Кафедра
<<  Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии Разработка технического задания  >>
Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии
Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии
Список исполнителей Руководитель темы: зав
Список исполнителей Руководитель темы: зав
1 ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРЫ,
1 ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРЫ,
Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии
Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии
Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии
Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии
Первый раздел посвящен проблеме диссеминированных заболеваний легких
Первый раздел посвящен проблеме диссеминированных заболеваний легких
Подобная ситуация объясняется во-первых, большим количеством
Подобная ситуация объясняется во-первых, большим количеством
В России проблема дифференциальной диагностики ДЗЛ особенно актуальна,
В России проблема дифференциальной диагностики ДЗЛ особенно актуальна,
Учитывая современные требования к лечебно-диагностическому процессу, а
Учитывая современные требования к лечебно-диагностическому процессу, а
Проведен анализ историй болезни 113 пациентов с легочными
Проведен анализ историй болезни 113 пациентов с легочными
Общепринятое клиническое, физикальное и лабораторное обследование с
Общепринятое клиническое, физикальное и лабораторное обследование с
Изучение ведения пациентов с ДЗЛ на предшествующих этапах выявило, что
Изучение ведения пациентов с ДЗЛ на предшествующих этапах выявило, что
Смысл диагностического процесса состоит не в абсолютизации какого-либо
Смысл диагностического процесса состоит не в абсолютизации какого-либо
Оценка общего состояния и выделение основного клинического синдрома
Оценка общего состояния и выделение основного клинического синдрома
Тяжесть состояния пациента с ДЗЛ определяет различную лечебно
Тяжесть состояния пациента с ДЗЛ определяет различную лечебно
Тяжелое состояние
Тяжелое состояние
Наиболее частые ДЗЛ по данным клиники фтизиопульмонологии
Наиболее частые ДЗЛ по данным клиники фтизиопульмонологии
«Большая пятерка» (83,5%): Саркоидоз Карциноматоз Пневмокониоз
«Большая пятерка» (83,5%): Саркоидоз Карциноматоз Пневмокониоз
Стабильное состояние пациента с ДЗЛ
Стабильное состояние пациента с ДЗЛ
ТБ (А15, А16, А19
ТБ (А15, А16, А19
Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии
Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии
Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии
Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии
Саркоидоз (D86)
Саркоидоз (D86)
Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии
Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии
Саркоидоз
Саркоидоз
Показания к терапии: Отрицательная Р- или СКТ-динамика Ухудшение ФВД
Показания к терапии: Отрицательная Р- или СКТ-динамика Ухудшение ФВД
ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных
ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных
ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных
ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных
7.Использование лечебно-диагностического алгоритма позволяет
7.Использование лечебно-диагностического алгоритма позволяет
Второй раздел посвящен ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Второй раздел посвящен ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
К сожалению, пока нет единой системы оказания помощи данной категории
К сожалению, пока нет единой системы оказания помощи данной категории
В Новокузнецке МЛУ ТБ среди впервые выявленных больных увеличился с
В Новокузнецке МЛУ ТБ среди впервые выявленных больных увеличился с
Разработан и научно обоснован комплекс организационных мероприятий с
Разработан и научно обоснован комплекс организационных мероприятий с
В работе проводилось исследование сплошного потока больных ЛУ ТБ (без
В работе проводилось исследование сплошного потока больных ЛУ ТБ (без
Методологическая база основана на изучении мирового опыта и
Методологическая база основана на изучении мирового опыта и
Разработанная в Новокузнецком центре методология применения препаратов
Разработанная в Новокузнецком центре методология применения препаратов
3. Единство подходов к отбору больных на курс ХТ и объективность
3. Единство подходов к отбору больных на курс ХТ и объективность
3.2. Критерии отказа в лечении препаратами резерва: Малая вероятность
3.2. Критерии отказа в лечении препаратами резерва: Малая вероятность
Разработаны базовые схемы химиотерапии больных ЛУ ТБ в зависимости от
Разработаны базовые схемы химиотерапии больных ЛУ ТБ в зависимости от
Продолжительность общего курса лечения больных ЛУ/МЛУ ТБ
Продолжительность общего курса лечения больных ЛУ/МЛУ ТБ
Среди взятых на курс ХТ, больные с МЛУ составляли 65%
Среди взятых на курс ХТ, больные с МЛУ составляли 65%
Оценка результатов и дефиниции
Оценка результатов и дефиниции
Эффективность лечения по завершению полного курса химиотерапии (по
Эффективность лечения по завершению полного курса химиотерапии (по
Эффективность курса ХТ по прекращению бактериовыделения и закрытию
Эффективность курса ХТ по прекращению бактериовыделения и закрытию
Кроме социальной характеристики (комплаентности пациентов)
Кроме социальной характеристики (комплаентности пациентов)
Зависимость эффективности курса лечения болных ЛУ/МЛУ ТБ (%) от
Зависимость эффективности курса лечения болных ЛУ/МЛУ ТБ (%) от
Не оказывает существенного влияния на конечный результат лечения
Не оказывает существенного влияния на конечный результат лечения
Побочные эффекты на препараты резерва
Побочные эффекты на препараты резерва
Анализ причин недостаточной эффективности лечения в общей группе
Анализ причин недостаточной эффективности лечения в общей группе
За счет амплификации (приобретение ЛУ) МБТ на курсе лечения
За счет амплификации (приобретение ЛУ) МБТ на курсе лечения
Диаграмма ЛУ к препаратам резерва (%) в общей популяции больных и
Диаграмма ЛУ к препаратам резерва (%) в общей популяции больных и
Таким образом, амплификация не является причиной роста ЛУ к препаратам
Таким образом, амплификация не является причиной роста ЛУ к препаратам
Почему важна строгая методология отбора пациентов на курс ХТ
Почему важна строгая методология отбора пациентов на курс ХТ
Сложная с морально-этических и правовых аспектов проблема не взятия на
Сложная с морально-этических и правовых аспектов проблема не взятия на
Медико социальный портрет пациентов, не получавших ХТ препаратами
Медико социальный портрет пациентов, не получавших ХТ препаратами
Таким образом: Взятие таких больных на курс длительной ХТ препаратами
Таким образом: Взятие таких больных на курс длительной ХТ препаратами
Отсроченные результаты лечения у больных ЛУ ТБ (1 группа)
Отсроченные результаты лечения у больных ЛУ ТБ (1 группа)
Отдаленные результаты ДН, не получавших лечения препаратами резерва
Отдаленные результаты ДН, не получавших лечения препаратами резерва
Анализ отдаленных результатов ДН, не получавших лечения препаратами
Анализ отдаленных результатов ДН, не получавших лечения препаратами
Исходя из эпидемиологических исследований ВОЗ (один бактериовыделитель
Исходя из эпидемиологических исследований ВОЗ (один бактериовыделитель
Выводы:
Выводы:
Выводы:
Выводы:
Выводы:
Выводы:
Список литературы по теме: «Изучение результатов организации
Список литературы по теме: «Изучение результатов организации
Учебные пособия, методические рекомендации, диссертации:
Учебные пособия, методические рекомендации, диссертации:
Публикации в зарубежных изданиях: Dynamics of primary drug resistance
Публикации в зарубежных изданиях: Dynamics of primary drug resistance
Благодарю за внимание Здоровья Вам
Благодарю за внимание Здоровья Вам

