Болезни Скачать
презентацию
<<  Вторичный иммунодефицит Боли в паховой области  >>
Лихорадка неясного генеза
Лихорадка неясного генеза
Историческая справка
Историческая справка
Повышение температуры
Повышение температуры
Гипертермия
Гипертермия
Нормальные колебания
Нормальные колебания
Лихорадка
Лихорадка
Температура тела
Температура тела
Типы температурных кривых
Типы температурных кривых
Тактика врача
Тактика врача
Параметры лихорадки
Параметры лихорадки
ЛНГ
ЛНГ
Причины ЛНГ
Причины ЛНГ
Прогресс в расшифровке причин многих случаев лихорадок
Прогресс в расшифровке причин многих случаев лихорадок
Термин "лихорадка неясного генеза"
Термин "лихорадка неясного генеза"
Неясность диагноза
Неясность диагноза
Синдром
Синдром
Длительность лихорадки
Длительность лихорадки
Нозологическая структура причин ЛНГ
Нозологическая структура причин ЛНГ
Группы ЛНГ
Группы ЛНГ
Удельный вес
Удельный вес
Инфекционно-воспалительные процессы
Инфекционно-воспалительные процессы
Лихорадка и гипертермия
Лихорадка и гипертермия
Инфекционно-воспалительные заболевания
Инфекционно-воспалительные заболевания
Туберкулез
Туберкулез
Лечение туберкулостатическими препаратами
Лечение туберкулостатическими препаратами
Эффект от противотуберкулезных препаратов
Эффект от противотуберкулезных препаратов
Нагноительные заболевания брюшной полости
Нагноительные заболевания брюшной полости
Инфекционный эндокардит
Инфекционный эндокардит
Остеомиелит
Остеомиелит
Заболевания инфекционного происхождения
Заболевания инфекционного происхождения
Холангит
Холангит
Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз
ВИЧ-инфекция
ВИЧ-инфекция
Опухолевые заболевания
Опухолевые заболевания
Системные заболевания
Системные заболевания
Привычные диагностические признаки
Привычные диагностические признаки
Ревматическая лихорадка
Ревматическая лихорадка
Прочие заболевания
Прочие заболевания
Сосудистые тромбозы
Сосудистые тромбозы
Тиреоидит
Тиреоидит
Защитная реакция организма
Защитная реакция организма
Применение антипиретиков
Применение антипиретиков
Антибактериальное лечение
Антибактериальное лечение
Благодарю за внимание
Благодарю за внимание
Слайды из презентации «Лихорадка неясного генеза» к уроку медицины на тему «Болезни»

Автор: Аитов. Чтобы увеличить слайд, нажмите на его эскиз. Чтобы использовать презентацию на уроке, скачайте файл «Лихорадка неясного генеза.ppt» бесплатно в zip-архиве размером 163 КБ.

Скачать презентацию

Лихорадка неясного генеза

содержание презентации «Лихорадка неясного генеза.ppt»
СлайдТекст
1 Лихорадка неясного генеза

Лихорадка неясного генеза

"Лихорадка неясного генеза"

Лекция: К.А. Аитов профессор кафедры инфекционных болезней ИГМУ

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

1

2 Историческая справка

Историческая справка

Еще врачам древности было известно, что повышение температуры тела является одним из признаков многих заболеваний, которые часто называли просто "лихорадкой". После того как в 1868 г. немецкий клиницист Wunderlich указал на значение измерения температуры тела термометрия стала одним из немногих простых методов объективизации и количественной оценки заболевания.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

2

3 Повышение температуры

Повышение температуры

Лнг: лихорадка.

Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна именно она. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение То тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т.е. организм сам поднимает То тела выше нормы (Лоурин М.И., 1985).

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

3

4 Гипертермия

Гипертермия

Лнг: гипертермия.

Повышение То тела м.б. обусловлено не только регуляторными механизмами, но может возникнуть и в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что ведет к > То тела, вопреки попыткам организма поддерживать N То. Такое > То тела называется ГИПЕРТЕРМИЕЙ!

