Виды делового общения
<<  Ведение реестра государственных и муниципальных услуг, оказываемых в электронном виде Ведение в сексологию  >>
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Периоперационный период
Периоперационный период
Персонализированная медицина
Персонализированная медицина
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Показания для ОРИТ у онкологических больных без хирургического
Показания для ОРИТ у онкологических больных без хирургического
Частота нарушений питания среди госпитализированных больных
Частота нарушений питания среди госпитализированных больных
Частота послеоперационных осложнений и летальность (%)
Частота послеоперационных осложнений и летальность (%)
Оборудование применяемое в ОРИТ
Оборудование применяемое в ОРИТ
Инфузионная терапия в онкологии
Инфузионная терапия в онкологии
Современная инфузионная терапия
Современная инфузионная терапия
В настоящее время нет инфузионной среды, способной решить все задачи,
В настоящее время нет инфузионной среды, способной решить все задачи,
Ошибки при проведении ИТ
Ошибки при проведении ИТ
Рассмотрены два подхода к ИТ во время операции: - либеральный протокол
Рассмотрены два подхода к ИТ во время операции: - либеральный протокол
Характеристика этапов интенсивной терапии (адаптировано по Hoste E.A
Характеристика этапов интенсивной терапии (адаптировано по Hoste E.A
Характеристика этапов инфузионной терапии McDermid R.C. и соавт
Характеристика этапов инфузионной терапии McDermid R.C. и соавт
Характеристика этапов инфузионной терапии McDermid R.C. и соавт
Характеристика этапов инфузионной терапии McDermid R.C. и соавт
Характеристика этапов инфузионной терапии McDermid R.C. и соавт
Характеристика этапов инфузионной терапии McDermid R.C. и соавт
Целенаправленная терапия (GDT)
Целенаправленная терапия (GDT)
Целенаправленная терапия (GDT)
Целенаправленная терапия (GDT)
С GDT мы персонализируем инфузионную терапию
С GDT мы персонализируем инфузионную терапию
Picco2 – выбор объёма инфузии
Picco2 – выбор объёма инфузии
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Picco2 – выбор объёма инфузии и вазоактивных препаратов
Picco2 – выбор объёма инфузии и вазоактивных препаратов
Разница пульсового давления Pulse Pressure Variation (PPV) Lopes et al
Разница пульсового давления Pulse Pressure Variation (PPV) Lopes et al
PPV представляет собой изменение пульсового давления индуцированного
PPV представляет собой изменение пульсового давления индуцированного
Анализ пульсовой волны позволяет оценить другие функциональные
Анализ пульсовой волны позволяет оценить другие функциональные
SVV <13%
SVV <13%
Цели инфузионной терапии British Consensus Guidelines on Intravenous
Цели инфузионной терапии British Consensus Guidelines on Intravenous
Минимальный комплект биохимического и инструментального мониторинга на
Минимальный комплект биохимического и инструментального мониторинга на
Часто используемые инфузионные растворы British Consensus Guidelines
Часто используемые инфузионные растворы British Consensus Guidelines
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Коллоиды против кристаллоидов
Коллоиды против кристаллоидов
Нет
Нет
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
Является ли физиологический раствор физиологичным
Является ли физиологический раствор физиологичным
Быстрое введение солевых растворов способствует развитию
Быстрое введение солевых растворов способствует развитию
Р-р RL
Р-р RL
Чем опасно или не желательно острое ятрогенное повышением уровня Cl- в
Чем опасно или не желательно острое ятрогенное повышением уровня Cl- в
Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии
Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии
Калия и магния аспарагинат
Калия и магния аспарагинат
Методы контроля за ИТ Wilms H. И соавт
Методы контроля за ИТ Wilms H. И соавт
Методы контроля за ИТ Wilms H. И соавт
Методы контроля за ИТ Wilms H. И соавт
Необходимо: Инфузионные растворы выбирать в эквивалентных объемах и
Необходимо: Инфузионные растворы выбирать в эквивалентных объемах и
Некоторые рекомендации по проведению инфузионной терапии при
Некоторые рекомендации по проведению инфузионной терапии при
Обезболивание в онкологии
Обезболивание в онкологии
Проблема боли в онкологии
Проблема боли в онкологии
Проблема боли в онкологии
Проблема боли в онкологии
Современные тенденции послеоперационного обезболивания
Современные тенденции послеоперационного обезболивания
Мультимодальная (сбалансированная) аналгезия метод выбора
Мультимодальная (сбалансированная) аналгезия метод выбора
Открытая гистерэктомия (послеоперационное обезболивание)
Открытая гистерэктомия (послеоперационное обезболивание)
Торакотомия (послеоперационное обезболивание)
Торакотомия (послеоперационное обезболивание)
Безопасность применения опиоидов
Безопасность применения опиоидов
Br J Cancer
Br J Cancer
Как уменьшить потребность в постоперационных опиоидах
Как уменьшить потребность в постоперационных опиоидах
Регионарная анальгезия местными анестетиками
Регионарная анальгезия местными анестетиками
Продленная периферическая блокада нерва
Продленная периферическая блокада нерва
НПВС/парацетамол
НПВС/парацетамол
Классификация НПВС
Классификация НПВС
Механизмы действия НПВС
Механизмы действия НПВС
Побочные эффекты НПВС (послеоперационное обезболивание)
Побочные эффекты НПВС (послеоперационное обезболивание)
Безопасность применения НПВС при обширных хирургических вмешательствах
Безопасность применения НПВС при обширных хирургических вмешательствах
Как уменьшить дозу НПВС
Как уменьшить дозу НПВС
Декскетопрофен Обзор клинических исследований
Декскетопрофен Обзор клинических исследований
Декскетопрофен в послеоперационном обезболивании
Декскетопрофен в послеоперационном обезболивании
Неудобства при применении НПВС
Неудобства при применении НПВС
Декскетапрофен (собственные исследования 2010)
Декскетапрофен (собственные исследования 2010)
Эффективность обезболивания (ВАШ
Эффективность обезболивания (ВАШ
Продолжительность боли
Продолжительность боли
Нейропатическая боль (хроническая боль)
Нейропатическая боль (хроническая боль)
Тромбопрофилактика
Тромбопрофилактика
Существует ли разница
Существует ли разница
Тромбоз
Тромбоз
Риск послеоперационных тромбо-эмболических осложнений (по Samama C.,
Риск послеоперационных тромбо-эмболических осложнений (по Samama C.,
Оценка риска ВТЭО у госпитализированных пациентов (ACCP 2012г
Оценка риска ВТЭО у госпитализированных пациентов (ACCP 2012г
Правовые вопросы
Правовые вопросы
Приказ МЗ РФ №233 от 09
Приказ МЗ РФ №233 от 09
ТЭЛА является основной причиной внезапной смерти пациентов
ТЭЛА является основной причиной внезапной смерти пациентов
Только в США ежегодно регистрируется 600
Только в США ежегодно регистрируется 600
Скрытая ТЭЛА у пациентов с проксимальным ТГВ
Скрытая ТЭЛА у пациентов с проксимальным ТГВ
Скрытая ТЭЛА у 40-50% пациентов с проксимальным ТГВ
Скрытая ТЭЛА у 40-50% пациентов с проксимальным ТГВ
Частота тромбоза глубоких вен ног при отсутствии профилактики у
Частота тромбоза глубоких вен ног при отсутствии профилактики у
Летальность при ТЭЛА, развившейся на фоне ТГВ, составляет 10%
Летальность при ТЭЛА, развившейся на фоне ТГВ, составляет 10%
Смертность от ВТБ
Смертность от ВТБ
Онкология: состояние проблемы ВТЭО
Онкология: состояние проблемы ВТЭО
Онкология: состояние проблемы ВТЭО
Онкология: состояние проблемы ВТЭО
Средства лечения и профилактики тромбозов
Средства лечения и профилактики тромбозов
Эффективность Управляемость Безопасность
Эффективность Управляемость Безопасность
Временные показатели гемостаза после введения различных
Временные показатели гемостаза после введения различных
Антитромботические препараты
Антитромботические препараты
Средства периоперационной антитромботической профилактики
Средства периоперационной антитромботической профилактики
Повреждение ткани
Повреждение ткани
Гепарин
Гепарин
Особенности ингибирования фактора II и фактора Х гепарином (НФГ)
Особенности ингибирования фактора II и фактора Х гепарином (НФГ)
Особенности ингибирования НМГ фактора Х
Особенности ингибирования НМГ фактора Х
Соотношение анти-Ха / анти IIа эффекта
Соотношение анти-Ха / анти IIа эффекта
Какому из НМГ отдать предпочтение
Какому из НМГ отдать предпочтение
Преимущества анти-Ха-активности
Преимущества анти-Ха-активности
Бемипарин натрия (Цибор®) в ортопедии, хирургии и онкологии Bergqvist
Бемипарин натрия (Цибор®) в ортопедии, хирургии и онкологии Bergqvist
Оценка противовоспалительной и антитромботической активности
Оценка противовоспалительной и антитромботической активности
Высокая безопасность при до- и послеоперационном начале
Высокая безопасность при до- и послеоперационном начале
Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 52600
Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 52600
Фондапаринукс (арикстра) – пентасахарид, полученный синтетическим
Фондапаринукс (арикстра) – пентасахарид, полученный синтетическим
Схема строения гепаринов
Схема строения гепаринов
Антиагреганты, в том числе аспирин, а также декстраны, флеботоники и
Антиагреганты, в том числе аспирин, а также декстраны, флеботоники и
Методы экстренной реверсии эффекта антиагрегантов и антикоагулянтов
Методы экстренной реверсии эффекта антиагрегантов и антикоагулянтов
Длительность послеоперационной тромбопрофилактики
Длительность послеоперационной тромбопрофилактики
Первоначально лечение ВТЭ рекомендуется проводить препаратами НМГ [1B]
Первоначально лечение ВТЭ рекомендуется проводить препаратами НМГ [1B]
Для раннего (от 10 дней до 3 месяцев ) и длительного (более 3 месяцев)
Для раннего (от 10 дней до 3 месяцев ) и длительного (более 3 месяцев)
Почему необходимо проводить тромбопрофилактику
Почему необходимо проводить тромбопрофилактику
Почему необходимо проводить тромбопрофилактику
Почему необходимо проводить тромбопрофилактику
Заключение
Заключение
Благодарю за внимание
Благодарю за внимание