Презентация: «Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии». Автор: . Файл: «Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии.ppt». Размер zip-архива: 2964 КБ.

Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии

содержание презентации «Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии.ppt»
СлайдТекст
1 Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии

Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии

Заведующий кафедрой ГБОУ ДПО НГИУВ, МЗ РФ Профессор А.Л. Ханин 08.04.2014г.

2 Список исполнителей Руководитель темы: зав

Список исполнителей Руководитель темы: зав

кафедрой фтизиопульмонологии, профессор А.Л. Ханин (введение, заключение, руководство диссертационными работами) Исполнители: к.м.н., доцент А.А. Варин (разд.1) д.м.н., профессор А.В. Свистельник( логистика) Нормоконтролер О.Ф. Лыкова

Организация выявления, диагностика и лечение заболеваний плевры (заключительный) Шифр 228/к

3 1 ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРЫ,

1 ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРЫ,

РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА, ОСНОВАННОЙ НА АЛГОРИТМЕ ДЕЙСТВИЙ 1.1 Материалы, методы исследования, методология 1.2 Этиологическая структура плевритов 1.3 Пункционная биопсия плевры – чувствительность и специфичность при различных плевритах. 1.4 Логика диагностического процесса и алгоритм действия врача при поражениях плевры 1.5 Выводы 1.6 Практические рекомендации ЗАКЛЮЧЕНИЕ

4 Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии
5 Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии
6 Первый раздел посвящен проблеме диссеминированных заболеваний легких

Первый раздел посвящен проблеме диссеминированных заболеваний легких

(ДЗЛ). Диссеминированные заболевания легких – это обширная группа болезней, объединенных по рентгенологическому принципу. Дифференциальная диагностика ДЗЛ представляет значительные трудности для врачей различных специальностей: фтизиатров, пульмонологов, онкологов, терапевтов, торакальных хирургов. Срок от обращения за медицинской помощью до установления диагноза при ДЗЛ колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет (Илькович М.М., 1988, 2011; Шмелев Е.И., 2010; Чучалин А.Г., Авдеев С.Н. 2012). Частота диагностических ошибок при ДЗЛ составляет 50-85% (Филиппов В.П., 1996; Борисов С.Е., 2003; Мишин В.Ю., 2010; Чучалин А.Г., 2011; Синопальников А.И., 2012).

7 Подобная ситуация объясняется во-первых, большим количеством

Подобная ситуация объясняется во-первых, большим количеством

заболеваний (около 200), во-вторых, отсутствием специфичных клинико-рентгенологических проявлений большинства ДЗЛ (Жарахович И.А., 1975; Тюрин И.Е., 2003 , 2009;; Baughman R.P., 2004; Чучалин А.Г., 2012). Однако основной причиной несвоевременной диагностики является отсутствие единой диагностической тактики при этих заболеваниях. Несмотря на имеющиеся современные диагностические возможности (исследование бронхо-альвеолярной лаважной жидкости, чрезбронхиальная биопсия легкого, хирургическая биопсия легкого, компьютерная томография высокого разрешения, иммунологические методы, молекулярно-генетические методы и проч.), количество диагностических ошибок на протяжении многих лет не уменьшается.

8 В России проблема дифференциальной диагностики ДЗЛ особенно актуальна,

В России проблема дифференциальной диагностики ДЗЛ особенно актуальна,

поскольку диссеминированный туберкулез (ТБ) составляет 8-12%, а у больных с сочетанным ТБ/ВИЧ процессом – 24 % в структуре впервые выявленных больных, а частота ошибок при диагностике этого заболевания достигает 56-88,3% (Дорошенкова А.Е., 2002; Мишин В.Ю., 2002, 2009). В условиях эпидемии этого заболевания своевременная и точная диагностика ТБ, равно как и других ДЗЛ, позволяет избегать ошибок и длительного пробного противотуберкулезного лечения.

9 Учитывая современные требования к лечебно-диагностическому процессу, а

Учитывая современные требования к лечебно-диагностическому процессу, а

именно необходимость быстрого установления диагноза для назначения адекватной терапии, актуальной является разработка оптимальной тактики ведения пациентов с диссеминированными поражениями легких (Чучалин А.Г., 2001, 2012).

Нами предложен алгоритм действий врача при ДЗЛ, который является руководством по лечебно-диагностической тактике при легочных диссеминациях и основан на принципах, разработанных профессором В.М. Тавровским (1980,1997). Движение по алгоритму отражает логику принятия решений в определенной клинической ситуации. Каждая ситуация в представленном алгоритме соответствует решению конкретной клинической задачи: начальной (сбор анамнеза, клиническое обследование, направленное на поиск достоверных симптомов) или конечной (верификация диагноза, лечение). Алгоритм содержит 69 цифровых ситуаций и 10 буквенных, соответствующих определенным способам диагностики и лечения диссеминированных заболеваний легких.