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

4

5 Нормальные колебания

Нормальные колебания

Виды повышения То тела:

Гипертермия

Лихорадка

Нормальные колебания

Тепловой удар

Инфекционные болезни

Инфекционные болезни

Физическая перегрузка

Гипертиреоз

После обильной еды

Отравление некоторыми ядами

Неинфекционные болезни

Циркадные ритмы

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

5

6 Лихорадка

Лихорадка

Для инфекционных болезней характерна только лихорадка! Однако она может развиваться и при других болезнях (распадающиеся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткани и др.). А некоторые инф.бол. (холера, ботулизм) могут протекать и без лихорадки. Все это следует учитывать при проведении диф. диагностикистики.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

6

7 Температура тела

Температура тела

По выраженности повышения То тела выделяют: Субфебрилитет (37-37,9оС); Умеренную лихорадку (38-39,9оС); Высокую лихорадку (40-40,9оС); Гиперпирексию (41 и >оС)

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

7

8 Типы температурных кривых

Типы температурных кривых

Постоянная лихорадка (Febris continua) – постоянно высокая с колебание менее 1оС (тифо-паратифозные и др. заб.). Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (f. remittans) – колебания >1о (орнитоз и др.) Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens) – колебания 3-4оС (малярия и др.) Возвратная лихорадка (f. recurens) – правильная смена лихорадочного и безлих. Периодов длительностью в несколько дней (возвратный тиф и др.) Волнообразная (ундулирующая) лихорадка (f. undulans) – постепенное нарастание То до высоких цифр и затем постепенное снижение до субфебрильной То (нормальной). Через 2-3 недели цикл повторяется (висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, лимфогранулематоз и др.). Гектическая (истощающая лихорадка) (f. hectica) – длительная лих. С очень большими суточными колебаниями (3-5оС) со снижением до нормальной или субфебрильной То (сепсис, генерализованные вирусные инфекции и др.). Неправильная (атипическая лихорадка) (f. Irregularis) – большие суточные размахи с разной степенью повышения То с неопределенной длительностью. Ближе стоит к гектической То, но лишена правильного характера (сепсис и др.). Извращенная (инвертированная) лихорадка (f. inversa) – утренная То выше вечерней.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

8

9 Тактика врача

Тактика врача

Таким образом, если у больного имеется повышенная температура тела, то первой задачей является решение вопроса: имеется ли у больного действительно лихорадка или же повышение температуры тела обусловлено другими причинами, в т.ч. симуляцией, и аггравацией.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

9

10 Параметры лихорадки

Параметры лихорадки

При проведении дифф. диагностики болезней, протекающих с лихорадкой, необходимо их рассматривать по следующим параметрам: Высота лихорадки Длительность лихорадки Тип температурной кривой Длительность периода от начала лихорадки до появления характерных органных поражений Характер поражений органов Эпидемиологические предпосылки Влияние на лихорадку этиотропных препаратов

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

10

11 ЛНГ

ЛНГ

Термином "лихорадка неясного генеза" (ЛНГ) обозначают нередко встречающиеся в клинической практике ситуации, при которых лихорадка является основным или единственным признаком различных заболеваний, диагноз которых остается неясным после проведения обычного, а в ряде случаев и дополнительного обследования.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

11

12 Причины ЛНГ

Причины ЛНГ

? Спектр заболеваний, лежащих в основе ЛНГ, достаточно широк и включает различные заболевания инфекционной природы, злокачественные опухоли, системные васкулиты, а также другие разнообразные по своему происхождению заболевания. ? У небольшой части больных причина лихорадки остается нерасшифрованной. ? В основе ЛНГ лежат обычные заболевания с необычным течением.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

12

13 Прогресс в расшифровке причин многих случаев лихорадок

Прогресс в расшифровке причин многих случаев лихорадок

Лнг.

По мере совершенствования старых и появления новых диагностических методов наметился прогресс в расшифровке причин многих случаев лихорадок. Однако и по сей день длительные лихорадки неясного генеза остаются одной из диагностических проблем в клинической практике.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

13

14 Термин "лихорадка неясного генеза"

Термин "лихорадка неясного генеза"

Лнг.

В связи с этим для обозначения подобных ситуаций и выделения их в особую группу, требующую специфического подхода, был предложен термин "лихорадка неясного генеза"; (ЛНГ). Этот термин прочно вошел в клинический лексикон и получил распространение в медицинской литературе, в том числе и в одном из наиболее популярных справочно-библиографических изданий "Index Medicus".

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

14

15 Неясность диагноза

Неясность диагноза

Критерии, позволяющие расценивать клиническую ситуацию как ЛНГ:

– наличие у больного температуры 38°С (101°F) и выше; – длительность лихорадки 3 нед и более или периодические подъемы температуры в течение этого срока; – неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

15

16 Синдром

Синдром

ЛНГ-синдром.

Таким образом, был выделен своеобразный синдром (ЛНГ-синдром), отличающийся от других случаев повышения температуры тела. Исходя из этих критериев, к ЛНГ не следует относить случаи так называемых неясных субфебрилитетов, которые зачастую неправомерно обозначают как ЛНГ.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

16

17 Длительность лихорадки

Длительность лихорадки

Лнг.

Важным критерием ЛНГ является длительность лихорадки не менее 3 нед, в связи с чем кратковременные повышения температуры даже неясного происхождения не отвечают критериям ЛНГ. Последний критерий (неясность диагноза) является определяющим и позволяет трактовать ситуацию как ЛНГ, поскольку полученная при общепринятом (рутинном) обследовании больного информация не позволяет расшифровать причину лихорадки.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

17

18 Нозологическая структура причин ЛНГ

Нозологическая структура причин ЛНГ

Лнг.

Нозологическая структура причин ЛНГ за последнее время претерпевает изменения. Так, среди "лихорадочных" заболеваний стали фигурировать некоторые формы инфекций при иммунодефицитах, различные виды нозокомиальных инфекций, борелиозы, мононуклеозный синдром и др. С учетом этого было предложено выделять 4 группы ЛНГ:

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

18

19 Группы ЛНГ

Группы ЛНГ

1) "классический" вариант ЛНГ, включающий наряду с известными ранее некоторые новые заболевания (лаймская болезнь, синдром хронической усталости); 2) ЛНГ на фоне нейтропений; 3) нозокомиальные ЛНГ; 4) ЛНГ, связанные с ВИЧ-инфекцией (микробактериозы, цитомегаловирусная инфекция, криптококкоз, гистоплазмоз).

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

19

20 Удельный вес

Удельный вес

Группы ЛНГ.

Удельный вес каждой из этих групп может определяться разнообразными факторами (специфика стационаров, в которых обследуются больные, уровень обследования и т.д.). Итак, причиной ЛНГ могут быть:

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

20

21 Инфекционно-воспалительные процессы

Инфекционно-воспалительные процессы

Причиной ЛНГ могут быть:

• генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы (30–50% всех случаев ЛНГ); • опухолевые заболевания (20–30%); • системные поражения соединительной ткани (системные васкулиты) – 10–20%; • прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу (10–20%); • приблизительно у 10% больных причину лихорадки расшифровать не удается несмотря на тщательное обследование с использованием современных информативных методов.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

21

22 Лихорадка и гипертермия

Лихорадка и гипертермия

Лихорадка и гипертермия различаются тем, что во время лихорадки активность гипоталамуса (центра терморегуляции в головном мозге) и других механизмов температурного контроля направлена на поддержание высокой температуры тела, а при гипертермии - на ее снижение.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

22

23 Инфекционно-воспалительные заболевания

Инфекционно-воспалительные заболевания

Наличие ЛНГ традиционно ассоциируется у большинства врачей прежде всего с инфекционным процессом и побуждает к назначению антимикробных препаратов еще до получения результатов обследования. Между тем инфекционно-воспалительные процессы лежат в основе ЛНГ менее чем у половины пациентов данной группы.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

23

24 Туберкулез

Туберкулез

Различные формы туберкулеза (ТБК) продолжают оставаться одной из частых причин ЛНГи занимают ведущее место. Трудности распознавания истинной природы лихорадки у больных ТБК могут быть обусловлены атипичностью течения, нередкой внелегочной локализацией. К наиболее частым формам ТБК, проявляющегося как ЛНГ, относятся милиарный ТБК легких, диссеминированные формы с наличием различных внелегочных поражений. Трудности распознавания ТБК усугубляются еще и тем, что привычные для врача диагностические ориентиры могут отсутствовать.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

24

25 Лечение туберкулостатическими препаратами

Лечение туберкулостатическими препаратами

Туберкулез.

С учетом вышеизложенных трудностей распознавания ТБК у больных ЛНГ оправданным подходом в некоторых ситуациях следует считать пробное лечение туберкулостатическими препаратами. Подобные решения принимаются в тех случаях, когда исчерпаны все доступные диагностические возможности, включая морфологические, отсутствует конструктивная помощь от приглашаемых для консультации врачей-фтизиатров.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

25

26 Эффект от противотуберкулезных препаратов

Эффект от противотуберкулезных препаратов

Туберкулез.

