, не проникающие, проникающие в полости рта, носа, глотки, гортани, пищевода и трахеи; д) по локализации (по данным ВОВ);

По локализации (по данным ВОВ)

Ранения щеки - 41,2% область угла и ветви нижней челюсти - 9,6% область подбородка - 5,6% область губ - 4,0% поднижнечелюстной области - 1,4% языка - 9,2% прочие отделы лица - 1,4% сочетанные ранения различных отделов лица - 37,2%.

Эта классификация дает исчерпывающую оценку повреждениям нанесенную

травмирующим агентом на ткани и органы на всем протяжении раневого канала, здесь также надо учесть действие ранящего оружия, учесть сочетанную травму, определить возможность развития первичных, вторичных и отдаленных осложнений. Только после этого можно определить объём и последовательность хирургической помощи и всего комплекса этапного лечения, дать рекомендации по уходу и питанию пострадавшего. Нередко огнестрельные ранения мягких тканей лица сочетается с повреждениям лицевого скелета, которые отличаются рядом особенностей. . При этом наблюдается расстройства функции жевательного аппарата, речи, в дальнейшей дефект и деформация зубо-челюстной системы. Дальнейшее восстановление формы и функции костно-мышечной системы представляет большие трудности, что подлежать разбору на следующей лекции.

Рекомендуемая литература

Основная Заусаев В. И., Наумов П. В., Новоселов Р. Д. и др. Хирурги­ ческая стоматология. — М.: Медицина, 1981. — 544 с. Хирургическая стоматология / Под ред. В. А. Дунаевского. — М.: Медицина, 1979. — 472 с. Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т. Г. Робу- стовой. — М.: Медицина, 1990. — 576 с. Шаргородский А. Г. Руководство к практическим занятиям. — М.: Медицина, 1976. — 248 с. Дополнительная Лебедев В. В., Охотский В. П., Коншин П. Н. Неотложная по­ мощь при сочетанных травматических повреждениях. — М.: Ме­ дицина, 1980. — 184 с. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-ли­ цевой области. Вернадский Ю. И. — К.: «Вища школа». 1985. — 391 с. Травмы челюстно-лицевой области. Авт.: Н. М. Александров, П. 3. Аржанцев, Б. С. Вихреев и др. / Под ред. Н. М. Алексан­ дрова, П. 3. Аржанцева. — М.: Медицина, 1986. — 448 с.

Благодарю за внимания

Ваши отзывы ждем по адресу jarroxstom@mail.ru

www.tma.uz