Конкурсы
<<  Xiv всероссийский конкурс студенческих pr-проектов «хрустальный апельсин» 2013 Слава Великой Победы – вечная память поколений  >>
Новые возможности для ранней диагностики периоперационных и
Новые возможности для ранней диагностики периоперационных и
Биомаркеры периоперационных осложнений
Биомаркеры периоперационных осложнений
ОКС без персистирующего подъема ST-сегмента
ОКС без персистирующего подъема ST-сегмента
мкг/л 10,0 ОИМ 1,0 ИМ 0,1 ОКС
мкг/л 10,0 ОИМ 1,0 ИМ 0,1 ОКС
мкг/л 10,0 ОИМ 1,0 ИМ 0,1 ОКС
мкг/л 10,0 ОИМ 1,0 ИМ 0,1 ОКС
hs-cTn
hs-cTn
«Тропонин-отрицательных больше нет» Нормальные уровни hscTnT
«Тропонин-отрицательных больше нет» Нормальные уровни hscTnT
Возможные механизмы «нормального» высвобождения тропонина из миокарда
Возможные механизмы «нормального» высвобождения тропонина из миокарда
Тропонины в миоцитах и в циркуляции
Тропонины в миоцитах и в циркуляции
Hs ctn тесты от разных производителей: разные комплексы антител для
Hs ctn тесты от разных производителей: разные комплексы антител для
Значения уровней 99-ой процентили разных hs cTn тестов
Значения уровней 99-ой процентили разных hs cTn тестов
В общей популяции hs-cTn выявляет лиц с повышенным риском структурных
В общей популяции hs-cTn выявляет лиц с повышенным риском структурных
Hs-ctn - предиктор смертности в здоровой популяции
Hs-ctn - предиктор смертности в здоровой популяции
Короткий период ишемии, не связанный с явным ИМ, вызывает повышение
Короткий период ишемии, не связанный с явным ИМ, вызывает повышение
Hs-ctnt при ишемии change in cardiac troponin I levels (median and
Hs-ctnt при ишемии change in cardiac troponin I levels (median and
Hs-ctni при стресс - тестах пациентов с ишемией
Hs-ctni при стресс - тестах пациентов с ишемией
Hsctnt при стабильных заболеваниях коронарных артерий
Hsctnt при стабильных заболеваниях коронарных артерий
Hs-ctnt и стабильные заболевания коронарных артерий
Hs-ctnt и стабильные заболевания коронарных артерий
У пациентов с симптомами ОКС hs-cTn – ранний маркер ИМ, который, по
У пациентов с симптомами ОКС hs-cTn – ранний маркер ИМ, который, по
Уровни hs cTnI при поступлении c подозрением на ОКС
Уровни hs cTnI при поступлении c подозрением на ОКС
К чему приведет снижение пограничного уровня cTnI
К чему приведет снижение пограничного уровня cTnI
Чем ниже пограничный уровень cTnI, тем выше выживаемость после ОКС
Чем ниже пограничный уровень cTnI, тем выше выживаемость после ОКС
Снижение пограничного уровня сTnI в 4 раза повысило количество
Снижение пограничного уровня сTnI в 4 раза повысило количество
Реклассификация пациентов, поступивших с ОКС, с помощью cTnT и hs-cTnT
Реклассификация пациентов, поступивших с ОКС, с помощью cTnT и hs-cTnT
27%
27%
Алгоритмы измерения hs-cTn и интерпретации результатов
Алгоритмы измерения hs-cTn и интерпретации результатов
Им
Им
Диагностика ИМ Б ST с помощью высокочувствительного измерения
Диагностика ИМ Б ST с помощью высокочувствительного измерения
Диагностика ОКС с помощью высокочувствительного измерения TnI
Диагностика ОКС с помощью высокочувствительного измерения TnI
Иммунохемилюминисцентный Экспресс – анализатор PATHFAST® Точное
Иммунохемилюминисцентный Экспресс – анализатор PATHFAST® Точное
Диагностика ИМ без элевации ST сегмента с помощью
Диагностика ИМ без элевации ST сегмента с помощью
Диагнозы пациентов, поступивших в подозрением на ОКС с hscTnT > и <
Диагнозы пациентов, поступивших в подозрением на ОКС с hscTnT > и <
Риск смертности от всех причин при ишемически повышенных hscTnT (нг/л)
Риск смертности от всех причин при ишемически повышенных hscTnT (нг/л)
Hsctn – предиктор внезапной кардиальной смерти
Hsctn – предиктор внезапной кардиальной смерти
Риск летальности и уровни hscTnT (пг/мл) у амбулаторных пациентов
Риск летальности и уровни hscTnT (пг/мл) у амбулаторных пациентов
«В высшей степени важно (extremely important) не только отличить ИМ
«В высшей степени важно (extremely important) не только отличить ИМ
Алгоритм интерпретации повышения hscTn
Алгоритм интерпретации повышения hscTn
Следует ли определять высокочувствительные тропонины в общей популяции
Следует ли определять высокочувствительные тропонины в общей популяции
Биомаркеры некроза миокарда: 1950 – 2010
Биомаркеры некроза миокарда: 1950 – 2010
Универсальное определение инфаркта миокарда Согласованные документы
Универсальное определение инфаркта миокарда Согласованные документы
Доли различных инфарктов миокарда, выявляемых согласно различным
Доли различных инфарктов миокарда, выявляемых согласно различным
3
3
ИМ связанные с кардиохирургией
ИМ связанные с кардиохирургией
Третье всеобщее определение ИМ устанавливает, что:
Третье всеобщее определение ИМ устанавливает, что:
Критерии ИМ типа 1 и типа 2
Критерии ИМ типа 1 и типа 2
Критерии ИМ, связанных с кардиохирургией
Критерии ИМ, связанных с кардиохирургией
Высокочувствительные тропонины: кардиальная хирургия
Высокочувствительные тропонины: кардиальная хирургия
Риски, связанные с повышением cTn при ИМ-ЧКВ Критерий ИМ 4 типа
Риски, связанные с повышением cTn при ИМ-ЧКВ Критерий ИМ 4 типа
Повышение cTnI после ЧКВ: патофизиология
Повышение cTnI после ЧКВ: патофизиология
ЧКВ по поводу ИМ ST: послеоперационные уровни cTnT: обширность ИМ и
ЧКВ по поводу ИМ ST: послеоперационные уровни cTnT: обширность ИМ и
Динамика cTn и эффективность реперфузии
Динамика cTn и эффективность реперфузии
cTn и риск смертности при плановом стентировании, критерий ИМ 4 типа –
cTn и риск смертности при плановом стентировании, критерий ИМ 4 типа –
1384 пациентов с подозрением на ОКС, При поступлении hscTnT, cTnT,
1384 пациентов с подозрением на ОКС, При поступлении hscTnT, cTnT,
Предоперационные уровни cTnI и риск неблагоприятных исходов при АКШ у
Предоперационные уровни cTnI и риск неблагоприятных исходов при АКШ у
Прогностическое значение предоперационных уровней hscTn при неотложном
Прогностическое значение предоперационных уровней hscTn при неотложном
Динамика послеоперационных уровни cTn после АКШ и прогноз развития ИМ
Динамика послеоперационных уровни cTn после АКШ и прогноз развития ИМ
ИМ-АКШ: динамика cTnI
ИМ-АКШ: динамика cTnI
Прогностическое значение cTnI и ККМБ после АКШ Мета-анализ: 18 908
Прогностическое значение cTnI и ККМБ после АКШ Мета-анализ: 18 908
«Данное исследование демонстрирует применимость hscTnT для выявления
«Данное исследование демонстрирует применимость hscTnT для выявления
ИМ-АКШ: hscTn + ЭКГ/эхокардиорафия: третье всеобщее определение ИМ,
ИМ-АКШ: hscTn + ЭКГ/эхокардиорафия: третье всеобщее определение ИМ,
99-ая процентиль – 14нг/л Послеоперационный уровень hscTnT >140 нг/л
99-ая процентиль – 14нг/л Послеоперационный уровень hscTnT >140 нг/л
ИК повышает уровни cTn
ИК повышает уровни cTn
Прогностическое значение послеоперационных уровней уровней cTn при АКШ
Прогностическое значение послеоперационных уровней уровней cTn при АКШ
Динамика cTnI и cTnT после АКШ: работающее сердце, ИК, тепловая и
Динамика cTnI и cTnT после АКШ: работающее сердце, ИК, тепловая и
Прогностическое значение cTnT при плановой хирургии на открытом сердце
Прогностическое значение cTnT при плановой хирургии на открытом сердце
Прогностическое значение hscTnT у пациентов со стенозом аорты после
Прогностическое значение hscTnT у пациентов со стенозом аорты после
Предпроцедурный hscTn предсказывает выживаемость после транcкатетерной
Предпроцедурный hscTn предсказывает выживаемость после транcкатетерной
Уровни hscTnT (пг/мл) после трансплантации сердца
Уровни hscTnT (пг/мл) после трансплантации сердца
Новые возможности для ранней диагностики периоперационных и
Новые возможности для ранней диагностики периоперационных и
Национальный медико-хирургический центр им
Национальный медико-хирургический центр им
NGAL – ургентный маркер острого повреждения почек
NGAL – ургентный маркер острого повреждения почек
Neutrophil gelatinase-associated lipocalin — an emerging troponin for
Neutrophil gelatinase-associated lipocalin — an emerging troponin for
«Измерение сывороточного креатинина для выработки надежного
«Измерение сывороточного креатинина для выработки надежного
Креатинин «видит» ОПП, «когда уже поздно»
Креатинин «видит» ОПП, «когда уже поздно»
Neutrophil gelatinase-asscociated lipocalin (NGAL) Липокалин,
Neutrophil gelatinase-asscociated lipocalin (NGAL) Липокалин,
Основные функции NGAL
Основные функции NGAL
NGAL как бактериостатик
NGAL как бактериостатик
s-NGAL при ОПП
s-NGAL при ОПП
urinary-NGAL при ОПП
urinary-NGAL при ОПП
Динамика u-NGAL и креатинина после кардиохирургии с АИК
Динамика u-NGAL и креатинина после кардиохирургии с АИК
В течение 2 ч после применения АИК уровень u-NGAL возрастает в 15 раз
В течение 2 ч после применения АИК уровень u-NGAL возрастает в 15 раз
u-NGAL и АИК
u-NGAL и АИК
Динамика ренальных маркеров при развитии ОПП
Динамика ренальных маркеров при развитии ОПП
Динамика ренальных маркеров после кардиохирургии с АИК
Динамика ренальных маркеров после кардиохирургии с АИК
Пресепсин: ранняя диагностика и мониторинг сепсиса
Пресепсин: ранняя диагностика и мониторинг сепсиса
Пресепсин – гуморальный белок, специфический для фагоцитоза Факторы,
Пресепсин – гуморальный белок, специфический для фагоцитоза Факторы,
Пресепсин mCD14 -> sCD14 -> sCD14-ST
Пресепсин mCD14 -> sCD14 -> sCD14-ST
ПСП при разных патологических состояниях
ПСП при разных патологических состояниях
ПСП: специфичность к грамотрицательным и грамположительным
ПСП: специфичность к грамотрицательным и грамположительным
Уровни ПСП и ПКТ при бактериальном и грибковом сепсисе
Уровни ПСП и ПКТ при бактериальном и грибковом сепсисе
Динамика пресепсина (А) и прокальцитонина (В) при антимикробной
Динамика пресепсина (А) и прокальцитонина (В) при антимикробной
ПСП – маркер для выявления и мониторинга сепсиса при ИВЛ Развитие
ПСП – маркер для выявления и мониторинга сепсиса при ИВЛ Развитие
ПСП – предиктор тяжести и исхода сепсиса
ПСП – предиктор тяжести и исхода сепсиса
Связь между уровнями пресепсина и показателями по шкале APACHE II и
Связь между уровнями пресепсина и показателями по шкале APACHE II и
Динамика периоперационных уровней пресепсина у кардиохирургических
Динамика периоперационных уровней пресепсина у кардиохирургических
Диакон
Диакон