10 Проведен анализ историй болезни 113 пациентов с легочными

Проведен анализ историй болезни 113 пациентов с легочными

диссеминациями КГУЗ КО «Новокузнецкий клинический противотуберкулезный диспансер», которая является базой кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей». В исследование были включены пациенты, у которых стандартное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование не позволили выявить достоверных признаков в пользу какого-либо заболевания (кислотоустойчивые микобактерии (КУМ ), опухолевые клетки (ОК) или злокачественное заболевание при фибробронхоскопии).

1.1 материалы и методы исследования

11 Общепринятое клиническое, физикальное и лабораторное обследование с

Общепринятое клиническое, физикальное и лабораторное обследование с

оценкой общего состояния и выделением ведущего клинического синдрома и ТЩАТЕЛЬНЫМ СБОРОМ АНАМНЕЗА. Методы визуализации: Рентгенологическое обследование , КТВР, УЗИ различных органов Эндоскопические методы исследования органов дыхания: Диагностическая (ФБС), Эндобронхиальная биопсия Исследование БАЛЖ с клиническим, цитологическим исследованием и окраской материала по Цилю-Нильсену и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления M. Tuberculosis и M. Bovis. Чрезбронхиальная биопсия легкого (ЧБЛ) Материал, полученный при ЧБЛ, направлялся на цитологическое, гистологическое и бактериологическое исследования. Хирургические методы биопсии : диагностическая миниторакотомия под видеоторакоскопическим контролем и медиастиноскопия. Методы функциональной диагностики. Всем пациентам на этапе первичного обследования выполнялась ЭКГ. Исследование функции внешнего дыхания . Другие методы диагностики. Лечебно-диагностическая плевральная пункция Биопсия периферических лимфатических узлов, кожных депозитов, почки, стернальная пункция проведена . Эзофагогастродуоденоскопия. Туберкулинодиагностика. Для диагностики идиопатического фиброзирущего альвеолита (ИФА) в отсутствие хирургической биопсии легкого руководствовались критериями Международного консенсуса по идиопатическому фиброзирущему альвеолиту (ATS/ERS, 2000г.).

12 Изучение ведения пациентов с ДЗЛ на предшествующих этапах выявило, что

Изучение ведения пациентов с ДЗЛ на предшествующих этапах выявило, что

39,8% больных с ДЗЛ неясного генеза получали различные виды пробной терапии. При проведении неспецифической антибактериальной терапии большинство больных (72,2%) были госпитализированы в диагностические отделения в течение первого месяца, тогда как при противотуберкулезном лечении большинство больных (76,9%) направлялись для дифференциальной диагностики спустя 1-12 месяцев (Р<0,05). Частота назначения пробной терапии была достоверно выше среди иногородних пациентов, чем среди жителей г. Новокузнецка (60,0% и 30,8% соответственно) (P<0,01).

13 Смысл диагностического процесса состоит не в абсолютизации какого-либо

Смысл диагностического процесса состоит не в абсолютизации какого-либо

из перечисленных выше методов (ЧБЛ, КТВР, хирургическая биопсия легкого), которые, по сути, являются основными в диагностике диссеминированных заболеваний, а в своевременном и последовательном их применении.

14 Оценка общего состояния и выделение основного клинического синдрома

Оценка общего состояния и выделение основного клинического синдрома

Тяжелое состояние (15%) Относительно удовлетворительное (стабильное) состояние – самая частая ситуация (85%).

15 Тяжесть состояния пациента с ДЗЛ определяет различную лечебно

Тяжесть состояния пациента с ДЗЛ определяет различную лечебно

диагностическую тактику

Тяжелое состояние больного

Стабильное состояние больного

Пробное лечение +обследование

Обследование

16 Тяжелое состояние

Тяжелое состояние

Интоксикация (высокая лихорадка, воспалительные изменения в гемограмме)

Выраженная ДН (одышка в покое, цианоз)

Септическая пневмония

Дисс.ТБ

15%

70%

100%

15%

Интерстициальные пневмониты (лекарственные, токсические и др.) ПЦП при ВИЧ

Пневмониты, ПЦП и др. оппортунистие заболевания при ВИЧ, ДЗСТ,

17 Наиболее частые ДЗЛ по данным клиники фтизиопульмонологии

Наиболее частые ДЗЛ по данным клиники фтизиопульмонологии

18 «Большая пятерка» (83,5%): Саркоидоз Карциноматоз Пневмокониоз

«Большая пятерка» (83,5%): Саркоидоз Карциноматоз Пневмокониоз

Диссеминированный ТБ Идиопатические ИП (в т.ч. ИФА) Другие, более редкие ДЗЛ: вторичные ИП, ЭАА, гистиоцитоз Х, ЛАМ, легочные васкулиты, гемосидероз и другие составляют лишь 16,5% - это единичные случаи

19 Стабильное состояние пациента с ДЗЛ

Стабильное состояние пациента с ДЗЛ

Б?льшее количество возможных заболеваний (в том числе «редкие»), клинико-рентгенологические проявления неспецифичны, поэтому – поиск достоверных симптомов заболевания с применением различных способов биопсии и визуализации: Рентгенография + клиническое обследование ЧБЛ КТВР Хирургическая биопсия

20 ТБ (А15, А16, А19

ТБ (А15, А16, А19

) Продуктивные очаги Милиарная или полиморфная диссеминация Слияние очагов (подострый/хронический ТБ) Полости распада (подострый/хронический ТБ) Преимущественное поражение верхних отделов (подострый/хронический) М.б. плеврит, поражение внутренних органов Подострое начало Интоксикация Доказательство – бактериовыделение, эффективность пробной ХТ, биопсия

21 Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии
22 Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии
23 Саркоидоз (D86)

Саркоидоз (D86)

Системное заболевание неизвестной этиологии Эпителиоидные гранулемы без казеоза Скудная клиническая картина (слабость, недомогание, субфебрилитет, отсутствие с-мов - профосмотр) Очаговая/смешанная диссеминация Внутригрудная лимфаденопатия Поражение других органов (кожа, лимфоидная ткань, сердце, глаза, ЦНС, суставы) Доказательство – биопсия

24 Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии
25 Саркоидоз

Саркоидоз

Фазы: активная, регрессия, стабилизация Течение С.: спонтанная регрессия, благоприятное, рецидивирующее, прогрессирующее. Формы С.: медиастинальная, легочная, легочно-медиастинальная, саркоидоз органов дыхания, комбинированный с ед. поражениями др. органов, генерализованный. Стадии С.: 0 – нормальная рентгенограмма I - поражение ВГЛУ II – ВГЛУ + легкие III – поражение только легких IV – легочный фиброз

26 Показания к терапии: Отрицательная Р- или СКТ-динамика Ухудшение ФВД

Показания к терапии: Отрицательная Р- или СКТ-динамика Ухудшение ФВД

Поражение сердца Неврологические нарушения Поражение глаз (при неэффективности местной терапии) Гиперкальциемия Генерализованный саркоидоз Наблюдение: ФВД, Р-графия, лабораторные данные 1 раз в 3 мес.