Пробную терапию целесообразно проводить по меньшей мере двумя препаратами с обязательным включением изониазида. Эффект от противотуберкулезных препаратов следует ожидать не ранее 2 – 3 нед после их назначения. При неясности диагноза и подозрении на ТБК больным ЛНГ не рекомендуется назначать ГКС из-за опасности генерализации процесса и его прогрессирования.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

26

27 Нагноительные заболевания брюшной полости

Нагноительные заболевания брюшной полости

Нагноительные заболевания брюшной полости и таза различной локализации составляют, по некоторым данным, 33% всех инфекционно-воспалительных заболеваний у больных ЛНГ. Наиболее частыми причинами ЛНГ являются абсцессы брюшной полости и таза (поддиафрагмальный, подпеченочный, внутрипеченочный, межкишечный, внутрикишечный, тубоовариальный, паранефральный абсцесс предстательной железы), холангиты, нефрозо-нефриты. Длительность лихорадки при абсцессах брюшной полости может достигать трех (!) лет.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

27

28 Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит

Чаще всего в основе ЛНГ лежит первичный эндокардит. К группе риска по развитию инфекционного эндокардита относятся наркоманы, к которых часто развиваются эндокардиты, что необходимо учитывать при клиническом анализе соответствующих ситуаций. При подозрении на инфекционный эндокардит микробиологическое исследование должно проводиться несколько раз (до 6–8 исследований в день), причем рекомендуется брать кровь несколько раз за один день. Известную помощь может оказать эхокардиографическое исследование, позволяющее в большинстве, но не во всех случаях выявить вегетации на клапанах сердца.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

28

29 Остеомиелит

Остеомиелит

Среди причин ЛНГ в группе инфекционно-воспалительных заболеваний определенное место занимает остеомиелит. Наиболее часто, процесс локализуется в позвоночнике, костях таза, стопы и как правило имеет гематогенное происхождение. Лихорадочный синдром в дебюте заболевания у некоторых больных может быть единственным его проявлением.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

29

30 Заболевания инфекционного происхождения

Заболевания инфекционного происхождения

Другие заболевания инфекционного происхождения.

При диагностическом поиске у больных ЛНГ врач должен помнить и о некоторых других заболеваниях инфекционного происхождения. Так, в основе ЛНГ могут лежать бактериальные инфекционные заболевания (сальмонеллез, иерсиниоз, бруцеллез, рожистое воспаление), вирусные инфекции (гепатиты В и С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр), грибковые поражения (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз), борелиоз (лаймская болезнь). Однако эти заболевания имеют меньший удельный вес в структуре инфекционно-воспалительных процессов, являющихся причинами ЛНГ. Бактериальная инфекция может локализоваться в чашечно-лоханочной системе, причем трудности диагностики обусловлены минимальными изменениями в моче, не позволяющими ассоциировать лихорадку с пиелонефритом.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

30

31 Холангит

Холангит

Известны случаи холангита, при которых лихорадка является основным или единственным симптомом заболевания. Болевой синдром и желтуха нередко отсутствуют. Ключом к расшифровке природы лихорадки может стать повышение активности ЩФ, что требует тщательного УЗИ для исключения обтурационного характера холанагита, который выявляется в ряде случаев лишь при проведении ретроградной холангиографии.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

31

32 Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз может протекать атипично и принимать затяжное течение при отсутствии измененных лимфоцитов и лимфоаденопатии. Подобное течение дало основание выделять так называемый хронический мононуклеозный синдром. Высокой чувствительностью и специфичностью в отношении выявления вируса обладает ПЦР.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

32

33 ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция

Особую группу инфекционной патологии в случаях ЛНГ представляет ВИЧ-инфекция. В связи с этим диагностический поиск при ЛНГ должен обязательно включать обследование на наличие не только ВИЧ-инфекции, но и тех инфекций, которые часто ассоциируются со СПИДом: микробактериозы, кокцидиомикоз, гистоплазмоз и др.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

33

34 Опухолевые заболевания

Опухолевые заболевания

Второе место в структуре причин ЛНГ занимают опухолевые процессы различной локализации, в том числе гемобластозы. Наиболее часто диагностируются лимфогранулематоз, лимфосаркома, рак почки, опухоли печени, бронхогенный рак, рак толстой кишки, поджелудочной железы, желудка и некоторых других локализаций.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

34

35 Системные заболевания

Системные заболевания

Данная группа заболеваний занимает третье по частоте место среди причин ЛНГ и представлена главным образом такими заболеваниями, как: системная красная волчанка (СКВ) ревматоидный артрит, болезнь Стилла у взрослых, различные формы системных васкулитов (узелковый артериит, височный артериит и др.), так называемые перекрестные (Overlaps) синдромы: системная склеродермия + дерматомиозит, ревмат.артрит и др.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

35

36 Привычные диагностические признаки

Привычные диагностические признаки

Системные заболевания.