Презентация на тему: «Apple 15 октября 2013». Автор: bxf106. Файл: «Apple 15 октября 2013.ppt». Размер zip-архива: 9191 КБ.

Apple 15 октября 2013

содержание презентации «Apple 15 октября 2013.ppt»
СлайдТекст
1 Новые возможности для ранней диагностики периоперационных и

Новые возможности для ранней диагностики периоперационных и

постоперационных осложнений при кардиохирургии: высокочувствительные тропонины, NGAL, пресепсин Вельков В.В., ЗАО «ДИАКОН», 2013 Научно-практическая областная конференция «Актуальные вопросы кардиологии» 15 октября 2013 г. Иркутск

2 Биомаркеры периоперационных осложнений

Биомаркеры периоперационных осложнений

Высокочувствительный тропонин ИМ после некардиальной хирургии, ИМ, связанные с ЧКВ и АКШ Высокочувствительный СРБ Рестенозы после ЧКВ, Осложнения после АКШ NGAL Послеоперационная ОПН Пресепсин Послеоперационный сепсис

3 ОКС без персистирующего подъема ST-сегмента

ОКС без персистирующего подъема ST-сегмента

ОКС с персистирующим подъемом ST-сегмента

«Обычный» тропонин повышен или не повышен

КК–МБ или «обычный» тропонин повышен

4 мкг/л 10,0 ОИМ 1,0 ИМ 0,1 ОКС

мкг/л 10,0 ОИМ 1,0 ИМ 0,1 ОКС

Нижний предел определения

5 мкг/л 10,0 ОИМ 1,0 ИМ 0,1 ОКС

мкг/л 10,0 ОИМ 1,0 ИМ 0,1 ОКС

Ранний ИМ Б ST, миокардит, Такоцубо, пульмонарная эмболия, застойная сердечная недостаточность, гипертонический криз, стабильное заболевание коронарных артерий 0,014/0,020 пограничный уровень 0,01 стабильная стенокардия, сердечная недостаточность, субклиническая болезнь сердца 0,005 норма 0,001

Нижний предел определения

6 hs-cTn

hs-cTn

Некроз

Предыдущие поколения сTn

Начало развития ИМ

Современные cTn

Ишемия или микронекроз

Норма

7 «Тропонин-отрицательных больше нет» Нормальные уровни hscTnT

«Тропонин-отрицательных больше нет» Нормальные уровни hscTnT

Коэффициент вариации при 99-ой процентили – 10%

10% кв

W. Frank Peacock, M.D., Fellow of the American College of Emergency Physicians (FACEP) Professor, Emergency Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA

99% Cutoff 7 pg/ml

99% of the normal range for cTnI

8 Возможные механизмы «нормального» высвобождения тропонина из миокарда

Возможные механизмы «нормального» высвобождения тропонина из миокарда

Маломасштабный некроз миоцитов Апоптоз Нормальный метаболизм миоцитов. Высвобождение из миоцитов продуктов протеолитической деградации тропонинов Повышенная проницаемость клеточных стенок Образование и высвобождение мембранных везикул.

9 Тропонины в миоцитах и в циркуляции

Тропонины в миоцитах и в циркуляции

В миоцитах: 2 пула Структурный - в миофибриллах Цитозольный – в свободном состоянии и в комплексе с другими тропонинами. Именно цитозольный пул выходит в кровоток при раннем развитии ИМ. В циркуляции: Свободные cTn, Комплексы: бинарный - cTnI-cTnC тройной - cTnI-cTnC-cTnT. Фрагменты cTn: N-терминальной деградации Фосфорилированные и окисленные производные cTn и их двойных и тройных комплексов.

У разных пациентов соотношение циркулирующих концентраций всех форм cTn и их комплексов индивидуальное.

10 Hs ctn тесты от разных производителей: разные комплексы антител для

Hs ctn тесты от разных производителей: разные комплексы антител для

разных эпитопов – разные нормальные и диагностические уровни

Разные hs-cTn тесты: содержат различные комплексы моноклональных антител, связывающихся с разными эпитопами, имеют различную чувствительность и специфичность : - разные значения 99-ой процентили, - разные значения диагностических уровней, - разные алгоритмы измерения и интерпретации результатов .

«Сравнение абсолютных концентраций тропонинов, полученных с помощью тестов различных производителей, невозможно». Apple FS. Clinical Chemistry 58:1 169–171 (2012)

11 Значения уровней 99-ой процентили разных hs cTn тестов

Значения уровней 99-ой процентили разных hs cTn тестов

Hs ctni singulex erenna - 8,0 нг/л; hs ctni abbott ARCHITECT – 12 нг/л; hs ctnt roche - 14 нг/л; hs ctni PATHFAST mitsubichi – 20 нг/л; hs сtni ADVIA centaur siemens - 40 нг/л.

12 В общей популяции hs-cTn выявляет лиц с повышенным риском структурных

В общей популяции hs-cTn выявляет лиц с повышенным риском структурных

заболеваний миокарда и риском смертности от всех причин

13 Hs-ctn - предиктор смертности в здоровой популяции

Hs-ctn - предиктор смертности в здоровой популяции

Наблюдение – 10 лет

ULSAM-study Uppsala Longitudinal Study of Adult Men

14 Короткий период ишемии, не связанный с явным ИМ, вызывает повышение

Короткий период ишемии, не связанный с явным ИМ, вызывает повышение

hs-cTn

15 Hs-ctnt при ишемии change in cardiac troponin I levels (median and

Hs-ctnt при ишемии change in cardiac troponin I levels (median and

interquartile range) measured using the ultrasensitive assay from baseline to 4 h in patients with none (n = 39, blue circles), mild (n = 27, green triangles), and moderate-to-severe (n = 33, red squares) ischaemia.