Саркоидоз

27 ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных

ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных

заболеваний легких (ДЗЛ) :

1. По данным клиники фтизиопульмонологии г. Новокузнецка в структуре диссеминированных заболеваний на юге Кемеровской области наиболее часто встречаются саркоидоз (25,7%), диссеминированный туберкулез (19,8%), пневмокониоз (12,9%), карциноматоз (12,9%) и идиопатические интерстициальные пневмонии (9,9%). Доля этих заболеваний составляет 81,2% от всех диссеминированных заболеваний легких. Остальные многочисленные заболевания легких встречаются реже и составляют 18,8% в структуре всех диссеминаций. 2. Нозологическая форма поражения легких зависит от выраженности клинических проявлений болезни. При легочных диссеминациях, сопровождающихся выраженными симптомами интоксикации, основными заболеваниями являются диссеминированный ТБ (69,2%) и очаговая бактериальная пневмония (15,4%), а при выраженной дыхательной недостаточности – интерстициальные пневмонии различной этиологии (75,0%). 3. Более четверти пациентов (25,7%) направляются в дифференциально-диагностические отделения фтизиатрических учреждений для установления природы ДЗЛ по истечении 1-12 месяцев с момента выявления. До 40,0% больных на предшествующих этапах получают различные виды пробного, нередко длительного, лечения, в том числе в 37,8% случаев при неустановленном диагнозе проводится противотуберкулезная терапия.

28 ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных

ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных

заболеваний легких (ДЗЛ) :

4. Диагностическая тактика при диссеминированных поражениях легких определяется выраженностью клинических проявлений и угрозой прогрессирования заболевания: при стабильном состоянии диагностика должна основываться на поиске достоверных признаков болезни с применением различных биопсийных исследований и современных методов визуализации, при тяжелом состоянии пациентов вследствие выраженной интоксикации или дыхательной недостаточности оправдано назначение пробного лечения, выбор которого базируется на анализе клинико-рентгенологической картины. 5. Чувствительность ЧБЛ при саркоидозе составила 72,0%, при пневмокониозе – 100,0%, при карциноматозе – 66,7%, при диссеминированном туберкулезе – 63,6%. Специфичность метода при саркоидозе, карциноматозе и туберкулезе составила 100,0%, при пневмокониозе – 98,3%. 6. Компьютерная томография высокого разрешения при ДЗЛ позволяет более детально изучить характер легочных изменений по сравнению с обычной рентгенографией. Особое значение этот метод визуализации имеет при интерстициальных поражениях легких. Однако и он не является самостоятельным методом верификации диагноза, а лишь более четко очерчивает круг вероятных заболеваний.

29 7.Использование лечебно-диагностического алгоритма позволяет

7.Использование лечебно-диагностического алгоритма позволяет

установить диагноз у 89,4% больных с ДЗЛ, при этом сроки установления диагноза среди пациентов, находящихся в удовлетворительном состоянии (84,2%) составили 18,9±9,4 дня. Научное исследование, несмотря на сегодняшние сложности ВНЕДРЕНО И РАБОТАЕТ!!!

ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ) :

30 Второй раздел посвящен ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Второй раздел посвящен ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

За прошедшее десятилетие проблема лекарственно-устойчивого (ЛУ) и мультирезистентного (МЛУ) туберкулеза (ТБ) перешла из разряда теоретических научных исследований в реальную фтизиатрическую практику (И. Бастиан, Ф. Порталс, 2003; М. И. Перельман, 2007; С.Е. Борисов, 2007; И.А.Васильева,2008, 2012) и является одной из важнейших нерешенных медицинских и социальных проблем. Большинство отечественных фтизиатров и организаторов здравоохранения считают распространение ЛУ ТБ одной из основных причин низкой эффективности лечения и высокой смертности от туберкулеза (М.И. Перельман, 2007; Рабочее совещание ведущих фтизиатров России, 2008; В.Ю. Мишин,2009, Васильева И.А., 2012).

31 К сожалению, пока нет единой системы оказания помощи данной категории

К сожалению, пока нет единой системы оказания помощи данной категории

больных. Многие рекомендации противоречивы, что приводит к системным ошибкам (Д.Н. Голубев, 2004; И.М. Сон,2007; Е.М. Богородская, 2011, И.А. Васильева, 2012), способствует формированию широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ, XDR) и может привести к полной потере контроля над эпидемией туберкулеза. Остается открытым вопрос о том, как поступать с больными ЛУ ТБ, уклоняющимися от лечения и их влияние на эпидемиологическую ситуацию по ЛУ ТБ.

32 В Новокузнецке МЛУ ТБ среди впервые выявленных больных увеличился с

В Новокузнецке МЛУ ТБ среди впервые выявленных больных увеличился с

9%(1997г.), до 14,9%(2008г.) – 24,8%(2013г.) Поэтому своевременной является разработка единой программы ведения пациентов с ЛУ ТБ, включающей раннее выявление туберкулеза, диагностику ЛУ, организацию лечения и оценку его эффективности, мониторинг распространенности ЛУ ТБ, учитывающей рекомендации экспертов ВОЗ, реалии и проблемы организации современной фтизиатрической службы РФ.

33 Разработан и научно обоснован комплекс организационных мероприятий с

Разработан и научно обоснован комплекс организационных мероприятий с

использованием алгоритма, направленный на повышение эффективности лечения и диспансерного наблюдения, больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза.

