Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии

Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии

Заведующий кафедрой ГБОУ ДПО НГИУВ, МЗ РФ Профессор А.Л. Ханин 08.04.2014г.

Список исполнителей Руководитель темы: зав

кафедрой фтизиопульмонологии, профессор А.Л. Ханин (введение, заключение, руководство диссертационными работами) Исполнители: к.м.н., доцент А.А. Варин (разд.1) д.м.н., профессор А.В. Свистельник( логистика) Нормоконтролер О.Ф. Лыкова

Организация выявления, диагностика и лечение заболеваний плевры (заключительный) Шифр 228/к

1 ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРЫ,

РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА, ОСНОВАННОЙ НА АЛГОРИТМЕ ДЕЙСТВИЙ 1.1 Материалы, методы исследования, методология 1.2 Этиологическая структура плевритов 1.3 Пункционная биопсия плевры – чувствительность и специфичность при различных плевритах. 1.4 Логика диагностического процесса и алгоритм действия врача при поражениях плевры 1.5 Выводы 1.6 Практические рекомендации ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первый раздел посвящен проблеме диссеминированных заболеваний легких

(ДЗЛ). Диссеминированные заболевания легких – это обширная группа болезней, объединенных по рентгенологическому принципу. Дифференциальная диагностика ДЗЛ представляет значительные трудности для врачей различных специальностей: фтизиатров, пульмонологов, онкологов, терапевтов, торакальных хирургов. Срок от обращения за медицинской помощью до установления диагноза при ДЗЛ колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет (Илькович М.М., 1988, 2011; Шмелев Е.И., 2010; Чучалин А.Г., Авдеев С.Н. 2012). Частота диагностических ошибок при ДЗЛ составляет 50-85% (Филиппов В.П., 1996; Борисов С.Е., 2003; Мишин В.Ю., 2010; Чучалин А.Г., 2011; Синопальников А.И., 2012).

Подобная ситуация объясняется во-первых, большим количеством

заболеваний (около 200), во-вторых, отсутствием специфичных клинико-рентгенологических проявлений большинства ДЗЛ (Жарахович И.А., 1975; Тюрин И.Е., 2003 , 2009;; Baughman R.P., 2004; Чучалин А.Г., 2012). Однако основной причиной несвоевременной диагностики является отсутствие единой диагностической тактики при этих заболеваниях. Несмотря на имеющиеся современные диагностические возможности (исследование бронхо-альвеолярной лаважной жидкости, чрезбронхиальная биопсия легкого, хирургическая биопсия легкого, компьютерная томография высокого разрешения, иммунологические методы, молекулярно-генетические методы и проч.), количество диагностических ошибок на протяжении многих лет не уменьшается.

В России проблема дифференциальной диагностики ДЗЛ особенно актуальна,

поскольку диссеминированный туберкулез (ТБ) составляет 8-12%, а у больных с сочетанным ТБ/ВИЧ процессом – 24 % в структуре впервые выявленных больных, а частота ошибок при диагностике этого заболевания достигает 56-88,3% (Дорошенкова А.Е., 2002; Мишин В.Ю., 2002, 2009). В условиях эпидемии этого заболевания своевременная и точная диагностика ТБ, равно как и других ДЗЛ, позволяет избегать ошибок и длительного пробного противотуберкулезного лечения.

Учитывая современные требования к лечебно-диагностическому процессу, а

именно необходимость быстрого установления диагноза для назначения адекватной терапии, актуальной является разработка оптимальной тактики ведения пациентов с диссеминированными поражениями легких (Чучалин А.Г., 2001, 2012).

Нами предложен алгоритм действий врача при ДЗЛ, который является руководством по лечебно-диагностической тактике при легочных диссеминациях и основан на принципах, разработанных профессором В.М. Тавровским (1980,1997). Движение по алгоритму отражает логику принятия решений в определенной клинической ситуации. Каждая ситуация в представленном алгоритме соответствует решению конкретной клинической задачи: начальной (сбор анамнеза, клиническое обследование, направленное на поиск достоверных симптомов) или конечной (верификация диагноза, лечение). Алгоритм содержит 69 цифровых ситуаций и 10 буквенных, соответствующих определенным способам диагностики и лечения диссеминированных заболеваний легких.

Проведен анализ историй болезни 113 пациентов с легочными

диссеминациями КГУЗ КО «Новокузнецкий клинический противотуберкулезный диспансер», которая является базой кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей». В исследование были включены пациенты, у которых стандартное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование не позволили выявить достоверных признаков в пользу какого-либо заболевания (кислотоустойчивые микобактерии (КУМ ), опухолевые клетки (ОК) или злокачественное заболевание при фибробронхоскопии).