От умеренной до тяжелой

Без ишемии

Мягкая

Sabatine M S et al. Detection of acute changes in circulating troponin in the setting of transient stress test-induced myocardial ischaemia using an ultrasensitive assay: results from TIMI 35 Eur Heart J 2009;30:162-169

16 Hs-ctni при стресс - тестах пациентов с ишемией

Hs-ctni при стресс - тестах пациентов с ишемией

Без

Мягкая

От умеренной до тяжелой

Сразу после стресса

Исходные уровни

Через 2 ч

Через 4 ч

Cardiac troponin I levels (median and interquartile range) measured using the ultrasensitive assay in patients with none (blue circles), mild (green triangles), and moderate-to-severe (red squares) ischaemia at baseline (samples available in 44, 30, and 34 patients, respectively), immediately after stress testing (37, 26, and 27 patients), 2 h after stress testing (20, 15, and 16 patients), and 4 h after stress testing (44, 28, and 36 patients).

Sabatine M S et al. Detection of acute changes in circulating troponin in the setting of transient stress test-induced myocardial ischaemia using an ultrasensitive assay: results from TIMI 35 Eur Heart J 2009;30:162-169

17 Hsctnt при стабильных заболеваниях коронарных артерий

Hsctnt при стабильных заболеваниях коронарных артерий

Hsctnt > 14 нг/л (%)

Hsctnt ( нг/л)

Количество поврежденных сосудов

Квартили шкалы Gensini

Ndrepepa G et al. High-sensitivity troponin T level and angiographic severity of coronary artery disease. Am J Cardiol. 2011;108(5):639-43

18 Hs-ctnt и стабильные заболевания коронарных артерий

Hs-ctnt и стабильные заболевания коронарных артерий

У пациентов со стабильными заболеваниями коронарных артерий, концентрации кардиального торопонина, измеренные с помощью высокочувствительного метода, имеют значительную связь с риском кардиоваскулярной смерти и сердечной недостаточности, но не с риском инфарктов миокарда

Omland T et al. A Sensitive Cardiac Troponin T Assay in Stable Coronary Artery Disease N Engl J Med 2009;361:2538-47.

19 У пациентов с симптомами ОКС hs-cTn – ранний маркер ИМ, который, по

У пациентов с симптомами ОКС hs-cTn – ранний маркер ИМ, который, по

сравнению со «стандартным cTn», выявляет большее количество пациентов с повреждением миокарда и является независимым предиктором неблагоприятных исходов

20 Уровни hs cTnI при поступлении c подозрением на ОКС

Уровни hs cTnI при поступлении c подозрением на ОКС

40 нг/л, 99% процентиль

Gassenmaier T, et al. High-sensitive Troponin I in acute cardiac conditions: Implications of baseline and sequential measurements for diagnosis of myocardial infarction. Atherosclerosis. 2012 May;222(1):116-22.

ADVIA Centaur® TnI-UltraTM

21 К чему приведет снижение пограничного уровня cTnI

К чему приведет снижение пограничного уровня cTnI

Ctni cut off – 0,2 нг/мл

Hs-ctni cut off – 0,05 нг/мл

Mills NL et al. Implementation of a sensitive troponin I assay and risk of recurrent myocardial infarction and death in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA. 2011;305(12):1210-6.

22 Чем ниже пограничный уровень cTnI, тем выше выживаемость после ОКС

Чем ниже пограничный уровень cTnI, тем выше выживаемость после ОКС

Validation phase 1038 пациентов Поступили с ОКС cTnI cut off – 0,2 нг/мл в течение 1 года повторные ИМ или смерть - у 7%, cTnI < 0,05 - у 39% - cTnI 0,05 – 0,19 - у 24% cTnI > 0,20.

Implementation phase 1054 пациентов Поступили с ОКС hs-cTnI cut off – 0,05 нг/мл в течение 1 года повторные ИМ или смерть: - у 5 % с hs cTnI < 0,05 - у 21% с hs cTnI - 0,05 – 0,19%. - у 24% с hs cTnI > 0,20.

Mills NL et al. Implementation of a sensitive troponin I assay and risk of recurrent myocardial infarction and death in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA. 2011;305(12):1210-6.

23 Снижение пограничного уровня сTnI в 4 раза повысило количество

Снижение пограничного уровня сTnI в 4 раза повысило количество

выявленных ИМ на 29% и привело к снижению количества повторных ИМ в 2,6 раза и смертности в 1,9 раза (наблюдение 1 год)

hs-cTnI

Им

cTnI

Mills NL et al. Implementation of a sensitive troponin I assay and risk of recurrent myocardial infarction and death in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA. 2011;305(12):1210-6.

24 Реклассификация пациентов, поступивших с ОКС, с помощью cTnT и hs-cTnT

Реклассификация пациентов, поступивших с ОКС, с помощью cTnT и hs-cTnT

Через 6 – 24 ч

При поступлении

Им st

Им б st

Нестаб.стенокардия

Не кардио

Hs c-tnt: 99-ая процентиль - 14,0 нг/л ctnt – пограничный уровень – 30,0 нг/л

Giannitsis A et al. Analytical Validation of a High-Sensitivity Cardiac Troponin T Assay. Clinical Chemistry 56:2 254–261 (2010)

25 27%

27%

13%

17%

Гипотензия

27%

Плата за высокую чувствительность – компромисс между ранним выявлением ИМ и тем, что повышенный hs-cTn может быть вызван неишемическими причинами.

Сердечная недостаточность

Тяжелая гипертензия

7%

Причины повышения сTnT в 514 случаях, не связанных с мионекрозом

Различные метаболические нарушения

1%

5%

Кардиальная и мышечная травма

Критическое заболевание (сепсис и др.)

Эмболия легких 3%

Острые неврологические заболевания

Roger et al Circulation 2006;114:790

26 Алгоритмы измерения hs-cTn и интерпретации результатов

Алгоритмы измерения hs-cTn и интерпретации результатов

Как отличить ишемическое повышение тропонина от повышения, вызванного другими причинами? Если повышенный при первом измерении уровень hs-cTn вызван: - стабильными заболеваниями коронарных артерий; - хронической сердечной недостаточностью; - нестабильной стенокардией и др. причинами; то при серийных измерениях уровни hs-cTn повышаться не должны При серийных измерениях повышение уровня hs-cTn (выше 99-ой процентили) четко указывает на ИМ Б ST.

27 Им

Им

Алгоритм для быстрого подтверждения ОИМ с помощью hs-cTn

Некроз миокарда

Hs ctn > 99-ой + повышение > 50% уровня 99-ой проц.

Признаки ишемии

Острая сердечная боль

Через 3 часа

Hs ctn > 99-ой + повышение > 50% уровня 99-ой проц.

Hs ctn > 99-ой + повышение > 20% исходного уровня

Hs ctn > 99-ой + повышение > 50% уровня 99-ой проц.

Серийные измерения hs cTn следует проводить вне зависимости от того, какими были его исходные уровни > или < 99-ой процентили

Исходный hs cTn ? 99-ой процентили

Измерение при поступлении

Исходный hs cTn > 99-ой процентили

Через 6 часов

Через 6 часов

Thygesen K et al. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J 2012;

Не обязательно (optional)

Не обязательно (optional)

28 Диагностика ИМ Б ST с помощью высокочувствительного измерения

Диагностика ИМ Б ST с помощью высокочувствительного измерения

тропонина T

Roche hs cTnT

Клиническая картина миокардиальной ишемии

Концентрация при поступлении

< 14 нг/л

? 14 нг/л - < 50 нг/л

? 50 нг/л

Им б st

99-ая процентиль 14 нг/л

Для исключения ИМ повторить hs-тест через 6-12 ч

Повторить hs-тест через 3 ч

Повторить hs-тест через 3 ч

Если < 14 нг/л ИМ весьма маловероятен, Если ? 14 нг/л и динамика < 50% ИМ маловероятен, но неблагоприятный прогноз Если ? 14 нг/л и динамика > 50% ИМ вероятен,

Изменение < 50%

Изменение ? 50%

Изменение < 20%

Изменение ? 20%

ИМ не исключен, повторить hs тест в 6 и 12 ч Неблагоприятный прогноз

29 Диагностика ОКС с помощью высокочувствительного измерения TnI

Диагностика ОКС с помощью высокочувствительного измерения TnI

hsTnI ADVIA Centaur, Siemens

Hs ctni 99-ая процентиль – 40 нг/л

Gassenmaier T., et al. High-sensitive Troponin I in acute cardiac conditions: Implications of baseline and sequential measurements for diagnosis of myocardial infarction. Atherosclerosis. 2012 Feb 14

30 Иммунохемилюминисцентный Экспресс – анализатор PATHFAST® Точное

Иммунохемилюминисцентный Экспресс – анализатор PATHFAST® Точное

количественное измерение в цельной крови, сыворотке и плазме за 17 минут

hsTnI - высокочувствительный тропонин, диапазон 2,0 – 50 000 нг/л, CV< 10%, hs СРБ - высокочувствительный СРБ, ККМБ, Миоглобин, NT-proBNP, Д-димер Пресепсин – новый маркер сепсиса ХГЧ – диагностика беременности в критических состояниях Один анализ – один картридж Одновременное измерение – 6 картриджей

При 0,002 нг/мл CV < 10% отличное значение!

