Фармакология

Эпидемиология и клиническая фармакология

В.В. Архипов ММА им. И.М. Сеченова

Фармакоэпидемилогия

первые исследования - начало XX века; термин фармакоэпидемиология впервые появился в передовой статье редактора British Medical Journal Lawson`а в 1984; до этого в эпидемиологии существовал традиционный термин – эпидемиология ЛС (drug epidemiology);

Исследование использования ЛС и их эффектов у большого числа людей

«Исследование использования ЛС и их эффектов у большого числа людей» BL Strom.

Strom BL, Ed. Pharmacoepidemiology. 3rd Edition. Chichester: John Wiley & Sons; 2000.

Применение методов эпидемиологии для исследования эффектов

«Применение методов эпидемиологии для исследования эффектов (желательных и нежелательных) и использования ЛС в популяции» Porta and Hartzema.

Исследование ЛС

«Исследование ЛС, как детерминант здоровья и болезни в больших естественных популяциях» Spitzer.

Клиническая фармакология

Эпидемиология

Фармакоэпидемиология

Strom BL, Ed. Pharmacoepidemiology. 3rd Edition. Chichester: John Wiley & Sons; 2000.

Фармакология

Терапия

Фармакоэпидемиология

Статистика

Эпидемиология

Spitzer; 2000.

ISPE - International Society for Pharmacoepidemiology

http://www.pharmacoepi.org/ Журнал «Pharmacoepidemiology and Drug Safety» http://www3.interscience.wiley.com 1999 успешно работает "Межрегиональное общество фармакоэпидемиологических исследований" (МОФИ) которое входит в состав European Drug Utilization Research Group (EURODURG). http://www.antibiotic.ru/rspe/.

Цели ФЭ

описание, мониторинг и прогноз эффектов фармакотерапии; контроль качества фармакотерапии; изучение и мониторинг НЛР; изучение проблем использования ЛС у определенных групп больных (например, пожилые, дети и т.д.) или при отдельных нозологиях; выявление и исследования последствий нежелательных взаимодействий ЛС; участие в комплексной оценке рынка ЛС.

Преимущества ФЭ исследований

более высокая точность; возможность получения информации о тех группах больных, которые почти никогда не принимают участие в клинических исследованиях (беременные, дети, больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, военнослужащие и т.д.); оценка влияния сопутствующих заболеваний и сопутствующей терапии; изучения реальных проблем, осложняющих лечение (передозировка ЛС, использование потенциально неблагоприятных лекарственных сочетаний, нарушение комплаентности лечения, влияние врачебных ошибок, устаревших представлений и т.д.).

РКИ – частный вид фармакоэпидемиологического исследования

низкая воспроизводимость; высокая чувствительность; очень высокая специфичность (плацебоконтролируемые РКИ).

Хроническая почечная недостаточность

У пациентки, получавшей в течение 4-х месяцев диклофенак натрия в суточной дозе 150 мг, развилась хроническая почечная недостаточность…

Сочетание редких событий

применение ДН: 1/100 человек в год распространенность ХПН: 40/1 млн. человек в год частота сочетания двух событий: 1/100?40/1000000 = 4/10 000 000 в год население страны: 150 млн. число совпадений 2-х событий = 60 в год.

Модифиц. Hiatt KA, Fridman GD. Am J Public Health, 1982

Описание случая

(-ев).

дешево просто дает представление о частоте изучаемых явлений (e.g. НЛР)

Нет контрольной группы ? данные нельзя использовать для проверки гипотезы

Экологические исследования

одновременный анализ в популяции: распространенность фактора (потребление ЛС, условия внешней среды, образ жизни etc) распространенность возможных исходов (заболеваемость, НЛР etc). возможно сравнение: разные временные точки, различные регионы, страны еtс.

Одномоментное исследование

случаи не отбираются, а устанавливаются при одномоментное обследовании, анкетировании etc, контрольная группа – лица у которых не было выявлено заболевание, НЛР etc фактор риска оценивается по памяти и уже после развития заболевания риск и заболеваемость нельзя измерить непосредственно относительный риск можно установить по отношению шансов

Частота рака молочной железы и потребление жиров с пищей

Потребление бета-лактамных АБП и резистентность

European Antimicrobial Resistance Surveillance System - www.earss.rivm.nl

Немного о терминах

Доля – отношение частного к целому: Риск – отношение числа выигравших к числу проигравших:

Термины

Орофарингиальный кандидоз

заболеваемость у больных, принимавших иГКС – 50/1000/год заболеваемость у больных, не принимавших иГКС – 10/1000/год распространенность приема иГКС – 1,5% общая заболеваемость – 18/1000/год

