Заболевания дыхания Скачать
презентацию
<<  Гнойные заболевания лёгких Острая дыхательная недостаточность  >>
Болезнь легких
Болезнь легких
Рекомендации GOLD
Рекомендации GOLD
Стратегия диагностики
Стратегия диагностики
Эпидемиология
Эпидемиология
Заболевание
Заболевание
Воспалительное заболевание
Воспалительное заболевание
Прогрессирующий характер
Прогрессирующий характер
Определение ХОБЛ
Определение ХОБЛ
Поликлиническая терапия
Поликлиническая терапия
Пример формулировки диагноза
Пример формулировки диагноза
Механизмы
Механизмы
Патоморфологические изменения
Патоморфологические изменения
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма
Воспаление
Воспаление
Сопутствующие заболевания
Сопутствующие заболевания
Факторы риска
Факторы риска
Оценка анамнеза курения
Оценка анамнеза курения
Изменение функции легких
Изменение функции легких
Распространенность курения
Распространенность курения
Тест Фагерстрома
Тест Фагерстрома
Утренние часы
Утренние часы
Зависимость
Зависимость
ХОБЛ и повседневная жизнь
ХОБЛ и повседневная жизнь
Перспектива ХОБЛ
Перспектива ХОБЛ
Спираль прогрессирования одышки
Спираль прогрессирования одышки
Обструкция при ХОБЛ
Обструкция при ХОБЛ
Спирометрия
Спирометрия
Классификация ХОБЛ
Классификация ХОБЛ
Новая версия
Новая версия
Определение обострения
Определение обострения
Рекомендации
Рекомендации
Ингаляционные кортикостероиды
Ингаляционные кортикостероиды
Основные признаки
Основные признаки
Диагностика ХОБЛ
Диагностика ХОБЛ
Опросник
Опросник
Клинические формы
Клинические формы
Признаки
Признаки
Дыхательная недостаточность
Дыхательная недостаточность
Синдром обструктивного апноэ-гипопноэсна
Синдром обструктивного апноэ-гипопноэсна
Критерии диагностики
Критерии диагностики
Тест
Тест
Шкала
Шкала
План обследования
План обследования
Рентгенография
Рентгенография
Схема амбулаторного наблюдения
Схема амбулаторного наблюдения
Больной ХОБЛ
Больной ХОБЛ
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика
Кафедра
Кафедра
Цели современной терапии
Цели современной терапии
Рекомендации по лечению
Рекомендации по лечению
Строгая зависимость
Строгая зависимость
Лекарственные препараты
Лекарственные препараты
Жевательная резинка
Жевательная резинка
Ингалятор
Ингалятор
Пластырь
Пластырь
Противопоказания
Противопоказания
Мониторирование больного
Мониторирование больного
Лечебные мероприятия
Лечебные мероприятия
Лечение ХОБЛ
Лечение ХОБЛ
Спирива
Спирива
Поэтапное лечение
Поэтапное лечение
Вакцинация
Вакцинация
Принципы лечения
Принципы лечения
Бронхолитики
Бронхолитики
Комбинированное лечение
Комбинированное лечение
Использование таблетированных ГКС
Использование таблетированных ГКС
Принципы бронхолитической терапии
Принципы бронхолитической терапии
Регулярное лечение
Регулярное лечение
Аскорил
Аскорил
Схема лечения
Схема лечения
Стадии
Стадии
Ингаляционная терапия
Ингаляционная терапия
Особенности ингаляционных холинолитиков
Особенности ингаляционных холинолитиков
Фармакодинамика
Фармакодинамика
Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков
Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков
Название
Название
Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды
Муколитики
Муколитики
Оксигенотерапия
Оксигенотерапия
Кислородотерапия
Кислородотерапия
Реабилитация
Реабилитация
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение
Лечение легочной гипертензии
Лечение легочной гипертензии
Причины обострения
Причины обострения
Нутритивный статус
Нутритивный статус
Этиология обострений
Этиология обострений
Типы обострения
Типы обострения
Нечастые обострения
Нечастые обострения
Степени тяжести обострения
Степени тяжести обострения
Тактика ведения больных
Тактика ведения больных
Лечение обострений
Лечение обострений
Алгоритм терапии
Алгоритм терапии
Показания для госпитализации
Показания для госпитализации
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия
Показания к назначению антибактериальной терапии
Показания к назначению антибактериальной терапии
Антибиотики
Антибиотики
Выбор антибиотиков
Выбор антибиотиков
Определение
Определение
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия
Критерии для выписки больных
Критерии для выписки больных
Слайды из презентации «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» к уроку медицины на тему «Заболевания дыхания»

Автор: Надюха. Чтобы увеличить слайд, нажмите на его эскиз. Чтобы использовать презентацию на уроке, скачайте файл «Хроническая обструктивная болезнь лёгких.ppt» бесплатно в zip-архиве размером 841 КБ.

Скачать презентацию

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

содержание презентации «Хроническая обструктивная болезнь лёгких.ppt»
СлайдТекст
1 Болезнь легких

Болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

1

2 Рекомендации GOLD

Рекомендации GOLD

издание 2006 года.

Появились 20 ноября 2006 Первый полный пересмотр документа GOLD Общая структура 2001-05 гг. сохранена Включены данные новых Доказательных исследований Новая глава по первичной помощи

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

2

3 Стратегия диагностики

Стратегия диагностики

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ.

Определение, классификация Ущерб от ХОБЛ Факторы риска Патогенез, патофизиология Лечение Рекомендации для первичного звена

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

3

4 Эпидемиология

Эпидемиология

ХОБЛ.

Распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин – 9,3 на 1000, женщин – 7,3 на 1000 населения Только 25% случаев заболевания выявляется на ранних стадиях Официальные данные МЗ РФ – около 2,4 млн больных ХОБЛ в России (по данным эпидемиологических исследований – превышает 16 млн человек) ХОБЛ – единственная из наиболее распространенных болезней, смертность при которой продолжает увеличиваться Смертность от ХОБЛ – одна из основных причин в структуре смертности в старших возрастных группах – от 2,3 до 41,4 на 100 000 населения (зависит от курения)

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

4

5 Заболевание

Заболевание

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов GOLD (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, 2003).

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

5

6 Воспалительное заболевание

Воспалительное заболевание

Хобл.

Хроническое воспалительное заболевание Возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение Протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы Характеризуется частично обратимым и необратимым ограничением скорости воздушного потока Индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при БА и существующее вне зависимости от тяжести заболевания

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

6

7 Прогрессирующий характер

Прогрессирующий характер

Хобл.

Развивается у предрасположенных лиц, проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Из понятия ХОБЛ исключено частично обратимое ограничение воздушного потока, связанное с наличием бронхоэктазов, муковисцидоза, посттуберкулезного фиброза, БА.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

7

8 Определение ХОБЛ

Определение ХОБЛ

(2006).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предупредить и лечить, и которое сопровождается внелегочными проявлениями, увеличивающими тяжесть заболевания. Характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

8

9 Поликлиническая терапия

Поликлиническая терапия

Мкб -10.