Презентация: «Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции анестезиолога-реаниматолога». Автор: лена. Файл: «Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции анестезиолога-реаниматолога.ppt». Размер zip-архива: 4899 КБ.

Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции анестезиолога-реаниматолога

содержание презентации «Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции анестезиолога-реаниматолога.ppt»
СлайдТекст
1 Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции

Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции

анестезиолога-реаниматолога.

Е.Ю. Халикова г. Москва

Первый Московский Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Кафедра анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета

2 Периоперационный период

Периоперационный период

Антибиотикотерапия или антибиотикопрофилактика Инфузионная терапия Трансфузионная терапия Обезболивание Нутритивная поддержка Тромбопрофилактика

3 Персонализированная медицина

Персонализированная медицина

В конце XX века введен термин «персонализированная медицина» ( personalized medicine ) Джайн К.К. Персонализированная медицина. // TERRA MEDICA NOVA, № 1, 2009, с. 4-11.

4 Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
5 Показания для ОРИТ у онкологических больных без хирургического

Показания для ОРИТ у онкологических больных без хирургического

вмешательства

Малигнизационная гиперкальциемия Сдавление спинного мозга Туморлитический синдром Фибрильная нейтропения Портокавальный синдром

6 Частота нарушений питания среди госпитализированных больных

Частота нарушений питания среди госпитализированных больных

Отделения

Частота НП (%)

Исследователи

25-40

28

50

30

44

30-65

37

Общая хирургия

G.L.Hill, 1977

Абдоминальная хирургия

S.Jensen, 1982

Онкология

O.Nixon, 1980

Онкология

А.В.Суджян, 1986

Общая терапия

B.R.Bistrian, 1974

Гастроэнтерол.

А.В.Фролькис, 1989

Педиатрия

R.Merritt, 1979

7 Частота послеоперационных осложнений и летальность (%)

Частота послеоперационных осложнений и летальность (%)

8

30

46

3

4,3

33

Питание пациентов

Питание пациентов

Питание пациентов

Частота осложнений

Летальность

В норме

Умерен. снижено

Тяжелая недостат.

G.P.Buzby, J.L.Mullen et al. (1980)

8 Оборудование применяемое в ОРИТ

Оборудование применяемое в ОРИТ

Пациенты зависящие от высоко- технологичного оборудования

9 Инфузионная терапия в онкологии

Инфузионная терапия в онкологии

10 Современная инфузионная терапия

Современная инфузионная терапия

Инфузионные среды рассматриваются, как лекарственные препараты, обладающие: индивидуальной фармакокинетикой, биодоступностью, распределением в норме и при патологических состояниях биотрансформацией, воздействием на систему гомеостаза, учитываются химическая совместимость с другими лекарственными средствами

11 В настоящее время нет инфузионной среды, способной решить все задачи,

В настоящее время нет инфузионной среды, способной решить все задачи,

стоящие перед инфузионной терапией больных и пострадавших, находящихся в критическом состоянии.