Риск

Выводы

заболеваемость ОФК, обусловленная приемом иГКС = 40/1000/год (AR) заболеваемость ОФК при приеме иГКС в 5 раз выше, чем у лиц не принимавших иГКС (RR) заболеваемость ОФК, связанным с приемом иГКС в популяции в целом = 0,6/1000/год (ARp) 3% всех случаев ОФК в популяции обусловлено приемом иГКС (AFp)

Экологическое исследование

Дешево просто быстрое получение результата

Не учитывает дополнительных факторов контрольные группы заведомо не идентичны (разные регионы, различные временные интервалы etc)

Исследование

Заболевание: сахарный диабет лечебная группа – пролонгированный инсулин контрольная группа – актрапид конечная точка (endpoint) – развитие диабетической нейропатии

Фармакология

Группы.

Смертность

RRR, ARR, NNT

А

А

Лечение

0.08%

RRR=0.08/01=0.8 ARR=0.1-0.08=0.02 NNT=500

RRR=0.08/01=0.8 ARR=0.1-0.08=0.02 NNT=500

Контроль

0.1%

B

B

Лечение

80%

RRR=80/100=0.8 ARR=100-80=20 NNT=5

RRR=80/100=0.8 ARR=100-80=20 NNT=5

Контроль

100%

Достоверность

РКИ

Позволяют контролировать влияние на исход дополнительных факторов

Дорого и сложно «искусственные» условия проведения этические проблемы

Когортное исследование

выбор популяции, подвергшийся фактору риска случаи не отбираются, а устанавливаются в процессе непрерывного наблюдения, контрольная группа (лица у которых не было выявлено заболевание, НЛР etc) не отбирается а формируется естественным образом воздействие оценивается до развития заболевания риск и заболеваемость измеряются непосредственно

Относительный риск

Определяют частоту изучаемого явления в популяции

Когортное исследование.

определяют частоту изучаемого явления в популяции позволяют изучать множество исходов при приеме одного ЛС позволяют исследовать исходы редко применяемых ЛС меньше подвержены ошибкам, связанным с отбором пациентов

Возможны ошибки при оценке исходов дорого требуют длительного времени

Исследование «случай-контроль»

Популяция, подвергшийся фактору риска не определена случаи отбираются исследователем из имеющейся совокупности больных контрольная группа отбирается таким образом, чтобы она оказалась сходной с экспериментальной воздействие оценивается ретроспективно уже после развития заболевания риск и заболеваемость измеряются непосредственно

Отношение шансов

Позволяют анализировать воздействие нескольких ЛС

Исследование «случай-контроль»:

позволяют анализировать воздействие нескольких ЛС удобны для изучения редких заболеваний относительно дешевые

трудности с отбором пациентов для контрольной группы проблемы с достоверностью данных о приеме ЛС

Методики ФЭ

Основным базовым методом ФЭ является обзор применения ЛС – DUR

(Drug Utilization Review Study).

Ретроспективный DUR - выполняется после того, как ЛС вошло в клиническую практику. Это исследование выявляет проблемы, возникшие при использовании ЛС.

Проспективный DUR - аналитическое исследование, которое выполняется до начала применения ЛС с целью выявления потенциальных проблем.

DUR позволяет оценить

количественное потребление различных ЛС – на разном уровне и у разных групп больных (например, потребление ЛС больными, проходящими лечение у врачей общей практики и у специалистов или различия потребления ЛС в государственном и частном секторах здравоохранения и т.д.);

Качественные показатели, связанные с потреблением ЛС

DUR позволяет оценить:

о качественные показатели, связанные с потреблением ЛС: частота полипрагмазии, частота использования неадекватных доз и режимов дозирования, доля жизненно необходимых и/или малоэффективных ЛС в структуре лечения, соответствие лечения существующим стандартам и т.д.; о распространенность НЛР и частота нежелательных комбинаций ЛС;

Defined Daily Dose

DDD – основная международная единица использования ЛС. DDD представляет собой среднюю поддерживающую дозу ЛС при его использовании по основному показанию у взрослых. Величина DDD определяется только для тех препаратов, которые имеют код ATC.

Интенсивность применения ЛС: Defined Daily Dose (DDD)

Интенсивность применения ЛС для терапии ХСН

Архипова Д.Е., Стародубцев А.К., 2003

Ингибиторы АПФ

Комбинации ЛС, связанные с потенциальным риском

Применение ЛС, отсутствующих в Формуляре

Принцип V. Pareto

«отделить жизненно-важное меньшинство от тривиального большинства».

ABC-VEN анализ

Препараты категории А