Беременность Скачать
презентацию
<<  Заболевания беременных Аборт  >>
Транексам в лечении кровотечений
Транексам в лечении кровотечений
Транексам
Транексам
Причины кровотечений
Причины кровотечений
Внутриматочные гематомы
Внутриматочные гематомы
Образование субхориальных гематом
Образование субхориальных гематом
Исходы беременностей
Исходы беременностей
Нарушение инвазии трофобласта
Нарушение инвазии трофобласта
Истоки проблем беременности
Истоки проблем беременности
Гипоксия
Гипоксия
Кровяные выделения
Кровяные выделения
Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия
Заоболочечная гематома
Заоболочечная гематома
Анатомический фактор
Анатомический фактор
Консервативная тактика
Консервативная тактика
Самопроизвольная редукция
Самопроизвольная редукция
Участки гипоперфузии
Участки гипоперфузии
Кровотечение
Кровотечение
Продолжительность лечения
Продолжительность лечения
Применение транексама
Применение транексама
Токолитическая терапия
Токолитическая терапия
Безопасность транексамовой кислоты
Безопасность транексамовой кислоты
Остановка кровотечения транексамом
Остановка кровотечения транексамом
Риск кровотечения
Риск кровотечения
Система гемостаза
Система гемостаза
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
Коагуляционный гемостаз
Коагуляционный гемостаз
Естественные антикоагулянты
Естественные антикоагулянты
Фибринолиз
Фибринолиз
Плазминоген
Плазминоген
Ингибируется плазминоген
Ингибируется плазминоген
Транексамовая кислота
Транексамовая кислота
Риск тромбоза
Риск тромбоза
Фармакокинетика
Фармакокинетика
Эффективен при пероральном приеме
Эффективен при пероральном приеме
Показания к применению
Показания к применению
Кумуляция
Кумуляция
Сравнительные исследования
Сравнительные исследования
Методы остановки кровотечения
Методы остановки кровотечения
Последующие шаги
Последующие шаги
Лапаротомия
Лапаротомия
Компрессионные швы на матку
Компрессионные швы на матку
Перевязка внутренних подвздошных артерий
Перевязка внутренних подвздошных артерий
Большое количество горизонтальных, вертикальных анастомозов
Большое количество горизонтальных, вертикальных анастомозов
Значимость ТЭГ
Значимость ТЭГ
Предикторы коагулопатии
Предикторы коагулопатии
Рекомендации по ведению пациенток
Рекомендации по ведению пациенток
«Пирамида» терапевтических мероприятий
«Пирамида» терапевтических мероприятий
Данные доказательной медицины
Данные доказательной медицины
Результаты мультицентрового рандомизированного исследования
Результаты мультицентрового рандомизированного исследования
Показания к применению в акушерстве
Показания к применению в акушерстве
Слайды из презентации «Кровотечение при беременности» к уроку медицины на тему «Беременность»

Автор: . Чтобы увеличить слайд, нажмите на его эскиз. Чтобы использовать презентацию на уроке, скачайте файл «Кровотечение при беременности.ppt» бесплатно в zip-архиве размером 3720 КБ.

Скачать презентацию

Кровотечение при беременности

содержание презентации «Кровотечение при беременности.ppt»
СлайдТекст
1 Транексам в лечении кровотечений

Транексам в лечении кровотечений

связанных с беременностью и родами.

Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии, отделение терапии и профилактики невынашивания беременности

Тетруашвили Н.К., руководитель отделения

2 Транексам

Транексам

Показания к применению в акушерстве.

Беременность

Угроза прерывания беременности на ранних сроках (отслойки хориона, гематомы) Низкое расположение плаценты и кровотечения в первом и втором триместрах беременности Беременность при пороках развития матки (двойная и двурогая матка, внутриматочная перегородка - кровотечения в первом и втором триместрах беременности) Заоболочечные гематомы во втором триместре беременности Краевая отслойка нормально расположенной плаценты во втором триместре беременности

3 Причины кровотечений

Причины кровотечений

во время беременности.

I триместр – самая частая причина угрожающий и начавшийся выкидыш II, III триместры – отслойки низкорасположенной, предлежащей и нормально расположенной плаценты

4 Внутриматочные гематомы

Внутриматочные гематомы

Ретроплацентарные Субхориальные Преплацентарные Заоболочечные

На примере изучения 19 000 плацент установлено, что частота массивных субхориальных гематом составила 1 на 2 000, неблагоприятный исход для плода от 25 до 50%.