Привычные диагностические признаки вышеуказанных заболеваний недостаточно выражены или отсутствуют при лихорадочных дебютах СКВ и других системных васкулитах, когда лихорадка опережает появление суставного синдрома или других системных нарушений. В подобных ситуациях подозрение на системную патологию, определяющее направление диагностического поиска, может возникать при динамическом наблюдении за больными после выявления других клинико-лабораторных признаков. В то же время важна правильная оценка всех симптомов, кажущихся неспецифическими или связывающихся обычно с самой лихорадкой (миалгии, мышечная слабость, головная боль и др.).

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

36

37 Ревматическая лихорадка

Ревматическая лихорадка

Среди причин ЛНГ остается актуальной ревматическая лихорадка с отсутствием микроорганизмов в крови (абактериальный эндокардит) и меняющейся аускультативной симптоматикой. Лихорадка устойчива к антибиотикам, но поддается лечению салицилатами и глюкокортикоидами.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

37

38 Прочие заболевания

Прочие заболевания

Эта гетерогенная группа включает самые разнообразные по этиологии, методам диагностики, лечения и прогнозу заболевания, такие как: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулит, тиреодит, гранулематозные заболевания (саркоидоз, гранулематозный гепатит), тромбофлебит вен голени и таза, легочные эмболии, неспецифический перикардит, доброкачественный перитонит (периодическая болезнь) хронический алкогольный гепатит и ряд других заболеваний.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

38

39 Сосудистые тромбозы

Сосудистые тромбозы

У некоторых больных лихорадка может быть единственным или одним из основных проявлений тромбофлебита глубоких вен конечностей, таза или рецидивирующих тромбоэмболий легочной артерии. Такие ситуации возникают чаще после родов, костных переломов, оперативных вмешательств, при наличии внутривенных катетеров, у больных с мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью. Гепарин способен полностью купировать или уменьшить лихорадку в течение 48–72 ч, в то время как антибиотики при этом не эффективны.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

39

40 Тиреоидит

Тиреоидит

Практически во всех публикациях среди заболеваний, выявляемых при ЛНГ, фигурируют единичные случаи тиреоидита, в частности его подострые формы. Обычные для подострого тиреоидита местная симптоматика и признаки нарушения функции щитовидной железы в этих ситуациях не являются ведущими.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

40

41 Защитная реакция организма

Защитная реакция организма

К лечению ЛНГ.

При острой лихорадке неясного происхождения рутинное применение жаропонижающих и антибактериальных препаратов обычно не требуется, поскольку они практически не влияют на прогноз, являющийся благоприятным. Кроме того, следует учитывать, что: во первых, лихорадка — защитная реакция организма, во-вторых, ее коррекция может спутать клиническую картину, изменив тип температурной кривой, и, наконец, используемые для этих целей медикаменты могут дать отрицательные побочные реакции. Поэтому таким больным требуются в основном комфортный режим, достаточное и разнообразное питание, постельный режим и др.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

41

42 Применение антипиретиков

Применение антипиретиков

К лечению ЛНГ.

Применение антипиретиков обосновано в следующих случаях: ?при очень высокой температуре (выше 40°С); ? у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в тяжелом состоянии в связи с тахикардией и гипотензией вызванными лихорадкой; при психозах, в том числе алко­гольных, и сенильной деменции; в послеоперационном периоде.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

42

43 Антибактериальное лечение

Антибактериальное лечение

При кратковременной лихорадке неясного происхождения обычно не назначается. Исключением являются только тяжелобольные с высокой вероятностью вирулентной инфекции или наличием дефицита иммунитета, часто в пожилом и старческом возрасте. Поскольку всегда в этих случаях все же существует определенное сомнение в наличии и виде инфекции, необходимо перед началом антибактериальной терапии сделать посевы крови для возможной последующей коррекции лечения.

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

43

44 Благодарю за внимание

Благодарю за внимание

Вопросы?

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

44

«Лихорадка неясного генеза»
http://900igr.net/prezentatsii/meditsina/Likhoradka-nejasnogo-geneza/Likhoradka-nejasnogo-geneza.html
cсылка на страницу
Урок

Медицина

31 тема
Слайды
Презентация: Лихорадка неясного генеза.ppt | Тема: Болезни | Урок: Медицина | Вид: Слайды
900igr.net > Презентации по медицине > Болезни > Лихорадка неясного генеза.ppt