J 44.0 Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей J 44.1 Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная J 44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких J 44.9 Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

9

10 Пример формулировки диагноза

Пример формулировки диагноза

(Руководство по первичной медико-санитарной помощи).

Нозология – ХОБЛ Тяжесть течения (стадия болезни): легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение (стадия II), тяжелое течение (стадия III), крайне тяжелое течение (стадия IV) Клиническая форма (при тяжелом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая) Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить 2 типа течения: с частыми обострениями (3 и более обострений в год), с редкими обострениями Осложнения: ХДН, ОДН на фоне хронической, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия, при наличии бронхоэктазов указать их локализацию, легочное сердце, степень недостаточности кровообращения При возможном сочетании с БА (у 10%) привести ее развернутый диагноз Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет») ПРИМЕР: ХОБЛ тяжелое течение, бронхитическая форма, фаза обострения, ДН 3 степени. ХЛС, СН 2 степени.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

10

11 Механизмы

Механизмы

лежащие в основе обструкции бронхов при ХОБЛ.

Воспаление

Болезнь мелких бронхов

Деструкция паренхимы

Ограничение скорости воздушного потока

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

11

12 Патоморфологические изменения

Патоморфологические изменения

Хроническое воспаление и структурные изменения развиваются в проксимальных и дистальных отделах бронхов, паренхиме и сосудах легких. Воспаление при ХОБЛ характеризуется увеличением числа нейтрофилов (просвет дыхательных путей), макрофагов (просвет и стенка бронхов, паренхима), и CD8+ лимфоцитов (стенка бронхов и паренхима). Воспаление отличается от такового при астме.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

12

13 Бронхиальная астма

Бронхиальная астма

и ХОБЛ.

Бронхиальная астма Сенсибилизирующий агент Воспаление дыхательных путей, характерное для БА CD4+ Т-лимфоциты Эозинофилы ХОБЛ Патогенный агент Воспаление дыхательных путей, характерное для ХОБЛ CD8+ Т-лимфоциты Макрофаги, нейтрофилы Ограничение Полностью скорости воздушного Полностью Обратимое потока необратимое

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

13

14 Воспаление

Воспаление

ХОБЛ и Бронхиальная Астма.

Воспаление при ХОБЛ и астме различно, что приводит к различным -патоморфологическим изменениям, -клинической симптоматике, -подходам к лечению. При тяжелых формах астмы и ХОБЛ воспаление может приобретать сходные черты Длительно текущая астма может иметь признаки необратимой обструкции. ХОБЛ и астма могут сочетаться у одного больного. Особенно у курящего больного астмой.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

14

15 Сопутствующие заболевания

Сопутствующие заболевания

ХОБЛ и сопутствующие заболевания.

Значительные системные эффекты Потеря веса, нарушения питания Дисфункция скелетной мускулатуры

Повышенный риск развития: • Инфаркт миокарда, стенокардия • остеопороз • Инфекции респираторного тракта • депрессии • диабет • Рак легких

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

15

16 Факторы риска

Факторы риска

ХОБЛ.

Внутренние факторы

Генетические факторы – ХОБЛ у некурящих младше 40 лет (недостаточность a1-антитрипсина, дефекты a1 антихимотрипсина, a2-макроглобулина, витаминD- связывающего белка, цитохрома Р4501А1) Гиперчувствительность дыхательных путей Рост легких

Внешние факторы

Производственная пыль и химикаты (ПДК для малотоксичной пыли – 4-6 мг/мл3; проф.стаж – 10-15 лет; ХОБЛ формируется у 4-24%) Атмосферные поллютанты (диз.топливо, выхлопные газы машин, пром.отходы, почвенная и строительная пыль) Инфекции (в т.ч. облитерирующий бронхиолит, перенесенный в детстве) Социально-экономический статус

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

16

17 Оценка анамнеза курения

Оценка анамнеза курения

ИКЧ – индекс курящего человека – потенциальная возможность развития ХОБЛ = количество сигарет, выкуриваемых в день Х число месяцев в году, когда человек курит ИКЧ > 120 – «злостный курильщик» Общее количество пачка/лет = количество пачек сигарет, выкуриваемых в день Х число лет курения 10 пачка/лет – риск развития ХОБЛ более 25 пачка/лет – злостный курильщик ХОБЛ развивается примерно у 15% курящих и около 7% бывших курильщиков

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

17

18 Изменение функции легких

Изменение функции легких

в зависимости от возраста и стажа курения.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

18

19 Распространенность курения

Распространенность курения

Пик приобщения к курению: у мальчиков – до 10 лет, у девочек – 13 – 14 лет. Распространенность курения среди городских подростков 15 – 17 лет: у юношей – 39,1% у девушек 27,5%. По данным анкетирования студентов СГМУ (18 – 23 года) – курят около 30% опрошенных.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

19

20 Тест Фагерстрома

Тест Фагерстрома

на определение никотиновой зависимости.

1. Через сколько времени после пробуждения Вы закуриваете первую сигарету? Более чем 60 мин (0 баллов) 31-60 мин (1 балл) 6-30 мин (2 балла) Менее 5 мин (3 балла) 2. Вам трудно удержаться от курения в местах, где курить запрещено, например, на собрании, в самолете, в кино и т.п.? Нет (0 баллов) Да (1 балл) 3. От какой сигареты Вам труднее всего отказаться? От первой с утра (1 балл) От любой другой (0 баллов)

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

20

21 Утренние часы

Утренние часы

Тест фагерстрома на определение никотиновой зависимости.

4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день? 10 или меньше (0 баллов) 11-20 (1 балл) 21-30 (2 балла) 31 или больше (3 балла) 5. Вы курите в первые утренние часы чаще, чем в другое время суток? Нет (0 баллов) Да (1 балл) 6. Вы курите даже, если Вы больны и вынуждены лежать в постели большую часть дня? Нет (0 баллов) Да (1 балл)

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

21

22 Зависимость

Зависимость

Тест фагерстрома на определение никотиновой зависимости.

0-3 балла – Вам, вероятно, удастся бросить курить, не прибегая к медикаментозным средствам. Не откладывайте этот шаг на завтра! 4-6 баллов – Вашу зависимость от никотина можно оценить как среднюю. Собрав всю свою силу воли, Вы вполне способны бросить курить. 7-10 баллов – У Вас высокая степень зависимости от никотина. Вы и Ваш врач должны подумать об использовании медицинских средств для того, чтобы помочь Вам бросить курить. В любом случае помните: бросить курить может каждый!