1.1 материалы и методы исследования

Общепринятое клиническое, физикальное и лабораторное обследование с

оценкой общего состояния и выделением ведущего клинического синдрома и ТЩАТЕЛЬНЫМ СБОРОМ АНАМНЕЗА. Методы визуализации: Рентгенологическое обследование , КТВР, УЗИ различных органов Эндоскопические методы исследования органов дыхания: Диагностическая (ФБС), Эндобронхиальная биопсия Исследование БАЛЖ с клиническим, цитологическим исследованием и окраской материала по Цилю-Нильсену и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления M. Tuberculosis и M. Bovis. Чрезбронхиальная биопсия легкого (ЧБЛ) Материал, полученный при ЧБЛ, направлялся на цитологическое, гистологическое и бактериологическое исследования. Хирургические методы биопсии : диагностическая миниторакотомия под видеоторакоскопическим контролем и медиастиноскопия. Методы функциональной диагностики. Всем пациентам на этапе первичного обследования выполнялась ЭКГ. Исследование функции внешнего дыхания . Другие методы диагностики. Лечебно-диагностическая плевральная пункция Биопсия периферических лимфатических узлов, кожных депозитов, почки, стернальная пункция проведена . Эзофагогастродуоденоскопия. Туберкулинодиагностика. Для диагностики идиопатического фиброзирущего альвеолита (ИФА) в отсутствие хирургической биопсии легкого руководствовались критериями Международного консенсуса по идиопатическому фиброзирущему альвеолиту (ATS/ERS, 2000г.).

Изучение ведения пациентов с ДЗЛ на предшествующих этапах выявило, что

39,8% больных с ДЗЛ неясного генеза получали различные виды пробной терапии. При проведении неспецифической антибактериальной терапии большинство больных (72,2%) были госпитализированы в диагностические отделения в течение первого месяца, тогда как при противотуберкулезном лечении большинство больных (76,9%) направлялись для дифференциальной диагностики спустя 1-12 месяцев (Р<0,05). Частота назначения пробной терапии была достоверно выше среди иногородних пациентов, чем среди жителей г. Новокузнецка (60,0% и 30,8% соответственно) (P<0,01).

Смысл диагностического процесса состоит не в абсолютизации какого-либо

из перечисленных выше методов (ЧБЛ, КТВР, хирургическая биопсия легкого), которые, по сути, являются основными в диагностике диссеминированных заболеваний, а в своевременном и последовательном их применении.

Оценка общего состояния и выделение основного клинического синдрома

Тяжелое состояние (15%) Относительно удовлетворительное (стабильное) состояние – самая частая ситуация (85%).

Тяжесть состояния пациента с ДЗЛ определяет различную лечебно

диагностическую тактику

Тяжелое состояние больного

Стабильное состояние больного

Пробное лечение +обследование

Обследование

Тяжелое состояние

Интоксикация (высокая лихорадка, воспалительные изменения в гемограмме)

Выраженная ДН (одышка в покое, цианоз)

Септическая пневмония

Дисс.ТБ

15%

70%

100%

15%

Интерстициальные пневмониты (лекарственные, токсические и др.) ПЦП при ВИЧ

Пневмониты, ПЦП и др. оппортунистие заболевания при ВИЧ, ДЗСТ,

Наиболее частые ДЗЛ по данным клиники фтизиопульмонологии

«Большая пятерка» (83,5%): Саркоидоз Карциноматоз Пневмокониоз

Диссеминированный ТБ Идиопатические ИП (в т.ч. ИФА) Другие, более редкие ДЗЛ: вторичные ИП, ЭАА, гистиоцитоз Х, ЛАМ, легочные васкулиты, гемосидероз и другие составляют лишь 16,5% - это единичные случаи

Стабильное состояние пациента с ДЗЛ

Б?льшее количество возможных заболеваний (в том числе «редкие»), клинико-рентгенологические проявления неспецифичны, поэтому – поиск достоверных симптомов заболевания с применением различных способов биопсии и визуализации: Рентгенография + клиническое обследование ЧБЛ КТВР Хирургическая биопсия

ТБ (А15, А16, А19

) Продуктивные очаги Милиарная или полиморфная диссеминация Слияние очагов (подострый/хронический ТБ) Полости распада (подострый/хронический ТБ) Преимущественное поражение верхних отделов (подострый/хронический) М.б. плеврит, поражение внутренних органов Подострое начало Интоксикация Доказательство – бактериовыделение, эффективность пробной ХТ, биопсия

Саркоидоз (D86)

Системное заболевание неизвестной этиологии Эпителиоидные гранулемы без казеоза Скудная клиническая картина (слабость, недомогание, субфебрилитет, отсутствие с-мов - профосмотр) Очаговая/смешанная диссеминация Внутригрудная лимфаденопатия Поражение других органов (кожа, лимфоидная ткань, сердце, глаза, ЦНС, суставы) Доказательство – биопсия

