Сердечно-сосудистые заболевания Скачать
презентацию
<<  Осложнения инфаркта миокарда ИБС  >>
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром
Наличие симптоматики
Наличие симптоматики
Классификация ОКС
Классификация ОКС
ОКС с подъемом сегмента ST
ОКС с подъемом сегмента ST
Исходы ОКС
Исходы ОКС
Патогенез ОКС
Патогенез ОКС
Формирование бляшки
Формирование бляшки
Липиды
Липиды
Виды бляшек
Виды бляшек
Патогенетические аспекты
Патогенетические аспекты
Картина коронарного русла
Картина коронарного русла
Патогенетические аспекты ОКС
Патогенетические аспекты ОКС
Диагностика ОКС
Диагностика ОКС
Регистрация стандартной ЭКГ
Регистрация стандартной ЭКГ
Маркеры повреждения миокарда
Маркеры повреждения миокарда
Причины загрудинных болей
Причины загрудинных болей
Перикардиты
Перикардиты
Расслаивающая аневризма аорты
Расслаивающая аневризма аорты
ЭКГ-диагностика
ЭКГ-диагностика
Расслаивающая аневризма аорты
Расслаивающая аневризма аорты
Острый перикардит
Острый перикардит
Жалобы
Жалобы
Подъем сегмента ST
Подъем сегмента ST
Боли в грудной клетке
Боли в грудной клетке
Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии
Плевриты
Плевриты
Спонтанный пневмоторакс
Спонтанный пневмоторакс
Желудочно-кишечные причины
Желудочно-кишечные причины
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Скелетные причины
Скелетные причины
Лечебная тактика при ОКС
Лечебная тактика при ОКС
Рекомендации
Рекомендации
Реперфузионная терапия
Реперфузионная терапия
Эффективность восстановления кровотока и прогноз
Эффективность восстановления кровотока и прогноз
Методы восстановления кровотока
Методы восстановления кровотока
Стабилизация бляшки
Стабилизация бляшки
Механизм действия антиагрегантов
Механизм действия антиагрегантов
Антиагреганты при тромболитической терапии
Антиагреганты при тромболитической терапии
Антиагреганты при ЧКВ
Антиагреганты при ЧКВ
Гепарин
Гепарин
Антиагреганты
Антиагреганты
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия
Интервенционные технологии
Интервенционные технологии
Принципы отбора пациентов для проведения коронарографии
Принципы отбора пациентов для проведения коронарографии
Приципы отбора пациентов
Приципы отбора пациентов
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром
Риск, оцениваемый по шкале GRACE
Риск, оцениваемый по шкале GRACE
Назначение антиагрегантов
Назначение антиагрегантов
Назначение антикоагулянтов
Назначение антикоагулянтов
Благодарю за внимание
Благодарю за внимание
Слайды из презентации «Острый коронарный синдром» к уроку медицины на тему «Сердечно-сосудистые заболевания»

Автор: William T Abraham. Чтобы увеличить слайд, нажмите на его эскиз. Чтобы использовать презентацию на уроке, скачайте файл «Острый коронарный синдром.ppt» бесплатно в zip-архиве размером 2199 КБ.

Скачать презентацию

Острый коронарный синдром

содержание презентации «Острый коронарный синдром.ppt»
СлайдТекст
1 Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром

Стельмашок В.И. ведущий научный сотрудник лаборатории неотложной и интервенционной кардиологии РНПЦ “Кардиология”, к.м.н.

2 Наличие симптоматики

Наличие симптоматики

Под термином “острый коронарный синдром” (ОКС) подразумевается наличие симптоматики, которая позволяет заподозрить развитие у пациента либо нестабильной стенокардии, либо инфаркта миокарда.

3 Классификация ОКС

Классификация ОКС

1. ОКС без подъема сегмента ST

4 ОКС с подъемом сегмента ST

ОКС с подъемом сегмента ST

Классификация ОКС.