5 Образование субхориальных гематом

Образование субхориальных гематом

Вопрос: лечить или не лечить?

Мнение 2: Образование субхориальных гематом в первом триместре – маркер неблагополучия в фето – плацентарной системе, необходимо обследование и лечение

Мнение 1: кровотечение в первом триместре беременности – признак начавшегося выкидыша, фактор «естественного отбора», не требует терапии, исходы беременностей достоверно не отличаются при наличии и отсутствии кровяных выделений вначале беременности

6 Исходы беременностей

Исходы беременностей

Были проанализированы исходы беременностей у 187 женщин с образованием гематом в первом триместре беременности и 6488 женщин, у которых гематомы по УЗИ не определялись. Установлено, что у женщин с гематомами в первом триместре беременности достоверно выше процент преэклампсии, преждевременных родов, ЗРП, отслойки плаценты во II и III триместрах беременности, кесарева сечения в экстренном порядке.

Clinical significance of subchorionic and retroplacental hematomas detected in the first trimester of pregnancy – 2005 - Nagy S, Bush M, Stone J, Lapinski R, Gard? S.

7 Нарушение инвазии трофобласта

Нарушение инвазии трофобласта

Преэклампсия

Ранние потери беременности

Аномалии расположения и прикрепления плаценты

Антенатальная гибель плода

Плацентарная недостаточность, ЗРП

8 Истоки проблем беременности

Истоки проблем беременности

I триместр – истоки проблем беременности.

Тромбофилия (аутоиммунная – АФС и врожденная) Инфекционно – воспалительный фактор Анатомические проблемы Иммунологические нарушения (ауто – и аллоиммунные) Гормональный дисбаланс Нарушение процессов формирования плодного яйца (хромосомные, генные проблемы или «поломки» de novo)

9 Гипоксия

Гипоксия

Взаимосвязь воспалительных и аутоиммунных факторов.

Гипоксия, «оксидативный стресс»

Хронический воспалительный ответ

Аутоиммунный процесс

Тромбофилия

Нарушения имплантации, невынашивание беременности

10 Кровяные выделения

Кровяные выделения

в I триместре беременности.

Исключить внематочную беременность

Низкое расположение формирующейся плаценты

Угроза прерывания беременности (отслойка хориона, ретрохориальная гематома)

Анатомический фактор – децидуальная реакция при двурогой и двойной матке

Заоболочечные гематомы (в конце I триместра беременности)

При многоплодной беременности – самопроизвольная редукция 1 эмбриона

11 Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия

Независимо от причин, вызвавших угрозу прерывания беременности – симптоматическая терапия.

Спазмолитики (дротаверин (но-шпа) в/м, в таблетках, папаверин ректально) Гемостатическая терапия (транексам, Са D3) Препараты магния – магне В6 Гормональная терапия гестагенами (дидрогестерон)

12 Заоболочечная гематома

Заоболочечная гематома

Наиболее вероятен инфекционно – воспалительный фактор I этап – симптоматическое лечение + обследование Коррекция выявленных нарушений Противовоспалительная терапия Системная энзимотерапия

13 Анатомический фактор

Анатомический фактор

Кровотечение может быть очень обильным Возможно интактное состояние беременного рога матки (децидуальная реакция пустующего рога) или сочетание децидуальной реакции с отслойкой плодного яйца беременного рога

14 Консервативная тактика

Консервативная тактика

Анатомический фактор.

Консервативная тактика – постельный режим, спазмолитики, гемостатики (транексам), магний, гормональная поддержка (дюфастон) Коррекция сопуствующих нарушений при их выявлении

15 Самопроизвольная редукция

Самопроизвольная редукция

эмбриона при многоплодной беременности.

Иногда протекает бессимптомно При появлении признаков угрозы прерывания беременности – спазмолитическая, гемостатическая терапия Коррекция сопутствующих нарушений При редукции на сроках 10 недель и более – решить вопрос о целесообразности назначения антибактериальной терапии

16 Участки гипоперфузии

Участки гипоперфузии

В зоне отслойки и гематомы.

