Диагностика болезней почек

Лабораторная диагностика болезней почек

Greg Miller, PhD Virginia Commonwealth University Richmond, VA, USA Приглашенный лектор от Американской ассоциации клинической химии.

Оглавление

Хроническая болезнь почек (ХБП) Креатинин Альбумин мочи Цистатин С

Концептуальная модель ХБП

Норма

Повыш. риск

Пора- жение

? GFR

Отказ почек

Смерть

National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kid Dis 2002;39 (suppl 1): S1-S266. (Slide courtesy of Andrew Levey)

Национальная образовательная программа по болезни почек (США)

Отказ почек является проблемой здравоохранения ХБП поражает ~9% населения США и ее распространенность возрастает 2) Существуют экономичные и эффективные анализы и терапия 3) Анализы и терапия применяются неадекватно

NKDEP рекомендует сообщать EGFR наряду с креатинином

College of American Pathologists Survey C-B

Анализ креатинина широко распространен

Необходимо выявлять лиц, которые не знают о том, что у них хроническая болезнь почек Анализ креатинина широко распространен.

Почему следует использовать расчет eGFR, основанный на клиренсе креатинина?

Помогает ли определение eGFR

?

Когорта населения (N = 1,1 млн.) в штате Альберта, Канада На 68% увеличилась частота первого обращения к нефрологу Увеличение на 62% при eGFR<30мл/мин/1.73м2

Hemmelgarn et al. JAMA 2010;303:1151-8.

Креатинин

Оглавление.

Креатинин Проблема «границ нормы» Расчетная скорость клубочковой фильтрации (eGFR) Измерение Дозировка лекарств на основе eGFR

Проблема «границ нормы» для креатинина

Референтный интервал = центральная 95%-ная область распределения значений у «здоровой» референтной группы Неизвестно количество случаев раннего бессимптомного заболевания почек Неизвестно распределение мышечной массы Верхняя граница референтного интервала соответствует снижению функции почек примерно наполовину НЕ соответствует понятию «норма»

Креатинин, цистатин С,

?-следы белка имеют одинаковую предсказательную ценность развития ХБП.

(277 пациентов без диабета в течение 7 лет)

Spanaus, et al. Clin Chem 2010;56:740-9

Ограниченные возможности креатинина

Накопление

Мышечная масса (напр., возраст, пол, этнос) Деградация мускулатуры (напр., рак, потеря мышечной массы, параплегия, ампутация) Экстремальные формы тела (тощие, ожирение, культуризм) Диета (мясо ?; овощи ?; добавки креатинина)

Кровь

Почему нужно выдавать eGFR

?

Учет факторов возраста, пола, расовой принадлежности частично корректирует зависимость выработки креатинина от величины мышечной массы Частично нивелирует эффект увеличения секреции по мере ухудшения функции почек Интерпретация креатинина в непрерывной шкале, что знакомо врачам Минимизация проблемы «границ нормы»

Ограниченные возможности eGFR

eGFR = вычисляемый показатель Не является величиной GFR для данного пациента Представляет GFR для «среднего» пациента Формулы представляют собой оценки, полученные на большой группе людей Чем больше пациент отличается от «среднего», тем больше погрешность величины eGFR

Для вычисления GFR необходимо стабильное состояние функции почек

Увеличение погрешности при: беременности (GFR завышена, креатинин снижен) госпитализации пациентов сопутствующих заболеваниях механическом повреждении почек

Лабораторные исследования

Программа стандартизации калибровки креатинина Устраняет разброс между методиками измерений Снижает вариабельность eGFR Myers et al. Clin Chem 2006;52:5-18.

Определение креатинина, 2011 г

CAP Accuracy Based Survey LN24

Total error requirements from Myers et al. Clin Chem 2006;52:5-18

Какова расчетная формула для взрослых

MDRD (1999, 2007 для калибровки по IDMS) Занижает GFR на стадиях 1 и 2 ХБП Рекомендовано не выдавать eGFR >60 мл/мин/1.73м2 CKD-EPI (2009) Более правильно по отношению к измеренному GFR выше 60 мл/мин/1.73м2 Не зависит от вида исследования и подгруппы (возраст, пол, раса, диабет, наличие трансплантатов, ИМТ) Невоспроизводимость определения креатинина накладывает ограничения на высокие значения

Сравнение CKD–EPI и MDRD

В группе валидизированных пациентов, N=3896 (16 исследований)

Levey et al. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.

Дозировка лекарств на основе eGFR

В условиях стандартизации креатинина: Оценки GFR имеют меньший разброс Другие формулы (например, Cockcroft-Gault) дают завышенные значения eGFR Риск передозировки лекарств

Сравнение решений по дозировке лекарств

Доза была рассчитана по 15 лекарствам для 5 504 пациентов, у которых измерялась GFR : 88% соответствия с формулой MDRD 85% соответствия с Cockcroft-Gault (P <0.001) 89% соответствия в лекарственных дозах между формулами MDRD и Cockcroft-Gault ВЫВОДЫ: Формулы MDRD и Cockcroft-Gault не дают принципиальной разницы в дозах для большинства лекарств и большинства пациентов Соответствие теряется, когда расчет дозы был основан на более узком интервале GFR

Stevens et al. Am J Kid Dis. 2009;54:33-42.