Саркоидоз

Фазы: активная, регрессия, стабилизация Течение С.: спонтанная регрессия, благоприятное, рецидивирующее, прогрессирующее. Формы С.: медиастинальная, легочная, легочно-медиастинальная, саркоидоз органов дыхания, комбинированный с ед. поражениями др. органов, генерализованный. Стадии С.: 0 – нормальная рентгенограмма I - поражение ВГЛУ II – ВГЛУ + легкие III – поражение только легких IV – легочный фиброз

Показания к терапии: Отрицательная Р- или СКТ-динамика Ухудшение ФВД

Поражение сердца Неврологические нарушения Поражение глаз (при неэффективности местной терапии) Гиперкальциемия Генерализованный саркоидоз Наблюдение: ФВД, Р-графия, лабораторные данные 1 раз в 3 мес.

Саркоидоз

ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных

заболеваний легких (ДЗЛ) :

1. По данным клиники фтизиопульмонологии г. Новокузнецка в структуре диссеминированных заболеваний на юге Кемеровской области наиболее часто встречаются саркоидоз (25,7%), диссеминированный туберкулез (19,8%), пневмокониоз (12,9%), карциноматоз (12,9%) и идиопатические интерстициальные пневмонии (9,9%). Доля этих заболеваний составляет 81,2% от всех диссеминированных заболеваний легких. Остальные многочисленные заболевания легких встречаются реже и составляют 18,8% в структуре всех диссеминаций. 2. Нозологическая форма поражения легких зависит от выраженности клинических проявлений болезни. При легочных диссеминациях, сопровождающихся выраженными симптомами интоксикации, основными заболеваниями являются диссеминированный ТБ (69,2%) и очаговая бактериальная пневмония (15,4%), а при выраженной дыхательной недостаточности – интерстициальные пневмонии различной этиологии (75,0%). 3. Более четверти пациентов (25,7%) направляются в дифференциально-диагностические отделения фтизиатрических учреждений для установления природы ДЗЛ по истечении 1-12 месяцев с момента выявления. До 40,0% больных на предшествующих этапах получают различные виды пробного, нередко длительного, лечения, в том числе в 37,8% случаев при неустановленном диагнозе проводится противотуберкулезная терапия.

ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных

заболеваний легких (ДЗЛ) :

4. Диагностическая тактика при диссеминированных поражениях легких определяется выраженностью клинических проявлений и угрозой прогрессирования заболевания: при стабильном состоянии диагностика должна основываться на поиске достоверных признаков болезни с применением различных биопсийных исследований и современных методов визуализации, при тяжелом состоянии пациентов вследствие выраженной интоксикации или дыхательной недостаточности оправдано назначение пробного лечения, выбор которого базируется на анализе клинико-рентгенологической картины. 5. Чувствительность ЧБЛ при саркоидозе составила 72,0%, при пневмокониозе – 100,0%, при карциноматозе – 66,7%, при диссеминированном туберкулезе – 63,6%. Специфичность метода при саркоидозе, карциноматозе и туберкулезе составила 100,0%, при пневмокониозе – 98,3%. 6. Компьютерная томография высокого разрешения при ДЗЛ позволяет более детально изучить характер легочных изменений по сравнению с обычной рентгенографией. Особое значение этот метод визуализации имеет при интерстициальных поражениях легких. Однако и он не является самостоятельным методом верификации диагноза, а лишь более четко очерчивает круг вероятных заболеваний.

7.Использование лечебно-диагностического алгоритма позволяет

установить диагноз у 89,4% больных с ДЗЛ, при этом сроки установления диагноза среди пациентов, находящихся в удовлетворительном состоянии (84,2%) составили 18,9±9,4 дня. Научное исследование, несмотря на сегодняшние сложности ВНЕДРЕНО И РАБОТАЕТ!!!

ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ) :

Второй раздел посвящен ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

За прошедшее десятилетие проблема лекарственно-устойчивого (ЛУ) и мультирезистентного (МЛУ) туберкулеза (ТБ) перешла из разряда теоретических научных исследований в реальную фтизиатрическую практику (И. Бастиан, Ф. Порталс, 2003; М. И. Перельман, 2007; С.Е. Борисов, 2007; И.А.Васильева,2008, 2012) и является одной из важнейших нерешенных медицинских и социальных проблем. Большинство отечественных фтизиатров и организаторов здравоохранения считают распространение ЛУ ТБ одной из основных причин низкой эффективности лечения и высокой смертности от туберкулеза (М.И. Перельман, 2007; Рабочее совещание ведущих фтизиатров России, 2008; В.Ю. Мишин,2009, Васильева И.А., 2012).