Hs ctni 99-ая процентиль – 20 нг/л

Mitsubishi Chemical Medience Corporation, Япония

Кв (%)

Hs-ctni PATHFAST: aналитические характеристики

31 Диагностика ИМ без элевации ST сегмента с помощью

Диагностика ИМ без элевации ST сегмента с помощью

высокочувствительного измерения Тропонина I PATHFAST

Сердечная боль, подозрение на ОКС

Без элевации ST-сегмента

ИМ без элевации ST сегмента

<0,02 нг/мл

>0,02 нг/мл

<0,02 нг/мл

>0,02 нг/мл

<0,02 нг/мл

>0,02 нг/мл + динамика > 30%

Рабочий диагноз

Экг

PATHFAST tni, при поступлении

PATHFAST сtni, через 3-6 ч

PATHFAST сtni, через 6-9 ч

Окончательный диагноз

>0,02 нг/мл или динамика > 30%

>0,02 нг/мл или динамика > 30%

Исключение ОКС

32 Диагнозы пациентов, поступивших в подозрением на ОКС с hscTnT > и <

Диагнозы пациентов, поступивших в подозрением на ОКС с hscTnT > и <

99-ой процентили

3327 пациентов,

hscTnT отрицательные, не-ОКС; 75,6%

hscTnT положительные, не-ОКС, 13,5%

~25% лиц здоровой популяции и ~ 50% лиц, поступающих с признаками ОКС, могут иметь неишемически повышенные высокочувствительные тропонины.

Имst; 1,8%

Имбst; 4,3%

Нестабильная стенокардия; 4,9%

Mueller M et al., Cardiac Troponin T. Circ J. 2013 Jun 15

33 Риск смертности от всех причин при ишемически повышенных hscTnT (нг/л)

Риск смертности от всех причин при ишемически повышенных hscTnT (нг/л)

- А, и при неишемически повышенных - Б

А

Б

Кроме выявления большего количества пациентов с ИМБST, чем выявляют стандартные cTn тесты, hscTn тесты выявляют еще большее количество лиц с неишемическими структурными повреждениями миокарда, имеющими риск смертности в два раза превышающий таковой у лиц с ИМ

Mueller M et al., Cardiac Troponin T. Circ J. 2013 Jun 15

Количество пациентов

Медиана - 524 (300,7-1203,8)

Медиана - 76,9 (50,5-116,5)

Медиана - 10,9 (7,3-15,8)

Наблюдение 3 года

34 Hsctn – предиктор внезапной кардиальной смерти

Hsctn – предиктор внезапной кардиальной смерти

ВКЗ ~ 20% от общей смертности, ~ 50% от сердечно-сосудистой смертности

4431 амбулаторный пациент, наблюдение 13 лет, ВКС – 246 случаев

Hussein AA, Gottdiener JS, Bartz TM et al. Cardiomyocyte Injury Assessed by a Highly Sensitive Troponin Assay and Sudden Cardiac Death in the Community: The Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol. 2013 Aug 7 ,

? 12,10 пг/мл

Отношение рисков внезапной кардиальной смерти

? 5,0 пг/мл

5,01-12,09 пг/мл

35 Риск летальности и уровни hscTnT (пг/мл) у амбулаторных пациентов

Риск летальности и уровни hscTnT (пг/мл) у амбулаторных пациентов

Внезапная кардиальная смерть hscTnT Риск без поправок с поправками ? 5.00 1.0 1.0 5.01-12.09 2.37 1.74-3.23 1.58 1.10-2.28 ? 12.10 4.89 3.52-6.80 2.04 1.31-3.18 Кардиальная смерть не внезапная hscTnT Риск без поправок с поправками ? 5.00 1.0 1.0 5.01-12.09 2.34 1.96-2.80 1.40 1.16-1.69 ? 12.10 5.65 4.69-6.82 1.81 1.44-2.29 Общая смертность hscTnT Риск без поправок с поправками ? 5.00 1.0 1.0 5.01-12.09 1.79 1.63-1.97 1.19 1.08-1.32 ? 12.10 3.72 3.35-4.13 1.50 1.32-1.71

Hsctnt - 99-ая процентиль – 14 пг/мл

Hussein AA, Gottdiener JS, Bartz TM et al. Cardiomyocyte Injury Assessed by a Highly Sensitive Troponin Assay and Sudden Cardiac Death in the Community: The Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol. 2013 Aug 7 ,

36 «В высшей степени важно (extremely important) не только отличить ИМ

«В высшей степени важно (extremely important) не только отличить ИМ

типа 1 от ИМ типа 2, но и установить причины, связанные с неишемическими повышениями тропонинов, которые могут иметь как кардиальную, так и системную этиологию. Миокардиальный некроз – это лабораторный диагноз, который не указывает на этиологию некроза, тогда как ИМ – это клинический диагноз. Всем практикующим врачам для выработки решения о начале соответствующей терапии важно полностью понимать причину и значение повышенного тропонина у данного конкретного пациента»

Newby LK, Jesse RL, Babb JD et al. , ACCF 2012 expert consensus document on practical clinical considerations in the interpretation of troponin elevations: a report of the American College of Cardiology Foundation task force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 11;60(23):2427-63

37 Алгоритм интерпретации повышения hscTn

Алгоритм интерпретации повышения hscTn

Да

Нет

de Lemos JA. Increasingly sensitive assays for cardiac troponins: a review. JAMA. 2013;309(21):2262-9.

Повреждение миокарда, cTn > 99-ой процентили

Острое повышение cTn, Повышение или снижение при серийных измерениях

Хроническое повышение cTn, cTn повышен, но не изменяется при серийных измерениях

Ишемический механизм? История болезни, ЭКГ, имаджинг характерный для миокардиальной ишемии

Возможное структурное заболевание миокарда, ренальная патология

Клиническая картина разрыва атеросклеротической бляшки

Следуй правилам терапии ОИМ

Назначь эхокардиографию

Коррекция установленной патологии; рекомендуй аспирин и бета-блокаторы

Патологии, не связанные с заболеваниями коронарных артерий: анемия, тахиаритмия, тяжелая гипертензия и др.

Острое неишемическое повреждение миокарда, ТЭЛА, острая сердечная недостаточность и др.

ИМ типа 1

ИМ типа 2

Терапия патологии, связанной с повреждением миокарда; трактуй тропонин как прогностический маркер

38 Следует ли определять высокочувствительные тропонины в общей популяции

Следует ли определять высокочувствительные тропонины в общей популяции

и у амбулаторных пациентов?

Apple FS. High-sensitivity cardiac troponin for screening large populations of healthy people: is there risk? Clin Chem. 2011;57(4):537-9.