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

22

23 ХОБЛ и повседневная жизнь

ХОБЛ и повседневная жизнь

Нарушение функции легких

Нетрудоспособность

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

23

24 Перспектива ХОБЛ

Перспектива ХОБЛ

«Мне не хватает воздуха.» «Раньше я шла в магазин 5-7 минут, теперь – 10-20: останавливаюсь, чтобы отдышаться.» «Теперь я вынуждена отдыхать после каждого лестничного пролета, поднимаясь на свой этаж.» «Даже не могу гулять со своей собакой - задыхаюсь при ходьбе.» «Я не могу нормально дышать, выйти из дома – большая проблема.» и т.д.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

24

25 Спираль прогрессирования одышки

Спираль прогрессирования одышки

Обычно пациенты сознательно или неосознанно изменяют свою жизнь таким образом, чтобы уменьшать проявления одышки.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

25

26 Обструкция при ХОБЛ

Обструкция при ХОБЛ

Хроническая бронхиальная обструкция – регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Объединяющий признак ХОБЛ – постбронходилататорное снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, характеризующее ограничение экспираторного потока. Разъединяющий признак - постбронхолитический ОФВ1, позволяет оценить течение заболевания. Частично обратимая бронхиальная обструкция – при проведении бронходилатационного теста: прирост ОФВ1 менее 12% от должного (менее 200 мл) – отрицательный бронходилатационный ответ. Пикфлоуметрия: суточная – для исключения БА. ПСВ - выявление группы риска развития ХОБЛ, контроль в период обострения заболевания и на этапе реабилитации (оценка эффективности проводимой терапии).

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

26

27 Спирометрия

Спирометрия

для диагностики ХОБЛ и классификации по степени тяжести.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

27

28 Классификация ХОБЛ

Классификация ХОБЛ

по степени тяжести на основании спирометрических показателей.

стадия I: легкая стадия II: средняя стадия III: тяжелая стадия IV: очень тяжелая хроническая ДН

Fev1/fvc < 0.70 FEV1 > 80% от должной FEV1/FVC < 0.70 50% < FEV1 < 80% от должной FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1 < 50% от должной FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% от должной или FEV1 < 50% от должной +

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

28

29 Новая версия

Новая версия

глобальной инициативы по Хронической Обструктивной Болезни Легких (Пересмотр декабрь 2006 года).

Изменения в классификации ХОБЛ: Исключена стадия ХОБЛ 0, риск развития ХОБЛ, которая присутствовала в версии 2001 года. Стадии 0 по версии 2001 года соответствовали хронический кашель с продукцией мокроты при нормальной спирометрии. В последней версии стадия 0 исключена, так как нет доказательств, что у хронически кашляющих пациентов обязательно разовьется ХОБЛ стадии 1.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

29

30 Определение обострения

Определение обострения

Новая версия глобальной инициативы по Хронической Обструктивной Болезни Легких (Пересмотр декабрь 2006 года).

Впервые сформулировано определение обострения ХОБЛ: Обострение ХОБЛ- часть естественного течения заболевания, характеризующееся изменением степени выраженности одышки, кашля, продукции мокроты по сравнению с исходными и превышающее обычную вариабельность симптомов. Обострение имеет острое начало и ведет к необходимости изменения повседневной терапии, получаемой пациентом по поводу ХОБЛ. Ограничены показания к применению ИГКС при ХОБЛ Показания к применению ИГКС сформулированы следующим образом: ОФВ1 < 50% от должного и рецидивирующие обострения (3 обострения в течение последних 3-х лет). Источник: http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=1116

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

30

31 Рекомендации

Рекомендации

GOLD 2006 Основные изменения.

Тема

Изменение

Содержание

Определение

Добавлено

Предотвратимое и поддающее лечению

Классификация

Удалено

Стадия 0

Распространенность

Добавлено

Данные исследований PLATINO, BOLD

Патология

Добавлено

Сравнение ХОБЛ с бронхиальной астмой

Бронходилататоры

Удалено

Длительно действующее дороже

Тиотропий

Добавлено

Снижение частоты обострений

Тиотропий

Добавлено

Повышает эффективность реабилитационных программ

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

31

32 Ингаляционные кортикостероиды

Ингаляционные кортикостероиды

Рекомендации GOLD 2006 Основные изменения.

Тема

Изменение

Содержание

Ингаляционные кортикостероиды

Добавлено

Уменьшение смертности, связанной с любыми причинами, необходимы проспективные исследования

ИГКС/бета2-агонисты длительного действия

Удалено

Преимущество по сравнению с бета2- агонистами короткого действия/АХЭ препаратами

Обострения

Добавлено

Влияние на качество жизни, ухудшение функции легких, социально-экономическое значение

Первичная помощь

Добавлено

Новая глава, ссылка на IPAG

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

32

33 Основные признаки

Основные признаки

позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ.

Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию, если присутствует какой-либо из нижеперечисленных признаков. Эти признаки сами по себе не являются диагностическими, но присутствие нескольких признаков увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ. Для установления диагноза ХОБЛ необходима спирометрия.

Хронический кашель

Интермиттирующий или ежедневный. Часто бывает в течение всего дня, редко – только ночью

Хроническое отхождение мокроты

Любой случай хронического отхождения мокроты может указывать на ХОБЛ

Одышка

Прогрессирующая (ухудшается со временем). Персистирующая (присутствует ежедневно). Ухудшается при физической нагрузке. Ухудшается при респираторных инфекциях

В анамнезе воздействие факторов риска

Курение табака. Профессиональные пылевые поллютанты и химикаты. Дым от кухни и отопления в домашних условиях

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

33

34 Диагностика ХОБЛ

Диагностика ХОБЛ

Факторы риска курение проф.вредности загрязнение окружающей среды загрязнение окружающей

Симптомы: кашель мокрота одышка

Спирометрия

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

34

35 Опросник

Опросник

GOLD для скрининга больных ХОБЛ.

1. Кашляете ли Вы несколько раз в сутки большинство дней? 2. Откашливаете ли Вы мокроту большинство дней? 3. Появляется ли у Вас одышка быстрее по сравнению с людьми Вашего возраста? 4. Вы старше 40 лет? 5. Курите ли Вы в настоящее время или курили раньше? Если Вы ответили «Да» 3 раза или более – обратитесь к врачу!

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

35

36 Клинические формы

Клинические формы

ХОБЛ (при среднетяжелом и тяжелом течении).

Признаки

Тип А (эмфизематозный) «розовые пыхтельщики» Панацинарная эмфизема

Тип В (бронхитический) «синие одутловатики» Центроацинарная эмфизема

Внешний вид

Астеники, розово-серый цвет лица, конечности холодные

Пикники, диффузный цианоз, конечности теплые

Первые симптомы

Одышка

Кашель

Хрипы в легких

Отсутствует

Характерны

Мокрота

Скудная слизистая

Обильная, гнойная

Бронхиальные инфекции

Нечасто

Часто

Толератность к физической нагрузке

Резко снижена

Снижена в меньшей степени

Легочное сердце

В пожилом возрасте, на терминальных стадиях, смерть в пожилом возрасте

В среднем и пожилом возрасте, часто, более ранняя декомпенсация

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

36

37 Признаки

Признаки

Клинические формы ХОБЛ (при среднетяжелом и тяжелом течении).

Признаки

Тип А (эмфизематозный) «розовые пыхтельщики» Панацинарная эмфизема

Тип В (бронхитический) «синие одутловатики» Центроацинарная эмфизема

Рентгенография легких

Гиперинфляция, буллезные изменения, «капельное» сердце

Усиление легочного рисунка (больше в нижних отделах), увеличение размеров сердца

Ht, %

35-45

50-55 (полицетемия, эритроцитоз)

Pao2, мм рт.Ст.