34 В работе проводилось исследование сплошного потока больных ЛУ ТБ (без

В работе проводилось исследование сплошного потока больных ЛУ ТБ (без

специального отбора - 685 больных) в практическом фтизиатрическом учреждении. Для выполнения задач исследования больные были разделены на группы:

I группа - 197 больных, взятых на лечение в период с 2003 по 2005 год. Проанализированы результаты лечения по завершении интенсивной фазы, общего курса лечения, отсроченные результаты диспансерного наблюдения в 2008- 2010г. г., расширение спектра ЛУ во время проведения курса химиотерапии препаратами резерва, причины неэффективности лечения, медико-социальные факторы риска, снижающие эффективность лечения в данной группе и приводящие к расширению спектра ЛУ. Все они получали индивидуализированные схемы химиотерапии, основанные на результатах ТЛЧ к препаратам 1 и 2 ряда, с учетом веса, сопутствующих заболеваний, переносимости препаратов II группа – 188 пациентов, которым лечение препаратами резерва не проводилось. Проанализированы результаты 5 -7 летнего диспансерного наблюдения

35 Методологическая база основана на изучении мирового опыта и

Методологическая база основана на изучении мирового опыта и

рекомендаций отечественных и зарубежных специалистов по ЛУ ТБ

2003 год – издан приказ № 50 по МЛПУ ГКТБ № 19 г.Новокузнецка «Об усилении контроля за лечением больных с ЛУ ТБ» Приказ ДОЗН № 961, 2005 «Об организации лечения больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулёза в Кемеровской области». Методические рекомендации «Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза» г.Новокузнецк 2006г. – утверждены УМС ГОУ ДПО НГИУВ. Разработан и внедрен алгоритм отбора на курс ХТ ЛУ ТБ

36 Разработанная в Новокузнецком центре методология применения препаратов

Разработанная в Новокузнецком центре методология применения препаратов

резерва включает в себя следующие положения: качественная лабораторная диагностика ЛУ ТБ, позволяющая проводить мониторинг распространенности ЛУ в г.Новокузнецке; организация централизованного контроля за контингентами ЛУ ТБ (создана КЭК по ЛУ ТБ), позволяющая обеспечить единство подходов к выявлению, диагностике, лечению, оценке эффективности ХТ в динамике и по окончании ОКЛ препаратами «резерва», со следующими функциями:

37 3. Единство подходов к отбору больных на курс ХТ и объективность

3. Единство подходов к отбору больных на курс ХТ и объективность

отбора – для чего разработаны критерии взятия больных ЛУ/МЛУ ТБ на курс ХТ препаратами резерва, и критерии аргументированного отказа в лечении препаратами резерва и перевод их на симптоматическую терапию 3.1. Правила отбора больных с ЛУ ТБ на лечение АБП 2 ряда: проведение полного клинико-рентгенологического и лабораторного обследования с консультациями соответствующих специалистов (не позднее 1 мес. до КЭК) документальный анализ предшествующих этапов лечения и ТЛЧ к АБП 1 и 2 ряда. оценка тяжести, распространенности ТБ и прогноза беседа с пациентом и родственниками (получение информированного согласия) заполнение специального эпикриза

38 3.2. Критерии отказа в лечении препаратами резерва: Малая вероятность

3.2. Критерии отказа в лечении препаратами резерва: Малая вероятность

завершения полного курса (2 – 3 документированных отрыва от лечения на предыдущем этапе или более 20% пропущенных доз) Несогласие пациента с условиями лечения Тяжелые сопутствующие заболевания, которые не позволят провести полный курс ХТ (цирроз печени, гепатит, эпилепсия, психические нарушения) Выраженные побочные реакции к препаратам резерва (плохая переносимость лечения препаратами 1 ряда) Беременность Неблагоприятный прогноз для жизни – ожидаемая продолжительность жизни менее срока лечения ввиду наличия терминальных стадий заболевания (двусторонний обширный или генерализованный ТБ, злокачественное заболевание и т.д.) Невозможность подобрать полноценную схему из 5 - 6 АБП из-за суперустойчивости: к примеру :HRZES + A, PAS, Cap, Ofl ,Eth ,Cyc.

39 Разработаны базовые схемы химиотерапии больных ЛУ ТБ в зависимости от

Разработаны базовые схемы химиотерапии больных ЛУ ТБ в зависимости от

профиля ЛУ МБТ

HR

6 SEZOflEth

12-18 EOflEth

HRS

6 AEZOflEth

12-18 EoflEth

HRE

6 szoflethcyc(или PAS)

12-18 oflethcyc(или PAS)

HRES

6 azoflethcyc(или PAS)

12-18 oflethcyc(или PAS)

HRESA

6 capzoflethcyc(или PAS)

12-18 oflethcyc(или PAS)

HRESEth

6 AZOflCycPAS

12-18 OflCycPAS

HRESAEth

6 CapZOflCycPAS

12-18 OflCycPAS

HRESOfl

6 AZEthCycPAS

12-18 zеthcycpas

HRESAOfl

6 CapZEthCycPAS

12-18 zеthcycpas

HRESAEthOfl

6 CapZCycPAS

12-18 ZCycPAS

HRESPAS

6 AZOflEthCyc

12-18 OflEthCyc

HRESAPAS

6 CapZOflEthCyc

12-18 OflEthCyc

Модель устойчивости МБТ

Модель устойчивости МБТ

Режим ХТ у конкретного пациента

Режим ХТ у конкретного пациента

Интенсивная фаза в мес. (ИФ)

Поддерживающая фаза в мес. (ПФ)

40 Продолжительность общего курса лечения больных ЛУ/МЛУ ТБ

Продолжительность общего курса лечения больных ЛУ/МЛУ ТБ

Вариант ЛУ

Вариант ЛУ

Объем поражения легких ТБ

Объем поражения легких ТБ

Плановая продолжительность курса ХТ

Плановая продолжительность курса ХТ

В месяцах

В дозах*

Млу (h+r _+)

Млу (h+r _+)

Млу (h+r _+)

В пределах 1 сегмента

18

468

В пределах 1 доли

21

546

Более 1 доли

24

624

Значительная ЛУ (H/R)

Значительная ЛУ (H/R)

Значительная ЛУ (H/R)

В пределах 1 сегмента

12

312

В пределах 1 доли

15

390

Более 1 доли

18

468

* - должное число доз составляло 26 в месяц. При проведении радикального хирургического лечения – продолжительность ОКЛ уменьшается на 3 месяца. Вопрос о хирургическом лечении рассматривался при взятии больного на курс ХТ и при ежеквартальной оценке эффективности лечения (на КЭК по ЛУ ТБ).