39 Биомаркеры некроза миокарда: 1950 – 2010

Биомаркеры некроза миокарда: 1950 – 2010

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

39

2-ое определение ИМ

40 Универсальное определение инфаркта миокарда Согласованные документы

Универсальное определение инфаркта миокарда Согласованные документы

41 Доли различных инфарктов миокарда, выявляемых согласно различным

Доли различных инфарктов миокарда, выявляемых согласно различным

международным критериям

Нестабильная стенокардия

Им б st

Им st

Воз 1979

1-ое всеобщее 2000

2-ое всеобщее 2007

3-е всеобщее 2012

Mueller M et al., Cardiac Troponin T. Circ J. 2013 Jun 15

42 3

3

2

1

4

5

Вкз

Ишемическое

Инфаркт миокарда

Не ОКС

Окс

Повышение тропонина

ИМ тип 1. Ишемический мионекроз после разрыва бляшки (ОКС)

ИМ тип 2. Ишемический мионекроз, не связанный с ОКС Нарушение баланса потребности/снабжения О2, коронарный спазм, эмболия, гипо/гипертензия, анемия, аритмия

ИМ тип 3. Внезапная кардиальная смерть

Не коронарный

Коронарный

ИМ тип 4. Связанный с ЧКВ, тромбозом и рестенозом стента

ИМ тип 5. Связанный с АКШ

Классический ИМ ST/ ИМ Б ST

Повышение потребности О2 Стабильное заболевание коронарных артерий Гипертензия (малые сосуды) Спазм, Эмболия, ЧКВ, Кардиоторакальная хирургия

Гипоксия Общая (global)ишемия Гипоперфузия Кардиоторакальная хирургия

Newby LK et al. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 11;60(23):2427-63

43 ИМ связанные с кардиохирургией

ИМ связанные с кардиохирургией

Тип 4а. ИМ, связанный с ЧКВ Тип 4b. ИМ, связанный с тромбозом стента

Тип 4 с. ИМ, связанный с рестенозом стента после ЧКВ

Тип 5. ИМ, связанный с АКШ

Thygesen K et al. Circulation 2012;126:2020-2035

44 Третье всеобщее определение ИМ устанавливает, что:

Третье всеобщее определение ИМ устанавливает, что:

- предпочтительными маркерами для диагностики ИМ являются cTnT или cTnI; значения концентраций cTn должны выражаться в нг/л или пг/мл; - повышенная концентрация cTn - это уровень, превышающий таковой для 99-ой процентили (только hs cTn тесты способны определять в здоровой популяции уровни тропонинов для 99-ой процентили); конкретные значения концентрации тропонина, характерные для 99-ой процентили, установленные производителем, включая таковые для многих высокочувствительных тестов, могут быть найдены в инструкциях к тестам или в недавних публикациях; повышение или снижение концентрации тропонинов по отношению к уровню 99-ой процентили существенно для диагноза ОИМ;

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation. Circulation. 2012;126(16):2020-35

45 Критерии ИМ типа 1 и типа 2

Критерии ИМ типа 1 и типа 2

«Выявление повышения и/или снижения значений концентрации кардиомаркера [предпочтительно кардиального тропонина (cTn)], по крайней мере, на одно значение, характерное для 99-ой процентили, соответствующей верхнему референсному значению». «? 2 х 99-ая процентиль»,

+ 1 или более признаков из 5 1. Симптомы ишемии. 2. Новое (или предположительно новое) значительное изменение сегмента ST и зубца T, или блокада левой ножки пучка Гиса. 3. Появление патологического зубца Q. 4. Дополнительная утрата жизнеспособного миокарда или региональное нарушение подвижности миокарда, доказанные путем визуализации (имаджинга). 5. Обнаружение внутрикоронарного тромба при ангиографии или при аутопсии.

Thygesen K et al. Circulation 2012;126:2020-2035

46 Критерии ИМ, связанных с кардиохирургией

Критерии ИМ, связанных с кардиохирургией

Тип 5. ИМ, связанный с АКШ При исходным нормальном Tn: > 10 x 99-ой процентиль в течение 48 ч после операции + 1 или более дополнительных признаков: - появление патологического зубца Q или блокада левой ножки пучка Гиса, - ангиографически подтвержденная окклюзия нового шунта - или нативной коронарной артерии, - утрата жизнеспособного миокарда - или региональное нарушение подвижности миокарда, доказанные путем визуализации (имаджинга).

Тип 4а. ИМ, связанный с ЧКВ При исходном нормальном cTn 5 x 99-ая процентиль в течение 48 ч после ЧКВ При исходно повышенном cTn - повышение исходного cTn > 20%; Тип 4b. ИМ, связанный с тромбозом стента «? 2 х 99-ая процентиль», + наличие тромба, подтвержденное ангиографий или аутопсией Тип 4 с. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ - наличие ? 50% стенозов, определяемых ангиографией - или комплексное повреждение, сопровождающееся повышением и/или снижением cTn >99-ой процентили, при отсутствии других обструктивных стабильных заболеваний коронарных артерий большой тяжести, - либо после удачного раскрытия стента, - либо в результате устранения стеноза коронарной артерии баллонной ангиопластикой (< 50%).

Thygesen K et al. Circulation 2012;126:2020-2035

47 Высокочувствительные тропонины: кардиальная хирургия

Высокочувствительные тропонины: кардиальная хирургия

48 Риски, связанные с повышением cTn при ИМ-ЧКВ Критерий ИМ 4 типа

Риски, связанные с повышением cTn при ИМ-ЧКВ Критерий ИМ 4 типа

согласно второму всеобщему определению ИМ (2007): ( > верхний референсный уровень х 3)

Мета-анализ, 7578 пациентов, неотложное ЧКВ. Периоперационное повышение cTn у 28,7%. Количество ИМ-ЧКВ - 14,5% При госпитализации повышенный cTn связан с риском: - главных неблагоприятных исходов: - 11,29 (3,00 – 42,48) (ОР), - смерти 7,16 (1.95 – 26.27), - ИМ - 30,85 (6.05 – 157.38), - Повторного ЧКВ - 4,13 (1.23 – 13.88), У лиц с установленным ИМ-ЧКВ риск: - смерти - 17,25 (2.71– 109.96), - повторного ЧКВ - 10,86 (3.2 – 36.94) В течение 18 мес. высокий cTn связан с риском: главных неблагоприятных событий 1.48 (1.12–1.96), - смерти - 2.19 (1.59–3.00), - ИМ 3.29 (2.71–6.31), - повторного ЧКВ - 1.47 (1.06–2.03),

Testa L et al, Myocardial infarction after percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of troponin elevation applying the new universal definition. QJM. 2009;102(6):369-78.

49 Повышение cTnI после ЧКВ: патофизиология

Повышение cTnI после ЧКВ: патофизиология

29 пациентов со стабильной и 51 с нестабильной стенокардией и норм. cTnI, 99-ая процентиль – 80 нг/л). Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (virtual histology–intravascular ultrasound (VH-IVU) выявило: Группа I - с подъемом cTnI после ЧКВ ( > 3х99-ая процентиль , 38 пациентов), Группа - II без подъема cTnI - 42 пациента В группе с повышенным cTnI – повышен абсолютный и относительный (%) объем некротического ядра: 13,6 мм2 против 7,9 мм2 и 19,8% против 12,4% соответственно. Полагается: повышение cTnI после ангиопластики происходит в повреждениях, имеющих обширное некротическое ядро.

Hong YJ, Mintz GS, Kim Swet al. Impact of plaque composition on cardiac troponin elevation after percutaneous coronary intervention: an ultrasound analysis. JACC Cardiovasc Imaging. 2009(4):458-68.

50 ЧКВ по поводу ИМ ST: послеоперационные уровни cTnT: обширность ИМ и

ЧКВ по поводу ИМ ST: послеоперационные уровни cTnT: обширность ИМ и

фракция выброса ЛЖ

Уровни cTnT через 3-4 дня после ЧКВ по поводу ИМST коррелируют с обширностью зоны ИМ и дисфункцией ЛЖ.

Klug G et al. Role of biomarkers in assessment of early infarct size after successful p-PCI for STEMI. Clin Res Cardiol (2011) 100:501–510

Динамика cTnT после ЧКВ

Размер ИМ

Фракция выброса ЛЖ (%)

Ctnt (мкг/л)

Часы

Мрт

51 Динамика cTn и эффективность реперфузии

Динамика cTn и эффективность реперфузии

163 пациента, поступили с первым ИМST, Терапия: 67% - тромоболизис, 33% - первичная ангиопластика, у 46% с помощью МРТ обнаружена ненормальная реперфузия.

«Чем больший выход cTnI в циркуляцию – тем более тяжелые нарушения реперфузии, фиксируемые с помощью МРТ. cTnI наиболее надежный маркер для оценки реперфузии».

Тропонин (нг/мл)

Часы

Husser O et al. Release of necrosis markers and cardiovascular magnetic resonance-derived microvascular perfusion in reperfused ST-elevation myocardial infarction. Thromb Res. 2009;124(5):592-600

52 cTn и риск смертности при плановом стентировании, критерий ИМ 4 типа –

cTn и риск смертности при плановом стентировании, критерий ИМ 4 типа –

2- ое всеобщеее определению ИМ (2007): ( > верхний референсный уровень х 3)

4930 пациентов, измерение КК МБ и cTn; Количество ИМ согласно критерию ИМ 4 типа: ККМБ – 7,2%; cTn - 24.3%

Общая смертность в зависимости от количества референсных уровней

Общая смертность(%) в зависимости от критерия ИМ

Novack V et al. Troponin Criteria for Myocardial Infarction After Percutaneous Coronary Intervention. Arch Intern Med. 2012;172(6):502-508. ,

Ккмб

cTn

Без ИМ

Дни

Ккмб

cTn

53 1384 пациентов с подозрением на ОКС, При поступлении hscTnT, cTnT,

1384 пациентов с подозрением на ОКС, При поступлении hscTnT, cTnT,

ангиография, ~ через 6 ч – раннее ЧКВ, наблюдение ~ 271 день . Предоперационные уровни cTnT и hscTnT и риск общей смертности/ИМ после ЧКВ hsTnT ? 14 нг/л 2.71 1.15–6.38 cTnT ? 0.01 нг/мл 1.62 0.93–2.83

ЧКВ: предоперационный уровень hscTnT - предиктор неблагоприятных исходов

«Небольшое повышение hs-cTnT при поступлении с ОКС независимо предсказывает летальность или летальность/ИМ у пациентов c диагнозом ИМ Б ST и реклассифицирует значительный % лиц, имевших первичный диагноз нестабильная стенокардия в диагноз ИМ Б ST «Риск летальности, связанный с повышенным hs-сTnT присутствует на всем спектре ОКС и также, при состояниях, когда повышенный hs-cTnT не связан с ОКС» Внедрение hs-cTnT для триажа пациентов с подозрением на ОКС – улучшит раннюю диагностику ИМ Б ST, - повысит количество диагнозов ИМ Б ST и - снизит количество диагнозов нестабильной стенокардии»

?