12 Ошибки при проведении ИТ

Ошибки при проведении ИТ

ошибки в выборе скорости в/в введения ИР отмечены в 29,8% наблюдений ошибки в расчете объема ИТ у 26,5% пациентов неправильный выбор типа ИР выявлены 24,6% пациентов Mousavi M., Khalili H., Dashti-Khavidaki S. Errors in fluid therapy in medical wards.// Int J Clin Pharm, 2012 Apr;34(2):374-81

13 Рассмотрены два подхода к ИТ во время операции: - либеральный протокол

Рассмотрены два подхода к ИТ во время операции: - либеральный протокол

( 12 мл/кг/ч); - рестриктивный протокол ( 4 мл/кг/ч); Применялся р-р Рингера-лактата;

В группе с либеральной ИТ позже восстановилась моторика ЖКТ, позже отметилось отхождение газов, чаще отмечалось вздутие живота, больше была прибавка веса, а также ниже показатели альбумина и гематокрита

14 Характеристика этапов интенсивной терапии (адаптировано по Hoste E.A

Характеристика этапов интенсивной терапии (адаптировано по Hoste E.A

и соавт., 2014)

Фаза «спасение»

Фаза «оптимизация»

Фаза «стабилизация»

Фаза «де-эскалация»

Принцип Цель Время Введение ИР

реанимация устранение шока минуты быстрое введение ИР в виде болюса

восстановление перфузии органов оптимизация и поддержание перфузии тканей часы введение ИР с заданными свойствами методом титрования;

поддержание функции органов достижение нулевого или отрицательного водного баланса дни минимальное в/в введение ИР при недостаточном пероральном приеме жидкости;

Полное восстановление функции органов; мобилизация, аккумулированной жидкости; дни, недели по возможности прием жидкости только per os;

15 Характеристика этапов инфузионной терапии McDermid R.C. и соавт

Характеристика этапов инфузионной терапии McDermid R.C. и соавт

(2014), NICE (2014)

Первая фаза - «resuscitation», целью является восстановление эффективного внутрисосудистого объема, перфузии органов и оксигенации тканей. Именно в этой фазе интенсивной терапии проводится массивная и агрессивная целенаправленная ИТ.

16 Характеристика этапов инфузионной терапии McDermid R.C. и соавт

Характеристика этапов инфузионной терапии McDermid R.C. и соавт

(2014), NICE (2014)

Во время следующей фазы -«maintenance» («поддерживающая»), целью является поддержание внутрисосудистого объема. Необходимо «смягчить» чрезмерное накопление жидкости в организме. Поддерживающая ИТ в объеме 25-30 мл/кг/сут с добавлением по 1 ммоль/кг каждого из ионов: Na+, K+, Cl- плюс глюкоза в дозе 50-100 г/сут.

17 Характеристика этапов инфузионной терапии McDermid R.C. и соавт

Характеристика этапов инфузионной терапии McDermid R.C. и соавт

(2014), NICE (2014)

И наконец, фаза «recovery» («восстановление») - требует строго конкретизированной, индивидуально подобранной, ИТ с учетом суточной потребности и потерь воды и электролитов

18 Целенаправленная терапия (GDT)

Целенаправленная терапия (GDT)

Целенаправленная терапия (GDT) представляет собой комплексную стратегию инфузионной терапии, направленной на оптимизацию тканевой перфузии и оксигенации, под контролем параметров гемодинамики.

19 Целенаправленная терапия (GDT)

Целенаправленная терапия (GDT)

Мониторинг гемодинамики при GDT позволяет врачам контролировать волемию и/или использовать другие методы терапии (инотропные и вазоактивные препараты) только тем пациентам, которые нуждаются в них, с тем чтобы обеспечить доставку кислорода достаточную, чтобы удовлетворить метаболические требования конкретного пациента. F E Agro Body Fluid Management From Physiology to Therapy 2013

20 С GDT мы персонализируем инфузионную терапию

С GDT мы персонализируем инфузионную терапию

Целенаправленная терапия (GDT)

21 Picco2 – выбор объёма инфузии

Picco2 – выбор объёма инфузии

22 Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
23 Picco2 – выбор объёма инфузии и вазоактивных препаратов

Picco2 – выбор объёма инфузии и вазоактивных препаратов

24 Разница пульсового давления Pulse Pressure Variation (PPV) Lopes et al

Разница пульсового давления Pulse Pressure Variation (PPV) Lopes et al

(2007) Goal-directed fluid management based on pulse pressure variation monitoring during high-risk surgery: a pilot randomized controlled trial. Critical Care

25 PPV представляет собой изменение пульсового давления индуцированного

PPV представляет собой изменение пульсового давления индуцированного

изменениями давления внутри грудной клетки во время механической вентиляции (MV) и зависит от преднагрузки

26 Анализ пульсовой волны позволяет оценить другие функциональные

Анализ пульсовой волны позволяет оценить другие функциональные

гемодинамические параметры, такие как разница сердечного выброса (SVV) и CI .

27 SVV <13%

SVV <13%

SVV> 13%1

28 Цели инфузионной терапии British Consensus Guidelines on Intravenous

Цели инфузионной терапии British Consensus Guidelines on Intravenous

Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (4 июня 2012)

Рекомендация 10 Предоперационную или оперативную гиповолемию следует диагностировать на основе инвазивных измерений СВ там, где это возможно. Если прямое измерение не представляется возможным, гиповолемия может быть диагностирована клинически на основании ЧСС, периферической перфузии (симптом пятна), ЦВД вместе с интерпретацией КЩС и уровня лактата. Evidence level 1b

29 Минимальный комплект биохимического и инструментального мониторинга на

Минимальный комплект биохимического и инструментального мониторинга на

каждом этапе проведения ИТ

Фаза «спасение»

Фаза «оптимизация»

Фаза «стабилизация»

Фаза «де-эскалация»

АД ЧСС Уровень лактата в артериальной крови, газы крови Наполнение капилляров Изменение психического статуса Оценка диуреза Оценка баланса жидкости ЭХО/Допплер Мониторинг ЦВД ScvO2 Сердечный выброс

+ + + + + + ± ±

+ + + + + + + + + +

+ + + + + + ± ± ± ± ±

+ + + + + + ± ± ± ± ±

30 Часто используемые инфузионные растворы British Consensus Guidelines

Часто используемые инфузионные растворы British Consensus Guidelines

on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (4 июня 2012)

Раствор

Na ? mmol/L

K ? mmol/L

CL ? mmol/L

Осмолярность mosm/L

Сред молекул вес kD

Волем. Эффект час

5% глюкоза

0

0

0

278

-

-

0,9% натрия хлорид

154

0

154

308

-

0,2

Рингера ацетат

130

4

109

273

-

0,2

Раствор Гартмана

131

5

11

275

-

0,2

Желатины 4%

145

0

145

290

30,000

1-2

5% альбумин

-

-

-

-

68,000

2 - 4

20% альбумин

-

-

-

-

68,000

2-4

HES 6% 130/0.4

154

0

154

308

130,000

4-8

HES 10% 200/0.5

154

0

154

308

200,000

6-12

HES 6% 450/0.6

154

0

154

308

400,000

24 -36

31 Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
32 Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
33 Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
34 Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
35 Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
36 Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
37 Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
38 Коллоиды против кристаллоидов

Коллоиды против кристаллоидов

Кристаллоиды не следует противопоставлять коллоидам и наоборот. Напротив они должны рассматриваться как «две стороны одной медали», при использовании в программах инфузионной терапии. F E Agro Body Fluid Management From Physiology to Therapy 2013