К сожалению, пока нет единой системы оказания помощи данной категории

больных. Многие рекомендации противоречивы, что приводит к системным ошибкам (Д.Н. Голубев, 2004; И.М. Сон,2007; Е.М. Богородская, 2011, И.А. Васильева, 2012), способствует формированию широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ, XDR) и может привести к полной потере контроля над эпидемией туберкулеза. Остается открытым вопрос о том, как поступать с больными ЛУ ТБ, уклоняющимися от лечения и их влияние на эпидемиологическую ситуацию по ЛУ ТБ.

В Новокузнецке МЛУ ТБ среди впервые выявленных больных увеличился с

9%(1997г.), до 14,9%(2008г.) – 24,8%(2013г.) Поэтому своевременной является разработка единой программы ведения пациентов с ЛУ ТБ, включающей раннее выявление туберкулеза, диагностику ЛУ, организацию лечения и оценку его эффективности, мониторинг распространенности ЛУ ТБ, учитывающей рекомендации экспертов ВОЗ, реалии и проблемы организации современной фтизиатрической службы РФ.

Разработан и научно обоснован комплекс организационных мероприятий с

использованием алгоритма, направленный на повышение эффективности лечения и диспансерного наблюдения, больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза.

В работе проводилось исследование сплошного потока больных ЛУ ТБ (без

специального отбора - 685 больных) в практическом фтизиатрическом учреждении. Для выполнения задач исследования больные были разделены на группы:

I группа - 197 больных, взятых на лечение в период с 2003 по 2005 год. Проанализированы результаты лечения по завершении интенсивной фазы, общего курса лечения, отсроченные результаты диспансерного наблюдения в 2008- 2010г. г., расширение спектра ЛУ во время проведения курса химиотерапии препаратами резерва, причины неэффективности лечения, медико-социальные факторы риска, снижающие эффективность лечения в данной группе и приводящие к расширению спектра ЛУ. Все они получали индивидуализированные схемы химиотерапии, основанные на результатах ТЛЧ к препаратам 1 и 2 ряда, с учетом веса, сопутствующих заболеваний, переносимости препаратов II группа – 188 пациентов, которым лечение препаратами резерва не проводилось. Проанализированы результаты 5 -7 летнего диспансерного наблюдения

Методологическая база основана на изучении мирового опыта и

рекомендаций отечественных и зарубежных специалистов по ЛУ ТБ

2003 год – издан приказ № 50 по МЛПУ ГКТБ № 19 г.Новокузнецка «Об усилении контроля за лечением больных с ЛУ ТБ» Приказ ДОЗН № 961, 2005 «Об организации лечения больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулёза в Кемеровской области». Методические рекомендации «Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза» г.Новокузнецк 2006г. – утверждены УМС ГОУ ДПО НГИУВ. Разработан и внедрен алгоритм отбора на курс ХТ ЛУ ТБ

Разработанная в Новокузнецком центре методология применения препаратов

резерва включает в себя следующие положения: качественная лабораторная диагностика ЛУ ТБ, позволяющая проводить мониторинг распространенности ЛУ в г.Новокузнецке; организация централизованного контроля за контингентами ЛУ ТБ (создана КЭК по ЛУ ТБ), позволяющая обеспечить единство подходов к выявлению, диагностике, лечению, оценке эффективности ХТ в динамике и по окончании ОКЛ препаратами «резерва», со следующими функциями:

3. Единство подходов к отбору больных на курс ХТ и объективность

отбора – для чего разработаны критерии взятия больных ЛУ/МЛУ ТБ на курс ХТ препаратами резерва, и критерии аргументированного отказа в лечении препаратами резерва и перевод их на симптоматическую терапию 3.1. Правила отбора больных с ЛУ ТБ на лечение АБП 2 ряда: проведение полного клинико-рентгенологического и лабораторного обследования с консультациями соответствующих специалистов (не позднее 1 мес. до КЭК) документальный анализ предшествующих этапов лечения и ТЛЧ к АБП 1 и 2 ряда. оценка тяжести, распространенности ТБ и прогноза беседа с пациентом и родственниками (получение информированного согласия) заполнение специального эпикриза

3.2. Критерии отказа в лечении препаратами резерва: Малая вероятность

завершения полного курса (2 – 3 документированных отрыва от лечения на предыдущем этапе или более 20% пропущенных доз) Несогласие пациента с условиями лечения Тяжелые сопутствующие заболевания, которые не позволят провести полный курс ХТ (цирроз печени, гепатит, эпилепсия, психические нарушения) Выраженные побочные реакции к препаратам резерва (плохая переносимость лечения препаратами 1 ряда) Беременность Неблагоприятный прогноз для жизни – ожидаемая продолжительность жизни менее срока лечения ввиду наличия терминальных стадий заболевания (двусторонний обширный или генерализованный ТБ, злокачественное заболевание и т.д.) Невозможность подобрать полноценную схему из 5 - 6 АБП из-за суперустойчивости: к примеру :HRZES + A, PAS, Cap, Ofl ,Eth ,Cyc.