Участки гипоперфузии Отложение фибрина Процессы фибринолиза Участки тромбоза Инфаркты плаценты Васкулиты Следовательно: терапия не должна усугублять ишемические изменения в то же время способствуя остановке кровотечения. Идеально: + противовоспалительный, антицитокиновый эффект. Препараты выбора: антифибринолитики.

17 Кровотечение

Кровотечение

Быстро и эффективно останавливает кровотечение Эффективен при пероральном приёме Не повышает риск тромбоза.

Формы выпуска: Таблетки по 250 мг Дозы: По 250 - 500 мг 3 раза в день Ампулы по 250 мг в 5 мл

18 Продолжительность лечения

Продолжительность лечения

Транексам (дозы, продолжительность лечения).

Суточная доза таблетированного препарата составляет от 750 до 1500 мг, средняя продолжительность курса лечения 5-7 дней. При продолжительности курса 5-7 дней может использоваться в комбинации с другими гемостатиками, влияющими на сосудисто – тромбоцитарное звено системы гемостаза.

19 Применение транексама

Применение транексама

в первом и втором триместрах беременности.

Преимущественно перорально в суточной дозе 1500 мг в течение 3 дней, далее 750 мг до 7 дней При выраженном кровотечении (анатомический фактор, заоболочечные гематомы) лечение начинают с внутривенного капельного введения в дозе 500 мг – 1 г в сутки (на 2 введения) с последующим переходом на пероральный прием (step down therapy)

20 Токолитическая терапия

Токолитическая терапия

Во втором – третьем триместрах беременности.

Лечение начинать с внутривенного введения транексама (суточная доза до 1 г) Обязательной является токолитическая терапия (препараты выбора – нифедипин, индометацин) Необходимо убедиться в отсутствии подтекания околоплодных вод (динамическое УЗ наблюдение) Провести профилактику дистресс синдрома плода (с 26 до 34 недели беременности) Так как одним из ведущих является инфекционно – воспалительный фактор провести обследование и при необходимости антибактериальную терапию. Своевременное решение вопроса о сроках родоразрешения.

21 Безопасность транексамовой кислоты

Безопасность транексамовой кислоты

по данным FDA.

Категория В Исследования на экспериментальных животных (мышах, крысах, кроликах) не продемонстрировали нарушений способностей к зачатию или неблагоприятных воздействий на плод при использовании транексамовой кислоты. Применение во время беременности рекомендуется строго по показаниям, так как исследования на животных не всегда могут быть полностью отнесены к людям.

22 Остановка кровотечения транексамом

Остановка кровотечения транексамом

(120 женщин с начавшимся выкидышем).

Достоверно снижается продолжительность кровяных выделений 2,1±0,2 дней по сравнению с 5,6±0,3 в группе получавших этамзилат натрия (p<0,01) Достоверно снижается длительность стационарного лечения - 6,7±0,2 и 13,6±1,2 койко дней соответственно (p<0,01). Организация и рассасывание гематом в полости матки происходит в более короткие сроки – 33,3±8,6% женщин основной группы и 20,7±7,5% женщин в группе сравнения Полное отсутствие гематом отмечено в основной группе за 2 недели, в группе сравнения за 3,5 недели. При анализе показателей гемостаза у женщин, получавших терапию транексамом, не отмечено достоверных изменений в показателях гемостаза (на системном уровне) до и после лечения.

23 Риск кровотечения

Риск кровотечения

существует в каждом периоде жизни женщины.

Важен баланс факторов системы гемостаза

Беременность

Гинекологи-ческие заболевания

Менструации

Роды и послеродовый период

24 Система гемостаза

Система гемостаза

Сосудисто – тромбоцитарное звено («первая линия» остановки кровотечения) Коагуляционный (плазменный) гемостаз Естественные антикоагулянты (антитромбин-III, протеины С, S, тромбомодуллин и др.) Фибринолиз (система плазминоген - плазмин)

25 Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

I этап – сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

Повреждение коллагена, высвобождение медиаторов воспаления, кальция Вазоконстрикция Адгезия тромбоцитов Агрегация тромбоцитов Образование первичного сгустка Ретракция сгустка

26 Коагуляционный гемостаз

Коагуляционный гемостаз

II этап – коагуляционный гемостаз (начинается почти одновременно с I этапом).