?

Celik S et al. Cardiac troponin T concentrations above the 99th percentile value as measured by a new high-sensitivity assay predict long-term prognosis in patients with acute coronary syndromes undergoing routine early invasive strategy. Clin Res Cardiol. 2011 Jul 27

54 Предоперационные уровни cTnI и риск неблагоприятных исходов при АКШ у

Предоперационные уровни cTnI и риск неблагоприятных исходов при АКШ у

пациентов с ИМБST (мета-анализ ретроспективных когортных исследований)

Dayan V, Soca G, Parma G et al., Does early coronary artery bypass surgery improve survival in non-ST acute myocardial infarction? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013;17(1):140-2.

Согласно большинству данных - после операционная смертность наиболее высока, если АКШ проводится в течение 6 ч после ИМБST. После этого показатель смертности остается постоянным, независимо от дальнейшего времени проведения АКШ. Согласно меньшему количеству данных - при проведении АКШ в течение 48 ч после ИМБST осложнений меньше, чем при позднем проведении. Консенсус о целесообразности раннего (в течение 6 ч) или позднего ( в течение 48 ч) проведения АКШ отсутствует. Мета-анализ показал: При предоперационных уровнях cTnI >0,15 нг/мл большее количество главных неблагоприятных исходов и более высокая смертность. Когда АКШ проводится в течение 24 ч после начала манифестации симптомов ИМБST, предоперационные уровни cTnI > 0,72 нг/мл связаны с неблагоприятными исходами. Полагается, что у пациентов с ИМБST АКШ может безопасно проводиться в любое время после 6 ч после события, однако пациенты с более высокими уровнями cTnI должны ожидать понижения cTnI для снижения вероятных неблагоприятных исходов

55 Прогностическое значение предоперационных уровней hscTn при неотложном

Прогностическое значение предоперационных уровней hscTn при неотложном

АКШ

Thielmann T et al. Prognostic Value of Preoperative Cardiac Troponin I in Patients Undergoing Emergency Coronary Artery Bypass Surgery With Non–ST-Elevation or ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2006;114[suppl I]:I-448–I-453.)

ИМST ИК ~ 126 мин ИВЛ ~ 20 ч ИМБST ИК ~ 112 мин ИВЛ ~ 9 ч

Имбst

Имst

Имбst

Имst

56 Динамика послеоперационных уровни cTn после АКШ и прогноз развития ИМ

Динамика послеоперационных уровни cTn после АКШ и прогноз развития ИМ

cTnT

Часы после АКШ

cTnI

Чувствительность и специфичность в зависимости от времени определения: 12, 24 и 48 ч

. Carrier M, Pellerin M, Perrault LP et al., Troponin levels in patients with myocardial infarction after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2000;69(2):435-40

57 ИМ-АКШ: динамика cTnI

ИМ-АКШ: динамика cTnI

Динамка cTnI-“Ultra” у пациентов c ИМ 5 типа

Перед АКШ

После АКШ

28 пациентов, АКШ + ИК, у 9 (32%) пациентов – ИМ-АКШ согласно второму определению ИМ (2007): МРТ + (> 99-ая процентиль Х 5) в течение 72 ч 3-е определение (> 99-ая процентиль Х 10) за 48 ч

Им 5

Часы

99-ая процентиль - 0,06 мкг/л

Динамка C-реактивного белка

Lim CCS et al., Early Diagnosis of Perioperative Myocardial Infarction After Coronary Bypass Grafting: A Study Using Biomarkers and Cardiac Magnetic Resonance Imaging. Ann Thorac Surg. 2011;92(6):2046-53

58 Прогностическое значение cTnI и ККМБ после АКШ Мета-анализ: 18 908

Прогностическое значение cTnI и ККМБ после АКШ Мета-анализ: 18 908

пациентов, 7 исследований, наблюдение от 3 мес. до 5 лет

Domanski MJ, Mahaffey K, Hasselblad V, et alAssociation of myocardial enzyme elevation and survival following coronary artery bypass graft surgery. JAMA. 2011;305(6):585-91. .

Уровни cTnI и ККМБ в первые 24 ч после АКШ связаны с повышением риска среднесрочной и долгосрочной смертности

30-ти дневная смертность (%) , количество уровней 99-ой процентили

Относительный риск 30-ти дневная смертности , количество уровней 99-ой процентили

59 «Данное исследование демонстрирует применимость hscTnT для выявления

«Данное исследование демонстрирует применимость hscTnT для выявления

ИМ (после АКШ) при использовании пограничного значения, составляющего [10 х 99-ая процентиль] и при обнаружении (соответствующих) признаков при ЭКГ и/или при эхокардиографии. Диагноз ИМ с помощью (такого) двойного критерия связан с 30-дневной и со среднесрочной смертностью. Эти результаты валидируют Третье всеобщее определение ИМ, предусматривающее использование hscTnT в качестве биомаркера». «This study shows the utility of hs-TnT in detecting MI using a cut point of 10-times 99th percentile URL with ECG and/or echocardiographic findings. Diagnosis of MI with dual criteria was related to 30-day and medium-term mortality. These results validate the Third Universal Definition of MI using hs-TnT as the biomarker».

Диагностика ИМ после АКШ с помощью hscTnT и новых изменений на ЭКГ: связь со смертностью и валидация всеобщего определения ИМ

60 ИМ-АКШ: hscTn + ЭКГ/эхокардиорафия: третье всеобщее определение ИМ,

ИМ-АКШ: hscTn + ЭКГ/эхокардиорафия: третье всеобщее определение ИМ,

2012

hscTnT (99-ая процентиль – 14 нг/л), 560 пациентов, Измерение через 12–24 ч после АКШ. hscTnT нг/л ?140 нг/л (n=38) 141-500 ( n=360) >500 (n=162) Без АИК (%) 13.2% 1.7% 2.5% 30-ти дневная смертность Риск hs-TnT >140 0.37 0.06–2.23 hs-TnT >500 0.84 0.21–3.34 ЭКГ и/или эхокардиография 4.68 1.28–17.2 hs-TnT >140 +ЭКГ и/или эхокардиография 4.92 1.34–18.1 hs-TnT >500 +ЭКГ и/или эхокардиография 2.59 0.46–14.6 Среднесрочная смертность (~2,4 года) hs-TnT >140 1.03 0.20–5.41 hs-TnT >500 1.51 0.51–4.42 ЭКГ и/или эхокардиография 3.28 1.08–9.98 hs-TnT >140+ЭКГ и/или эхокардиография 3.44 1.13–10.5 hs-TnT >500+ЭКГ и/или эхокардиография 2.73 0.76–9.80

Критерий ИМ-АКШ hscTn > (10 x 99-ой процентиль) в течение 48 ч после АКШ + 1 или более дополнительных признаков: - появление патологического зубца Q или блокада левой ножки пучка Гиса, - ангиографически подтвержденная окклюзия нового шунта или нативной коронарной артерии, утрата жизнеспособного миокарда или региональное нарушение подвижности миокарда, доказанные путем визуализации

Wang TKM et al. Diagnosis of MI after CABG with high-sensitivity troponin T and new ECG or echocardiogram changes: relationship with mortality and validation of the Universal Definition of MI. Eur Heart J: Acute Cardiovasc Care. published online 5 August 2013

61 99-ая процентиль – 14нг/л Послеоперационный уровень hscTnT >140 нг/л

99-ая процентиль – 14нг/л Послеоперационный уровень hscTnT >140 нг/л

(> 10 х 99-ая процентиль) обнаружен у 90% пациентов, hs-TnT >500 нг/л (> 36-х 99-ая процентиль) – у 29% пациентов. Согласно третьему определению ИМ 14% (78/560) пациентов имели ИМ типа 5. Двойной критерий (> 10 х 99-ая процентиль) ЭКГ/эхокардиография - самый сильный предиктор 30-ти дневной и среднесрочной смертности

Eur Heart J: Acute Cardiovasc Care. published online 5 August 2013

62 ИК повышает уровни cTn

ИК повышает уровни cTn

Все

Ургентные

Плановые

1511 пациентов, АКШ 778 с АИК, 733 без АИК

cTnT при АИК - 0,94 нг/мл без АИК - 0,18 нг/мл

Brown JR et al, Cardiac Troponin T Levels in On- and Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery. Heart Surg Forum. 2007;10(1):E42-6.