Подход к дозировке лекарств, предложенный NKDEP

Используйте формулы MDRD, CKD-EPI или Cockcroft-Gault для расчета дозировки лекарств Если Вы используете eGFR (нормализованную к 1.73м2) для очень крупных или очень маленьких пациентов, внесите поправку на площадь поверхности тела, чтобы получить eGFR в мл/мин Используйте измеренный клиренс креатинина или измеренную GFR: для лекарств с узким терапевтическим или токсическим интервалом когда формулы дают различные дозы когда любая оценка функции почек, основанная на креатинине, представляется неправильной

http://www.nkdep.nih.gov/professionals/drug-dosing-information.htm

Дозировка лекарств для детей

Более низкие концентрации креатинина Более выраженная зависимость от: Случайной и систематической ошибки метода Более низкие концентрации белка вызывают занижение метода Яффе с «компенсацией» (завышение eGFR) Может потребоваться использование измеренного клиренса креатинина или измеренной GFR

Прослеживаемость калибровки до метода IDMS

не устраняет влияния мешающих компонентов.

Лекарства Эндогенные вещества, например: Белок Глюкоза Кетоновые тела Билирубин Гемоглобин

Оценка специфичности NKDEP – IFCC

19 наборов, в каждом по ~20 индивидуальных сывороток с широким диапазоном концентраций потенциально мешающих веществ 1 набор с 20 контрольными сыворотками относительно здоровых лиц 4 ферментных методики и 3 методики Яффе для определения креатинина + референтная методика IDMS Калибровка всех методик имела прослеживаемость до метода IDMS через посредство стандартного образца креатинина в замороженной сыворотке NIST SRM 967

NKDEP – IFCC specificity evaluation

В целом, методики Яффе оказались более чувстви-тельны к мешающим веществам (49% против 18%).

Manuscript submitted to Clinical Chemistry

Влияние мешающих веществ

NKDEP – IFCC specificity evaluation.

Влияние мешающих веществ зависело от деталей конкретной реализации методики как в случае метода Яффе, так и для ферментных методов.

Manuscript submitted to Clinical Chemistry

Альбумин мочи

Оглавление.

Альбумин мочи Сбор образцов и представление результатов Измерение Интервалы принятия решений

Ультрафильтрат

Альбумин мочи.

Ультрафильтрат: 10 мг/л альбумина

Кровь: 45 000 мг/л альбумина

Проксимальные канальцы: 140 л/день = 1.4 г альбумина/день

Slide courtesy of Glen Hortin

Тубулярные процессы

Опосредованное рецептором поглощение более 99% альбумина Кроме того, вода и другие вещества

Slide courtesy of Glen Hortin

Рекомендации для немедленного внедрения

Рекомендации для изучения.

Концентрация альбумина

Рекомендации для немедленного внедрения.

Концентрация альбумина (мг/л) с трудом поддается интерпретации и не должна выдаваться сама по себе Всегда следует сообщать отношение альбумин/креатинин (ACR) единицы измерения (“мг/ммоль” или “мг/г”) должны быть унифицированы по всей стране или региону Сбор суточной мочи не требуется Предпочтительна первая утренняя порция (может зависеть от типичных клинических условий)

Miller et al. Clin Chem 2009;55:24-38.

Какой показатель альбуминурии следует использовать

? Прогноз ренального исхода.

N=1513 СД2 нефропатия

Комбинированная ренальная конечная точка (ESRD или удвоение уровня креатинина сыворотки)

Чувствительность (%)

Специфичность (%)

100

80

60

40

20

0

60

40

20

0

100

80

ACR FMV; AUC = 0.76

UAE 24hr; AUC = 0.71

p<0.001

Lambers Heerspink, Gansevoort et al. JASN 2010;21:1355-60.

Какие пробы мочи следует использовать

Внутрииндивидуальный коэффициент вариации.

N=250 Стабильная гипертензия

Отношение альбумин:креатинин

P = < 0.01

100

P = < 0.01

80

P = 0.58

60

Внутрииндивидуальный коэффициент вариации (%)

40

20

0

24-hour

FMV

Spot (morning)

Witte, Gansevoort et al, JASN 2009;20:436-43.

Текущее состояние гармонизации альбумина мочи

(NKDEP – IFCC).