41 Среди взятых на курс ХТ, больные с МЛУ составляли 65%

Среди взятых на курс ХТ, больные с МЛУ составляли 65%

42 Оценка результатов и дефиниции

Оценка результатов и дефиниции

При оценке результатов лечения учитывалось: негативация ММ, абациллирование по посеву, закрытие полостей распада (рентгено-томографическое обследование) Оценка результатов проводилась: по окончанию интенсивной фазы (ИФ) – 3-6 месяцев после прекращения бацилловыделения по посеву и ММ, по завершению полного курса химиотерапии – 18-24 месяца. Отдаленные результаты – через 3 -5 лет ДН.

43 Эффективность лечения по завершению полного курса химиотерапии (по

Эффективность лечения по завершению полного курса химиотерапии (по

исходам) у всех больных I группы (%)

44 Эффективность курса ХТ по прекращению бактериовыделения и закрытию

Эффективность курса ХТ по прекращению бактериовыделения и закрытию

полостей распада у различных категорий пациентов I группы.

45 Кроме социальной характеристики (комплаентности пациентов)

Кроме социальной характеристики (комплаентности пациентов)

эффективность лечения зависела от: Объема поражения легочной ткани - при ТБ поражении, выходящем за пределы доли легкого, показатели эффективности лечения достоверно хуже, чем при поражении в пределах одного сегмента или одной доли Количества принятых доз на ОКЛ - эффективность лечения резко снижается при приеме менее 70% доз Избыточное лечение – прием 120% и более доз никак не влияет на результаты лечения ЛУ/МЛУ ТБ, но приводит к увеличению стоимости курса ХТ и может способствовать появлению поздних побочных эффектов ХТ.

46 Зависимость эффективности курса лечения болных ЛУ/МЛУ ТБ (%) от

Зависимость эффективности курса лечения болных ЛУ/МЛУ ТБ (%) от

количества принятых доз на ОКЛ

Количество принятых доз ХТ (в % от плана) Эффективность лечения

47 Не оказывает существенного влияния на конечный результат лечения

Не оказывает существенного влияния на конечный результат лечения

ЛУ/МЛУ ТБ: пол и возраст пациентов, исходный профиль ЛУ, если удается подобрать 5-6 АБП к которым сохранена ЛЧ это свидетельство того, что при правильном индивидуальном подборе терапии с учетом ТЛЧ высокая эффективность отмечается даже при сочетании ЛУ\МЛУ МБТ с ЛУ к отдельным препаратам «резерва».

48 Побочные эффекты на препараты резерва

Побочные эффекты на препараты резерва

Абсолютное большинство побочных реакций ликвидировано с помощью медикаментозной коррекции и изменения режима приема АБП. За период 2003-2008 гг., только 3 (0,6%) пациента из 466, были сняты с курса лечения из-за побочных реакций. Таким образом, побочные эффекты не оказывают существенного влияния на эффективность ХТ, или это влияние минимально, при правильном отборе пациентов, опыте врачей и достаточном наборе лекарственных средств для ликвидации ПЭ АБТ ЛУ/МЛУ ТБ.

49 Анализ причин недостаточной эффективности лечения в общей группе

Анализ причин недостаточной эффективности лечения в общей группе

больных ЛУ ТБ

Несмотря на тщательный отбор пациентов, наиболее частой причиной неэффективности лечения было досрочное прекращение или снятие с курса ХТ -19,39%. Вторая по значимости причина расширение спектра ЛУ на АБП 2 ряда - 7,1%.

50 За счет амплификации (приобретение ЛУ) МБТ на курсе лечения

За счет амплификации (приобретение ЛУ) МБТ на курсе лечения

препаратами резерва За счет экзогенного заражения пациентов при контакте с больными с ЛУ/МЛУ, неэффективно лечеными, нарушающими эпидемиологический режим.

Причин роста ЛУ МБТ к препаратам резерва в популяции может быть только две:

51 Диаграмма ЛУ к препаратам резерва (%) в общей популяции больных и

Диаграмма ЛУ к препаратам резерва (%) в общей популяции больных и

среди взятых на курс ХТ ЛУ ТБ

52 Таким образом, амплификация не является причиной роста ЛУ к препаратам

Таким образом, амплификация не является причиной роста ЛУ к препаратам

резерва в г.Новокузнецке. Следовательно, причиной роста ЛУ к препаратам резерва, в г.Новокузнецке является экзогенное заражение от пациентов, ранее бессистемно получавших АБП резерва в других ПТД региона или мигранты из других территорий РФ и СНГ

53 Почему важна строгая методология отбора пациентов на курс ХТ

Почему важна строгая методология отбора пациентов на курс ХТ

препаратами резерва?

Экономические проблемы- стоимость полного курса лечения МЛУ ТБ от 220 до 800 тысяч рублей… Проблема длительности курса ХТ, побочных эффектов, комплаентности больных: даже самые режимные больные, по нашим данным в 5,1% случаев отрываются от лечения в конце курса 18-24 месячной ХТ.

54 Сложная с морально-этических и правовых аспектов проблема не взятия на

Сложная с морально-этических и правовых аспектов проблема не взятия на

курс лечения препаратами резерва

Основные причины отказа в лечении препаратами резерва и назначения симптоматической терапии: 66% - пропуски, отрывы от лечения на предыдущих этапах (злоупотребляли алкоголем – 35%, наркотиками – 33%) Отказались от лечения – 2% ЛУ к АБП 2 ряда – 3% Тяжелая сопутствующая патология – 10% Распространенный ТБ (срок дожития меньше продолжительности курса) – 19%

55 Медико социальный портрет пациентов, не получавших ХТ препаратами

Медико социальный портрет пациентов, не получавших ХТ препаратами

резерва

Самый важный момент - отношение больных к лечению: Первый курс ХТ получали только 16 %, Два – 16%, Три – 34%, Более трех – 34%. Исход предыдущего курса был неэффективным у 56%, отрыв от лечения – 26%.