2. ОКС с подъемом сегмента ST

5 Исходы ОКС

Исходы ОКС

Окс

Без подъема ST

С подъемом ST

Инфаркт миокарда без зубца Q

Инфаркт миокарда с зубцом Q

Нестабильная стенокардия

Адаптировано из: Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.

6 Патогенез ОКС

Патогенез ОКС

Формирование бляшки (липиды, другие факторы риска)

7 Формирование бляшки

Формирование бляшки

Патогенез ОКС.

Формирование бляшки (липиды, другие факторы риска) Воспаление (ЛПНП, инфекция?)

8 Липиды

Липиды

Патогенез ОКС.

Формирование бляшки (липиды, другие факторы риска) Воспаление (ЛПНП, инфекция?) Разрыв бляшки (макрофаги, металлопротеиназы) Тромбоз

9 Виды бляшек

Виды бляшек

Стабильная

Нестабильная

Просвет

Эндотелий

Тромбоциты

Липидная сердцевина

Тонкая фиброзная капсула

Толстая фиброзная капсула

Клетки воспаления

Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671

10 Патогенетические аспекты

Патогенетические аспекты

ОКС с подъемом сегмента ST.

Подъем сегмента ST свидетельствует о наличии трансмурального (субэпикардиального) повреждения миокарда Развитие вышеуказанных изменений возможно только в случае тотальной окклюзии крупного магистрального сосуда

Тотальная окклюзия ПМЖВ

11 Картина коронарного русла

Картина коронарного русла

ОКС без подъема сегмента ST: картина коронарного русла.

Неокклюзирующий (зачастую реканализированный тромб в просвете крупной коронарной артерии; Окклюзия коронарной артерии мелкого калибра (1-2 мм диаметра);

Окклюзирующий тромб

Неокклюзирующий тромб

12 Патогенетические аспекты ОКС

Патогенетические аспекты ОКС

без подъема сегмента ST.

Развитие данного повреждения возможно при любом из нижеперечисленных случаев: - при развитии дистальной эмболии мелких сосудистых ветвей фрагментами поврежденной бляшки, либо тромбоцитарными агрегатами

13 Диагностика ОКС

Диагностика ОКС

Оценка наличия клинических признаков, свидетельствующих о “нестабильности” состояния больного: Появление эпизодов стенокардии de novo Учащение эпизодов стенокардии при привычной физической нагрузке Увеличение продолжительности болевых приступов (появление затяжных ангинозных приступов длительностью 20-30 мин и более свидетельствует о развитии инфаркта миокарда) Снижение толерантности к физической нагрузке: появление приступов при меньших физических нагрузках или в покое Снижение эффективности от приема нитропрепаратов

14 Регистрация стандартной ЭКГ

Регистрация стандартной ЭКГ

Диагностика ОКС.

Регистрация стандартной ЭКГ в 12-отведениях, при возможности – постоянное мониторирование ЭКГ при помощи кардиомониторов. Определение маркеров повреждения миокарда (в динамике): 1. КФК-МВ 2. Миоглобин 3. Тропонин Т или I

15 Маркеры повреждения миокарда

Маркеры повреждения миокарда

16 Причины загрудинных болей

Причины загрудинных болей

(данные Michigan Research Network Primary Care Practices).

Мышечно - скелетные (в т.ч. костохондрит) 36 % Желудочно - кишечные 19 % Кардиальные 16 % - стабильная стенокардия 10,5 % - нестабильная стенокардия / ИМ 1,5 % - другие кардиальные 3,8 % Психогенные 8 % Бронхо - легочные 5 % Другие / неясного генеза 16 %

Адаптировано из: Klinkman MS et al. J Fam Pract 1994;38:345.

17 Перикардиты

Перикардиты

Расслаивающая аневризма аорты Перикардиты.