Разработаны базовые схемы химиотерапии больных ЛУ ТБ в зависимости от

профиля ЛУ МБТ

HR

6 SEZOflEth

12-18 EOflEth

HRS

6 AEZOflEth

12-18 EoflEth

HRE

6 szoflethcyc(или PAS)

12-18 oflethcyc(или PAS)

HRES

6 azoflethcyc(или PAS)

12-18 oflethcyc(или PAS)

HRESA

6 capzoflethcyc(или PAS)

12-18 oflethcyc(или PAS)

HRESEth

6 AZOflCycPAS

12-18 OflCycPAS

HRESAEth

6 CapZOflCycPAS

12-18 OflCycPAS

HRESOfl

6 AZEthCycPAS

12-18 zеthcycpas

HRESAOfl

6 CapZEthCycPAS

12-18 zеthcycpas

HRESAEthOfl

6 CapZCycPAS

12-18 ZCycPAS

HRESPAS

6 AZOflEthCyc

12-18 OflEthCyc

HRESAPAS

6 CapZOflEthCyc

12-18 OflEthCyc

Модель устойчивости МБТ

Модель устойчивости МБТ

Режим ХТ у конкретного пациента

Режим ХТ у конкретного пациента

Интенсивная фаза в мес. (ИФ)

Поддерживающая фаза в мес. (ПФ)

Продолжительность общего курса лечения больных ЛУ/МЛУ ТБ

Вариант ЛУ

Вариант ЛУ

Объем поражения легких ТБ

Объем поражения легких ТБ

Плановая продолжительность курса ХТ

Плановая продолжительность курса ХТ

В месяцах

В дозах*

Млу (h+r _+)

Млу (h+r _+)

Млу (h+r _+)

В пределах 1 сегмента

18

468

В пределах 1 доли

21

546

Более 1 доли

24

624

Значительная ЛУ (H/R)

Значительная ЛУ (H/R)

Значительная ЛУ (H/R)

В пределах 1 сегмента

12

312

В пределах 1 доли

15

390

Более 1 доли

18

468

* - должное число доз составляло 26 в месяц. При проведении радикального хирургического лечения – продолжительность ОКЛ уменьшается на 3 месяца. Вопрос о хирургическом лечении рассматривался при взятии больного на курс ХТ и при ежеквартальной оценке эффективности лечения (на КЭК по ЛУ ТБ).

Среди взятых на курс ХТ, больные с МЛУ составляли 65%

Оценка результатов и дефиниции

При оценке результатов лечения учитывалось: негативация ММ, абациллирование по посеву, закрытие полостей распада (рентгено-томографическое обследование) Оценка результатов проводилась: по окончанию интенсивной фазы (ИФ) – 3-6 месяцев после прекращения бацилловыделения по посеву и ММ, по завершению полного курса химиотерапии – 18-24 месяца. Отдаленные результаты – через 3 -5 лет ДН.

Эффективность лечения по завершению полного курса химиотерапии (по

исходам) у всех больных I группы (%)

Эффективность курса ХТ по прекращению бактериовыделения и закрытию

полостей распада у различных категорий пациентов I группы.

Кроме социальной характеристики (комплаентности пациентов)

эффективность лечения зависела от: Объема поражения легочной ткани - при ТБ поражении, выходящем за пределы доли легкого, показатели эффективности лечения достоверно хуже, чем при поражении в пределах одного сегмента или одной доли Количества принятых доз на ОКЛ - эффективность лечения резко снижается при приеме менее 70% доз Избыточное лечение – прием 120% и более доз никак не влияет на результаты лечения ЛУ/МЛУ ТБ, но приводит к увеличению стоимости курса ХТ и может способствовать появлению поздних побочных эффектов ХТ.

Зависимость эффективности курса лечения болных ЛУ/МЛУ ТБ (%) от

количества принятых доз на ОКЛ

Количество принятых доз ХТ (в % от плана) Эффективность лечения

Не оказывает существенного влияния на конечный результат лечения

ЛУ/МЛУ ТБ: пол и возраст пациентов, исходный профиль ЛУ, если удается подобрать 5-6 АБП к которым сохранена ЛЧ это свидетельство того, что при правильном индивидуальном подборе терапии с учетом ТЛЧ высокая эффективность отмечается даже при сочетании ЛУ\МЛУ МБТ с ЛУ к отдельным препаратам «резерва».