Аик

Без АИК

Ctht, нижний предел определения – 0,01 нг/мл

63 Прогностическое значение послеоперационных уровней уровней cTn при АКШ

Прогностическое значение послеоперационных уровней уровней cTn при АКШ

с АИК

847 пациентов , АИК ~ 107 (83–130) мин, измерение cTnT в течение 24 ч

Уровни cTnT (нг/мл)

После АКШ уровни cTnT при АИК – 1,08 нг/мл, без АИК – 0,33 нг/мл.

Mohammed A.A. et al. Prospective, Comprehensive Assessment of Cardiac Troponin T Testing After Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation. 2009;120:843-850.

Ctnt (нг/мл)

Неблагоприятные исходы (%)

Риск смерти

Риск смерти/сердечной недостаточности

64 Динамика cTnI и cTnT после АКШ: работающее сердце, ИК, тепловая и

Динамика cTnI и cTnT после АКШ: работающее сердце, ИК, тепловая и

холодовая кардиоплегия

Уровень cTn, 1-ый день Очень высокий –холодовая кардиоплегия Высокий - тепловая кардиоплегия Слегка высокий – работающее сердце

Теплая кардиоплегия

Холодная кардиоплегия

Работающее сердце

Теплая кардиоплегия

Холодная кардиоплегия

Работающее сердце

Guerin V et al, Release of Brain Natriuretic-Related Peptides (BNP, NT-proBNP) and Cardiac Troponins (cTnT, cTnI) in On-pump and Off-pump Coronary Artery Bypass Surgery. Surg Today. 2006;36(9):783-9.

Дни после АКШ

Дни после АКШ

65 Прогностическое значение cTnT при плановой хирургии на открытом сердце

Прогностическое значение cTnT при плановой хирургии на открытом сердце

204 пациента (АКШ - 132, восстановление клапана - 27) Определение cTnT: до, через 4 ч и 8 ч, затем ежедневно – 7 дней.

cTnT > 0.46 g/L at 48 h.

Lehrke S, Steen H, Sievers HH et al, Cardiac troponin T for prediction of short- and long-term morbidity and mortality after elective open heart surgery. Clin Chem. 2004;50(9):1560-7.

«Однократное послеоперационное измерение cTnT можно использовать для оценки миокардильных повреждений, которые влияют на долгосрочную выживаемость после хирургии на открытом сердце». .

Послеоперационная динамика cTnT, часы

Выживаемость (%), дни

Не выжившие

Им

cTnT < 0.46 g/L at 48 h;

Выжившие

Без ИМ

66 Прогностическое значение hscTnT у пациентов со стенозом аорты после

Прогностическое значение hscTnT у пациентов со стенозом аорты после

замены клапана

Группы пациентов согласно уровням hscTnT (нг/л) T1 - hs-TnT от 3,0 до < 11 16 пациентов, В среднем 7 T2 от 11 до < 23,7 24 пациента В среднем 15 T3 от 23,7 до < 50 20 пациентов в среднем 30,6 Неблагоприятные исходы: фатальная аритмия, кардиальная смертность Peripheral blood was taken from the patients before cardiac catheterization

Primary endpoint

Годы

Saito T, Hojo Y, Hirose M et al., High-sensitivity troponin T is a prognostic marker for patients with aortic stenosis after valve replacement surgery. J Cardiol. 2013 May;61(5):342-7

67 Предпроцедурный hscTn предсказывает выживаемость после транcкатетерной

Предпроцедурный hscTn предсказывает выживаемость после транcкатетерной

имплантации аортального клапана

Frank D, Stark S, Lutz M. et al. Preprocedural high-sensitive troponin predicts survival after transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Int J Cardiol. 2013 Sep 8. ,

107 пациентов, (возраст 81,63 (±6,34) лет, измерение hsTnT и NTproBNP за 24 ч до процедуры. Наблюдение - 249 (±158) дней. Смертность за период наблюдения – 19,6%. 30-ти дневная смертность – 7,5%. Медианный уровень hsTnT - 23,5 нг/мл (IQR 12,9 – 48,4 нг/мл). При hscTnT в верхней квартили (36 – 48 нг/мл) отношение риска смерти – 6,06 (2,51–14,64) При NTproBNP в верхней квартили – 2,37 (1,0–5,64)

Выживаемость, %

Hstnt>39 нг/мл

Hstnt<21 нг/мл

Все пациенты

В зависимости от

68 Уровни hscTnT (пг/мл) после трансплантации сердца

Уровни hscTnT (пг/мл) после трансплантации сердца

Уровень hscTnT ? 33,55 пг/л/ 6 недель – предиктор летальности в течение 1 года, чувствительность 90,1%, специфичность – 70,97%. У пациентов при hscTnT < 33,55 пг/л/6 недель лучшая выживаемость. «Повышенный уровень hscTnT, измеренный через 6 недель после операции, – сильный и независимый предиктор риска летальности после трансплантации сердца»

После трансплантации сердца кардиомаркеры повышены в течение нескольких недель из-за «протекания» мембран донорского органа. 141 реципиент, контрольная группа 40. Через 6 недель после операции у пациентов с уровнями hscTnT 156 ± 203 пг/л против 29 ± 21 пг/л в течение следующего 1 года имел место летальный исход.

< 33,55

> 33,55

Выживаемость

Дни

Erbel C et al. High-sensitive Troponin T measurements early after heart transplantation Predict short- and long-term survival. Transpl Int. 2013;26(3):267-72

69 Новые возможности для ранней диагностики периоперационных и
70 Национальный медико-хирургический центр им

Национальный медико-хирургический центр им

Пирогова, отделение для больных после баллонной ангиопластики, ЧКВ, АКШ

71 NGAL – ургентный маркер острого повреждения почек

NGAL – ургентный маркер острого повреждения почек

72 Neutrophil gelatinase-associated lipocalin — an emerging troponin for

Neutrophil gelatinase-associated lipocalin — an emerging troponin for

kidney injury Prasad Devarajan Division of Nephrology and Hypertension, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, OH 45229-3039, USA Nephrol Dial Translant 2008, 23(2) 3737-3743

73 «Измерение сывороточного креатинина для выработки надежного

«Измерение сывороточного креатинина для выработки надежного

терапевтического вмешательства при ОПП бесполезно и аналогично ожиданию 2-3 дней перед началом терапии пациентов с ишемическим инсультом, инфарктом миокарда и острым неврологическим инсультом» Devarajan, Expert Opin Med Diag 2008 Coca, etl al. Kid Internat 2008

74 Креатинин «видит» ОПП, «когда уже поздно»

Креатинин «видит» ОПП, «когда уже поздно»

120

СКФ по золотому стандарту (мл/мин)

80

40

0

6

Сывороточный креатинин (мг/дл)

4

2

0

0

7

14

21

28

Дни

75 Neutrophil gelatinase-asscociated lipocalin (NGAL) Липокалин,

Neutrophil gelatinase-asscociated lipocalin (NGAL) Липокалин,

ассоциированный с желатиназой нейтрофилов Белок, 25 кД, он же: липокалин-2, липокалин нейтрофилов человека, сидерокалин, (HNL - Human neutrophil lipocalin, lipocalin-2, siderocalin) - связан с желатиназой нейтрофилов и с железом «NGAL - белок острой фазы» • Опыты на животных показали: NGAL один из самых ранних белков, индуцируемых в почках при ишемическом или нефротоксическом стрессе • Многочисленные исследования: u-NGAL - ранний маркер ОПП разных этиологий Участвует в защите от бактериальных инфекций, за счет связывания с микробными сидерофорами

Структура NGAL, связанного с Fe(III), Fishbach et al. Nat Chem Biol 2008

Honore, et al. Intensive Care Med 2007 Devarajan, Expert Opin Med Diag 2008 Waikar, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008

76 Основные функции NGAL

Основные функции NGAL

NGAL «нормализует» поврежденные ткани путем: участия в процессе апопотоза, повышения выживаемости поврежденных клеточных структур, восстановления поврежденного эпителия, стимулирования дифференцировки и структурной реорганизации ренальных эпителиальных клеток. При патологиях может стимулировать: - злокачественный рост, ремоделирование атеросклеротических бляшек, ремоделирование миоцитов при ишемических повреждениях миокарда. .