Боли в грудной клетке: неишемические кардиальные причины

18 Расслаивающая аневризма аорты

Расслаивающая аневризма аорты

Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: внезапно возникшая острая раздирающая (режущая, царапающая) боль в грудной клетке, иррадиирующая в спину; высокое АД; ассимметрия пульса и АД (между левой и правой верхними конечностями); неврологические расстройства, обмороки

19 ЭКГ-диагностика

ЭКГ-диагностика

Расслаивающая аневризма аорты.

Для постановки диагноза важными являются: 2. ЭКГ-диагностика: нет изменений на ЭКГ 3. R-графия ОГК: расширение (выбухание) тени аорты / средостения, часто в сочетании с плевритом 4. Данные лабораторных методов: нет маркеров некроза миокарда 5. Данные лабораторных методов: спиральной КТ или МРТ с контрастированием, аортографии, трансторакальной и чреспищеводной Эхо-КГ.

20 Расслаивающая аневризма аорты

Расслаивающая аневризма аорты

21 Острый перикардит

Острый перикардит

Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: вариабельная по интенсивности боль в грудной клетке, иногда иррадиирующая в шею, плечо, усиливающаяся при движении грудной клетки, кашле, дыхании, положении на спине. Боль уменьшается при наклоне вперед в положении сидя.

22 Жалобы

Жалобы

Острый перикардит.

Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: одышка; лихорадка, недомогание, миалгия, озноб, слабость, сухой кашель; тахикардия 2. Физикальные методы: приглушенность тонов сердца, шум трения перикарда

23 Подъем сегмента ST

Подъем сегмента ST

Острый перикардит.

Для постановки диагноза важными являются: 3. ЭКГ-диагностика: подъем сегмента ST в подавляющем большинстве отведений, без реципрокности. Снижен вольтаж комплекса QRS, зубец Q отсутствует 4. R-графия ОГК: быстро нарастающее изменение тени сердца 5. Данные лабораторных методов: лейкоцитоз, повышение СОЭ 6. Эхо-КГ: наличие жидкости в полости перикарда.

24 Боли в грудной клетке

Боли в грудной клетке

бронхо-легочные причины.

Тромбоэмболия легочной артерии Плевриты Пневмонии Пневмоторакс

25 Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии

Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: одышка, реже - боль в грудной клетке, сердцебиение 2. ЭКГ-диагностика: тахикардия, отклонение ЭОС вправо, смещение переходной зоны влево, симптом Q3-S1, инверсия зубцов Т в отведениях V1–V3, Р-pulmonale, блокада ПНПГ 3. Данные лабораторных методов: повышение уровня Д-димера > 0,5 мг/л, нет маркеров некроза миокарда 4. Данные лабораторных методов: УЗИ сердца вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, спиральной КТ с контрастированием, ангиопульмонографии, рентгенографии легких, наличие тромбов в венах нижних конечностей

26 Плевриты

Плевриты

пневмонии.

Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: острая боль на вдохе, иногда одышка, кашель (сухой или влажный); лихорадка, недомогание, озноб, слабость; 2. Физикальные методы: ослабление везикулярного дыхания, сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры 3. R-графия ОГК 4. Данные лабораторных методов: лейкоцитоз, повышение СОЭ

27 Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс

Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: основной симптом - нарастающая одышка; 2. Физикальные методы: ослабление везикулярного дыхания 3. R-графия ОГК

28 Желудочно-кишечные причины

Желудочно-кишечные причины

Боли в грудной клетке: желудочно-кишечные причины.

ГЭРБ Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Гастриты, язвенная болезнь Панкреатиты Заболевания гепато-билиарного тракта

29 Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

(ГЭРБ).

Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: жгучие боли в области мечевидного отростка, диспепсия, отрыжка, изжога 2. Данные инструментальных методов: pH-метрия, ФГДС, УЗИ ОБП

30 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: боли ноющие, иногда загрудинной локализации, появляющиеся после приема пищи, в горизонтальном положении, часто - в ночное время. Исчезают в вертикальном положении, при ходьбе, после отрыжки 2. Данные инструментальных методов: рентгеноскопия с барием

31 Скелетные причины

Скелетные причины

Боли в грудной клетке: мышечно- скелетные причины.