Побочные эффекты на препараты резерва

Абсолютное большинство побочных реакций ликвидировано с помощью медикаментозной коррекции и изменения режима приема АБП. За период 2003-2008 гг., только 3 (0,6%) пациента из 466, были сняты с курса лечения из-за побочных реакций. Таким образом, побочные эффекты не оказывают существенного влияния на эффективность ХТ, или это влияние минимально, при правильном отборе пациентов, опыте врачей и достаточном наборе лекарственных средств для ликвидации ПЭ АБТ ЛУ/МЛУ ТБ.

Анализ причин недостаточной эффективности лечения в общей группе

больных ЛУ ТБ

Несмотря на тщательный отбор пациентов, наиболее частой причиной неэффективности лечения было досрочное прекращение или снятие с курса ХТ -19,39%. Вторая по значимости причина расширение спектра ЛУ на АБП 2 ряда - 7,1%.

За счет амплификации (приобретение ЛУ) МБТ на курсе лечения

препаратами резерва За счет экзогенного заражения пациентов при контакте с больными с ЛУ/МЛУ, неэффективно лечеными, нарушающими эпидемиологический режим.

Причин роста ЛУ МБТ к препаратам резерва в популяции может быть только две:

Диаграмма ЛУ к препаратам резерва (%) в общей популяции больных и

среди взятых на курс ХТ ЛУ ТБ

Таким образом, амплификация не является причиной роста ЛУ к препаратам

резерва в г.Новокузнецке. Следовательно, причиной роста ЛУ к препаратам резерва, в г.Новокузнецке является экзогенное заражение от пациентов, ранее бессистемно получавших АБП резерва в других ПТД региона или мигранты из других территорий РФ и СНГ

Почему важна строгая методология отбора пациентов на курс ХТ

препаратами резерва?

Экономические проблемы- стоимость полного курса лечения МЛУ ТБ от 220 до 800 тысяч рублей… Проблема длительности курса ХТ, побочных эффектов, комплаентности больных: даже самые режимные больные, по нашим данным в 5,1% случаев отрываются от лечения в конце курса 18-24 месячной ХТ.

Сложная с морально-этических и правовых аспектов проблема не взятия на

курс лечения препаратами резерва

Основные причины отказа в лечении препаратами резерва и назначения симптоматической терапии: 66% - пропуски, отрывы от лечения на предыдущих этапах (злоупотребляли алкоголем – 35%, наркотиками – 33%) Отказались от лечения – 2% ЛУ к АБП 2 ряда – 3% Тяжелая сопутствующая патология – 10% Распространенный ТБ (срок дожития меньше продолжительности курса) – 19%

Медико социальный портрет пациентов, не получавших ХТ препаратами

резерва

Самый важный момент - отношение больных к лечению: Первый курс ХТ получали только 16 %, Два – 16%, Три – 34%, Более трех – 34%. Исход предыдущего курса был неэффективным у 56%, отрыв от лечения – 26%.

84%

Таким образом: Взятие таких больных на курс длительной ХТ препаратами

резерва не только бессмысленно, поскольку отрыв от лечения фактически запрограммирован медико-социальными факторами, но и вредно, поскольку в результате отрывов происходит амплификация и формирование суперустойчивого (XDR) ТБ. У этой когорты пациентов «основным заболеванием» является не туберкулез, а социальная дезадаптированность (алкоголизм,наркомания и связанные с ними проблемы).

Отсроченные результаты лечения у больных ЛУ ТБ (1 группа)

Достижение клинического излечения у пациентов ЛУ/МЛУ ТБ с разными исходами курса ХТ

Исходы курсов ХТ

Исходы курсов ХТ

Число больных

Число больных

Клиническое излечение

Клиническое излечение

Абс.

%

Эффективен

136

121

88,97*

16,5

Отрыв поздний

10

6

60,00

10,2

Отрыв ранний

17

4

23,53*

3,9

Снят с курса ХТ

8

1

12,50*

2,0

Средняя продолжи-тельность лечения (мес.)

Средняя продолжи-тельность лечения (мес.)

Отдаленные результаты ДН, не получавших лечения препаратами резерва

Среди 188 больных, не получавших лечение судьба которых отслежена на протяжении 5 лет: умерли 94 (50,0%), из них 89 - погибли от прогрессирования ТБ, причем 53,9% умерли в течение 1 года, 24,7% - в течение 2 года, 10,1% прожили более 2 лет, 10% больных выбыли в ФСИН или в другие территории РФ, Остальные пациенты (40%) продолжали наблюдаться: 32,98% - с хроническим ТБ (2 гр. ДУ), 7,45% – с клиническим излечением( самоизлечение) - 3 гр. ДУ. Привлечь к лечению всех больных невозможно из-за их нережимности, ограниченности ресурсов, отсутствия условий для принудительной изоляции и контролируемого лечения.