39 Нет

Нет

Временной интервал <6 ч

Нет

Исключение пациентов с уже существующей почечной недостаточностью и / или острым повреждением почек (AKI)

Нет

Максимальная доза ГЭК например. 6% ГЭК 130/0.4 (?30 мл / кг) Включая количество ГЭК в операционной

Нет

Ограничьте ГЭК (сроком не более 24 часов)

Гиповолемия пассивный тест поднятия ног, пробная инфузия, лактат >3rnmol / л (отсут серд / печеночной недост), PVO2< 70% гипотония ? 90 mmhg тахикардия (> 100 ударов в минуту). Олигурия (< 0,5 мл / кг/ ч в течение 6 ч)

40 Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
41 Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции
42 Является ли физиологический раствор физиологичным

Является ли физиологический раствор физиологичным

43 Быстрое введение солевых растворов способствует развитию

Быстрое введение солевых растворов способствует развитию

гиперхлоремического ацидоза

Методы: две группы, n=12 в каждой; Большие абдоминальные и гинекологические операции; 30 мл/кг/ч: р-р Рингера лактат р-р 0,9% NaCl

Scheingraber S. et al. Anesthesiology 1999;90:1265

44 Р-р RL

Р-р RL

0,9% NaCl

Scheingraber S. et al. Anesthesiology 1999;90:1265

45 Чем опасно или не желательно острое ятрогенное повышением уровня Cl- в

Чем опасно или не желательно острое ятрогенное повышением уровня Cl- в

плазме крови ? Zhou F., Peng ZY and etc Crit Care Med., 2014 Apr; 42(4):e270-8.

всегда развивается метаболический ацидоз; существенно снижается гломерулярная фильтрация (ГФ) за счет спазма артериол почек ( есть данные о том, что при повышении уровня Cl- в плазме крови на 12 ммоль/л ГФ уменьшается на 20%);

46 Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии

Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии

Осмоля -рность, (мОсм)

Na

К

Са

Mg

Сl

Малат 5,0, ацетат 24

Раствор

Раствор

Содержание в 1000 мл, ммоль/л

Содержание в 1000 мл, ммоль/л

Содержание в 1000 мл, ммоль/л

Содержание в 1000 мл, ммоль/л

Содержание в 1000 мл, ммоль/л

Содержание в 1000 мл, ммоль/л

Плазма крови

Интерстициальная жидкость

145

4

2,5

1

116

-

298

NaCl 0,9%

154

-

-

-

154

-

308

Рингер,

147

4

6

155

-

309

Рингер-лактат (Гартмана)

130

4

3

-

109

Лактат 28

273

Рингер-ацетат

131

4

2

1

111

Ацетат 30

280

Стерофундин изотонический

140

4

2,5

1

127

304

Йоностерил

137

4

1.65

1,25

110

Ацетат 3.674

291

136-143

3,5-5

2,38-2,63

0,75-1,1

96-105

-

280-290

47 Калия и магния аспарагинат

Калия и магния аспарагинат

48 Методы контроля за ИТ Wilms H. И соавт

Методы контроля за ИТ Wilms H. И соавт

(2014)

анализ 81 публикации 13052 наблюдений, 31 программа целенаправленной терапии и 22 метода контроля за ИТ, объединенных в 118 различных подходов по принципу - «цель/метод».

49 Методы контроля за ИТ Wilms H. И соавт

Методы контроля за ИТ Wilms H. И соавт

(2014)

Высокий уровень рекомендаций для индивидуального контроля при ИТ для: уровня лактата в венозной крови и оценки индекса систолического объема кровотока; умеренный уровень доказательства соответствовал для: оценки сублингвальной микроциркуляции, сердечного индекса и сердечного выброса, насыщения венозной крови кислородом и индекса спадения верхней полой вены.

50 Необходимо: Инфузионные растворы выбирать в эквивалентных объемах и

Необходимо: Инфузионные растворы выбирать в эквивалентных объемах и

качественному составу теряемой жидкости; рассмотреть целесообразность раннего использования катехоламинов на этапах лечения шока; Ежедневная потребность в жидкости у больных в ОРИТ меняется с течением времени --- отек, связанный с гиперинфузией, повышает вероятность неблагоприятного исхода; --- олигурия является нормальной (физиологической) реакцией на гиповолемию и не должна использоваться исключительно в качестве триггера или конечной точки инфузионной терапии

Некоторые рекомендации по проведению инфузионной терапии при неотложных состояниях ( адаптировано по John A. Myburgh, Michael G. Mythen, 2013)

51 Некоторые рекомендации по проведению инфузионной терапии при

Некоторые рекомендации по проведению инфузионной терапии при

неотложных состояниях ( адаптировано по John A. Myburgh, Michael G. Mythen, 2013)

Пациенты с кровотечением требуют контроля гемостаза и по показаниям переливание эритроцитов и других компонентов крови; для большинства клинических ситуаций в качестве препаратов инфузионной терапии могут быть назначены изотонические сбалансированные солевые растворы; применение растворов гидроксиэтилкрахмалов не показано у пациентов с сепсисом или с угрозой развития острой почечной недостаточности; не доказана безопасность применения других полусинтети-ческих коллоидов;

52 Обезболивание в онкологии

Обезболивание в онкологии

53 Проблема боли в онкологии

Проблема боли в онкологии

40-50% онкологических пациентов испытывают боль средней или высокой интенсивности 25-30% онкологических пациентов испытывают боль ОЧЕНЬ высокой интенсивности 80% онкологических пациентовв терминальной стадии испытывают боль средней или высокой интенсивности

54 Проблема боли в онкологии

Проблема боли в онкологии

Причины: Инфекции Связанные с опухолью (повреждение нервной системы, висцеральных органов, костей, мышц) Связанные с лечением ( хирургия, химио и лучевая терапия, инвазивные процедуры) Типы: Ноцицептивная связана с болевой дугой Нейропатическая связана с повреждением нейрональных структур

55 Современные тенденции послеоперационного обезболивания

Современные тенденции послеоперационного обезболивания

Мультимодальный характер послеоперационного обезболивания Снижение доли опиодных анальгетиков. е более широкое применение неопиодных анальгетиков и НПВС. НПВС входит во все современные схемы послеоперационного обезболивания. Учет проблемы хронизации боли

56 Мультимодальная (сбалансированная) аналгезия метод выбора

Мультимодальная (сбалансированная) аналгезия метод выбора

Комбинация различных анальгетиков и местных анестетиков обеспечивает контроль над болевым синдромом в наименьших дозах с наименьшей вероятностью побочных эффектов

Эпидуральная аналгезия и опиоиды Регионарная блокада и НПВС Опиоиды и НПВС

57 Открытая гистерэктомия (послеоперационное обезболивание)

Открытая гистерэктомия (послеоперационное обезболивание)

Интенсивная боль ВАШ ? 50

Сильный опиоид (ПКА) + НПВС

Эпидуральная анальгезия +сильный опиоид

Боль средней интенсивности ВАШ (? 50 ?30)

НПВС + парацетамол± сла- бый опиоид

НПВС + парацетамол ± сла- бый опиоид

Боль низкой интенсивности ВАШ ? 30

НПВС + парацетамол

58 Торакотомия (послеоперационное обезболивание)

Торакотомия (послеоперационное обезболивание)

Торакальная ЭА± опиоид ±адреналин (2-3 дня)

Межреберная блокада (2-3 дня)

Паравертебральная блокада (2-3 дня)

Интенсивная боль ВАШ ? 50

Пациентконтролируемая аналгезия (с. опиоид) ± НПВС ± парацетамол

Боль средней и низкой интенсивности ВАШ ? 50

НПВС + парацетамол ± сла- бый опиоид

59 Безопасность применения опиоидов

Безопасность применения опиоидов

Тошнота и рвота, Зуд, Миоз, Запор, задержка мочеиспускания Дозозависимое угнетение дыхания Галлюцинации, Брадикардия, Спазм желчевыводящих путей, Опиоидиндуцированная гипералгезия. Иммуносупрессия (угнетение пролиферации макрофагов и лимфоцитов) и на дифференциацию клеток (Рой и Loh, 1996).

60 Br J Cancer

Br J Cancer

2014 Aug 26;111(5):866-73. doi: 10.1038/bjc.2014.384. Epub 2014 Jul 15. Effects of opioids on immunologic parameters that are relevant to anti-tumour immune potential in patients with cancer: a systematic literature review. Boland JW1, McWilliams K2, Ahmedzai SH3, Pockley AG4. Palliat Med. 2011 Jul;25(5):525-52. doi: 10.1177/0269216311406313 A systematic review of the use of opioid medication for those with moderate to severe cancer pain and renal impairment: a European Palliative Care Research Collaborative opioid guidelines project. King S1, Forbes K, Hanks GW, Ferro CJ, Chambers EJ. Pain Physician. 2012 Jul;15(3 Suppl):ES39-58. A systematic review of randomized trials on the effectiveness of opioids for cancer pain. Koyyalagunta D1, Bruera E, Solanki DR, Nouri KH, Burton AW, Toro MP, Bruel BM, Manchikanti L.

61 Как уменьшить потребность в постоперационных опиоидах

Как уменьшить потребность в постоперационных опиоидах

Мультимодальная анальгезия с:

62 Регионарная анальгезия местными анестетиками

Регионарная анальгезия местными анестетиками

Центральная нейроаксиальная блокада спинальный, эпидуральный блок

Плексусные блокады плечевые, шейные, сакральные, бедренные

Периферический нервный блок

Инфильтрационные

Внутрисуставные

Продленные постоянная инфузия через катетер, пациент контролируемая введение базисных доз местных анестетиков

63 Продленная периферическая блокада нерва

Продленная периферическая блокада нерва

Уменьшение побочных эффектов

20% тошнота против 47% при ПКА

64 НПВС/парацетамол

НПВС/парацетамол

Уменьшает потребность в опиоидах на 30%

Эффективны после операций средней интенсивности

Побочные эффекты (гастроинтестинальные, почечные, кардиоваскулярные)

65 Классификация НПВС

Классификация НПВС

Группы НПВС

Мнн

неселективные ингибиторы ЦОГ-1/ЦОГ-2

Кеторолак, кетопрофен, лорноксикам, декскетопрофен, флурбипрофен, фенилбутазон, напроксен, теноксикам, пироксикам, диклофенак, ибупрофен, индометацин

селективные ингибиторы ЦОГ-2

Нимесулид, мелоксикам, ацеклофенак

высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2

Коксибы

ингибиторы ЦОГ в ЦНС без противовоспалительного действия

Парацетамол (жаропонижающий, анальгетический эффект)

66 Механизмы действия НПВС

Механизмы действия НПВС

Противовоспалительное действие: Угнетение синтеза простагландинов: ? вазодилатации Антипиретическое действие – опосредованный эффект ? Снижение высвобождения эндогенных пирогенов из лейкоцитов - пирогены воздействуют на центр терморегуляции

67 Побочные эффекты НПВС (послеоперационное обезболивание)

Побочные эффекты НПВС (послеоперационное обезболивание)

Побочные эффекты

Кеторолак (n=5634)

Диклофенак, кетопрофен (n=5611)

Хирургические кровотечения

61 (1,1%)

56 (1,0%)

Желудочно-кишечные кровотечения

0 (0%)

4 (0,1%)

Опн

3 (0,1%)

7 (0,1%)

Аллергические реакции

5 (0,1)

7 (0,1%)

(Мультицентровое исследование, 49 клиник Европы. // Brit.J.Anaesth. – 2002. – V.88. – P.227-233)

68 Безопасность применения НПВС при обширных хирургических вмешательствах

Безопасность применения НПВС при обширных хирургических вмешательствах

Клинически значимые побочные эффекты были отмечены у 155 пациентов (1,4%) Наиболее часто – повышенная кровоточивость послеоперационной раны (1,04%) Риск повышенной кровоточивости повышался в 3,05 раз на фоне параллельного назначения антикоагулянтов (чаще на фоне гепарина, чем НМГ) Дозазависимость побочных эффектов

69 Как уменьшить дозу НПВС

Как уменьшить дозу НПВС

Кетопрофен – смесь двух изомеров только s-изомер - декскетопрофен – обладает обезболивающим эффектом дексалгин

70 Декскетопрофен Обзор клинических исследований

Декскетопрофен Обзор клинических исследований

Этиология боли

Сравнение

n

Библиография

После операционная боль

После операционная боль

После операционная боль

После операционная боль

Диклофенак; плацебо; в/м

284

Miralles 2002

Кетопрофен; плацебо; в/м

172

Hanna 2003

Кетопрофен; в/в

252

Zippel 2006

Трамадол; плацебо; в/в

215

Peat 2002

Почечная колика

Почечная колика

Почечная колика

Метамизол, в/м

333

Sanchez-Carpena 2003b

Кетопрофен, в/м

197

Debr? 2002

Метамизол, в/в

308

Sanchez-Carpena 2003a

Острая боль в нижней части спины

Диклофенак; в/м

370 60 120

Capriati 2002 Yasar 2011 Tunali Y 2013

71 Декскетопрофен в послеоперационном обезболивании

Декскетопрофен в послеоперационном обезболивании

Сокращение применения морфина при назначении Дексалгина 50мг в сравнении с плацебо

44,5 %

41,5 %

39,1 %

37,5 %

25%

(Miralles) 20 h

(Hanna) 24 h

(Chabas) 24 h

(Peat) 12 h

Mean studies

Hern?ndez-L?pez C. SEFC 2009

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

% Сокращения применения морфина

72 Неудобства при применении НПВС

Неудобства при применении НПВС

Отсроченное начало действия Более слабый анальгетический эффект (по сравнению с опиоидами)

73 Декскетапрофен (собственные исследования 2010)

Декскетапрофен (собственные исследования 2010)

74 Эффективность обезболивания (ВАШ

Эффективность обезболивания (ВАШ

4-5) собственные исследования

75 Продолжительность боли

Продолжительность боли

Повреж дение

Время разрешения боли

<1 месяца

? 2-6 месяцев

Явное повреждение тканей Активизация нервной системы Боль исчезает после выздоровления Выполняет защитную функцию

Боль в течении 2-6 месяцев и более Боль превышает ожидаемый период выздоровления Обычно не несет защитной функции Снижает качество жизни (общее самочувствие и функциональную активность)

Острая боль

Хроническая боль

1. Cole BE. Hosp Physician. 2002;38:23-30. 2.Turk and Okifuji. Bonica’s Management of Pain. 2001. 3. Chapman and Stillman. Pain and Touch. 1996.

76 Нейропатическая боль (хроническая боль)

Нейропатическая боль (хроническая боль)

Низкие дозы кетамина

Габапептины уменьшают потребность в опиоидах (морфин) на 32% Однако не уменьшают частоту побочных эффектов

Клонидин уменьшает потребность в опиоидах

77 Тромбопрофилактика

Тромбопрофилактика

78 Существует ли разница

Существует ли разница

Амбулаторно

Амбулаторно

79 Тромбоз

Тромбоз

Высвобождение факторов прокоагуляции в циркуляторное русло

Опухоль

Реакции на поверхности опухолевых клеток

80 Риск послеоперационных тромбо-эмболических осложнений (по Samama C.,

Риск послеоперационных тромбо-эмболических осложнений (по Samama C.,

Samama M.,1999)

Риск

Связанный с операцией

Связанный с состоянием больного

Низкий (IA)

Умерен-ный (IB, IC, IIA, IIB)

Высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)

Неосложненные операции <45 мин (аппендэктомия, ТУР, роды, аборт и т.д)

А – отсутствуют

Большие операции (холецистэктомии, резекция ж-ка, кишечника, АПЖ, кесарево сечение и др)

В – возраст > 40 лет, варикоз, прием эстрогенов, НК, постельный режим>4 д, ожирение, инфекция

Расширенные вмешательства (гастрэктомии, ПДР, остеосинтез бедра, ампутации, протезирование суставов)

С – онкозаболевания, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, нижняя параплегия, тромбофилии

81 Оценка риска ВТЭО у госпитализированных пациентов (ACCP 2012г

Оценка риска ВТЭО у госпитализированных пациентов (ACCP 2012г

< 4 баллов – низкий риск ВТЭО ? 4 баллов – высокий риск ВТЭО

Активный рак (локальные или отдаленные метастазы и/или Получающие химио- или радиотерапию в предшествующие 6 месяцев)

ВТЭ в анамнезе (кроме тромофлебитов подкожных вен)

Ограничение подвижности (не менее 3 дней)

Тромбофилия (дефицит антитромбина, протеинов С, S, мутация в гене ф.V Лейден, протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром)

Недавняя травма и/или операция (за последний месяц)

Пожилой возраст (70 лет и старше)

Ожирение (ИМТ ?30)

3

3

3

3

2

1

Сердечная или дыхательная недостаточность

1

1

1

1

Продолжающаяся терапия половыми гормонами

1

Фактор риска

Баллы

Острый инфаркт миокарда или ишемический инсульт

Острая инфекция и/или ревматическое заболевание

Barbar S. et al . A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost .2010; 8 ( 11 ): 2450 – 2457.

82 Правовые вопросы

Правовые вопросы

Приказ минздрава РФ от 09.06.2003 № 233"об утверждении отраслевого стандарта "протокол ведения больных. профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах"(вместе с ост 91500.11.0007-2003)

83 Приказ МЗ РФ №233 от 09

Приказ МЗ РФ №233 от 09

06.2003. “Утвердить отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика ТЭЛА при хирургических и иных инвазивных вмешательствах”

Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 52600.6-2008 «Профилактика тромбоэмболиилегочной артерии» с поправками и изменениями (введен в действие 01.01.2010г.)

Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений Ассоциация флебологов России, Всероссийское общество хирургов, Нац. общество по атеротромбозу, 2010г.

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest, 2012

84 ТЭЛА является основной причиной внезапной смерти пациентов

ТЭЛА является основной причиной внезапной смерти пациентов

хирургического профиля, а также одной из основных причин судебных исков в медицинской практике

85 Только в США ежегодно регистрируется 600

Только в США ежегодно регистрируется 600

000 ТЭЛА, приводящих к гибели 60.000 пациентов

(Hirsh J., Hoak J.// Circulation.-1996.-V.96 (12).- P.2212-45)

86 Скрытая ТЭЛА у пациентов с проксимальным ТГВ

Скрытая ТЭЛА у пациентов с проксимальным ТГВ

Перфузионная сцинтиграфия у 622 пациентов

Патология выявлена у 82% пациентов

Meignan et al, Arch Intern Med. 2000;60:159-64

87 Скрытая ТЭЛА у 40-50% пациентов с проксимальным ТГВ

Скрытая ТЭЛА у 40-50% пациентов с проксимальным ТГВ

Результаты вентиляционно-перфузионного сканирования у 379 пациентов (%))

Высокий риск

Средний риск

Низкий риск

Норма

Meignan et al, Arch Intern Med. 2000;60:159-64

88 Частота тромбоза глубоких вен ног при отсутствии профилактики у

Частота тромбоза глубоких вен ног при отсутствии профилактики у

госпитализированных пациентов

Онкологические пациенты (хирургия) 40 – 80% Онкологические пациенты 4 – 20% «Нехирургические» пациенты 10 – 20% Общая хирургия 15 – 40% Большие гинекологические операции 15 – 40 % Нейрохирургия 15 – 40 % Инсульт 10 – 75 % Протезирование суставов 40 – 60 % Политравма 40 – 80 % ТГВ в ОРиИТ 22 - 80%

Chew HK et al. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers. Arch Intern Med 2006; 166: 458–64. Prevention of Venous Thromboembolism, ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008; 133; 381S-453S

89 Летальность при ТЭЛА, развившейся на фоне ТГВ, составляет 10%

Летальность при ТЭЛА, развившейся на фоне ТГВ, составляет 10%

(Moser K. // Am. Rev. Respir. Dis. – 1990.- V.141.- P.235-249).

90 Смертность от ВТБ

Смертность от ВТБ

Выживаемость после первого эпизода ВТЭ (%)

%

90

Heit JA et al. Thromb Haemost 2001

91 Онкология: состояние проблемы ВТЭО

Онкология: состояние проблемы ВТЭО

- В Российской Федерации ежегодно впервые выявляется более 500 тысяч больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО), на учете состоит около 3 миллионов человек. - В течение первого года после постановки диагноза погибает около половины больных и второй по частоте причиной смерти являются ВТЭО. Опасность ВТЭО возрастает при наличии дополнительных факторов: необходимость в хирургическом вмешательстве; проведение противоопухолевой терапии; интеркуррентные заболевания; ограничение двигательного режима и др.

Российские клин. рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ВТЭО, 2010 Российские клин.рекомендации по профилактике и лечению ВТЭО у онкологических больных

92 Онкология: состояние проблемы ВТЭО

Онкология: состояние проблемы ВТЭО

Риск ВТЭО повышен как минимум в 6-8 раз Heit JA , Silverstein MD , Mohr DN , Petterson TM , O’Fallon WM , Melton LJ III . Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study . Arch Intern Med . 2000 ; 160 ( 6 ): 809 - 815 . Blom JW , Doggen CJ , Osanto S , Rosendaal FR . Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA . 2005 ;293(6):715-722. - Развитие ВТЭО сопровождается значимым снижением выживаемости Alcalay A , Wun T , Khatri V , et al. Venous thromboembolism in patients with colorectal cancer: incidence and effect on survival. J Clin Oncol . 2006 ;24(7):1112-1118 . Высокая частота рецидивирования ВТЭО как в стационаре, так и на протяжении длительного периода времени после выписки ВТЭО может быть первым симптомом ЗНО (синдром Труссо) (у 10% пациентов с идиопатическим ТГВ в течение 2 лет диагностируется ЗНО, у 20% пациентов с рецидивом ВТЭ)

Российские клин. рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ВТЭО, 2010 Российские клин.рекомендации по профилактике и лечению ВТЭО у онкологических больных

93 Средства лечения и профилактики тромбозов

Средства лечения и профилактики тромбозов

Антикоагулянты: Антагонисты витамина К Гепарины Прямые ингибиторы II И Х факторов свертывания Антиагреганты Фибринолитические препараты

94 Эффективность Управляемость Безопасность

Эффективность Управляемость Безопасность

Требования к периоперационному антикоагулянту

95 Временные показатели гемостаза после введения различных

Временные показатели гемостаза после введения различных

антитромботических средств

Нмг

2- 4 часа

12 часов

12 и более часов

Фондапаринукс (арикстра)

1-2 часа

17 часов

5 дней

Антитромб. препарат

Антитромб. препарат

Достижение

Достижение

Достижение

Пикового эффекта

Безопасного уровня

Нормализации гемостаза

НФГ в/в

Сразу

1-2 часа

2- 3 часа

Варфарин натрий

4- 6 дней

Зависит от МНО

Зависит от МНО

Аспирин

1 час

2-3 суток

7 дней

Тиклопидин, клопидогрель

1 час

7 суток

10- 13 дней

96 Антитромботические препараты

Антитромботические препараты

Антиагреганты

Антикоагулянты

Антикоагулянты

Фибринолитики

Фибринолитики

Ацетилсал-я к-та Клопидогрель Тиклопидин Дипиридамол (курантил, персантин) Натрия цитрат глюкокортикоиды НПВС никотиновая к-та теофиллин папаверин ксантинола-никотинат адреноблокаторы нитроглицерин Реополиглюкин

Прямые Нефракционированн. гепарин (НФГ) Низкомолекулярный гепарин (НМГ) Бемипарин (цибор), Фраксипарин (надропарин), Клексан (эноксапарин) дальтепарин, кливарин (ревипарин) Фондапаринукс (Арикстра) (Х) Per os (прямые ингибиторы) Дабигатран (II) Ривароксабан (Х) (Ксарелто)

Непрямые Варфарин Фенилин

Прямые Фибринолизин (плазмин)

Непрямые Активаторы плазминогена

97 Средства периоперационной антитромботической профилактики

Средства периоперационной антитромботической профилактики

+

-

+

+

+

+

-

+

-

+

Группа препаратов

Ранняя профилактика

Пролонгированная профилактика

Нфг

Нмг

ПС (фондапаринукс)

Авк

Прямые ингибиторы

98 Повреждение ткани

Повреждение ткани

Внутренний путь

Xa

X

X

II (протромбин)

Iia (тромбин)

I (фибриноген)

Тромб

Фибрин

Процесс свертывания крови в упрощенном виде можно представить как:

1.Формирование активной протромбиназы

2.Образование тромбиновой активности;

3.Превращение фибриногена в фибрин.

Антитромбин III + гепарин

99 Гепарин

Гепарин

Антитромбин –III

100 Особенности ингибирования фактора II и фактора Х гепарином (НФГ)

Особенности ингибирования фактора II и фактора Х гепарином (НФГ)

100

101 Особенности ингибирования НМГ фактора Х

Особенности ингибирования НМГ фактора Х

101

102 Соотношение анти-Ха / анти IIа эффекта

Соотношение анти-Ха / анти IIа эффекта

Гепарин = 1:1-2 надропарин = 3,8:1 эноксапарин = 3,9:1 дальтепарин = 2,0:1 бимепарин = 8,0:1

103 Какому из НМГ отдать предпочтение

Какому из НМГ отдать предпочтение

Данные исследований Собственный опыт специалиста Известные фармакологические преимущества

104 Преимущества анти-Ха-активности

Преимущества анти-Ха-активности

1 молекула фактора Xa катализирует образование 1000 молекул IIa (тромбина), возможность использования низких доз, широкий терапевтический диапазон в отличие от анти-IIa-препаратов Более выраженный противовоспалительный эффект, предотвращают полиорганную недостаточность Ингибиторы IIa-фактора могут усугублять, а не уменьшать коагуляционные нарушения при ряде состояний (ДВС), парадоксально увеличивая генерацию тромбина

105 Бемипарин натрия (Цибор®) в ортопедии, хирургии и онкологии Bergqvist

Бемипарин натрия (Цибор®) в ортопедии, хирургии и онкологии Bergqvist

et al. N Engl J Med 2002. Rasmussen et al J Thromb Haemost 2006. Balibrea J.L. et al. Int J Surg. 2007 Kakkar et al J Thromb Haemost 2010. «CANBESURE» ClinicalTrials.gov Identifier:NCT00219973 «ABEL» ClinicalTrials.gov Identifier:NCT00324558 Бемипарин натрия (Цибор®) у нехирургических пациентов De Lorenzo F et al. Am Heart J 2002 Miras-Parra F et al. Clin Drug Invest 2005 «ANCIANOS». Rodr?guez-Ma?as L et al. XXIst ISTH Congress, Geneva 2007 Бемипарин натрия (Цибор®) в лечении ВТЭ и продленной проф-ке Kakkar W et al. Thromb Haemost 2003 «ESFERA». Santamaria A et al. Int J Clin Pract. 2006 «FLEBUS» Lecumberri R et al. J Thromb Haemost. 2006 Бемипарин натрия (Цибор®) в акушерстве и гинекологии Cruz M et al. Obstet Gynecol Int. 2011; 2011: 548327. Santamar?a A et al. Thromb Haemost 2007; 5 Supplement 2: P-W-587. Alalaf S. et al. Arch Gynecol Obstet. 2012; 285(3): 641-7.