Остеохондроз Костохондрит Шейно-плечевой синдром (сдавление подключичных сосудов и плечевого сплетения добавочным ребром или гипертрофированной передней лестничной мышцей) Перелом ребер Артриты грудинно-реберных сочленений Herpes zoster

32 Лечебная тактика при ОКС

Лечебная тактика при ОКС

ОКС С подъемом ST Без подъема ST

Купирование болевого приступа Реперфузия (механическая, фармакологическая) Стабилизация бляшки Ограничение зоны повреждения миокарда

Купирование болевого приступа Реперфузия (механическая) Стабилизация бляшки Ограничение зоны повреждения миокарда

33 Рекомендации

Рекомендации

AHA/ACC (США) по лечению ОКС с подъемом ST (2004).

Восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии – важнейший принцип лечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST

Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.

34 Реперфузионная терапия

Реперфузионная терапия

должна быть выполнена как можно быстрее.

Адаптировано из: Gersh BJ, et al. JAMA. 2005;293:979.

35 Эффективность восстановления кровотока и прогноз

Эффективность восстановления кровотока и прогноз

Смертность, 6 месяцев

% Пациентов

Выживаемость,%

Длительность наблюдения, мес.

N = 2507, данные исследований PAMI 1, PAMI 2, PAMI-PAMI- PAMI stent pilot и PAMI stent randomized

36 Методы восстановления кровотока

Методы восстановления кровотока

в инфаркт-связанной артерии.

Ферментативное разрушение тромботических масс - тромболизис; Механическое разрушение тромботических масс – первичная ангиопластика (со стентированием или без него).

Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.

37 Стабилизация бляшки

Стабилизация бляшки

ОКС с подъемом сегмента ST.

Стабилизация бляшки Применение антиагрегантов Применение антикоагулянтов Применение статинов

Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.

38 Механизм действия антиагрегантов

Механизм действия антиагрегантов

39 Антиагреганты при тромболитической терапии

Антиагреганты при тромболитической терапии

Аспирин (150-325 мг) + нагрузочная доза клопидогреля (300 мг) в возрасте до 75 лет

В возрасте старше 75 лет – клопидогрель без нагрузочной дозы (75 мг)

Iiaв

Адаптировано из: ESC, 2008.

40 Антиагреганты при ЧКВ

Антиагреганты при ЧКВ

Аспирин (150-325 мг) + нагрузочная доза клопидогреля (600 мг) в возрасте до 75 лет

В возрасте старше 75 лет – клопидогрель без нагрузочной дозы (300 мг)

41 Гепарин

Гепарин

и его дериваты.

Антитромбин-связывающий участок

42 Антиагреганты

Антиагреганты

при ОКС с подъемом сегмента ST (консервативная тактика).

Фондапаринукс

Эноксапарин

Гепарин

Внутривенно струйно 2,5 мг с последующим подкожным введением 1 раз в день до 8 дней

До 75 лет: внутривенно струйно 30 мг, затем 1 мг/кг подкожно 2 раза в день до 8 дней. Первые 2 введения не должны превышать 100 мг. Старше 75 лет: 0,75 мг/кг подкожно. Первые 2 введения не должны превышать 75 мг.

Внутривенно струйно 60 ЕД/кг (максимум 4000 ЕД) с последующим внутривенным введением 12 ЕД/кг (максимум 1000 ЕД/ч) в течение 24-48 ч

Адаптировано из: ESC, 2008.

43 Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия

при ОКС с подъемом сегмента ST в стационаре.