Анализ отдаленных результатов ДН, не получавших лечения препаратами

резерва.

Средний срок дожития у больных, не получавших лечения составил 1060 месяцев (11,3 месяца на 1 пациента). Продолжительность наблюдения по 2 группе ДУ с бактериовыделением (постоянным или периодически рецидивирующим) составила (на момент подведения итогов работы) 1589,4 месяцев, в среднем 25,6 месяцев на одного больного с ЛУ/МЛУ ТБ.

Исходя из эпидемиологических исследований ВОЗ (один бактериовыделитель

в течение года может заразить минимум 10 человек) - в Новокузнецке ежегодно инфицируется ЛУ/МЛУ МБТ не менее 1500 человек, нередко это дети и подростки.

В течение жизни каждый 10 из них может заболеть ЛУ/ МЛУ ТБ. А при ВИЧ-инфицировании – каждый 10 заболеет в течение года.

Выводы:

Существующая система организации противотуберкулезных мероприятий в РФ не позволяет осуществить контроль над ТБ, он приобретает новое качество – «эпидемии ЛУ ТБ». Имеется большое количество больных МЛУ ТБ, которым лечение препаратами резерва не может быть проведено по различным причинам, основные из которых – социальные (БОМЖ, мигранты, наркоманы, алкоголики и др.). В РФ наряду с известными во всем мире причинами формирования ЛУ – нережимность больного, врачебные ошибки, отсутствие адекватного административного контроля, появилась новая проблема – экзогенное заражение ЛУ ТБ. Используемая в г.Новокузнецке методология отбора и удержания на курсе ХТ больных позволяет предотвратить амплификацию к препаратам резерва.

Выводы:

Неправильное использование препаратов резерва приводит к увеличению контингента больных с суперустойчивым (XDR) ТБ. В программах по контролю над ТБ должны быть предусмотрены жесткие меры по ограничению распространению ЛУ ТБ: Ограничение центров по лечению ЛУ ТБ. Использование в этих центрах строгой методологии отбора, контроля за лечением, профилактики побочных эффектов и отрывов. Организация социальной помощи и защиты больных ТБ и их семей. Создание стационаров закрытого типа для принудительной изоляции и лечения пациентов, представляющих угрозу для окружающих

Выводы:

Для контроля над эпидемией ЛУ ТБ необходимы эффективно действующие административно-организационные мероприятия, включающие: обучение медицинского персонала, четкое и неукоснительное соблюдение всех рекомендаций по работе с больными ЛУ ТБ, обеспечение преемственности между стационарным и амбулаторным этапом, между отдельными лечебными учреждениями и службами (пенитенциарный и гражданский сектор, социальная помощь и т.д.)

Список литературы по теме: «Изучение результатов организации

лечебно-диагностического процесса во фтизиопульмонологии на основе алгоритмов действий врача»

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК Ханин, А.Л. Организация и результаты лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом в крупном промышленном центре Сибири / А.Л. Ханин, С.А. Долгих, И.Б. Викторова // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2010. – №4. – С.29-37. Долгих, С.А. Организационные, медико-социальные и эпидемиологические аспекты наблюдения за больными с хроническим лекарственно-устойчивым туберкулезом / С.А. Долгих, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2011. – №6 (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/index.php). Свистельник, А.В. Некоторые проблемы информационного обеспечения и подготовки кадров для противотуберкулезной службы / А.В. Свистельник, Д.В. Степанов, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2012. – №12 (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=861). Ханин, А.Л. Эпидемиологические аспекты наблюдения за больными с хроническим лекарственно-устойчивым туберкулезом / А.Л. Ханин, С.А. Долгих // Бюллетень Сибирской медицины. – Томск, 2012. – №3. Ханин, А.Л. Проблемы болезней органов дыхания и возможные пути их решения на уровне муниципального здравоохранения / А.Л. Ханин, Т.И. Чернушенко // Пульмонология. – М., 2011. - №2. - С. 115-118. Ханин, А.Л. Распространенность респираторных симптомов и возможности выявления хронической обструктивной болезни легких в шахтерском городе Кузбасса / А.Л. Ханин, Т.И. Чернушенко, Г.В. Морозова // Пульмонология. – М., 2012. - №3. - С.59-62. Три случая Лангергасо - клеточного гистиоцитоза легких / А.Л. Ханин, И.Б. Викторова, В.И. Головнин, Л.П. Николаева // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2012. - №1. - С. 43-48. Ханин, А.Л. Распространенность курения в различных возрастных и гендерных группах шахтерского города Западной Сибири / А.Л. Ханин, Т.И. Чернушенко // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2010. – №3. – С.22-27. Свистельник, А.В. Некоторые аспекты информационного обеспечения и подготовки кадров для противотуберкулезной службы / А.В. Свистельник, Д.В. Степанов, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2012. – №6 (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=861).