343 индивидуальных образца мочи было представлено для анализа альбумина Образцы были направлены без заморозки производителям 17 коммерческих иммунологических тест-систем Замороженная аликвота анализировалась методом IDMS в клинике Майо

Гармонизация результатов определения альбумина в моче 17 методами

Интервал кон- Разность центраций (мг/л) медиан 12-30 45% 30-200 38% 200-1270 42%

Новые референтные материалы для альбумина мочи

Вторичный референтный материал альбумина от JSCC Раствор очищенного мономерного альбумина человека в буфере (225 мг/л) Прослеживаем до стандартного образца белков в сыворотке человека ERM DA 470 Альбумин и креатинин в матриксе мочи от NIST В разработке Прослеживаемость до метода IDMS Время до публикации JCTLM: ? лет

Референтные методы определения альбумина в моче

В разработке Основаны на методе ID-LC-MS/MS John Lieske клинике Майо David Bunk в NIST Время до публикации JCTLM: ? лет

Референтные интервалы и точки принятия решений

Установленные в настоящее время критические точки для отношения альбумин/креатинин (ACR) и скорости экскреции альбумина (AER) могут недостаточно адекватно отражать риск возникновения или прогрессирования заболевания Величину риска следует определять после стратификации по возрасту, полу, этносам и сопутствующим заболеваниям Точки принятия решений зависят от условий сбора мочи

Пороговое значение ACR должно быть различным для мужчин и женщин

N = 218, здоровые взрослые, без диабета

Уровень креатинина у женщин ниже, чем у мужчин.

* 95% процентили

Warram et al. J Am Soc Nephrol 1996;7:930-7

Риск возрастает при низких концентрациях

Все население; 21 когорта; N = 1,2 млн.

Смертность от ССЗ; отношение альбумин:креатинин

Может быть оптималь-ным для оценки риска

Текущее критичес- кое значение ACR

8 4 2 1

HR (95% CI)

KDIGO 2009. Lancet 2010;375:2073-81

Цистатин C

Оглавление.

Цистатин C Определение Расчетная GFR

Ингибитор лизосомальных цистеиновых протеиназ

Цистатин C.

Ингибитор лизосомальных цистеиновых протеиназ с молекулярной массой13 кДа, синтезируется с постоян-ной скоростью всеми ядросодержащими клетками Свободно фильтруется через клубочковую мембрану Реабсорбируется и катаболизируется в проксималь-ных канальцах (если функционально интактен) Не секретируется в проксимальных канальцах Практически не зависит от мышечной массы и диеты Не зависит от возраста в пределах от 1 до 55 лет Отличный маркер GFR

Ограниченные возможности цистатина C

Влияние дисфункции щитовидной железы и гликокортикостероидов (возможны и другие условия) Редко встречается в обычных наборах Результаты, полученные разными методами, не согласуются между собой Имеются расчетные формулы для eGFR, но: Использование ограничено той методикой, по которой выводилась формула Требуется проверка на больших популяциях

Стандартизация цистатина C

Рабочей группой IFCC были разработаны: Референтный материал ERM-DA 471/IFCC (IRMM) Рекомбинантный цистатин C человека в пуле сыворотки Коммутабельность исследуется Ведется работа над расчетной формулой для eGFR на основе стандартизованного цистатина C и на большой гетерогенной популяции Ожидается, что производители тест-систем обеспечат прослеживаемость до этого нового референтного материала

Играет заметную роль в наблюдении за ХБП и расчете дозировки лекарств

Цистатин C.

Играет заметную роль в наблюдении за ХБП и расчете дозировки лекарств, особенно для: детей пожилых людей в условиях, когда креатинин сыворотки непригоден (мышечная масса и т.п.) Хороший предиктор риска ССЗ

Использование множественных биомаркеров

Креатинин Альбумин мочи Цистатин C

Смертность от всех причин (осложнения)

Все население; 21 когорта; N = 1,2 млн.

eGFR

KDIGO 2009. Lancet 2010;375:2073-81

Население

Смертность от всех причин (осложнения).

Все население; 21 когорта; N = 1,2 млн.

Egfr и отношение альбумин:креатинин

KDIGO 2009. Lancet 2010;375:2073-81

Классификация и прогноз

Конференция KDIGO, 2009: определение ХБП, классификация и прогноз.

Предложено:

Смертность от всех случаев (осложнения)

Egfr <60 мл/мин/1.73м2

Лучше прогноз осложнений

N = 26 643 взрослых, США, исследование по оценке инсульта, 2003-2010

Peralta, C. A. et al. JAMA 2011;305:1545-1552

Наблюдаемая и предсказанная вероятность отказа почек в течение 3 лет

с использованием набора лабораторных тестов.

N = 4626 стадии 3-5

Параметры модели 6: GFR Возраст Пол ACR в моче Альбумин сыворотки Бикарбонат сыворотки Фосфат сыворотки Кальций сыворотки

Tangri, N. et al. JAMA 2011;305:1553-1559

Выводы

eGFR лучше увязывает креатинин с функцией почек Креатинин непригоден при некоторых клинических условиях Остается проблема специфичности некоторых методик Стандартизация альбумина мочи находится в стадии разработки Цистатин C, будучи стандартизованным, может быть полезен в условиях, когда креатинин менее надежен Разрабатываются многофакторные алгоритмы прогноза риска прогрессирования заболевания