Протромбиназа

XII XII a XI XI a IX IX a VIII VIIIa X

X a + V+ фосфолипид + Са 2+

Протромбин

Тромбин

Фибрин мономер Фибрин полимер

Фибриноген

XIII

27 Естественные антикоагулянты

Естественные антикоагулянты

Антитромбин III

XII XII a XI XI a IX IX a VIII VIIIa X

Протромбиназа

X a + V+ фосфолипид + Са 2+

Протромбин

Тромбин

Активация

Фибрин мономер Фибрин полимер

Протеин С +протеин S

Фибриноген

XIII

Тромбомодуллин (кофактор эндотелия)

28 Фибринолиз

Фибринолиз

Плазминоген

Плазмин

Внутренний механизм

Внешний механизм

Активаторы

XII?XIIa?XIIf

Проактиватор

Активатор

Фактор XII зависимый

Фактор XII независимый

Из клеток крови

Эндотелиальные

Тканевые

Прекалликреин + вм кининоген

Калликреин + вм кининоген

Антиплазмины I ряда (?2-антиплазмин)

Ингибитор трансформации

Ингибиторы II ряда

Транексам

29 Плазминоген

Плазминоген

Транексам ингибирует фибринолиз, инактивируя плазминоген.

Протромбиназа

XII XII a XI XI a IX IX a VIII VIIIa X

X a + V+ фосфолипид + Са 2+

Протромбин

Тромбин

Фибрин мономер Фибрин полимер

Фибриноген

Плазминоген

Транексам

XIII

Лизис сгустка

Плазмин

30 Ингибируется плазминоген

Ингибируется плазминоген

Под действием транексама: - ингибируется плазминоген - блокируется взаимодействие плазмина с фибрином.

- Происходит стимуляция синтеза коллагена

31 Транексамовая кислота

Транексамовая кислота

Транексам (транексамовая кислота).

Механизм действия: Специфически ингибирует активацию плазминогена его превращение в плазмин. Подавление образования кининов и др. активных пептидов – противоспалительное и противоаллергическое действие

32 Риск тромбоза

Риск тромбоза

Транексам.

Быстро и эффективно останавливает кровотечение Эффективен при пероральном приёме Не повышает риск тромбоза Форма выпуска: Таблетки по 250 мг №50 в упаковке Дозы: По 250 мг 3 раза в день Или по 500 мг 3 раза в день

33 Фармакокинетика

Фармакокинетика

Транексама®.

При пероральном приёме доз 0,5, 1 и 2 г максимальная концентрация препарата в сыворотке крови достигается через 3 часа. Антифибринолитическая концентрация тканях сохраняется 17 ч., в плазме до 7 – 8 часов. Выводится более 95% почками в неизменённом виде.

34 Эффективен при пероральном приеме

Эффективен при пероральном приеме

Транексам®.

Транексам эффективен при пероральном приеме. Суточная доза таблетированного препарата составляет от 750 до 1500 мг, средняя продолжительность курса лечения 5-7 дней. При продолжительности курса 5-7 дней может использоваться в комбинации с другими гемостатиками, влияющими на сосудисто – тромбоцитарное звено системы гемостаза.

35 Показания к применению

Показания к применению

Транексам.

Показания к применению: Кровотечения или риск кровотечений на фоне усиления фибринолиза: генерализованные (при злокачественных новообразованиях, хирургических вмешательствах, послеродовые кровотечения и др.), местные (маточные, носовые, желудочно-кишечные кровотечения) Аллергические заболевания Наследственный ангионевротический отёк.

36 Кумуляция

Кумуляция

Транексам.

С осторожностью препарат назначают при: тромбозах или угрозе их развития, при тромбогеморрагических осложнениях, при нарушении цветового зрения, гематурии из верхних отделов мочевых путей, почечной недостаточности (возможна кумуляция).

37 Сравнительные исследования

Сравнительные исследования

Транексам (транексамовая кислота).

Сравнительные исследования показали большую эффективность транексамовой кислоты по сравнению с аминокапроновой кислотой (Т. Киклер, директор Центра развития передовых направлений в трансфузиологии и исследовании системы крови медицинский университет Джонса Хопкинса Балтимор, США, Плоткин Д.В., Поварихина О.А. – Современные средства лекарственной гемостатической терапии, 2004 )

38 Методы остановки кровотечения

Методы остановки кровотечения

после отделения последа.