Учебные пособия, методические рекомендации, диссертации:

Викторова И.Б., диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Диссеминированные заболевания легких: клиника, диагностика, врачебная тактика», г. Томск, 2005г.-27с. Долгих С.А. ., диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Организация лечения и диспансерного наблюдения, больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза», Екатиренбург,2012г.- 23с. Викторова И.Б., Ханин А.Л. Алгоритм действий врача при диссеминированных заболеваниях легких: руководство для врачей. – Новокузнецк, 2005. – 170с. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза: метод. рекомендации для врачей-фтизиатров / Б.А. Карпинский, И.Б. Викторова, С.П. Слугин, С.А. Долгих. – Новокузнецк, 2006. – 36 с. Ханин, А.Л. Пневмония (этиология, патогенез, диагностика и лечение): учебное пособие, издание второе / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2008. – 48 с. Ханин, А.Л. Алгоритм оказания неотложной помощи больным с астматическим статусом: учебное пособие / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2008. – 77 с. Ханин, А.Л. Хроническая обструктивная болезнь легких: руководство для врачей, издание второе, переработанное / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2009. – 103 с. Ханин, А.Л. Бронхиальная астма (этиопатогенез, морфология, клиника, диагностика, лечение): руководство для врачей, издание второе переработанное / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2009. – 101 с. Ханин, А.Л. Популин в комплексном лечении больных туберкулезом легких: учебно-методическое пособие для врачей / А.Л. Ханин, И.Б. Викторова. - Новокузнецк, 2010. - 44 с. Алгоритм отбора и лечение больных лекарственно-устойчивым туберкулезом с применением противотуберкулезных препаратов резерва: учебно-методическое пособие / С.А. Долгих, А.Л. Ханин, И.Б. Викторова и др. – Новокузнецк, 2011. – 27 с. Ханин, А.Л. Медицинские технологии сестринского процесса в противотуберкулезной больнице: учебное пособие, утверждено УМО/Я. Атагулян, О.Н. Веригина. - Новокузнецк, 2011. - 224 с. Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: ключевые факторы эпидемиологии туберкулеза в Сибири: учебно-методическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, 2011. – 24 с. Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: процессы: учебно-методическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, 2011. – 27 с. Ханин, А.Л. Курс избранных лекций для сертификационного цикла по пульмонологии: электронное издание / А.Л. Ханин, А.А. Варин, И.Б. Викторова. - Новокузнецк, 2012. Гаравская И.П., Чернушенко Т.И. Табакокурение: методическое пособие для медицинских работников и пациентов/ под ред. А.Л. Ханина. – Москва, 2014.- 47с.

Публикации в зарубежных изданиях: Dynamics of primary drug resistance

in Novokuznetsk / I.B. Viktorova, S.A. Dolgikh, A.L. Khanin et al. //Abstracts of 16th Annual Congress of European Respiratory Society. – Munich (Germany), 2006. – 11s. – E. 181. Medical and social status of «hopeless» drug resistant TB cases / A.L. Khanin, I.B. Viktorova, S.A. Dolgikh et al. //Abstracts of 17th Annual Congress of European Respiratory Society. – Stockholm (Sweden), 2007. – 701s. – E. 4126. Drug resistant TB treatment outcomes in Novokuznetsk / A.L. Khanin, I.B. Viktorova, S.A. Dolgikh et al. //Abstracts of 17th Annual Congress of European Respiratory Society. – Stockholm (Sweden), 2007. – 442s. – E. 2591. Viktorova, I. Transbronchial lung biopsy in the diagnosis of diffuse lung diseases/ I. Viktorova, A. Khanin, Y. Kulikov // Abstracts of 12th European Respiratory Society Annual Congress. – Stockholm. - 2002. - p. 450. Transbronchial lung biopsy and high resolution computed tomography in the diagnosis of diffuse lung diseases/ I.B. Viktorova, A.L. Khanin, Y.V. Kulikov et al.// Abstracts of 3-rd Congress of IUATLD, Europe Region. - Moscow. – 2004. - Р. 278, № 1067. 55 публикаций в других изданиях Материал представлен в 7 докладах на Конгрессах EES и РРО, 13 докладах на конференциях, форумах и симпозиумах разного уровня.

Благодарю за внимание Здоровья Вам

Дорога к познанию, как и дорога к храму вечная потребность человека!