84%

56 Таким образом: Взятие таких больных на курс длительной ХТ препаратами

Таким образом: Взятие таких больных на курс длительной ХТ препаратами

резерва не только бессмысленно, поскольку отрыв от лечения фактически запрограммирован медико-социальными факторами, но и вредно, поскольку в результате отрывов происходит амплификация и формирование суперустойчивого (XDR) ТБ. У этой когорты пациентов «основным заболеванием» является не туберкулез, а социальная дезадаптированность (алкоголизм,наркомания и связанные с ними проблемы).

57 Отсроченные результаты лечения у больных ЛУ ТБ (1 группа)

Отсроченные результаты лечения у больных ЛУ ТБ (1 группа)

Достижение клинического излечения у пациентов ЛУ/МЛУ ТБ с разными исходами курса ХТ

Исходы курсов ХТ

Исходы курсов ХТ

Число больных

Число больных

Клиническое излечение

Клиническое излечение

Абс.

%

Эффективен

136

121

88,97*

16,5

Отрыв поздний

10

6

60,00

10,2

Отрыв ранний

17

4

23,53*

3,9

Снят с курса ХТ

8

1

12,50*

2,0

Средняя продолжи-тельность лечения (мес.)

Средняя продолжи-тельность лечения (мес.)

58 Отдаленные результаты ДН, не получавших лечения препаратами резерва

Отдаленные результаты ДН, не получавших лечения препаратами резерва

Среди 188 больных, не получавших лечение судьба которых отслежена на протяжении 5 лет: умерли 94 (50,0%), из них 89 - погибли от прогрессирования ТБ, причем 53,9% умерли в течение 1 года, 24,7% - в течение 2 года, 10,1% прожили более 2 лет, 10% больных выбыли в ФСИН или в другие территории РФ, Остальные пациенты (40%) продолжали наблюдаться: 32,98% - с хроническим ТБ (2 гр. ДУ), 7,45% – с клиническим излечением( самоизлечение) - 3 гр. ДУ. Привлечь к лечению всех больных невозможно из-за их нережимности, ограниченности ресурсов, отсутствия условий для принудительной изоляции и контролируемого лечения.

59 Анализ отдаленных результатов ДН, не получавших лечения препаратами

Анализ отдаленных результатов ДН, не получавших лечения препаратами

резерва.

Средний срок дожития у больных, не получавших лечения составил 1060 месяцев (11,3 месяца на 1 пациента). Продолжительность наблюдения по 2 группе ДУ с бактериовыделением (постоянным или периодически рецидивирующим) составила (на момент подведения итогов работы) 1589,4 месяцев, в среднем 25,6 месяцев на одного больного с ЛУ/МЛУ ТБ.

60 Исходя из эпидемиологических исследований ВОЗ (один бактериовыделитель

Исходя из эпидемиологических исследований ВОЗ (один бактериовыделитель

в течение года может заразить минимум 10 человек) - в Новокузнецке ежегодно инфицируется ЛУ/МЛУ МБТ не менее 1500 человек, нередко это дети и подростки.

В течение жизни каждый 10 из них может заболеть ЛУ/ МЛУ ТБ. А при ВИЧ-инфицировании – каждый 10 заболеет в течение года.

61 Выводы:

Выводы:

Существующая система организации противотуберкулезных мероприятий в РФ не позволяет осуществить контроль над ТБ, он приобретает новое качество – «эпидемии ЛУ ТБ». Имеется большое количество больных МЛУ ТБ, которым лечение препаратами резерва не может быть проведено по различным причинам, основные из которых – социальные (БОМЖ, мигранты, наркоманы, алкоголики и др.). В РФ наряду с известными во всем мире причинами формирования ЛУ – нережимность больного, врачебные ошибки, отсутствие адекватного административного контроля, появилась новая проблема – экзогенное заражение ЛУ ТБ. Используемая в г.Новокузнецке методология отбора и удержания на курсе ХТ больных позволяет предотвратить амплификацию к препаратам резерва.

62 Выводы:

Выводы:

Неправильное использование препаратов резерва приводит к увеличению контингента больных с суперустойчивым (XDR) ТБ. В программах по контролю над ТБ должны быть предусмотрены жесткие меры по ограничению распространению ЛУ ТБ: Ограничение центров по лечению ЛУ ТБ. Использование в этих центрах строгой методологии отбора, контроля за лечением, профилактики побочных эффектов и отрывов. Организация социальной помощи и защиты больных ТБ и их семей. Создание стационаров закрытого типа для принудительной изоляции и лечения пациентов, представляющих угрозу для окружающих

63 Выводы:

Выводы:

Для контроля над эпидемией ЛУ ТБ необходимы эффективно действующие административно-организационные мероприятия, включающие: обучение медицинского персонала, четкое и неукоснительное соблюдение всех рекомендаций по работе с больными ЛУ ТБ, обеспечение преемственности между стационарным и амбулаторным этапом, между отдельными лечебными учреждениями и службами (пенитенциарный и гражданский сектор, социальная помощь и т.д.)