77 NGAL как бактериостатик

NGAL как бактериостатик

Образует комплексы с микробными сидерофорами, связывает железо, необходимое микробам и, тем самым, тормозит их рост. Сидерофоры – железо переносящие белки животных и бактерий

78 s-NGAL при ОПП

s-NGAL при ОПП

В сыворотке повышаются уровни NGAL, синтезированного вне почек – s-NGAL (serum), s-NGAL поступает в почки и реабсорбируется в проксимальных канальцах, в мочу НЕ выходит, функция s-NGAL при ОПП - ограничение и/или уменьшение тяжести повреждений в проксимальных канальцах

79 urinary-NGAL при ОПП

urinary-NGAL при ОПП

Cинтезируется de novo: в тонких восходящих окончаниях петли Генле и в собирательных трубках, поступает в мочу и, как бактериостатик, «спасает» от инфекций мочевого тракта

80 Динамика u-NGAL и креатинина после кардиохирургии с АИК

Динамика u-NGAL и креатинина после кардиохирургии с АИК

Bennett M, Dent CL, Ma Q et al Urine NGAL predicts severity of acute kidney injury after cardiac surgery: a prospective study. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3(3):665-73.

81 В течение 2 ч после применения АИК уровень u-NGAL возрастает в 15 раз

В течение 2 ч после применения АИК уровень u-NGAL возрастает в 15 раз

и указывает на последующее развитие ОПН Mishra J et al: Lancet 2005

82 u-NGAL и АИК

u-NGAL и АИК

«u-NGALlevels measured at several early time points after CPB were excellent biomarkers for the subsequent development of AKI and its complications.” “The magnitude of rise supports the notion that urine NGAL … (would) allow for easy risk stratification.” «Urine NGAL was associated with key clinical factors, including length of stay, days in AKI, need for dialysis, and death». «… availability of promising early biomarkers may enable the timely initiation of interventions»” «Измерение u-NGAL через короткие промежутки времени после применения АИК - отличный маркер последующего развития ОПП и его осложнений» «Степень подъема u-NGAL поддерживает точку зрения, что u-NGAL позволяет легкое проведение стратификации риска» «U-NGAL связан с ключевыми клиническим факторами: длительностью госпитализации, количеством дней в состоянии ОПП, необходимостью диализа и смертностью» «применение этого многообещающего раннего биомаркера позволяет своевременно начинать лечение» Bennett et al. Clin J Am Soc Nephrol, 2008

83 Динамика ренальных маркеров при развитии ОПП

Динамика ренальных маркеров при развитии ОПП

Час

Время после начала развития ОПП

Диагностический уровень

84 Динамика ренальных маркеров после кардиохирургии с АИК

Динамика ренальных маркеров после кардиохирургии с АИК

Норма

Пограничный уровень ОПП

Верхний предел нормы

Норма

85 Пресепсин: ранняя диагностика и мониторинг сепсиса

Пресепсин: ранняя диагностика и мониторинг сепсиса

86 Пресепсин – гуморальный белок, специфический для фагоцитоза Факторы,

Пресепсин – гуморальный белок, специфический для фагоцитоза Факторы,

стимулирующие фагоцитоз стимулируют образование ПСП, факторы, фагоцитоз ингибирующие, ингибируют и образование ПСП.

Фагоцитоз

Пресепсин

Фагосома

ПСП выходит в кровоток

Полифагосома

sCD14

Катепсин D

Катепсин D расщепляет sCD14

87 Пресепсин mCD14 -> sCD14 -> sCD14-ST

Пресепсин mCD14 -> sCD14 -> sCD14-ST

mCD14 - мембранный гликопротеин, 55 Кда, – рецептор моноцитов макрофагов; mCD14 активирует ранний провоспалительный ответ на ЛПС mCD14 с помощью ко-рецептора (TLR4) связывает циркулирующий ЛПС и ЛСБ и активирует специфический провоспалительный каскад TLR4, действующий против инфекционных агентов; комплекс [ЛПС- ЛПС- CD14] выходит в циркуляцию образуется растворимая форма CD14 - sCD14 (sCD14 s-soluble); при сепсисе уровень sCD14 в плазме повышен; Активируется фагоцитоз, протеазы выходят в циркуляцию Протеаза отщепляет от sCD14 часть молекулы, Образуется укороченный фрагмент sCD14 – растворимый субтип CD14 - sCD14-ST sCD14-ST = ПРЕСЕПСИН ПСП - гуморальный фактор, образующийся при фагоцитозе

88 ПСП при разных патологических состояниях

ПСП при разных патологических состояниях

Сепсис

Норма

Тяжелый сепсис

Время полураспада в плазме 0,5 – 1 ч

Ссво

Локальная инфекция

Shozushima T, Takahashi G, Matsumoto N et al. Usefulness of presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response syndrome. J Infect Chemother. 2011;17(6):764-9.

89 ПСП: специфичность к грамотрицательным и грамположительным

ПСП: специфичность к грамотрицательным и грамположительным

бактериальным и грибковым инфекциям

Уровни ПСП: при грам (+) 2881 ± 437, грам (-) 2641 ± 3709 пг/мл Чувствительность грам (+) 95,5%, грам (-) 77,8%

Псп

Пкп

Ил-6

Endo S et al., Usefulness of presepsin in the diagnosis of sepsis in a multicenter prospective study. J Infect Chemother. 2012 Jun 13.

Грам + инфекция

Грам - инфекция

[Грам+ и Грам -] смешанная

[Бакт. + грибковая ] смешанная

Неизвестная

Всего

90 Уровни ПСП и ПКТ при бактериальном и грибковом сепсисе

Уровни ПСП и ПКТ при бактериальном и грибковом сепсисе

Грам+

Грам -

Y. Fukui et al., 2013 in press

Грам -

Грибки

Грам+

Грибки

91 Динамика пресепсина (А) и прокальцитонина (В) при антимикробной

Динамика пресепсина (А) и прокальцитонина (В) при антимикробной

терапии у пациентов с неблагоприятным и благоприятным исходом

Псп

Пкт

24 ч

24 ч

72 ч

72 ч

92 ПСП – маркер для выявления и мониторинга сепсиса при ИВЛ Развитие

ПСП – маркер для выявления и мониторинга сепсиса при ИВЛ Развитие

сепсиса при ИВЛ связано с высоким риском летальности.

Пресепсин, пг/мл

Пациенты с таким риском должны быть выявлены на самых ранних стадиях.

Сепсис

Без сепсиса

После интубации

Перед отключением от ИВЛ

После экстубации

Перед выпиской

93 ПСП – предиктор тяжести и исхода сепсиса

ПСП – предиктор тяжести и исхода сепсиса

ПСП и ПКТ у выживших и не выживших больных

Выживаемость в зависимости от уровня ПСП в 1-ый день

Дни

ПСП адекватно оценивает повышение и снижение тяжести сепсиса, ПКТ показывает ложное снижение тяжести сепсиса

94 Связь между уровнями пресепсина и показателями по шкале APACHE II и

Связь между уровнями пресепсина и показателями по шкале APACHE II и

SOFA

APACHE II

SOFA

SOFA - шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом / Динамическая оценка органной недостаточности

APACHE II - шкала оценки острых и хронических функциональных изменений

Kojika M, Takahashi G, Matsumoto N, et al: Serum levels of soluble CD14 subtype reflect the APACHE II and SOFA scores. Med Postgrad. 2010; 48: 46-50.

95 Динамика периоперационных уровней пресепсина у кардиохирургических

Динамика периоперационных уровней пресепсина у кардиохирургических

больных

Пресепсин

3 - персистенция повышенного уровня ПСП

ПОПОВ Д.А., ПЛЮЩ М. Г., ОВСЕЕНКО С. Т., АБРАМЯН М. В., ПОДЩЕКОЛДИНА О. О., ЯРУСТОВСКИЙ М. Б., МОНИТОРИНГ УРОВНЯ SCD14-ST (ПРЕСЕПСИНА) В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. ФГБУ НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2013, 3, 30-35

2 - повышение и снижение ПСП

1 - нормальный ПСП

96 Диакон

Диакон

Мы работаем больше, чтобы вы сомневались меньше

sale@diakonlab.ru www.diakonlab.ru

142290, Пущино, МО, пр. Науки 5. Тел.: (495) 980 6339; 980 6338. Тел\факс: (495) 980 6679 117452, Москва, Внутренний проезд, д. 8, строение 9, Тел.: (495) 975-78-10, 975-78-11 Тел\факс: (495) 975-78-12

«Apple 15 октября 2013»
http://900igr.net/prezentacija/pedagogika/apple-15-oktjabrja-2013-243537.html
cсылка на страницу
Урок

Педагогика

135 тем
Слайды