Осмотр последа (исключить дефект) Ручное обследование под адекватным обезболиванием Массаж матки, баллонная тампонада, швы на шейку Повторный осмотр родовых путей, если матка хорошо сократилась

39 Последующие шаги

Последующие шаги

Сокращающие (окситоцин или метилэргометрин в/в – терапия выбора), при неэффективности сульпростон Если атония не купируется - лапаротомия

40 Лапаротомия

Лапаротомия

(этапы до гистерэктомии).

Ревизия матки (ушивание разрыва матки, если есть такая возможность) Компрессионные швы на матку (по B-Lynch, Pereira) Перевязка маточных артерий Перевязка внутренних подвздошных артерий Гистерэктомия при неэффективности перевязки (последний шаг).

41 Компрессионные швы на матку

Компрессионные швы на матку

42 Перевязка внутренних подвздошных артерий

Перевязка внутренних подвздошных артерий

– процедура, позволяющая сохранить жизнь пациентки.

После операции давление в артериальных сосудах матки снижается и становится равным венозному

43 Большое количество горизонтальных, вертикальных анастомозов

Большое количество горизонтальных, вертикальных анастомозов

коллатералей способствует адекватному функционированию тазовых органов после перевязки внутренних подвздошных артерий.

44 Значимость ТЭГ

Значимость ТЭГ

в оценке тяжести ДВС синдрома и в частности гиперфибринолиза.

Препарат выбора – транексамовая кислота в дозе 20 мг на кг веса, то есть оптимально в дозе 1 г в/в

45 Предикторы коагулопатии

Предикторы коагулопатии

Снижение фибриногена менее 2 г/л до родов – 100% кровотечение, при фибриногене более 4 г/л с вероятностью 76% можно сказать, что коагулопатического кровотечения не будет. По снижению фибриногена можно прогнозировать тяжесть будущего кровотечения (Charbit et al., J. Thromb. Haemost, 2007)

46 Рекомендации по ведению пациенток

Рекомендации по ведению пациенток

с коагулопатией.

Профилактическое введение свежезамороженной плазмы не эффективно: не предотвращает кровотечение, не повышает уровни факторов свертывания Начинать с антифибринолитиков (препарат выбора - транексамовая кислота, доза не менее 1 г в/в) Затем восстанавливать уровень фибриногена Следующий этап – СЗП При кровотечении доза СЗП должна быть не менее 12 мг на кг веса (эффект по возмещению факторов свертывания 20%, при дозе 30 мг/кг – эффект 100%) Тромбоцитарная масса (при необходимости) Ново - севен

47 «Пирамида» терапевтических мероприятий

«Пирамида» терапевтических мероприятий

при коагулопатии.

48 Данные доказательной медицины

Данные доказательной медицины

Tranexamic acid for reducing blood loss in the third stage of labour November 2006, Last Updated:10 July 2008 - Author: Novikova, Natalia Country: South Africa Entity: Pregnancy and Childbirth Group Доказано снижение кровопотери в родах под действием транексамовой кислоты

49 Результаты мультицентрового рандомизированного исследования

Результаты мультицентрового рандомизированного исследования

по изучению эффективности транексамовой кислоты для профилактики кровотечений во время кесарева сечения.

Участвовало: 91 женщина, получавшая транексамовую кислоту и 89 женщин без использования препарата. Статистически достоверно снижалась кровопотеря как во время операции, так и в течение 2 часов послеоперационного периода. Не было отмечено побочных эффектов препарата Eur.J. Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 №10 – P.154-157

50 Показания к применению в акушерстве

Показания к применению в акушерстве

Транексам. Показания к применению в акушерстве.

Родоразрешение

Использование при кровотечениях в родах и во время операции кесарево сечение. Использование препарата в ходе анестезии при родоразрешении беременных с преэклампсией Профилактическое использование в родах у пациентов с изокоагуляцией, не соответствующей гестационному сроку перед родами или КС Использование препарата при консервативной миомэктомии во время операции кесарево сечение

«Кровотечение при беременности»
http://900igr.net/prezentatsii/meditsina/Krovotechenie-pri-beremennosti/Krovotechenie-pri-beremennosti.html
cсылка на страницу
Урок

Медицина

31 тема
Слайды
Презентация: Кровотечение при беременности.ppt | Тема: Беременность | Урок: Медицина | Вид: Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Беременность > Кровотечение при беременности.ppt