64 Список литературы по теме: «Изучение результатов организации

Список литературы по теме: «Изучение результатов организации

лечебно-диагностического процесса во фтизиопульмонологии на основе алгоритмов действий врача»

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК Ханин, А.Л. Организация и результаты лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом в крупном промышленном центре Сибири / А.Л. Ханин, С.А. Долгих, И.Б. Викторова // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2010. – №4. – С.29-37. Долгих, С.А. Организационные, медико-социальные и эпидемиологические аспекты наблюдения за больными с хроническим лекарственно-устойчивым туберкулезом / С.А. Долгих, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2011. – №6 (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/index.php). Свистельник, А.В. Некоторые проблемы информационного обеспечения и подготовки кадров для противотуберкулезной службы / А.В. Свистельник, Д.В. Степанов, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2012. – №12 (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=861). Ханин, А.Л. Эпидемиологические аспекты наблюдения за больными с хроническим лекарственно-устойчивым туберкулезом / А.Л. Ханин, С.А. Долгих // Бюллетень Сибирской медицины. – Томск, 2012. – №3. Ханин, А.Л. Проблемы болезней органов дыхания и возможные пути их решения на уровне муниципального здравоохранения / А.Л. Ханин, Т.И. Чернушенко // Пульмонология. – М., 2011. - №2. - С. 115-118. Ханин, А.Л. Распространенность респираторных симптомов и возможности выявления хронической обструктивной болезни легких в шахтерском городе Кузбасса / А.Л. Ханин, Т.И. Чернушенко, Г.В. Морозова // Пульмонология. – М., 2012. - №3. - С.59-62. Три случая Лангергасо - клеточного гистиоцитоза легких / А.Л. Ханин, И.Б. Викторова, В.И. Головнин, Л.П. Николаева // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2012. - №1. - С. 43-48. Ханин, А.Л. Распространенность курения в различных возрастных и гендерных группах шахтерского города Западной Сибири / А.Л. Ханин, Т.И. Чернушенко // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2010. – №3. – С.22-27. Свистельник, А.В. Некоторые аспекты информационного обеспечения и подготовки кадров для противотуберкулезной службы / А.В. Свистельник, Д.В. Степанов, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2012. – №6 (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=861).

65 Учебные пособия, методические рекомендации, диссертации:

Учебные пособия, методические рекомендации, диссертации:

Викторова И.Б., диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Диссеминированные заболевания легких: клиника, диагностика, врачебная тактика», г. Томск, 2005г.-27с. Долгих С.А. ., диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Организация лечения и диспансерного наблюдения, больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза», Екатиренбург,2012г.- 23с. Викторова И.Б., Ханин А.Л. Алгоритм действий врача при диссеминированных заболеваниях легких: руководство для врачей. – Новокузнецк, 2005. – 170с. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза: метод. рекомендации для врачей-фтизиатров / Б.А. Карпинский, И.Б. Викторова, С.П. Слугин, С.А. Долгих. – Новокузнецк, 2006. – 36 с. Ханин, А.Л. Пневмония (этиология, патогенез, диагностика и лечение): учебное пособие, издание второе / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2008. – 48 с. Ханин, А.Л. Алгоритм оказания неотложной помощи больным с астматическим статусом: учебное пособие / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2008. – 77 с. Ханин, А.Л. Хроническая обструктивная болезнь легких: руководство для врачей, издание второе, переработанное / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2009. – 103 с. Ханин, А.Л. Бронхиальная астма (этиопатогенез, морфология, клиника, диагностика, лечение): руководство для врачей, издание второе переработанное / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2009. – 101 с. Ханин, А.Л. Популин в комплексном лечении больных туберкулезом легких: учебно-методическое пособие для врачей / А.Л. Ханин, И.Б. Викторова. - Новокузнецк, 2010. - 44 с. Алгоритм отбора и лечение больных лекарственно-устойчивым туберкулезом с применением противотуберкулезных препаратов резерва: учебно-методическое пособие / С.А. Долгих, А.Л. Ханин, И.Б. Викторова и др. – Новокузнецк, 2011. – 27 с. Ханин, А.Л. Медицинские технологии сестринского процесса в противотуберкулезной больнице: учебное пособие, утверждено УМО/Я. Атагулян, О.Н. Веригина. - Новокузнецк, 2011. - 224 с. Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: ключевые факторы эпидемиологии туберкулеза в Сибири: учебно-методическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, 2011. – 24 с. Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: процессы: учебно-методическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, 2011. – 27 с. Ханин, А.Л. Курс избранных лекций для сертификационного цикла по пульмонологии: электронное издание / А.Л. Ханин, А.А. Варин, И.Б. Викторова. - Новокузнецк, 2012. Гаравская И.П., Чернушенко Т.И. Табакокурение: методическое пособие для медицинских работников и пациентов/ под ред. А.Л. Ханина. – Москва, 2014.- 47с.

66 Публикации в зарубежных изданиях: Dynamics of primary drug resistance

Публикации в зарубежных изданиях: Dynamics of primary drug resistance

in Novokuznetsk / I.B. Viktorova, S.A. Dolgikh, A.L. Khanin et al. //Abstracts of 16th Annual Congress of European Respiratory Society. – Munich (Germany), 2006. – 11s. – E. 181. Medical and social status of «hopeless» drug resistant TB cases / A.L. Khanin, I.B. Viktorova, S.A. Dolgikh et al. //Abstracts of 17th Annual Congress of European Respiratory Society. – Stockholm (Sweden), 2007. – 701s. – E. 4126. Drug resistant TB treatment outcomes in Novokuznetsk / A.L. Khanin, I.B. Viktorova, S.A. Dolgikh et al. //Abstracts of 17th Annual Congress of European Respiratory Society. – Stockholm (Sweden), 2007. – 442s. – E. 2591. Viktorova, I. Transbronchial lung biopsy in the diagnosis of diffuse lung diseases/ I. Viktorova, A. Khanin, Y. Kulikov // Abstracts of 12th European Respiratory Society Annual Congress. – Stockholm. - 2002. - p. 450. Transbronchial lung biopsy and high resolution computed tomography in the diagnosis of diffuse lung diseases/ I.B. Viktorova, A.L. Khanin, Y.V. Kulikov et al.// Abstracts of 3-rd Congress of IUATLD, Europe Region. - Moscow. – 2004. - Р. 278, № 1067. 55 публикаций в других изданиях Материал представлен в 7 докладах на Конгрессах EES и РРО, 13 докладах на конференциях, форумах и симпозиумах разного уровня.

67 Благодарю за внимание Здоровья Вам

Благодарю за внимание Здоровья Вам

Дорога к познанию, как и дорога к храму вечная потребность человека!

«Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии»
http://900igr.net/prezentacija/obschestvoznanie/otchjot-po-zakonchennym-temam-nir-kafedry-ftiziopulmonologii-193583.html
cсылка на страницу

Кафедра

11 презентаций о кафедре
Урок

Обществознание

85 тем
Слайды
900igr.net > Презентации по обществознанию > Кафедра > Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии