Медицинская помощь Скачать
презентацию
<<  Острые отравления Обезболивание  >>
Интенсивная терапия
Интенсивная терапия
Основные причины торакальной травмы мирного времени
Основные причины торакальной травмы мирного времени
Подкожная эмфизема
Подкожная эмфизема
Оценка исходного состояния травмированного больного
Оценка исходного состояния травмированного больного
Пенетрирующие повреждения
Пенетрирующие повреждения
Клиника проксимального повреждения дыхательных путей
Клиника проксимального повреждения дыхательных путей
Повреждение височной области
Повреждение височной области
Нижняя челюсть
Нижняя челюсть
Гортань
Гортань
Трахея
Трахея
Поддержание проходимости дыхательных путей
Поддержание проходимости дыхательных путей
Механическая дисфункция темпоромандибулярного сочленения
Механическая дисфункция темпоромандибулярного сочленения
Ведение больных с трудным открыванием рта
Ведение больных с трудным открыванием рта
Блокада верхнего ларингеального нерва
Блокада верхнего ларингеального нерва
Бимандибуларный перелом
Бимандибуларный перелом
Острое нарушение проходимости верхних дыхательных путей
Острое нарушение проходимости верхних дыхательных путей
Срочная трахеостомия
Срочная трахеостомия
Оперативная крикотомия
Оперативная крикотомия
Трансларингеальная вентиляция
Трансларингеальная вентиляция
Анестетики
Анестетики
Повреждения грудной стенки
Повреждения грудной стенки
Оценка тяжести состояния больного
Оценка тяжести состояния больного
Патофизиология травмы грудной клетки
Патофизиология травмы грудной клетки
Экстрапульмональные факторы
Экстрапульмональные факторы
Алгоритм действий при легочном кровотечении
Алгоритм действий при легочном кровотечении
Селективная интубация
Селективная интубация
Обеспечение безопасности
Обеспечение безопасности
Грубые нарушения газообмена
Грубые нарушения газообмена
Грубые нарушения кровообращения
Грубые нарушения кровообращения
Позиционирование 2-просветной трубки
Позиционирование 2-просветной трубки
Позиционирование 2-просветной трубки (типа Уайта
Позиционирование 2-просветной трубки (типа Уайта
Раздельная искусственная вентиляция легких
Раздельная искусственная вентиляция легких
Предотвращение гипоксии
Предотвращение гипоксии
Ограничение пикового давления в дыхательных путях
Ограничение пикового давления в дыхательных путях
Стратегия анестезиологического обеспечения при повреждении легочной паренхимы
Стратегия анестезиологического обеспечения при повреждении легочной паренхимы
Трубку для раздельной ИВЛ сменить на эндотрахеальную
Трубку для раздельной ИВЛ сменить на эндотрахеальную
Меры интенсивной терапии
Меры интенсивной терапии
Анализ кривых
Анализ кривых
Меры интенсивной терапии РДСВ при торакальной травме
Меры интенсивной терапии РДСВ при торакальной травме
Боковое положение
Боковое положение
Терапия отека легких
Терапия отека легких
Критерии для использования ЭКМО
Критерии для использования ЭКМО
Критерии для отсроченного применения ЭКМО
Критерии для отсроченного применения ЭКМО
Слайды из презентации «Травма грудной клетки» к уроку медицины на тему «Медицинская помощь»

Автор: НКОЛАЙ. Чтобы увеличить слайд, нажмите на его эскиз. Чтобы использовать презентацию на уроке, скачайте файл «Травма грудной клетки.ppt» бесплатно в zip-архиве размером 546 КБ.

Скачать презентацию

Травма грудной клетки

содержание презентации «Травма грудной клетки.ppt»
СлайдТекст
1 Интенсивная терапия

Интенсивная терапия

Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия у больных с травмой грудной клетки.

Доц. Хорохордин Н.Е. Кафедра анестезиологии и реаниматологии Медицинской Академии Последипломного Образования Санкт-Петербург, РОССИЯ

2 Основные причины торакальной травмы мирного времени

Основные причины торакальной травмы мирного времени

ДТП Падение с высоты Взрывы, обрушения, обвалы Аварии самолетов Спортивные травмы (экстремалы!!)

3 Подкожная эмфизема

Подкожная эмфизема

4 Оценка исходного состояния травмированного больного

Оценка исходного состояния травмированного больного

с дыхательными расстройствами.

должна установить каков характер нарушений к ним приведших проксимальный или дистальный Костюченко А.Л., 1988

5 Пенетрирующие повреждения

Пенетрирующие повреждения

Выстрел в лицо, удар о рулевую колонку вызывают: повреждение структур, обеспечивающих проходимость дыхательных путей Разрушенные и отекшие ткани могут заполнять рот, оро- и назофарингс, затрудняя вентиляцию

6 Клиника проксимального повреждения дыхательных путей

Клиника проксимального повреждения дыхательных путей

(линейный поток дыхательной смеси становится турбулентным).

Стридорозное дыхание Одышка Акроцианоз, бледность Включение дополнительной мускулатуры в акт дыхания Вынужденное положение (сидячее, или наклонное вперед), чтобы уменьшить сдавление дыхательных путей

7 Повреждение височной области

Повреждение височной области

при ударе сбоку и сверху особенно опасно. Механическая дисфункция темпоромандибулярного сочленения не устраняется при использовании анестетиков и мышечных релаксантов, - рот не открыть, интубация – невозможна.

8 Нижняя челюсть

Нижняя челюсть

Трубчатая кость и легко уязвима. При бимандимулярном переломе фрагмент челюсти вместе с языком и окружающими мягкими тканями перемещается ко дну ротовой полости и может закрывать частично или полностью верхние дыхательные пути.

9 Гортань

Гортань

поверхностное, слабо защищенное образование, легко уязвимое при пенетрирующих повреждениях Выраженное разрушение – быстро приводит к асфиксии и смерти Меньшей степени повреждения соответствует та или иная степень сохранения проходимости дыхательных путей

10 Трахея

Трахея

хорошо защищена грудной клеткой от закрытой травмы Если и повреждается то чаще всего с фатальным исходом, ввиду близости сердца и магистральных сосудов

11 Поддержание проходимости дыхательных путей

Поддержание проходимости дыхательных путей

при проксимальном повреждении.

Назотрахеальная интубация абсолютно противопоказана при переломе верхней челюсти (через дефект основания черепа трубка может оказаться введенной в субарахноидальное пространство) Вентиляция в режимах IPPV, CPPV через назофарингеальный воздуховод с помощью меха также противопоказана, т.к. может приводить к перемещению инородного материала в субарахноидальное пространство и последующему менингиту

12 Механическая дисфункция темпоромандибулярного сочленения

Механическая дисфункция темпоромандибулярного сочленения

Рот не открыть.

Тризм (может и не устраниться анестетиками и релаксантами если длился 2 недели и сформировался фиброз) Отек (имеет меньшее значение) Боли Механическая дисфункция темпоромандибулярного сочленения

13 Ведение больных с трудным открыванием рта

Ведение больных с трудным открыванием рта

Локальная анестезия (2-4% лидокаин с несколькими каплями вазоконстриктора, мезатона в виде шпрея или орошением) увеличивает проходимость дыхательных путей и делает возможной назотрахеальную интубацию

14 Блокада верхнего ларингеального нерва

Блокада верхнего ларингеального нерва

Ведение больных с трудным открыванием рта.

Интубацию значительно облегчает: блокада верхнего ларингеального нерва путем инъекции 2 мл 2% лидокаина после прокола крикотиреоидную мембраны в мягкие ткани влево и вправо от подъязычной кости (с орошением лидокаином это локо-регионарная анестезия)

15 Бимандибуларный перелом

Бимандибуларный перелом

(от удара о руль автомобиля).

Сегмент челюсти перемещается ко дну рта, частично или полностью закрывая дыхательные пути Попытки выполнить назотрахеальную интубацию в этих условиях чаще всего безуспешны Больного может спасти лишь срочная трахеостомия или крикотомия и срочная фиксация сегмента нижней челюсти по средней линии

16 Острое нарушение проходимости верхних дыхательных путей

Острое нарушение проходимости верхних дыхательных путей

может быть устранено: трахеостомией (введением трубки по аналогии с методикой Сельдингера - на катетере, предназначенном для отсасывания из трахеи) крикотомией транс-ларингеальной вентиляцией

17 Срочная трахеостомия

Срочная трахеостомия

при травматической проксимальной ОДН чаще всего крайне трудна иногда - невозможна

18 Оперативная крикотомия

Оперативная крикотомия

при травматической проксимальной ОДН может быть выполнена значительно быстрее, трахеостомия, однако через 24-48 час после крикотомии должна быть выполнена трахеостомия

19 Трансларингеальная вентиляция

Трансларингеальная вентиляция

может быть быстро выполнена с помощью толстого (14 gauge) катетера на игле (Сava-Fix) после извлечения иглы-мандренa к катетеру присоединяется шприц (без поршня) малой емкости (5 мл), в просвет которого можно ввести коннектор интубационной трубки, - через него можно инсуффлировать кислород (в т.ч. с помощью наркозного аппарата)

20 Анестетики

Анестетики

Кетамин в болюсной дозе следует рассматривать как анестетик, способный вызвать депрессию дыхания повышение интракраниального давления Закись азота снижает FiO2, противопоказана при пневмотораксе Галогенсодержащие анестетики повышают интракраниальное давление, снижают МОК Галотан – противопоказан в связи с угрозой нарушений ритма при добавлении вазопрессоров к местным анестетикам (aberrany conduction).

21 Повреждения грудной стенки

Повреждения грудной стенки

Хирурги при ТТ подразделяют:

Повреждения грудной стенки (ушиб, переломы ключицы, ребер, грудины, flail chest) плевральной полости (пневмо-, гемо-, хилоторакс) легочной паренхимы (ушиб, гематома, laceration, трахеобронхиальные повреждения) средостения (пневмомедиастинум, разрыв пищевода) сердца и сосудов (повреждение сердца и перикарда, разрыв аорты, разрыв подключичной и безымянной артерий) разрыв диафрагмы

22 Оценка тяжести состояния больного

Оценка тяжести состояния больного

с ТТ.

диагностические и лечебные мероприятия должны осуществляться параллельно лечебные – направляются на устранение витальных нарушений А – нарушений герметичности и проходимости дыхательных путей (Air ways ) B – нарушений альвеолярной вентиляции (Breathing) C – нарушений кровообращения (Сirculation)

23 Патофизиология травмы грудной клетки

Патофизиология травмы грудной клетки

при торакальной травме оказываются задействованы практически все факторы, формирующие газообменные расстройства при повреждении кардиореспираторной системы Интрапульмональные факторы : - как причина гипоксемии альвеолярная гиповентиляция диффузия альвеолярный шунт вентиляционно-перфузионная неравномерность (формирование зон Huges)

24 Экстрапульмональные факторы

Экстрапульмональные факторы

Патофизиология травмы грудной клетки.

Экстрапульмональные факторы: - как причина гипоксии снижение МОК (контузия, гиповолемия) снижение кислородной емкости крови (глобулярного объема – Нв) affinity hypoxia диссоциация оксигемоглобина

25 Алгоритм действий при легочном кровотечении

Алгоритм действий при легочном кровотечении

Если нет грубых нарушений кровообращения и газообмена Р-логическое исследование (исключение кардиомегалии) Бронхоскопия - ригидным бронхоскопом - фибробронхоскопом Ангиопульмонография

26 Селективная интубация

Селективная интубация

Решает задачи выявления локализации источника кровотечения и терапии селективная интубация устранение имеющейся обструкции (коагулограмма !!!) промывание ледяным физиологическим раствором вазоконстрикторы - местно блокада бронха баллонным катетером (Fogarty) или поролоновой губкой с фибрином лазерная коагуляция фибрин - местно эмболизация бронхиальной артерии.

Бронхоскопия при легочном кровотечении, не угрожающем жизни

27 Обеспечение безопасности

Обеспечение безопасности

Fi02 = 1.0 должна выполняться в операционной, в полусидячем положении больного желательно сохранение самостоятельного дыхания (ДИПРИВАН) использование инжекционной или струйной (в здоровое легкое) ИВЛ своевременная смена бронхоскопа на трубку для раздельной ИВЛ, если принимается решение оперировать если пораженное легкое-блокировано, его - in nondependent position.

Бронхоскопия при легочном кровотечении, не угрожающем жизни

28 Грубые нарушения газообмена

Грубые нарушения газообмена

Алгоритм действий при легочном кровотечении.

Если имеются грубые нарушения газообмена ИНТУБАЦИЯ 1 -(эндотрахеальная) - однопросветной трубкой БРОНХОСКОПИЯ РИГИДНЫМ БРОНХОСКОПОМ: выявление локализации источника кровотечения и терапия ИНТУБАЦИЯ 2 - (эндобронхиальная) - трубкой для раздельной ИВЛ или - трубкой для ИВЛ одного легкого

29 Грубые нарушения кровообращения

Грубые нарушения кровообращения

Алгоритм действий при легочном кровотечении.

Если имеются грубые нарушения кровообращения коррекция гиповолемии и глобулярного объема при неэффективности инфузионной терапии -использование вазопрессоров гемостатическая терапия (reverse anticoagulation)

30 Позиционирование 2-просветной трубки

Позиционирование 2-просветной трубки

(типа Карленса) С ПОМОЩЬЮ ФИБРОБРОНХОСКОПА.

31 Позиционирование 2-просветной трубки (типа Уайта

Позиционирование 2-просветной трубки (типа Уайта

С ПОМОЩЬЮ ФИБРОБРОНХОСКПА.

32 Раздельная искусственная вентиляция легких

Раздельная искусственная вентиляция легких

33 Предотвращение гипоксии

Предотвращение гипоксии

1. Предотвращение гипоксии трубка для раздельной ИВЛ типа Карленса (для левого главного бронха) - ДLT фибероптический контроль стояния ДLT FiO2 = 1.0 фибероптический контроль лаважа и туалета трахеобронхиального дерева апноитическая инсуффляция О2 периоды перераздувания легких должны быть максимально короткими.

СТРАТЕГИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ (проблемы с аэростазом)

34 Ограничение пикового давления в дыхательных путях

Ограничение пикового давления в дыхательных путях

2. Ограничение пикового давления в дыхательных путях (PIP), пермиссивная гиперкапния: Volume conrol pressure limited, или Pressure control ventilation PIP <= 30-35 cм Н20 Частота дыхания (RR) 7 - 8 в мин. Дыхательный объем (Vt) < 10 мл/кг Время вдоха/время выдоха 1:4, 1:5 Давление на выдохе (PEEP)<= 5 см Н2О.

СТРАТЕГИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ (проблемы с аэростазом)

35 Стратегия анестезиологического обеспечения при повреждении легочной паренхимы

Стратегия анестезиологического обеспечения при повреждении легочной паренхимы

(проблемы с аэростазом).

3. Обеспечение ранней экстубации оптимизация послеоперационного обезболивания: -эпидуральная аналгезия местными анестетиками -межреберные блокады -нестероидные противовоспалительные средства (кеторалак) использование быстроэлиминирующихся общих анестетиков - изофлуран - пропофол

36 Трубку для раздельной ИВЛ сменить на эндотрахеальную

Трубку для раздельной ИВЛ сменить на эндотрахеальную

принудительная ИВЛ (CMV) в ближайшем послеоперационном периоде: volume control pressure limited ventilation или pressure control ventilation вспомогательная ИВЛ:pressure support ventilation (PSV)_ CPAP повторный бронхоскопический,р-логический, лабораторный контроль экстубация.

СТРАТЕГИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ (проблемы с аэростазом)

37 Меры интенсивной терапии

Меры интенсивной терапии

РДСВ при торакальной травме.

рсСМV: Респиратор нового поколения (Draeger-Evita, Servo-ventilator 900 C) ИВЛ, контролируемая по давлению, рсСМV: Ppeak 30-35 H2O FiO2 : величина, при которой достигается РаO2 55-60 mm Hg RR – частота дыхания: 12-16 /мин I/E ratio-отношение продолжительность вдоха/выдоха: сначала 1: 1, затем 2:1, если оксигенация не улучшается (помнить об “аuto-PEEP”!)

38 Анализ кривых

Анализ кривых

Меры интенсивной терапии РДСВ при торакальной травме.

РЕЕР Определение “наилучшего РЕЕР” (анализ кривых давление-объем, расчет комплайнса) Избегать баро- и волютравмы Lewandowski, 1994

39 Меры интенсивной терапии РДСВ при торакальной травме

Меры интенсивной терапии РДСВ при торакальной травме

Permissive hypercapnea Удерживать Рpeak: 30-35 cm H2O, VT: 5-6 ml/kg Позволить РаСО2 увеличиться до 70-80 mm Hg Удерживать рН не ниже 7.28 Lewandowski, 1994

40 Боковое положение

Боковое положение

Меры интенсивной терапии РДСВ при торакальной травме.

Positional maneuvers Боковое положение: придавать в зависимости от стороны повреждения грудной клетки Prone position: у всех б-ных применять только после выполнения теста: если РаО2 возрастает, а Qs/Qt снижается, то положение на животе следует придавать дважды в день продолжительностью в 4 часа Lewandowski, 1994

41 Терапия отека легких

Терапия отека легких

Меры интенсивной терапии РДСВ при торакальной травме.

Терапия отека легких (ограничение нагрузки объемом, салуретики, гемофильтрация) Цели терапии: гемоглобин - 140-150 г/л Рла, оккл. < 10 mm Hg ЦВД : 5-8 mm Hg коллоидно-осмотическое давление: 25-29 mm Hg диурез : 1 мл/кг Добиться повышения РаО2 ? SаО2 в результате снижения ВСЖЛ, Qs/Qt Lewandowski, 1994

42 Критерии для использования ЭКМО

Критерии для использования ЭКМО

(entry criteria).

Fast criteria - (критерии для немедленного применения ЭКМО) PaO2/FiO2 < 50 mm Hg в течение 2 час РЕЕР ? 10 cm H2O Lewandowski, 1994

43 Критерии для отсроченного применения ЭКМО

Критерии для отсроченного применения ЭКМО

Slow criteria - (критерии для отсроченного применения ЭКМО) Медикаментозная терапия: 24-120 час PaO2/FiO2 < 150 mm Hg, РЕЕР ? 10 cm H2O Qs/Qt > 30% при FiO2 = 1.0 EVLW>15 ml/kg CTstat </= 30 ml/cm H2O, повторные эпизоды баротравмы Lewandowski, 1994.

Критерии для использования ЭКМО (entry criteria, Lewandowski, 1994)

«Травма грудной клетки»
http://900igr.net/prezentatsii/meditsina/Anesteziologicheskoe-obespechenie-i-intensivnaja-terapija-u-bolnykh-s-travmoj-grudnoj-kletki/Travma-grudnoj-kletki.html
cсылка на страницу
Урок

Медицина

31 тема
Слайды
Презентация: Травма грудной клетки.ppt | Тема: Медицинская помощь | Урок: Медицина | Вид: Слайды