< 60

<60

Paco2, мм рт.Ст.

< 45

>45

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

37

38 Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность

– неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови; патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) меньше 60 мм рт. ст. или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) РаСО2 более 45 мм рт. ст.

Степень

РаО 2, мм рт. Ст.

SаО2, %

Норма

>80

>95

I

60-79

90-94

II

40-59

75-89

III

<40

<75

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

38

39 Синдром обструктивного апноэ-гипопноэсна

Синдром обструктивного апноэ-гипопноэсна

(СОАГС).

Апноэ во время сна – потенциально угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство, определяемое как период асфиксии во время сна, приводящее к развитию избыточной дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности. Сочетание ХОБЛ и СОАГС – способствует резкому прогрессированию заболевания и обструкции дыхательных путей, приводит к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. Характерно наличие СОАГС для больных с бронхитическим типом тяжелой ХОБЛ. Неинвазивная чрезмасочная вентиляция легких предотвращает развитие ночных дыхательных устройств и снижает смертность.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

39

40 Критерии диагностики

Критерии диагностики

СОАГС.

Симптомы: Избыточная дневная сонливость, слабость, снижающая работоспособность и качество жизни. Громкий ночной храп или периоды перехватывания дыхания, «дыхательная заслонка» во время сна. Несчастные случаи на производстве и в быту (автодорожные происшествия), причиной которых служила дневная сонливость. Маркеры: Повышения веса тела (ИМТ > 29 кг/м2). Увеличение размера шеи (размер воротничка) – мужчины >43 см, женщины >40 см. АГ (АД > 140/90 м рт.ст.) или легочная гипертензия или легочное сердце. Сочетание 2 симптомов + 2 маркера –позволяют заподозрить наличие дыхательного расстройства. Объективная верификация – полисомнография.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

40

41 Тест

Тест

с 6-минутной ходьбой.

Ходить по измеренному коридору в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние за 6 мин Перед началом и в конце теста оценивается одышка по шкале Борга (от 0 до 10), ЧСС, ЧДД и SаО2. Ходьба прекращается при возникновении очень тяжелой одышки, боли в грудной клетке, головокружении, боли в ногах, при снижении SаО2 до 80-86%. Измеряется пройденное за 6 мин расстояние в метрах (6MWD) и сравнивается с должным показателем 6MWD (i) Должный показатель для мужчин: 6MWD (i)=7,57 х рост – 5,02 Х возраст – 1,76 х масса – 309 или =1140 – 5,61 х ИМТ – 6,94 х возраст Нижняя граница нормы = должный 6MWD (i) – 153 м Должный показатель для женщин: 6MWD (i)=2,11 х рост – 2,29 Х масса – 5,78 х возраст + 667 или =1017 – 6,24 х ИМТ – 5,83 х возраст Нижняя граница нормы = должный 6MWD (i) – 139 м

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

41

42 Шкала

Шкала

SCORE оценки тяжести состояния больного ХОБЛ (Symptoms Chronic Obstruction Resting Nutrition Endurance - B. Celli, 2000) Подсчет суммы баллов по 4 показателям (максимальная сумма 10 баллов).

Показатель

0

1

2

3

Офв1,%

>65

50-65

35-49

<35

MRS (одышка от 0 до 4 баллов)

0-1

2

3

4

6MWD, м

>350

250-349

150-249

<149

BMI, кг/м2

>21

<21

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

42

43 План обследования

План обследования

Обязательный план обследования при ХОБЛ:

1. ОАК + тромбоциты (эритроцитоз - вторичный, анемия – исключить опухоль; тромбоцитоз – опухоль, паранеопластический синдром, не бывает высокого лейкоцитоза, п.я. сдвиг -редко: пневмония, гнойный бронхит, СОЭ -1-2, при обострении 12-13 мм/час); увеличение фибриногена – опухоль. Анемия –м.б. причиной одышки или усиливать ее. Полицитемический синдром – повышение числа эритроцитов, высокий уровень Нв (>160г/л у жен и 180 у муж) , низкая СОЭ, гематокрит>47% у жен и >52% у муж. Низкий альбумин – пониженный питательный статус (неблагоприятный прогноз) 2. Общий анализ мочи (амилоидоз – гнойный обструктивный бронхит или БЭБ) 3. Общий анализ мокроты – не совсем информативен, нужна цитология (позволяет в т.ч. выявить атипичные клетки) 4. Пикфлоуметрия 5. Спирометрия + проба с бронхолитиком (ежегодно): степень тяжести, диф. диагноз с БА, годовая динамика: снижение ОФВ1 на 50 мл в год – быстрое прогрессирование

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

43

44 Рентгенография

Рентгенография

Обязательный план обследования при ХОБЛ.

6. Рентгенография или флюорография – 1 раз в год (исключить другие причины кашля с мокротой). КТВР – диагностика эмфиземы 7. ЭКГ (признаки легочного сердца, дифференциальный диагноз) 8. ЭхоКГ (легочное сердце), реография легочной артерии - неинформативна 9. ФБС – не обязательно (бронхит – неоднородный характер), при подозрении на рак 10. КЩС – при тяжелом обострении. Газы крови – при ОФВ1<50% от должного или клиника ДН или недостаточности правых отделов сердца или SatO2<92% 11. Посев мокроты – в амбулаторных условиях не информативен, только при частых обострениях и неэффективной терапии

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

44

45 Схема амбулаторного наблюдения

Схема амбулаторного наблюдения

больного с ХОБЛ у участкового терапевта.

I стадия: клинический осмотр, спирометрия с пробой 1 раз в год, консультация пульмонолога (для подтверждения диагноза) при отсутствии эффекта от лечения в течение 7-14 дней При обострении ХОБЛ – ОАК, рентгенография органов грудной клетки. II стадия: то же III стадия: клинический осмотр 2 раза в год, спирометрия с пробой 1 раз в год; ОАК и рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ – 1 раз в год. Консультация пульмонолога – при обострении, прогрессировании ДН, для подтверждения ДЗ, для определения стойкой утраты трудоспособности IV стадия: то же

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

45

46 Больной ХОБЛ

Больной ХОБЛ

Кто он, больной ХОБЛ?

Курильщик Среднего или пожилого возраста Страдающий одышкой Имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам Жалующийся на регулярные обострения бронхита Имеющий частично обратимую обструкцию

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

46

47 Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика

ХОБЛ.

БА (у 10% больных с ХОБЛ – сочетание БА и ХОБЛ) Сердечная недостаточность (ЭхоКГ – снижение ФВ ЛЖ, дилатация отделов сердца) Бронхоэктазы (КТ – расширение бронхов, утолщение их стенок) Туберкулез Облитерирующий бронхиолит (развитие в молодом возрасте, нет связи с курением, контакт с парами и дымом. КТ – очаги пониженной плотности на выдохе. М.б. ревматоидный артрит)

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

47

48 Кафедра

Кафедра

12.11.2014.