Аспирин 75-100 мг

I-A

Клопидогрель 75 мг

I-A

НПВС или селективные ЦОГ-2

III-C

?-адреноблокаторы внутрь

I-A

ИАПФ внутрь пациентам с высоким риском

I-A

Нитраты

IIb-A

Дигидропиридиновые антагонисты кальция

III-B

Магний

III-A

Лидокаин

III-B

Кпс

III-B

Адаптировано из: ESC, 2008.

44 Интервенционные технологии

Интервенционные технологии

в лечении пациентов с ОКС без подъема сегмента ST.

Консервативная стратегия: исключительно медикаментозная терапия, коронарография, коронарная ангиопластика и КШ во время нахождения пациента в стационаре не выполняются Инвазивная стратегия: медикаментозная терапия + коронарография в процессе нахождения пациента в стационаре (при необходимости – последующее экстренное проведение коронарной ангиопластики или КШ)

45 Принципы отбора пациентов для проведения коронарографии

Принципы отбора пациентов для проведения коронарографии

ОКС без подъема сегмента ST: принципы отбора пациентов для проведения коронарографии.

Решение о необходимости и экстренности проведения коронарографии у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST определяется после проведения стратификации риска по шкале GRACE; Шкала GRACE позволяет оценить риск развития негативных СС-исходов в процессе госпитального лечения (при условии выбора консервативной стратегии) и в течение первых 6-ти месяцев у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST;

46 Приципы отбора пациентов

Приципы отбора пациентов

ОКС без подъема сегмента ST: приципы отбора пациентов для проведения коронарографии.

При стратификации риска развития ближайших негативных исходов по шкале GRACE оцениваются 8 клинических признаков, определяемых как можно ранее с момента поступления пациента в стационар Автоматическая калькуляция шкалы GRACE доступна на сайте www.outcomes-umassmed.org/grace/

47
48 Риск, оцениваемый по шкале GRACE

Риск, оцениваемый по шкале GRACE

Низкий риск – смертность менее 1%, количество баллов по шкале GRACE менее 109; Средний риск – смертность от 1% до 3%; количество баллов по шкале GRACE от 109 до 140; Высокий риск – смертность более 3%; количество баллов по шкале GRACE более 140.

49 Назначение антиагрегантов

Назначение антиагрегантов

при ОКС без ? ST.

1. Аспирин: начальная доза 150-325 мг (разжевать) с последующей дозировкой 75-100 мг/сутки пожизненно. 2. Клопидогрель 300 мг/сут. (начальная доза) с последующим приемом 75 мг/сутки в течение 1-12 месяцев (при консервативной тактике). Если планируется ранняя инвазавная тактика, нагрузочная доза клопидогреля составляет 600 мг. Назначается совместно с аспирином. 3. Если пациентам планируется проведение КШ, антиагреганты следует отменить за 5 дней до операции.

Адаптировано из: Bassand J.-P. et al. Eur Heart J 2007.

50 Назначение антикоагулянтов

Назначение антикоагулянтов

при ОКС без ? ST (консервативная тактика).

Нефракционированный гепарин – в начале процедуры в/в болюсно из расчета 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) с последующей инфузией 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) под контролем АЧТВ 2-5 дней. Фондопаринукс 2,5 мг п/к 1 раз/сутки 2-5 дней. Эноксапарин 1 мг/кг п/к 2 раза/сутки 2-5 дней. Фрагмин 120 ЕД п/к 2 раза/сутки 2-5 дней. Фраксипарин 86 ЕД п/к 2 раза/сутки 2-5 дней.

Адаптировано из: Bassand J.-P. et al. Eur Heart J 2007.

51 Благодарю за внимание

Благодарю за внимание

«Острый коронарный синдром»
http://900igr.net/prezentatsii/meditsina/Ostryj-koronarnyj-sindrom/Ostryj-koronarnyj-sindrom.html
cсылка на страницу
Урок

Медицина

31 тема
Слайды
Презентация: Острый коронарный синдром.ppt | Тема: Сердечно-сосудистые заболевания | Урок: Медицина | Вид: Слайды