105

106 Оценка противовоспалительной и антитромботической активности

Оценка противовоспалительной и антитромботической активности

бемипарина натрия (Цибор®)

Результаты:

Статистически достоверное улучшение параметров гемостаза и воспаления Нормализация тромбинемии и гиперагрегации коррелировала с противовоспалительными эффектами низкомолекулярного гепарина

107 Высокая безопасность при до- и послеоперационном начале

Высокая безопасность при до- и послеоперационном начале

тромбопрофилактики

Цибор высокобезопасен при тромбопрофилактике у пациентов при общехирургических вмешательствах

Исследование эффективности и безопасности тромбопрофилактики Цибором у пациентов умеренного риска (доза 2500 МЕ) и высокого риска (доза 3500 МЕ) при абдоминальных операциях

Hidalgo M. and Figueroa J.M.; Hernia 2000; 4: 242-247

108 Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 52600

Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 52600

6-2008 «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии» (последние изменения – 18.05.2011г.) (отличительные особенности)

Градация риска по возрасту до 40 лет, 40-60 лет, старше 60 лет 3 степени риска возникновения ТЭЛА Низкая, умеренная, высокая Определяет возможность назначения фондапаринукса наряду с НМГ и НФГ (2,5мг 1 р./сут.) При введении НМГ за 2 часа до операции доза должна быть уменьшена вдвое Добавлены критерии пролонгации профилактики: D-димер, замедление кровотока в глубоких венах ног и малого таза по УЗИ

109 Фондапаринукс (арикстра) – пентасахарид, полученный синтетическим

Фондапаринукс (арикстра) – пентасахарид, полученный синтетическим

путем. Избирательно связывается с антитромбином III, катализируя инактивацию им Ха фактора системы гемостаза. В отличие от препаратов гепарина, не инактивирует IIа и другие факторы свертывающей системы. Не изменяет результатов таких коагуляционных тестов, как АЧТВ, АСТ и МНО. Не влияет на фибринолитическую активность и время кровотечения.

110 Схема строения гепаринов

Схема строения гепаринов

Нфг

Нмг

Пентасахариды

111 Антиагреганты, в том числе аспирин, а также декстраны, флеботоники и

Антиагреганты, в том числе аспирин, а также декстраны, флеботоники и

местные средства любого состава (мази кремы, гели) не относятся к средствам профилактики ВТЭО (не влияют на коагуляционное звено гемостаза)

112 Методы экстренной реверсии эффекта антиагрегантов и антикоагулянтов

Методы экстренной реверсии эффекта антиагрегантов и антикоагулянтов

Препарат

Антидот или удаление

Терапия

Гепарин

Протамин

Нмг

Протамин (?)

rVIIa

Кумарины

Витамин К1

СЗП, rviia

Арикстра

Плазмаферез

rVIIa

Дабигатран, ривароксабан

rVIIa

113 Длительность послеоперационной тромбопрофилактики

Длительность послеоперационной тромбопрофилактики

Протезирование крупных суставов от 10 до 35 дней R.J. Friedman, 2007 K.I. Kim et al., 2013 Онкологическая ортопедия до 90 дней S.M. Kim et al., 2013 Минимальные вмешательства при раке эндометрия до 30 дней S. Kumar et al., 2012

114 Первоначально лечение ВТЭ рекомендуется проводить препаратами НМГ [1B]

Первоначально лечение ВТЭ рекомендуется проводить препаратами НМГ [1B]

также могут назначаться фондапаринукс и НФГ [2D]. НМГ также более предпочтительны (достоверно лучше снижали летальность) и рекомендуются для длительного применения (более 3 мес.) при диагностированном тромбозе [1A]. Начальная лечебная доза – 200Ед/кг, 5-7 дней Требуется периодическая оценка возникновения противопоказаний к применению антикоагулянтов.

Международные клинические рекомендации по лечению и профилактике ВТЭ у онкологических пациентов, 2013г.

Journal of Thrombosis and Haemostasis 2013; 11: 56–70.

115 Для раннего (от 10 дней до 3 месяцев ) и длительного (более 3 месяцев)

Для раннего (от 10 дней до 3 месяцев ) и длительного (более 3 месяцев)

лечения ВТЭ и вторичной профилактики, рекомендуется применение НМГ (не менее 3 месяцев) перед варфарином [1A]; после 3-6 месяцев применения НМГ или АВК, их дальнейшее применение должно основываться на индивидуальной оценке риск-польза, переносимости пациентом, предпочтениях пациента, стадии опухоли. Продленная терапия – 175 Ед/кг в сут. ACCP 2012: более 3 месяцев (1В) ONCENOX (enoxaparin): 6 месяцев LITE trial: 3месяца CLOT trial: 6 месяцев и др. Lee AY et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolismin patients with cancer.NEngl JMed 2003; 349: 146–53. Применение НМГ достоверно снижало смертность пациентов, не повышая риска кровотечений (в отличие от др.групп)

Международные клинические рекомендации по лечению и профилактике ВТЭ у онкологических пациентов, 2013г.

Journal of Thrombosis and Haemostasis 2013; 11: 56–70.

116 Почему необходимо проводить тромбопрофилактику

Почему необходимо проводить тромбопрофилактику

- Высокая распространенность ВТЭО, высокая летальность в стационаре и после выписки из него - Все госпитализированные пациенты имеют один и более факторов риска ВТЭО, 40% имеют три и более факторов риска - ТГВ в большинстве случаев клинически не проявляется - Скрининг пациентов с факторами риска (УЗИ и др.) малоэффективен Нередко ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Помимо тяжелых последствий это создает у врачей иллюзию низкой частоты развития ТЭЛА

Geerts, et al. Chest 2008;133:381S–453S

J Thromb Haemost 2007. Бокарев и соавт. «Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике», 2009г. Lankeit M. et al. Clinics in chest medicine, 2010

117 Почему необходимо проводить тромбопрофилактику

Почему необходимо проводить тромбопрофилактику

Тромбопрофилактика высоко эффективна Эффективна в предотвращении ТГВ, симптоматических ВТЭО и смертельных ТЭЛА Многократная демонстрация затрат-эффективности

Geerts, et al. Chest 2008;133:381S–453S

J Thromb Haemost 2007. Бокарев и соавт. «Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике», 2009г. Lankeit M. et al. Clinics in chest medicine, 2010

118 Заключение

Заключение

Онкологические пациенты составляют особую группу хирургических пациентов: требующую персонализации терапии, требовательности к выбору препарата, использования современных высокотехнологичных методик

119 Благодарю за внимание

Благодарю за внимание

«Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции анестезиолога-реаниматолога»
http://900igr.net/prezentacija/psikhologija/vedenie-perioperatsionnogo-perioda-v-onkologii-s-pozitsii-anesteziologa-reanimatologa-212215.html
cсылка на страницу
Урок

Психология

42 темы
Слайды
900igr.net > Презентации по психологии > Виды делового общения > Ведение периоперационного периода в онкологии с позиции анестезиолога-реаниматолога