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

48

49 Цели современной терапии

Цели современной терапии

ХОБЛ.

Улучшение легочной функции; Симптоматический контроль; Повышение толерантности к физическим нагрузкам; Улучшение качества жизни; Профилактика и лечение обострений; Профилактика и лечение осложнений; Предотвращение прогрессирования ХОБЛ; Уменьшение смертности; Минимизация нежелательных явлений терапии.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

49

50 Рекомендации по лечению

Рекомендации по лечению

табачной зависимости.

Отказ от курения – единственный метод, который позволяет замедлить прогрессирование бронхиальной обструкции 3 программы лечения табачной зависимости: короткая (1-3 мес), длительная (6-12 мес) и снижения интенсивности курения; Лекарственные препараты не показаны больным, выкуривающим менее 10 сигарет в день.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

50

51 Строгая зависимость

Строгая зависимость

Рекомендации по лечению табачной зависимости.

Имеется строгая зависимость между частотой бесед медицинских работников по поводу табачной зависимости и их эффективностью. Имеются 3 вида работы с больными – практические советы, социальная поддержка как часто лечения и социальная поддержка вне лечебной программы. Существуют 5 видов эффективных лекарственных средств первой линии: бупропион SR, жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей и пластырь, содержащие никотин. Они должны назначаться больным при отсутствии противопоказаний. Лечение табачной зависимости является более значимым, чем использование других методов терапии. Не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций легкого, если больной продолжает курить.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

51

52 Лекарственные препараты

Лекарственные препараты

1-го ряда для лиц, выкуривающих 10 и более сигарет в день.

Жевательная резинка с никотином Пластырь с никотином Интраназальный аэрозоль с никотином Никотиновый ингалятор

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

52

53 Жевательная резинка

Жевательная резинка

с никотином.

2 или 4 мг, 4-15 резинок в день от 7-12 нед до 6 мес. Постепенное снижение до 2-4 мг/сут никотина в день. Жевать медленно 20-30 мин. После 15 жевательных движений её помещают за щекой, после исчезновения пощипывания жевание возобновляют. Всасывание в основной среде - перед использованием жевательной резинки не пить чай, кофе, апельсиновый сок.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

53

54 Ингалятор

Ингалятор

с никотином.

6-16 катриджей в день Длительность – до 6 мес Не следует есть или пить перед или во время использования ингалятора Побочные эффекты: местное раздражение полости рта

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

54

55 Пластырь

Пластырь

с никотином (7,14,21 мг).

Новый пластырь прикрепляется на сухой без волос участок кожи каждое утро. Смена мест прикрепления уменьшает раздражение кожи Курс лечения 8 недель. Эффективность пластыря увеличивается при его сочетании с приёмом бупропиона.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

55

56 Противопоказания

Противопоказания

к никотинзаместительной терапии.

Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда (менее 2 нед) Эпизодическое курение Тяжёлые аритмии Недавно перенесённое нарушение мозгового кровообращения Эрозивные нарушения желудочно-кишечного тракта Беременность Возраст до 18 лет и старше 65 лет

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

56

57 Мониторирование больного

Мониторирование больного

с ХОБЛ.

Спирометрия Вес Нутритивная поддержка больного ХОБЛ (белок, АК-смеси – в перерывах между приемами пищи или полное замещение в сочетании с анаболическими стероидами: увеличение веса на 3-4 кг уменьшает одышку)

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

57

58 Лечебные мероприятия

Лечебные мероприятия

1. Обучение 2. Прекращение курения 3. Бронходилатирующая терапия - базис

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

58

59 Лечение ХОБЛ

Лечение ХОБЛ

в зависимости от тяжести течения (GOLD-2003).

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

59

60 Спирива

Спирива

Рекомендации GOLD 2006. Поэтапное лечение.

Спирива

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

60

61 Поэтапное лечение

Поэтапное лечение

Рекомендации GOLD 2006. Поэтапное лечение.

Ингаляционные кортикостероиды/бета 2-агонисты длительного действия

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

61

62 Вакцинация

Вакцинация

С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемы однократно в октябре – первой половине ноября ежегодно (на 50% уменьшает тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ). Пневмококковая вакцина (23 вирулентных серотипа) – данные об ее эффективности при ХОБЛ недостаточны, но больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и внесены в целевую группу для проведения вакцинации

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

62

63 Принципы лечения

Принципы лечения

ХОБЛ стабильного состояния.

1. Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ в отличие от БА, как правило, невозможно. 2. Медикаментозная терапия используется для предупреждения и уменьшения выраженности симптомов, осложнений, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения качества жизни больного. 3. Ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темп снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

63

64 Бронхолитики

Бронхолитики

Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния.

4. Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно. 5. ИГКС показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (при ОФВ1 менее 50% от должного и частыми (как правило, более 3 за последние 3 года или 1-2 обострения за 1 год) обострениями, для лечения которых используются пероральные стероиды и антибиотики. Эти препараты назначаются при отсутствии эффекта от правильно подобранной бронхолитической терапии.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

64

65 Комбинированное лечение

Комбинированное лечение

Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния.

6. Комбинированное лечение ИГКС и b2- адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и кинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Наибольшее влияние на частоту обострений и качество жизни получено у больных ХОБЛ с ОФВ1 менее 50% от должного. Эти препараты предпочтительнее назначать в виде ингалятора, содержащего их фиксированные комбинации (формотерол/будесонид=симбикорт, сальметерол/флутиказон пропионат=серетид).

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

65

66 Использование таблетированных ГКС

Использование таблетированных ГКС

Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния.

7. Длительное использование таблетированных ГКС не рекомендуется в связи с риском развития системных побочных эффектов. 8. На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и утомления. 9. Длительное назначение кислорода (более 15 ч в сутки) больным с ДН повышает их выживаемость.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

66

67 Принципы бронхолитической терапии

Принципы бронхолитической терапии

ХОБЛ.

1. Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляционный. 2. Выбор между b2-адреномиметиками, холинолитиками, теофиллином зависит от их доступности, индивидуальной чувствительности больных к их действию и отсутствия побочных эффектов. При II-IV стадии ХОБЛ и у пожилых больных, имеющих сопутствующие заболевания ССС (ИБС, нарушения сердечного ритма, АГ и др.), в качестве препаратов первого ряда предпочтительны холинолитики. Не рекомендуются бета2- агонисты короткого действия в качестве монотерапии для регулярного применения. 3. Метилксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития побочных эффектов они относятся к препаратам «второго» ряда. Положительным влиянием на течение ХОБЛ обладают только теофиллины длительного действия.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

67

68 Регулярное лечение

Регулярное лечение

Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ.

4. Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного действия (тиотпропий бромидом=спирива, сальметеролом=серевент, формотеролом=оксис, форадил) показано при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения 5. Комбинация нескольких бронхорасширящих средств (например, холинолитиков и b2-адреномиметиков короткого или длительного действия, холинолитиков и теофиллинов, b2-адреномиметиков и теофиллинов) может повысить эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией одним препаратом. 6. Небулайзерная терапия бронхолитическими средствами проводится при ХОБЛ III и IV стадии.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

68

69 Аскорил

Аскорил

Быстро, в первые же сутки, облегчает влажный кашель за счет одновременного разжижения мокроты, снижения ее адгезии к стенке бронхов, и расширения бронхов – Бромгексин разжижает мокроту; – Гвайфенезин снижает адгезию мокроты; – Сальбутамол расширяет бронхи.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

69

70 Схема лечения

Схема лечения

в зависимости от стадии ХОБЛ (GOLD, 2003, с дополнениями).

Все стадии: Исключение факторов риска Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной Ингаляции при необходимости одного из: атровент 40 мкг, беродуал – 2 дозы, беротек – 200-400 мкг, сальбутамол 200-400 мкг Стадии II, III и IV (но не на стадии I) Регулярные ингаляции (атровент 40 мкг 4 раза в сутки или спирива 18 мкг 1 раз в сутки ± серевент 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки) ± внутрь теофиллин 0,2- 0,3 г 2 раза в сутки или беродуал 2 дозы 4 раза в сутки или серевент 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки ± теофиллин 0,2-0,3 г 2 раза в сутки Реабилитационные мероприятия

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

70

71 Стадии

Стадии

Схема лечения в зависимости от стадии ХОБЛ (GOLD, 2003, с дополнениями).

Стадии III и IV (но не на стадии I и II) Регулярные ингаляции (беклометазон 1000-1500 мкг/сут или будесонид 800-1600 мкг/сут или флутиказон 500-1000 мкг/сут Или серетид 50/250 мкг (1-2 дозы 2 раза в сутки) (или симбикорт 4,5/160 мкг (2-4 дозы 2 раза в сутки) при ежегодных или более частных обострениях за последние 3 года и положительном функциональном ответе (эффективность оценивается через 6-12 нед по бронходилатационному тесту) Реабилитационные мероприятия

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

71

72 Ингаляционная терапия

Ингаляционная терапия

ХОБЛ.

Стадия ХОБЛ

Ингаляционная терапия

Ингаляционная терапия

1

Бронходилататоры короткого действия по потребности (ипрапропиум, фенотерол, сальбутамол и/или их комбинации)

Бронходилататоры короткого действия по потребности (ипрапропиум, фенотерол, сальбутамол и/или их комбинации)

2

Тиопропиум + фенотерол или сальбутамол по потребности

Сальметерол или формотерол + ипратропиум, фенотерол или их комбинация

3

3

Тиотропиум + салметерол или формотерол + малые дозы метилксантинов (при недостаточном эффекте)

Салметерол или формотерол (если эффект недостаточен + тиопропиум и/или сальбутамол или фенотерол, и/или малые дозы метилксантинов)

Ингаляционные стероиды назначаются при частых повторных обострениях

Ингаляционные стероиды назначаются при частых повторных обострениях

4

Тиотропиум + сальметерол или формотерол + ингаляционные стероиды (по потребности сальбутамол или фенотерол)

Тиотропиум + сальметерол или формотерол + ингаляционные стероиды (по потребности сальбутамол или фенотерол)

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

72

73 Особенности ингаляционных холинолитиков

Особенности ингаляционных холинолитиков

Холинолитик

Холинолитик

Дозировка

Фармакодинамика

Побочные эффекты

Короткого действия

Короткого действия

Короткого действия

Короткого действия

Короткого действия

Ипратропия бромид (Атровент)

Дозированный ингалятор 20 мкг/ингаляционная доза 40-80 мкг/ 6-8 ч (максимум 160-240 мкг в сутки) Небулайзер 250-500 мг каждые 6 ч

Дозированный ингалятор 20 мкг/ингаляционная доза 40-80 мкг/ 6-8 ч (максимум 160-240 мкг в сутки) Небулайзер 250-500 мг каждые 6 ч

Начало действия: 5-15 мин Максимальное действие: 60-120 мин Длительность эффекта: 4-8 ч

Сухость во рту Неприятный вкус Головная боль Раздражение верхних дыхательных путей

Ипратропий/ Фенотерол (Беродуал)

Дозированный ингалятор Ипратропий (20 мкг) + фенотерол (50 мкг)/ ингаляционная доза 2 инг дозы / 6 ч Небулайзер Ипратропий (0,25 мг/мл) + фенотерол (0,5 мг/мл) 0,5 - 4,0 мл каждые 6 ч

Дозированный ингалятор Ипратропий (20 мкг) + фенотерол (50 мкг)/ ингаляционная доза 2 инг дозы / 6 ч Небулайзер Ипратропий (0,25 мг/мл) + фенотерол (0,5 мг/мл) 0,5 - 4,0 мл каждые 6 ч

Начало действия: 5-15 мин Максимальное действие: 60-120 мин Длительность эффекта: 6-8 ч

Обычно переносимость хорошая, но возможны побочные эффекты как холинолитиков, так и симпатомиметиков

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

73

74 Фармакодинамика

Фармакодинамика

Особенности ингаляционных холинолитиков.

Холинолитик

Дозировка

Фармакодинамика

Побочные эффекты

Длительного действия

Длительного действия

Длительного действия

Длительного действия

Тиотропия бромид (Спирива)

Ингалятор сухого порошка ХандиХалер 18 мкг/капсула 18 мкг/24 ч

Длительность эффекта: 24 ч

Обычно переносимость хорошая, побочные эффекты холинолитика редки

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

74

75 Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков

Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков

для лечения ХОБЛ стабильного течения.

Название

Форма выпуска

Дозы

b2-агонисты короткого действия Сальбутамол Фенотерол (Беротек)

ИДА (100 мкг/доза) Циклохалер (порошок, 200 мкг/доза) ИДА (100 мкг/доза)

100-200 мкг 3-4 р/сут 200-400 мкг 3-4 р/сут 100-200 мкг 3-4 р/сут

b2-агонисты длительного действия Сальметерол (серевент) Формотерол (оксис, форадил)

ИДА (25 мкг/доза) Турбухалер (порошок, 9 мкг/доза) Аэролайзер (порошок, 12 мкг/доза)

50 мгк 2 р/сут 9-18 мкг 2 р/сут 12-24 мкг 2 р/сут

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

75

76 Название

Название

Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков для лечения ХОБЛ стабильного течения.

Название

Форма выпуска

Дозы

Холинолитики короткого и комбинированного действия Ипратропия бромид (атровент) Ипратропия бромид/фенотерол (беродуал)

ИДА (20 мкг/доза) ИДА (20/50 мкг/доза)

2-3 инг 3-4 р/сут 1-2 инг 3-4 р/сут

Холинолитики длительного действия Тиотропия бромид (спирива)

Ханди/Халер (порошок) 18 мкг/доза

1 инг 1 р/сут

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

76

77 Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды

Короткие курсы (10-14 дней) 30-40 мг курсы системных стероидов – для лечения обострения ХОБЛ (при ЯБ в анамнезе, эрозиях, НК – в/в 2 р/д) ИГКС – не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Назначаются при ОФВ1 менее 50% и наличии частых обострений. Дозы средние и высокие. Фликсотид 1000 мкг/сут – может улучшать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Эффективна комбинированная терапия ИГКС и ь2- адреномиметиками длительного действия (флутиказон пропионат/сальметерол =серетид 500/50 мкг, 1 инг 2 р/д и будесонид/формотерол=симбикорт 160/4,5 мг, 2 инг 2 р/д) у больных ХОБЛ тяжелого и крайнетяжелого течения. Длительное 12 мес назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ИГКС, ь2- адреномиметиками длительного действия.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

77

78 Муколитики

Муколитики

(мукокинетики, мукорегуляторы).

Рекомендуют больным ХОБЛ, имеющим кашель и вязкую мокроту Амброксол – 150 мг/сут 12 мес – уменьшает частоту обострений у части больных ХОБЛ средней тяжести течения, имеющих выраженные клинические симптомы, увеличивает проникновение а/б в трахеобронхиальный секрет Флуимуцил – 600-1200 мг/сут 3-6 мес – снижает гиперинфляцию легких и частоту обострений ХОБЛ у больных, не получающих ИГКС. Антиоксидантная активность

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

78

79 Оксигенотерапия

Оксигенотерапия

ДН – основная причина смерти больных ХОБЛ. Оксигенотерапия – патогенетически обоснованный метод лечения. Единственный метод лечения, позволяющий снизить летальность. Показания для длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения (при ОФВ1 менее 30% от должного или менее 1,5 л) 1. РаО2 менее 55% от должного, SаО2 ниже 88% при наличии или отсутствии гиперкапнии 2. РаО2 55-60% от должного, SаО2 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, связанных с декомпенсацией легочного сердца или полицитемии (гематокрит более 55%)

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

79

80 Кислородотерапия

Кислородотерапия

Оксигенотерапия.

Длительная кислородотерапия – не менее 15 ч в день, скорость потока газа – 1-2 л/мин (до 4л/мин). Источники кислорода – баллоны со сжатым газом, концентраторы кислорода и цилиндры с жидким кислородом. Доставка кислорода – с помощью масок, назальных канюль (кислородо-воздушная смесь с 30-40% О2). Оксигенотерапия никогда не должна назначаться больным, которые продолжают курить или страдают алкоголизмом. Перед назначением убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

80

81 Реабилитация

Реабилитация

Реабилитация – мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ, которая предназначена для улучшения их физической, социальной адаптации и автономии. Компоненты реабилитации: 1. Физические тренировки (ходьба, увеличивать выносливость и силу, велоэргометр, подъем гантелей 0,2-1,4 кг) – 6мин шаговый тест. 8 недель, 10-45 мин, 1-5 раз в неделю. 2. Обучение больных (энергосберегающие технологии – как правильно дышать, кашлять, мыться). 3. Психотерапия. 4. Рациональное питание (снижение массы тела более 10% в течение 6 мес или более 5% в течение последнего мес и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциированы с высокой летальностью): высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием. Группы больных 6-8 чел с участием специалистов разного профиля в течение 6-8 недель, 3 р/неделю

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

81

82 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение

1. Буллэктомия (буллезная эмфизема легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке) – уменьшение одышки и улучшение функции легких. 2. Операции по уменьшению легочного объема – экспериментальная паллиативная, не рекомендуется для широкого применения 3. Трансплантация легких (ОФВ1 менее 25% от должного, РаСО2 более 55% и прогрессирующая легочная гипертензия). Проблемы: подбор донорского легкого, послеоперационные осложнения (летальность в США – 10-15%), высокая стоимость (110-200 тыс долларов).

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

82

83 Лечение легочной гипертензии

Лечение легочной гипертензии

и легочного сердца.

ХЛС – изменения правого желудочка (гипертрофия, дилатация и дисфункция), возникшие вследствие легочной гипертензии, развившееся в результате ряда легочных заболеваний, не связанные с первичным поражением или ВПС. Это осложнения тяжелого и крайне тяжелого течения ХОБЛ 1. Оптимальная терапия ХОБЛ 2. Длительная оксигенотерапия (более 15 ч) 3. Диуретики (при наличии отеков) 4. Дигоксин (только при мерцательной аритмии и сопутствующей левожелудочковой недостаточности, т.к. сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка) Спорно: вазодилататоры (нитраты, антагонисты Са, ИАПФ) – ухудшение оксигенации крови и артериальная гипотензия. Но антагонисты Са (нифедипин SR 30-240 мг/сут и дилтиазем SR 120-720 мг/сут) могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии.

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

83

84 Причины обострения

Причины обострения

ХОБЛ.

Первичные: Инфекции трахеобронхиального дерева (часто вирусные) Атмосферные поллютанты Вторичные Пневмония Сердечная недостаточность, аритмии ТЭЛА Спонтанный пневмоторакс Неконтролируемая кислородотерапия Лекарственные препараты (снотворные средства, транквилизаторы, диуретики и др.) Метаболические нарушения (СД, электролитный дисбаланс и др.)

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

84

85 Нутритивный статус

Нутритивный статус

Причины обострения ХОБЛ.

Низкий нутритивный статус Другие заболевания (желудочно-кишечные кровотечения и т.п.) Терминальная стадия болезни (усталость дыхательных мышц и т.п.) Факторы риска рецидивирующих обострений ХОБЛ: низкий ОФВ1, увеличение потребности в бронхолитиках и ГКС, предыдущие обострения ХОБЛ (более 3 за последние 2 года), ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественной ампициллином), сопутствующие заболевания (СН, ХПН и печеночная недостаточность)

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

85

86 Этиология обострений

Этиология обострений

ХОБЛ.

HaemophiluHaemophilus influenzae – 13-46% Moraxella сatarrhalis – 9-20% Streptococcus pneumoniae – 7-26% Осложненное обострение ХОБЛ: • Гр(-) энтеробактерии • P.аeroginosa • пенициллинорезистентные S.pneumoniae • ?-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae В целом: • аэробные бактерии – 45% • вирусы – 30% • «атипичные» бактерии – 5% • неинфекционные причины – 20%

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

86

87 Типы обострения

Типы обострения

ХОБЛ.

Обострение – ухудшение в состоянии больного в течение 2 и более последовательных дней, возникающее остро и сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/нарастанием одышки. Классические критерии N.R.Anthonisena: Появление или усиление одышки Увеличение объема отделяемой мокроты Усиление гнойности мокроты Тип I: наличие всех 3 признаков Тип II: наличие 2 признаков Тип III: наличие 1 признака

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

87

88 Нечастые обострения

Нечастые обострения

Типы обострения ХОБЛ.

Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ: Нечастые обострения (менее 4 в течение года) Возникающие у больных в возрасте до 65 лет Отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний ОФВ1>50% от должных значений Осложненное обострение ХОБЛ: Возраст ?65 лет и/или ОФВ1<50% от должных значений и/или Наличие серьезных сопутствующих заболеваний (СД, ХСН, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся функциональной недостаточностью) и/или 4 и более обострений в течение года и/или Госпитализации по поводу обострения в предшествующие 12 мес и/или Использование СГКС или антимикробных препаратов в предшествующие 3 мес

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

88

89 Степени тяжести обострения

Степени тяжести обострения

Легкое – купируется при усилении бронхолитической терапии, не требует госпитализации пациента Среднетяжелое – необходимость лечения в условиях стационара Тяжелое –сопровождается симптомами ОДН (РаО2<60 мм рт.ст, рН<7,35, РаСО2>45 мм рт.ст., ЧД>25, дисфункция дыхательной мускулатуры) Рецидив обострения ХОБЛ – сохранение или усугубление симптомов обострения ХОБЛ в течение ближайших 14 дней после его возникновения, несмотря на проводимую терапию

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

89

90 Тактика ведения больных

Тактика ведения больных

с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях.

Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга: 1. ОАК 2. Рентгенография органов грудной клетки 3. Общий анализ мокроты 4. Бактериоскопическое исследование мокроты 5. Бактериологическое исследование мокроты (по показаниям) 6. ЭКГ 7. Спирометрия 8. Пикфлоуметрия

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

90

91 Лечение обострений

Лечение обострений

ИнгаляционныИнгаляционные бронхолитики (особенно коротко-действующие ?2-агонисты с/без АХЭ) (Evidence A). Кортикостероиды системно (Evidence A). Антибиотики по показаниям (Evidence В). Неинвазивная механическая вентиляция (Evidence A).

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

91

92 Алгоритм терапии

Алгоритм терапии

1. Бронходилататоры – увеличение частоты приема и/или дозы применяемого бронходилататора. Если не применялись ранее – добавить антихолинергические препараты. Предпочтение – комбинированные бронходилататоры – беродуал. При невозможности использования ингаляционных форм или при недостаточно эффективном применении бронхолитиков и гюкокортикоидов – возможно назначение препаратов теофиллина 2. ГКС – при ОФВ1<50% добавить внутрь преднизолон 40 мг в день на 10 дней 3. Антибиотики – широкого спектра действия (при усилении одышки, кашля, гнойной мокроты и увеличении мокроты) – амоксициллин или макролиды (азитромицин, кларитромицин)

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

92

93 Показания для госпитализации

Показания для госпитализации

больных с обострением ХОБЛ в стационар.

ЗначительноЗначительное усиление интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое) Обострение у больного ХОБЛ тяжелой степени Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки) Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения Впервые возникшие аритмии Диагностические трудности Пожилой возраст Недостаточные ресурсы терапии в домашних условиях

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

93

94 Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия

обострения ХОБЛ.

Кислород Бронхолитики через небулайзер: атровент 0,5 мг (40 капель) с интервалами от 2 до 4-6 ч, сальбутамол 2,5 мг (беротек 1 мг=20 капель) с интервалами от 30 мин до 4-6 ч, беродуал 2,0 мл (40 капель) с интервалами от 2 до 4-6 ч ГКС: в/в в течение первых 48 ч или перорально: метилпреднизолон 40-80 мг или гидрокортизон 100-200 мг каждые 6 ч, преднизолон 30-40 мг/сут перорально, будесонид 2 мг каждые 6-12 ч через небулайзер (не более 2 недель) Эуфиллин в/в: нагрузочная доза 5 мг/кг в течение 30 мин, затем поддерживающая доза – 0,4-0,5 мг/кг/ч Антибактериальная терапия Гепарин подкожно (5 000 тыс. Ед 2-3 раза в сут, эноксапарин 40 мг 1 раз в сут) Лечение сопутствующих заболеваний Неинвазивная вентиляция легких Инвазивная вентиляция легких

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

94

95 Показания к назначению антибактериальной терапии

Показания к назначению антибактериальной терапии

Обострение ХОБЛ I типа Обострение ХОБЛ II типа при наличии гнойной мокроты Любое обострение ХОБЛ, требующее проведения неинвазивной или ИВЛ

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

95

96 Антибиотики

Антибиотики

Показания к назначению антибактериальной терапии:

БиомаркерБиомаркеры: Прокальцитонин: >0,25-0,5 ?g/L – рекомендованы антибиотики >0,5 ?g/L – строго рекомендованы антибиотики СРБ – лучший маркер при обострении ХОБЛ: < 5 мг/л– антибиотики строго не рекомендованы 5-15 мг/л – антибиотики не рекомендованы 15-55 мг/л - антибиотики рекомендованы > 55 мг/л – антибиотики строго рекомендованы

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

96

97 Выбор антибиотиков

Выбор антибиотиков

при обострении ХОБЛ.

Определение

Определение

Основные возбудители

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ

Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ

Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ

Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ

Усиление одышки, Увеличение объема и гнойности мокроты

H.influenzae H.parainfluenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Возможна резистентность к бета-лактамам

Амоксициллин или кларитромицин или азитромицин

Амоксициллин/ Клавуланат или амоскициллин/ Сульбактам или респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин и др)

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

97

98 Определение

Определение

Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛ.

Определение

Определение

Основные возбудители

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Осложненное обострение ХОБЛ

Осложненное обострение ХОБЛ

Осложненное обострение ХОБЛ

Осложненное обострение ХОБЛ

Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты. Частые обострения > 4/год Возраст > 65 лет ОФВ1 < 50%

H.influenzae H.parainfluenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Enterobacteriaceae Вероятна резистентность к бета-лактамам

Амоксициллин/клавуланат или Амоскициллин/сульбактам или Респираторные фторхинолоны (Моксифлоксацин и др)

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

98

99 Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия

при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях.

ЛС выбора: амоксициллин (0,5-1,0) 3 раза в сутки внутрь 7-14 дней Альтернативные ЛС (одно из перечисленных) Азитромицин 250 мг 1 раз в сутки (в первые сутки – 500 мг) внутрь 5 дней Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки внутрь 7-14 дней Цефуроксима аксетил 750 мг 2 раза в сутки внутрь 7-14 дней Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки внутрь 7-14 дней Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки внутрь 7-14 дней Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки внутрь 7-14 дней

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

99

100 Критерии для выписки больных

Критерии для выписки больных

с обострением ХОБЛ из стационара.

Потребность в ингаляционных бронхолитиках не чаще чем каждые 4 ч Способность больного самостоятельно передвигаться по комнате Больной способен принимать пищу и спать без частых пробуждений из-за одышки Клиническая стабильность состояния в течение 24 ч Стабильные значения газов артериальной крови в течение 24 ч Пациент полностью понимает правильную схему приема препаратов Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным

12.11.2014

СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

100

«Хроническая обструктивная болезнь лёгких»
http://900igr.net/prezentatsii/meditsina/KHronicheskaja-obstruktivnaja-bolezn-ljogkikh/KHronicheskaja-obstruktivnaja-bolezn-ljogkikh.html
cсылка на страницу
Урок

Медицина

31 тема
Слайды
Презентация: Хроническая обструктивная болезнь лёгких.ppt | Тема: Заболевания дыхания | Урок: Медицина | Вид: Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Заболевания дыхания > Хроническая обструктивная болезнь лёгких.ppt